Química Clínica 2018, Álvaro Opazo S.

Lipoproteínas, dislipidemias y perfil lipídico

El perfil lipídico corresponde a la cuantificación de las lipoproteínas que tienen por
función transportar los lípidos del organismo, ya sea desde los tejidos periféricos o
hacia estos. Dentro de ellas encontramos LDL, HDL, VLDL y quilomicrones.
El colesterol se encuentra distribuido en las distintas lipoproteínas, siendo HDL y
LDL las principales, y la suma de todos sus componentes se conoce como colesterol
total, es decir, la sumatoria del colesterol distribuido en todas las lipoproteínas. En
cuanto al perfil lipídico, este hace referencia al colesterol total endógeno y no a
aquel proveniente del aporte exógeno, para lo cual la medición debe realizarse en
ayuna.
En adición, son de importancia los triglicéridos, ya que sus niveles se relacionan con
diversas patologías, principalmente actuando como factor de riesgo cardiovascular.
Perfil lipídico y valores de referencia:
 Colesterol total <200 mg/dL
 HDL >45 mg/dL
 LDL <150 mg/dL
 Triglicéridos
 Relación colesterol/HDL
𝑇𝐺
Fórmula de Friedewald: 𝐿𝐷𝐿 = 𝐶𝑂𝐿𝑇 − 𝐶𝑂𝐿𝐻𝐷𝐿 − ( 5 ) para concentraciones de
triglicéridos <400 mg/dL.
*TG/5 se dice que corresponde a la concentracion de VLDL.
A raíz de lo anterior se desprende el hecho de que normalmente el LDL no se mide,
sino que se calcula empleando la ecuación mencionada con la previa cuantificación
tanto de colesterol total, como de triglicéridos y HDL.
*La LDL es una lipoproteína aterogénica, por lo que es de gran importancia incluirla
en el informe de los resultados, ya que es fagocitada por el monocito-macrófago, es
oxidada y luego forma la placa aterogénica.
Entonces, el perfil lipídico consiste en la cuantificación de colesterol y sus
fracciones, junto con los triglicéridos. Para eliminar la interferencia del colesterol
exógeno es ideal que el paciente tenga un ayuno de al menos 12 horas (o 14 para
asegurarse completamente), así no habrá quilomicrón remanente en el organismo
conteniendo lípidos exógenos (el quilomicrón se produce luego de la ingesta de
alimentos).
*Existe una alta relación entre hipertriglicerinemia y pancreatitis aguda. Una
pancreatitis puede derivar en una hipertriglicerinemia o viceversa.

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*Alrededor de un 10 – 15% del colesterol total es exógeno, siendo 85% de origen
endógeno. Por esto las terapias atacan la producción endógena de colesterol.
Los parámetros mencionados pueden verse aumentados por diversas causas:
Colesterol:
 Dieta.
 Cirrosis hepática.
 Diabetes no controlada.
 Glándula tiroides hipoactiva.
 Glándula hipófisis hiperactiva, insuficiencia renal.
 Porfiria.
 Componente hereditario.
Triglicéridos:
 Dieta.
 Consumo excesivo de alcohol
 Diabetes.
 Insuficiencia renal.
 Fármacos (estrógenos, anticonceptivos orales, Corticoesteroides, diuréticos
tiazídicos.
 Componente hereditario.
El propósito de estos lípidos es ser almacenados a nivel tisular y a nivel de los vasos
sanguíneos, siendo este último lugar donde se generan mayores problemas,
generando consecuencias como:
Arteriopatía coronaria:
 La causa principal de muerte en los Estados Unidos (registrándose unas
480.000 muertes en 1996).
 Los niveles altos de colesterol impiden que el oxígeno llegue a los glóbulos
rojos (hematíes).
 Cuanto más joven mayor es el riesgo de padecer enfermedades
cardiovasculares en el futuro.
 El proceso se acelera y aumenta a causa de otros factores de riesgo de
cardiopatías coronarias, la presión arterial alta, el fumar, la obesidad, la
diabetes y un estilo de vida sedentario.
 Además, los factores de riesgo aumentan cuando aparecen más de uno de
ellos en un mismo individuo.
Apoplejías:
 Las HDL pueden ser el lípido más eficaz a la hora de prevenir las apoplejías,
apoplejías isquémicas, debida a la obstrucción de la arterias carótidas.

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 Las HDL incluso pueden reducir el riesgo de apoplejía causado por una
hemorragia (apoplejía menos frecuente).
 Por lo que respeta al colesterol y a las LDL, los efectos de un nivel alto de
colesterol total y de niveles altos de LDL en las apoplejías no están tan claros.
el riesgo de apoplejía isquémica aumenta cuando el colesterol total está por
encima de 280 mg/dL.
 Resistencia a la insulina: el 88% de los individuos con niveles bajos de HDL
y el 84% de los individuos con niveles altos de triglicéridos totales.
También, a causa de las dislipidemias pueden producirse manifestaciones estéticas
como xantomas, depósitos de grasa principalmente en codos, y xantelasma, que es
similar a un xantoma pero ubicado a nivel de la órbita ocular e incluso puede tomar
una coloración amarillenta.
Sin embargo, niveles bajos de colesterol también pueden traer consecuencias para
la salud:
 No hay acuerdo en las consecuencias de tener niveles bajos de colesterol.
 Los hombres que registraban los niveles de colesterol más bajos mayor tasa
de mortalidad, generalmente por cáncer y otras enfermedades no
relacionadas con las enfermedades cardiovasculares.
 Una reducción brusca del colesterol afecta al estado de ánimo.
 Importancia del colesterol en la producción de serotonina, sustancia química
del cerebro que a niveles bajos puede asociarse con la depresión.
 Los hombres que tienen de forma natural niveles bajos de colesterol también
tienen niveles bajos de serotonina.
*En los primeros análisis de lípidos, las lipoproteínas se separaban mediante
ultracentrifugación, donde las más densas se posicionan en la parte más profunda
del tubo, y las menos densas por su parte cercanas a la superficie. También esta
separación puede realizarse mediante electroforesis, obteniéndose distintas bandas
en función del tamaño y la afinidad eléctrica, donde por ejemplo el quilomicrón se
ubica más cercano al polo negativo y es más grande.
*Las partículas menos densas son las más grandes, y las más densas son las más
pequeñas.
Hiperlipidemias
Se diferencian por los tipos de lípidos que están elevados en la sangre.
Algunos tipos causados por un trastorno primario como hiperlipidemia familiar, y
otros se deben a causas secundarias relacionadas con los factores de riesgo de la
enfermedad, los factores de riesgo dietéticos y las drogas asociadas con la
hiperlipidemia.
La hiperlipidemia es más común en los hombres que en las mujeres.

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Clasificación:
1. Hipercolesterolemia aislada
2. Hipertriglicerinemia aislada
3. Hiperlipidemia mixta
4. Déficit de HDL aislado
*Por cada categoría debe agregarse la calificación primaria/genética o secundaria.
Etiología primaria o genética de las dislipidemias:
 Hipercolesterolemia aislada: hipercolesterolemia familiar, dislipidemia
familiar combinada, hipercolesterolemia poligénica.
 Hipertriglicerinemia aislada: dislipidemia familiar combinada, déficit leve a
moderado de lipasa lipoproteica (lipoproteinlipasa) y Apo C2, sobre-
expresión de Apo C3.
 Hiperlipidemia mixta: dislipidemia familiar combinada,
disbetalipoproteinemia, déficit severo de lipasa lipoproteica y Apo C2, sobre-
expresión de Apo C3.
 HDL bajo aislado: déficit de síntesis de Apo A.
*Apo C2 activa a lipoproteinlipasa, y por el contrario Apo C3 inhibe a
lipoproteinlipasa.
Patologías como causa de dislipidemias:
 Hipercolesterolemia aislada: hipotiroidismo, colestasias, síndrome nefrótico.
 Hipertriglicerinemia aislada: diabetes mellitus, obesidad, insuficiencia renal,
síndrome nefrótico.
 Hiperlipidemia mixta: diabetes mellitus, obesidad, síndrome nefrótico.
 HDL bajo aislado: diabetes mellitus, obesidad.

Condiciones ambientales causales de dislipidemias:

 Hipercolesterolemia aislada: colesterol de la dieta, grasas saturadas de la
dieta, ácidos grasos trans de la dieta, andrógenos, progestágenos
anabólicos.
 Hipertriglicerinemia aislada: glúcidos de la dieta, alcohol, estrógenos,
diuréticos tiazídicos.
 Hiperlipidemia mixta: colesterol de la dieta, grasas saturadas de la dieta,
ácidos grasos trans, glúcidos de la dieta, estrógenos, alcohol, beta
bloqueadores adrenérgicos, diuréticos tiazídicos.
 HDL bajo aislado: ácidos grasos trans, glúcidos de la dieta, beta
bloqueadores, diuréticos tiazídicos.

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Clasificación de las dislipidemias según fenotipo y etiopatogenia

Dislipidemia Primaria o Secundaria a
genética Patologías Factores
ambientales
Hipercolesterolemia  Familiar  Hipotiroidismo  Dieta rica en
 Poligénica  Síndrome grasas
 Dislipidemia nefrótico saturadas y
familiar  Colestasia colesterol
combinada  Drogas
(andrógenos,
anabólicos)
Hipertriglicerinemia  Familiar  Obesidad  Dieta rica en
 Dislipidemia  Diabetes azucares
familiar mellitus refinadas y
combinada  Insuficiencia alcohol
 Déficit de renal crónica  Tabaquismo
lipoproteinlipasa  Drogas: β-
bloqueadores,
diuréticos,
estrógenos

Hipercolesterolemia familiar monogénica

Enfermedad hereditaria autosómica dominante, debida a un trastorno genético. Se
altera la estructura y función del receptor LDL. Puede generarse por:
 Defecto en la síntesis del receptor.
 Defecto en su procesamiento a nivel del retículo endoplásmico o del aparato
de Golgi.
 Defecto en el anclaje del receptor en las fosas recubiertas de la membrana
celular.
 Defecto en el reconocimiento de la Apo B-100.
Por lo anterior, el catabolismo de las LDL se enlentece, aumentando su
concentración plasmática.
Las LDL se metabolizan a través de mecanismos o vías alternativas por los
macrófagos, los cuales incorporan la LDL a través de los receptores de LDL
modificada (LDL oxidada) y no a la LDL nativa (receptor de LDL oxidada). Este
mecanismo alternativo es el que participa activando el proceso aterosclerótico
precoz, así como en el origen de la infiltración lipídica en otros tejidos que sufren
estos pacientes.

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Hipercolesterolemia familiar
Es un desorden hereditario autosómico dominante debido a un incremento en la
concentracion de la lipoproteína LDL causada por distintas alteraciones en su
receptor. Los homocigotos para esta patología tienen niveles muy elevados de
colesterol (600 – 1000 mg/dL), y para los heterocigotos el colesterol oscila entre
200 y 500 mg/dL aproximadamente.
Por otra parte, si se analiza el número de receptores de LDL, los homocigotos
presentan una densidad de receptores muy disminuida, el heterocigoto tiene un
nivel intermedio, presentándose el nivel máximo en un individuo normal.
El receptor de LDL es de superficie celular, y se encuentra codificado en el
cromosoma 19, compuesto por 18 exones. Los primeros 6 exones codifican para la
región de unión a su ligando (LDL), presentando también sitios que presentan otras
funciones.
En cuanto a las fallas del receptor, se han descrito 5 más comunes:
1. Se produce una mutación en la cual el receptor no es sintetizado en el retículo
endoplásmico.
2. Defecto en el transporte intracelular hacia el aparato de Golgi.
3. El receptor se sintetiza, se modifica en el Golgi y se expresa en la superficie
celular, pero se genera una unión defectuosa con el ligando, LDL.
4. El receptor une al ligando, pero se produce una mutación que impide la
endocitosis del complejo ligando-receptor.
5. Se produce una correcta unión y endocitosis del complejo, pero una vez en
el intracelular la LDL no se disocia de su receptor, impidiendo el reciclaje de
este. La mutación produce un reciclaje ineficaz del receptor.
Hiperquilomicronemia familiar
Alteración metabólica caracterizada por una intensa quilomicronemia en estado de
ayunas, con una concentración normal de VLDL y baja de HDL y LDL.
Trastorno muy raro donde se debe a tener en cuenta a la hora del diagnóstico
diferencial de los dolores abdominales recurrentes en Pediatría (afecta
principalmente a niños).
Es debida a la falta de expresión de la actividad de la LPL (lipoproteinlipasa):
 Defecto en la propia enzima (deficiencia familiar de LPL).
 Defecto en su activador, la Apo C-II (deficiencia familiar de Apo C-II).
Se heredan de forma autosómica recesiva.

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La elevación de triglicéridos en plasma que pueden oscilar entre los 1.500 a 10.000
mg/dL, con presencia de xantomas eruptivos en nalgas y extremidades, lipemia
retinalis y hepatoesplenomegalia. Su complicación más grave es la pancreatitis
aguda.
Disbetalipoproteinemia
Elevación en las concentraciones plasmáticas de triglicéridos y colesterol, asociado
a la presencia de unas VLDL de composición atípica.
Estas lipoproteínas muestran una movilidad electroforética ß en lugar de pre-ß,
denominándoselas ß-VLDL o ß-flotantes.
La clínica aparece a partir de los 20 años de edad, con presencia de xantomas
tuberosos en áreas de apoyo, codos, rodillas y nalgas, xantomas estriados en las
palmas de la mano considerados patognomónicos de esta alteración,
Los niveles de lípidos muestran una amplia variación con valores de colesterol total
que oscilan entre 300 a más de 1400mg/dl y de triglicéridos desde 400 a 800 mg/dl.
La mitad de los pacientes desarrolla aterosclerosis prematura y grave con afectación
tanto de las arterias periféricas como centrales.
Estas VLDL anómalas son reconocidas y captadas por los macrófagos, con
acumulación en su interior de colesterol esterificado, causa del acelerado desarrollo
de aterosclerosis, riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular prematura,
antes de los 40 años de edad.
Hiperlipemia familiar combinada
Se trata de una hiperlipemia primaria con presencia de un fenotipo lipídico
cambiante dentro de una misma familia, incluso dentro de un mismo individuo a lo
largo del tiempo. Se produce un aumento tanto de colesterol como de triglicéridos.
En estos individuos la actividad del receptor B/E es normal, la alteración parece
residir en la sobreproducción de partículas VLDL de composición normal. Esta
hiperproducción conlleva elevaciones de las LDL, lo que explica la elevación de
triglicéridos o de colesterol.
Se hereda de forma autosómica dominante, posiblemente es monogénica.
La prevalencia se estima en un 1% para la población general, muy superior a la
hipercolesterolemia familiar.

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Hipertriglicerinemia familiar
En este caso el fenotipo siempre será el mismo para los individuos afectados. De
herencia autosómica dominante, con una prevalencia de 0,5% en la población
general.
Se caracteriza por una elevación de triglicéridos a expensas de las VLDL, sin
aumentos de quilomicrones y con ausencia de ß-VLDL. La concentración de LDL
no está afectada.
Su etiología es diversa:
 Sobreproducción de VLDL,
 Incapacidad para catabolizarlas normalmente
 Combinación de ambos.
Las VLDL son de un tamaño mayor al normal y con un alto contenido de triglicéridos,
por defecto en el control de su síntesis. La actividad de la LPL es normal.
Se asocia con:
 Obesidad
 Intolerancia a la glucosa
 Resistencia insulínica
 Hiperuricemia
Sus manifestaciones clínicas dependen del grado de hipertriglicerinemia. Cuando
las cifras son inferiores a 500 mg/dl no presentan manifestaciones externas de la
enfermedad. Por otra parte, cuando superan la cifra de 1.000 mg/dL el cuadro se
trasforma en un síndrome quilomicronémico, con dolor abdominal, xantomas
eruptivos y elevado riesgo de pancreatitis.
Hiperlipemia mixta
Es poco frecuente y de muy difícil manejo terapéutico, donde se produce un
aumento conjunto de VLDL y quilomicrones. Su diferencia fundamental con la
Hiperquilomicronemia radica en la época de presentación clínica.
Es de etiología desconocida, se puede presentar en la hipertriglicerinemia familiar
o en la hiperlipemia familiar combinada de forma transitoria, aunque sus
manifestaciones clínicas aparecen a partir de la tercera década de la vida, siendo
frecuentes los episodios repetidos de dolor abdominal. Puede encontrarse
hepatoesplenomegalia y es habitual el hallazgo de xantomas eruptivos.
Su defecto bioquímico aún no se conoce. Se piensa en la existencia de alguna
alteración en el catabolismo de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, no se trata de
una deficiencia de actividad de la lipoproteinlipasa.

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Causas de hiperlipoproteinemias secundarias

 Hiperlipidemia diabética: diabetes mellitus.
 Obesidad.
 Hipotiroidismo.
 Hiperlipemia en síndrome nefrótico: disminución de los receptores de LDL
por falta de aminoácidos debida a la filtración total de proteínas a nivel del
glomérulo renal. Esto ocasiona una disminución del colesterol intrahepático,
estimulando la síntesis de colesterol endógeno y por ende de LDL, la cual no
puede ingresar al hígado por la deficiencia de receptores, generándose un
aumento de LDL.
 Enfermedad hepática.
 Alcohol.
 Fármacos.
Diagnóstico
Para realizar un correcto diagnóstico de las dislipidemias es necesario considerar
ciertos factores que pueden producir una alteración en la determinación de lípidos.
En esta situación es importante considerar el concepto de “variación biológica”, la
cual no responde a una variación analítica y es independiente del método empleado.
Esta consiste en el grado de variación que presentan los niveles de distintos analitos
en un individuo sano.
Variación biológica:
“El coeficiente de variación biológica se define como la variación que puede
experimentar, en sujetos sanos, un determinado analito en el tiempo, cuando se
mantiene constante la dieta, las drogas u otros factores ambientales y se expresa
en forma porcentual”.
 Colesterol total  6,4%
 Triglicéridos  23,7%
 LDL  8,2%
 HDL  7,5%
Variación pre-analítica (Toma de muestra):
 Ejecutar la extracción venosa alejada de eventos cardiovasculares agudos u
otras enfermedades intercurrentes. Aproximadamente 3 meses después, los
valores vuelven a los niveles habituales.
 Evitar ingesta de alcohol la tarde anterior a la toma de muestra.
 Ayuno de al menos 12 horas, sólo para la cuantificación de triglicéridos. No
se requiere ayuno para las determinaciones de colesterol total ni colesterol-
HDL.
 No provocar estasis venosa (presión <1 minuto).

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  Extraer 5 mL de sangre y separar el suero a 3000 rpm por 10 minutos.
 Preferir hacer la determinación en suero. Las concentraciones en el plasma
de muestras de sangre obtenidas con EDTA son 3% menores (a pesar de
todo, es menor a la variación biológica).
 Si se debe efectuar un traslado de la muestra sanguínea a otro recinto,
enviarla con EDTA, refrigerada y tapada. El EDTA previene la peroxidación
de lípidos e inhibe las enzimas bacterianas.
 Si se almacena el suero, refrigerar entre 0 y 4ºC (máximo 2 días).
 En general se prefiere suero, no plasma.
*Si el coeficiente de variación de un método es menor a la variación biológica, la
variación obtenida en la medición del analito estará dada por la variación biológica
y no por el método. Al contrario, si la variación del método es mayor a la biológica,
al cuantificar el analito la variación observada será debida a la técnica empleada.
*Es aceptable que un método presente un coeficiente de variación igual al 50% del
coeficiente de variación biológica. Por otra parte, lo ideal es que el método
presente un 25% del coeficiente de variación biológica del analito en cuestión.

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