Declaración Jurada

Trujillo, ……. de ……….. 2018

Yo, ……………………………………………………, con DNI N° ……………,

domiciliado en ………………………………………….; DECLARO BAJO

JURAMENTO, haber recibido de parte del barrio El Alto, el monto de S/.

…………. soles, para gastos de: ………………………………., de lo cual por

descuido, se me extravió una boleta por el importe de S/. ……………. soles,

y por más que la he buscado, no la he podido encontrar. La boleta perdida

era por concepto de, …………………………. , y la fecha del gasto fue

…………….

Por lo expuesto, es mi declaración veraz, la cual firmo.

Atentamente,

___________________________________
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Telf. y/o Cel. ………………………….