REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE.
2010; VOL 5 (1): 57-61
CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN
Ficha Clínica: - Composición y manejo
- Registros clínicos
Jorge Varas C1, Enrique Hering A2, Ana M. Demetrio R3.
COMPOSICIÓN Y MANEJO
INTRODUCCIÓN
Las historias clínicas (fichas clínicas) constituyen docu-
mentos reservados y secretos, de utilidad para el enfermo,
el establecimiento, la investigación, la docencia y la
justicia, por lo que no se podrá autorizar su uso para otros
fines, guardando en todos los casos el secreto profesional.
Según abogados y médicos legistas se denomina
“documental médica” en virtud que esta documenta-
ción forma parte de una verdadera prueba documen-
tal en caso que deba ser presentada ante la justicia.
DEFINICIÓN Y CONCEPTO
Historia biológica de una persona, redactada por los
integrantes del equipo de salud durante distintas
etapas de su vida.
Relación ordenada, detallada y cronológica de todos
los datos y conocimientos, anteriores y actuales, relativos
a un enfermo, que sirven de juicio acabado de la
enfermedad.
Documento privado de tipo universal donde debe
quedar perfectamente registrada toda la actuación profe-
sional que el equipo de salud brindó al paciente.
Documento en que quedan descritos todos los pasos
que el médico realiza al paciente durante la enfermedad.
Las historias clínicas deberán contar siempre con la
información identificatoria completa y actualizada.
1 Médico Gíneco Obstetra, Jefe Oficina Calidad y
Seguridad de la Atención.
2 Director Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
3 Enfermera Oficina Calidad y Seguridad de la Atención.
E mail: drjorgevaras@gmail.com
CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
Las historias clínicas son documentos reservados, de
utilidad para el enfermo, el establecimiento, la investi-
gación, la docencia y la justicia, debiendo guardar el
debido secreto profesional, toda persona que interviene
en su elaboración o que tenga acceso a su contenido.
Todos los datos consignados se consideran suje-
tos a confidencialidad y reserva.
El documento pertenece a la Institución.
El titular de la ficha es el paciente. Tiene derecho
a requerir el conocimiento de su contenido. Sin su
autorización no puede ser develada por el equipo
médico ni por el establecimiento.
PROPIEDAD
Antes se consideraba la pertenencia sólo al médico.
Ahora se reconoce la propiedad del paciente.
Si las partes intervinientes tienen pertenencia, la
historia clínica (ficha clínica) debe estar guardada en el
departamento de archivo del establecimiento asistencial.
La responsabilidad del cuidado de este material
es del Director del Establecimiento.
Hay obligación de respetar y hacer respetar el
derecho del paciente a la confidencialidad de la
información allí guardada.
Para permitir que accedan a esta información otras
personas que están relacionadas con su atención directa,
se debe solicitar autorización por escrito del paciente.
El equipo de salud o personal administrativo
tiene la obligación de mantener el secreto médico.
Se puede entregar la información de la historia
clínica cuando el Director del Establecimiento reciba
una orden judicial emanada de un tribunal compe-
tente que solicite la misma, sin solicitar la autoriza-
ción del paciente.
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En otras circunstancias el paciente puede solicitar
que se revelen datos de su historia clínica por
motivos laborales, previsionales, para obtener un
beneficio económico, trámite legal que le exija
certificado médico, seguros, informes periciales, etc.
Solicitar un certificado médico o pedir informe de
su estado de salud, es un derecho del paciente.
En caso de demanda por responsabilidad profesional,
el médico debe entregar la documentación médica que
se solicite por parte del juzgado o su equipo de defensa.
El único medio que tiene el médico de demostrar
que cumplió y que actuó con diligencia, pericia y
prudencia es a través de la ficha clínica.
ARCHIVO DE FICHA CLÍNICA
Las historias clínicas saldrán del archivo sólo para:
– Atención de consultorio externo, en cuyo caso
deben volver el mismo día al archivo.
– Hospitalización, caso en el que volverán no más
allá de 24 horas posterior al alta del paciente, con
su documentación completa y ordenada.
– Investigación clínica, en cuyo caso el profesional
que las utilizará será responsable de su custodia y
deberá devolverlas al archivo en el plazo de 8 días.
– Auditoría, en cuyo caso el profesional que las
utilizará será responsable de su custodia y deberá
devolverlas a la Dirección del Hospital, una vez
terminado dicho proceso.
– Tramitación de beneficios económicos o procesos
judiciales.
– Cuando otro establecimiento o entidad requiera
de la información clínica del paciente, ésta debe
ser transcrita o reproducida y enviada por inter-
medio de la Dirección.
– Otras situaciones especiales deben ser autoriza-
das por escrito por el Director.
El personal de archivo no podrá proporcionar
antecedente alguno sin expresa autorización de su Jefe,
a menos que lo solicite el Director del Establecimiento.
La ficha clínica puede ser solicitada sólo por un
funcionario habilitado del Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse y/o CRS Cordillera.
Lo anterior es sin perjuicio de las facultades que
corresponden a los funcionarios del Ministerio, Secre-
taría Regional Ministerial, Dirección del Servicio de
Salud o quienes desempeñen funciones inspectivas.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Directiva permanente interna técnica Nº 5 – 0693.
Normas sobre manejo de las historias clínicas.
Ministerio de Salud.
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A todo enfermo se le podrá proporcionar gratui-
tamente, una copia de los exámenes de laboratorio
que se le hayan practicado y en todo caso, un
informe con el diagnóstico de su enfermedad, el
tratamiento practicado, especialmente cuando ha
habido intervenciones quirúrgicas. Lo anterior podrá
ser requerido por el paciente, su representante legal
o por un médico cirujano tratante.
Se entregará copia de la ficha clínica al usuario y/
o a quien éste autorice, previa solicitud presentada a
la Dirección del Hospital.
La historia clínica debe ser elaborada con letra
clara y legible, debe conservar su estructura en forma
ordenada, garantizando el resguardo y permanencia
de la documentación que la compone.
Las historias clínicas que permanezcan en archivo
pasivo y sin movimiento por más de 15 años podrán
ser eliminadas debiendo dejar constancia de ello en
un acta que señale el nombre del paciente, número
de la historia y otros datos que se estime pertinente.
Aquellos servicios de salud que dispongan de la
infraestructura física que les permita una permanen-
cia mayor, podrán hacerlo siempre que ello implique
un sistema real y práctico de fácil consulta.
La Dirección del Establecimiento deberá disponer
en forma periódica una auditoría de calidad de
registro y/o estructura de fichas clínicas, de acuerdo
a las normas o modalidades que se establezcan.
Condiciones
– Debe ser única.
– Perfectamente confeccionada.
– Explícitamente normada y escrita.
– Incorporar protocolos de los exámenes comple-
mentarios, oportunamente solicitados.
– Debe contener los consentimientos informados,
oportunamente obtenidos.
– Debe estar siempre a disposición para permitir
una permanente evaluación y revisión por parte
de los médicos encargados.
– Escrita con letra clara y legible. Sin abreviaturas.
Por qué guardar la ficha clínica
Porque esta documentación médica se puede necesitar
para el dictado de programas específicos de enseñanza,
investigación y educación en el área médica.
Para tratamientos adicionales.
Como testimonio de la atención brindada al paciente.
2. La Auditoría de Instrumentos “Herramienta para la
evaluación de calidad”. Programa de Evaluación y
Mejoramiento Continuo Calidad de la Atención. MIN-
SAL. Chile 2000.
 FICHA CLÍNICA: COMPOSICIÓN Y MANEJO - REGISTROS CLÍNICOS

REGISTROS CLÍNICOS 3. Examen físico

Completo, coherente con causa de ingreso
INTRODUCCIÓN Signos vitales
4. Hipótesis diagnóstica
Las historias clínicas (fichas clínicas) constituyen Presente
documentos reservados y secretos, de utilidad para Concordante
el enfermo, el establecimiento, la investigación, la 5. Plan de tratamiento. Médico y/o quirúrgico
docencia y la justicia, por lo que no se podrá Presente
autorizar su uso para otros fines, guardando en todos Solicitud de exámenes pertinentes
los casos el secreto profesional. Indicación de alimentación
La historia clínica debe ser elaborada con letra Fármacos: dosis, vía, frecuencia
clara y legible, debe conservar su estructura en forma
ordenada, garantizando el resguardo y permanencia II. Consentimiento informado genérico
de la documentación que la compone. Presente en todas las fichas al momento del in-
greso.

CONDICIONES III. Consentimiento informado anestesia

Presente en todas las fichas de pacientes que
– Debe ser única. serán intervenidos quirúrgicamente.
– Perfectamente confeccionada.
– Explícitamente normada y escrita. IV. Evaluación anestésica preoperatoria
– Incorporar protocolos de los exámenes comple- Médico anestesista responsable de la correcta
mentarios, oportunamente solicitados. confección de la hoja.
– Debe contener los consentimientos informados, Debe incluir:
oportunamente obtenidos. - Identificación del paciente
– Debe estar siempre a disposición para permitir - Edad del paciente
una permanente evaluación y revisión por parte - Fecha de la cirugía
de los médicos encargados. - Diagnósticos principales
– Escrita con letra clara y legible. Sin abreviaturas. - Procedimiento a realizar bajo anestesia
- Antecedentes médicos y/o quirúrgicos
- Exámenes pertinentes
COMPOSICIÓN DE LA FICHA CLÍNICA - Plan anestésico
- Nombre y firma del anestesista
Cada ficha clínica debe contener los siguientes aspectos:
I. Ingreso médico V. Lista de chequeo para cirugía segura
1. Identificación Presente en todas las fichas de pacientes que
Nombre y apellidos serán intervenidos quirúrgicamente y registrar su
Número de historia clínica y/o RUT evaluación de acuerdo a la etapa del proceso:
Edad – Entrada: antes de inducción anestésica
Sexo – Pausa quirúrgica: antes de incisión quirúrgica
Previsión – Salida: antes de abandonar pabellón
Domicilio
Fecha de ingreso VI. Protocolo operatorio
Teléfono de contacto Confeccionar en forma completa con nombre del
2. Anamnesis cirujano, ayudantes, arsenalera, enfermera o ma-
Motivo de ingreso trona de pabellón y todo el personal que partici-
Consigna tratamientos recibidos pe del acto.
Antecedentes personales Letra legible por el jefe del equipo y no del
Antecedentes familiares ayudante.

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Detallar si hubo accidentes o inconvenientes. - Fecha de alta

Debe incluir: - Resumen de historia: Diagnóstico de ingre-
- Identificación del paciente so, evolución, procedimientos, tratamiento
- Fecha de la cirugía - Diagnóstico de alta
- Número de historia clínica - Indicaciones al alta
- Diagnóstico preoperatorio - Referencia o citación al alta
- Diagnóstico posoperatorio - Nombre y firma del médico
- Detalle quirúrgico y/o técnica operatoria
- Hallazgos intraoperatorios X. Registro de consultas profesionales ambulato-
- Nombre integrantes equipo quirúrgico rias
- Nombre y firma del cirujano Es la atención brindada por un profesional
médico a un paciente ambulatorio en un consul-
VII. Protocolo anestésico torio externo. Incluye las atenciones a consul-
Médico anestesista responsable de la correcta tantes sanos.
confección de la hoja. Su registro es obligatorio, con letra clara, legible,
Llenar datos de identificación y describir todo el nombre y firma del profesional médico responsable.
trabajo realizado, preoperatorio, acto operatorio Debe incluir:
y posoperatorio, sin omitir drogas y dosis - Identificación del paciente
empleadas y momento de administración. - Anamnesis
Se debe dejar constancia de efectos no desea- - Examen físico
dos, el momento exacto y la conducta seguida - Hipótesis diagnóstica
para solucionarlos. - Plan de tratamiento. Médico y/o quirúrgico
En caso de paro cardiorrespiratorio, constatar la
hora en que se produjo, medidas aplicadas, XI. Interconsultas
duración del mismo y resultado final. Evaluación médica de otra especialidad en los
Debe incluir: servicios de hospitalización y/o ambulatorio. Se
- Identificación del paciente trata de una consulta por el diagnóstico princi-
- Nombre de anestesiólogo/s pal o por sintomatología diferente. Está dirigida
- Tipo de cirugía a emitir una hipótesis diagnóstica y definir una
- Drogas y fluidos según protocolo conducta.
- Agentes inhalatorios según protocolos Su registro en la ficha clínica es obligatorio, ya
- Control de parámetros según protocolos sea en la evolución diaria del paciente o bien en
- Registros vía parenteral un documento diseñado específicamente para
- Registro vía aérea tal efecto (Hoja de Interconsulta), llenado con
letra clara, legible, con nombre y firma del
VIII.Evolución profesional médico responsable.
1. En cantidad: Al menos una vez al día y cada
vez que el estado del paciente lo requiera. XII. Atención de urgencia
2. En calidad: Definición: Condición de salud o cuadro clínico
- Descripción de la sintomatología que implique riesgo vital y/o riesgo de secuela
- Examen físico funcional grave para una persona, de no mediar
- Indicaciones: Alimentación. Enfermería atención médica inmediata e impostergable.
- Medicamentos según protocolo Su registro en el Dato de Atención de Urgencia
- Comentario de hallazgos clínicos (DAU), actualmente en uso en el Hospital Dr.
- Comentario de hallazgos de laboratorio Luis Tisné Brousse, debe incluir:
- Comentarios de cambio de terapia - Identificación del paciente
- Nombre del médico - Anamnesis
- Firma del médico - Examen físico
- Fecha - Hipótesis diagnóstica
- Plan de tratamiento. Médico y/o quirúrgico
IX. Epicrisis Su registro es obligatorio, con letra clara, legible,
- Nombre y apellidos nombre y firma del profesional médico responsable.
- Servicio de egreso Debe realizarse en duplicado, quedando copia
- Fecha de ingreso de él archivada en la ficha clínica.

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XIII. Hoja de enfermería o matronería
- Documento fundamental para seguir la evolu-
ción del paciente y si se han aplicado correcta-
mente las indicaciones del mé-dico.
- Enfermera o matrona de turno es la respon-
sable. Anotará todas las novedades no espe-
radas, hora que se presentó y medidas que
tomó para solucionar el problema.
- El médico es responsable que sus indicacio-
nes se cumplan, por lo tanto debe supervisar
la planilla de la enfermera o matrona.
- Cualquier error en la aplicación del trata-
miento es responsabilidad del médico si se
demuestra que fue producido por falta de
supervisión.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Directiva permanente interna técnica Nº 5 – 0693.
Normas sobre manejo de las historias clínicas. Ministerio
de Salud.
FICHA CLÍNICA: COMPOSICIÓN Y MANEJO - REGISTROS CLÍNICOS
XIV. Indicadores
- Nº de protocolos operatorios legibles y
completos / Nº total de cirugías efectuadas
en igual período x 100.
Umbral de cumplimiento: 100%
- Nº de epicrisis legibles y completas / Nº total
de pacientes dados de alta en igual período
x 100.
Umbral de cumplimiento: 100%
XV. Evaluación periódica
Una vez al año, de acuerdo a instrumento
especialmente diseñado para ello.
2. La Auditoría de Instrumentos “Herramienta para la
evaluación de calidad”. Programa de Evaluación y
Mejoramiento Continuo Calidad de la Atención.
MINSAL. Chile 2000.
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