SOL·LICITUD DE CANVI DE DOMICILIACIÓ BANCÀRIA DE LA

NÒMINA

SOLICITUD DE CAMBIO DE DOMICILIACIÓN BANCARIA DE LA

NÓMINA

A 1

ESPAI RESERVAT PER A NUMERACIÓ PER CODI DE BARRES

ESPACIO RESERVADO PARA NUMERACIÓN POR CÓDIGO DE BARRAS
DADES DEL SOL·LICITANT
DATOS DEL SOLICITANTE

5 6
NIF/NIF COGNOMS I NOM / APELLIDOS Y NOMBRE

7 8 9 10 11 ESC./ESC. 12 13
C. -PL. -AV./ CL. -PL. -AV. NOM DE LA VIA PÚBLICA / NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM./NÚM. LLETRA/LETRA PIS/PISO PTA./PTA.

14 15 FAX/ FAX 16 17 18
TELÈFON/TELÉFONO MUNICIPI/ MUNICIPIO PROVÍNCIA/ PROVINCIA CP / CP

19 20
B ENTITAT FINANCERA / ENTIDAD FINANCIERA DENOMINACIÓ SUCURSAL / DENOMINACIÓN SUCURSAL

21 22 23 24 CP / CP
C. -PL. -AV./ CL. -PL. -AV. NOM DE LA VIA PÚBLICA / NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM. / NÚM.
DATOS BANCARIOS
DADES BANCÀRIES

25 MUNICIPI / MUNICIPIO 26
PROVÍNCIA/ PROVINCIA

27

IBAN

(Ompliu començant per l'esquerra, deixant en blanc els espais que no necessiteu/ Rellénese comenzando por la izquierda, dejando en blanco los espacios que no se necesiten)

C
1/2 EXEMPLAR PER A L’ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN

D’ACORD AMB EL QUE DISPOSA L’ARTICLE 6 DEL DECRET 165/2010, DE 8 D’OCTUBRE, DEL CONSELL, PEL QUAL S’ESTABLIXEN MESURES DE SIMPLIFICACIÓ I REDUCCIÓ DE
CÀRREGUES ADMINISTRATIVES EN ELS PROCEDIMENTS GESTIONATS PER L’ADMINISTRACIÓ DE LA GENERALITAT I EL SEU SECTOR PÚBLIC (DOCV NÚM. 6376, DE
DECLARACIÓN RESPONSABLE
DECLARACIÓ RESPONSABLE

14.10.2010), EL SOL·LICITANT DECLARA SOTA LA SEUA RESPONSABILITAT QUE SÓN CERTES LES DADES BANCÀRIES DE L’APARTAT B QUE IDENTIFIQUEN EL COMPTE
CORRENT DEL QUAL ÉS TITULAR, I ES COMPROMET A PROVAR-LES DOCUMENTALMENT EN CAS DE SER REQUERIDES.

DE ACUERDO CON LO DISPUESTO EN EL ARTÍCULO 6 DEL DECRETO 165/2010, DE 8 DE OCTUBRE, DEL CONSELL, POR EL QUE SE ESTABLECEN MEDIDAS DE SIMPLIFICACIÓN
Y REDUCCIÓN DE CARGAS ADMINISTRATIVAS EN LOS PROCEDIMIENTOS GESTIONADOS POR LA ADMINISTRACIÓN DE LA GENERALITAT Y SU SECTOR PÚBLICO (DOCV Nº
6376, DE 14/10/2010), EL SOLICITANTE DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD QUE SON CIERTOS LOS DATOS BANCARIOS DEL APARTADO B QUE IDENTIFICAN LA CUENTA
CORRIENTE DE LA CUAL ES TITULAR, COMPROMETIÉNDOSE A PROBAR DOCUMENTALMENTE LOS MISMOS EN CASO DE SER REQUERIDOS.

CHAP - SAH

28
D EL/ LA SOL·LICITANT / EL/ LA SOLICITANTE

DIA MES ANY

FECHA

FIRMA
FIRMA
DATA
FECHA Y FIRMA
DATA I FIRMA

DIA MES AÑO

11.13

FIRMAT/FIRMADO

DIRECCIÓ TERRITORIAL DE LA CONSELLERIA D’EDUCACIÓ, CULTURA I ESPORT D’ALACANT

519 – 2013

DIRECCIÓN TERRITORIAL DE LA CONSELLERIA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE DE ALICANTE

Les dades de caràcter personal que conté l’imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l’ús de les funcions pròpies
que té atribuïdes i en l’àmbit de les seues competències. Així mateix, se li informa de la possibilitat d’exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que
disposa la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las
funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello
de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).
 SOL·LICITUD DE CANVI DE DOMICILIACIÓ BANCÀRIA DE LA
NÒMINA

SOLICITUD DE CAMBIO DE DOMICILIACIÓN BANCARIA DE LA

NÓMINA

A 1

ESPAI RESERVAT PER A NUMERACIÓ PER CODI DE BARRES

ESPACIO RESERVADO PARA NUMERACIÓN POR CÓDIGO DE BARRAS
DADES DEL SOL·LICITANT
DATOS DEL SOLICITANTE

5 6
NIF/NIF COGNOMS I NOM / APELLIDOS Y NOMBRE

7 8 9 10 11 ESC./ESC. 12 13
C. -PL. -AV./ CL. -PL. -AV. NOM DE LA VIA PÚBLICA / NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM./NÚM. LLETRA/LETRA PIS/PISO PTA./PTA.

14 15 FAX/ FAX 16 17 18
TELÈFON/TELÉFONO MUNICIPI/ MUNICIPIO PROVÍNCIA/ PROVINCIA CP / CP

19 20
B ENTITAT FINANCERA / ENTIDAD FINANCIERA DENOMINACIÓ SUCURSAL / DENOMINACIÓN SUCURSAL

21 22 23 24 CP / CP
C. -PL. -AV./ CL. -PL. -AV. NOM DE LA VIA PÚBLICA / NOMBRE DE LA VÍA PÚBLICA NÚM. / NÚM.
DATOS BANCARIOS
DADES BANCÀRIES

25 MUNICIPI / MUNICIPIO 26
PROVÍNCIA/ PROVINCIA

27

IBAN

(Ompliu començant per l'esquerra, deixant en blanc els espais que no necessiteu/ Rellénese comenzando por la izquierda, dejando en blanco los espacios que no se necesiten)

C
D’ACORD AMB EL QUE DISPOSA L’ARTICLE 6 DEL DECRET 165/2010, DE 8 D’OCTUBRE, DEL CONSELL, PEL QUAL S’ESTABLIXEN MESURES DE SIMPLIFICACIÓ I REDUCCIÓ DE
CÀRREGUES ADMINISTRATIVES EN ELS PROCEDIMENTS GESTIONATS PER L’ADMINISTRACIÓ DE LA GENERALITAT I EL SEU SECTOR PÚBLIC (DOCV NÚM. 6376, DE
DECLARACIÓN RESPONSABLE
DECLARACIÓ RESPONSABLE

14.10.2010), EL SOL·LICITANT DECLARA SOTA LA SEUA RESPONSABILITAT QUE SÓN CERTES LES DADES BANCÀRIES DE L’APARTAT B QUE IDENTIFIQUEN EL COMPTE
CORRENT DEL QUAL ÉS TITULAR, I ES COMPROMET A PROVAR-LES DOCUMENTALMENT EN CAS DE SER REQUERIDES.
2/2 EXEMPLAR PER A L’INTERESAT / EJEMPLAR PARA EL INTERESADO

DE ACUERDO CON LO DISPUESTO EN EL ARTÍCULO 6 DEL DECRETO 165/2010, DE 8 DE OCTUBRE, DEL CONSELL, POR EL QUE SE ESTABLECEN MEDIDAS DE SIMPLIFICACIÓN
Y REDUCCIÓN DE CARGAS ADMINISTRATIVAS EN LOS PROCEDIMIENTOS GESTIONADOS POR LA ADMINISTRACIÓN DE LA GENERALITAT Y SU SECTOR PÚBLICO (DOCV Nº
6376, DE 14/10/2010), EL SOLICITANTE DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD QUE SON CIERTOS LOS DATOS BANCARIOS DEL APARTADO B QUE IDENTIFICAN LA CUENTA
CORRIENTE DE LA CUAL ES TITULAR, COMPROMETIÉNDOSE A PROBAR DOCUMENTALMENTE LOS MISMOS EN CASO DE SER REQUERIDOS.

CHAP - SAH

28
D EL/ LA SOL·LICITANT / EL/ LA SOLICITANTE

DIA MES ANY

FECHA

FIRMA
FIRMA
DATA
FECHA Y FIRMA
DATA I FIRMA

DIA MES AÑO

11.13

FIRMAT/FIRMADO

DIRECCIÓ TERRITORIAL DE LA CONSELLERIA D’EDUCACIÓ, CULTURA I ESPORT D’ALACANT

519 – 2013

DIRECCIÓN TERRITORIAL DE LA CONSELLERIA DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE DE ALICANTE

Les dades de caràcter personal que conté l’imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l’ús de les funcions pròpies
que té atribuïdes i en l’àmbit de les seues competències. Així mateix, se li informa de la possibilitat d’exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que
disposa la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las
funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello
de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).