SOLICITUD - TRAMITE DE REINTEGRO DIA MES AÑO

CÓDIGO: FO-SC-18 VERSIÓN: 2.0

Tipo de Documento
Nombre del cliente o Razón social
No.

Dirección Teléfono Fijo

Ciudad residencia cliente Número de Celular

Correo electrónico Contratos asociados al cliente

Nombre de la persona que radicó la solicitud Tipo de Documento

Titular Segundo Susciptor
No.
Persona con poder

Su viaje fue: Nacional: Internacional:

Ciudad de Origen: Lugar - Destino:

Cantidad de pasajeros incluidos en el viaje:

Canal que utilizó para su compra: Presencial: Telefónico/Call Center: Página Web:

Que compró: Valor Total a Reintegrar: La compra que realizó la hizo en:

Alimentación en un viaje, gasolina, peaje

Arriendo de Finca / Apartamento Agencia de Viajes:
Crucero En una Aerolínea:
Tour - Entrada a Parques, museos, etc Otros:
Hotel - Solo
Paquete todo incluido: Tk, PT, Tr, Nombre del establecimiento de la compra
Paquete Estudio /excursiones / otros
Tarjeta de asistencia
Tiquetes Conoce nuestra Aliada SI:
Transporte Terrestre - Flota - taxi - Uber Estratégica Viajes Circular? NO:

Autorizo que el giro del dinero sea efectuado de la siguiente manera (seleccione solo uno):

Datos para la transferencia

A cuenta propia Cuenta de Ahorros
A cuenta de un tercero Cuenta Corriente

Nombre del Titular de la cuenta Número de Identificación Número de Cuenta bancaria Nombre del Banco

Giro de Cheque
A cuenta propia (En caso de no tener cuenta bancaria propia. El suscriptor deberá adicionalmente estampar
A cuenta de un tercero su huella digital en el presente documento)

Girar a nombre de: Número de identificación

Doy fe que los datos aquí relacionados se ajustan a la realidad y en caso contrario asumo la responsabilidad por los inconvenientes que se puedan
generar

Firma
Número de identificación:

El suscriptor deberá adicionalmente estampar su huella digital en el presente documento) Huella Dactilar