MODELO DE ANAMNESIS PARA NIÑOS

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DPTO. PSICOPEDAGOGICO
ANAMNESIS
I. DATOS GENERALES DE LA NIÑA.

Nombres y Apellidos: Xiomara Pierina Cisneros Valencia.

Edad: 7 años
C.E. de Procedencia: .............................................
Fecha de Nacimiento: 26 de Noviembre 2009
Lugar de Nacimiento: Talara.
Nro.de hermanos: 01/01 Lugar que ocupa:...........................
¿Con quién vive? Papá y mamá.
Hnos. en la I. E: SI NO Especifique los grados: ....................................

II. HISTORIA FAMILIAR.

Padre del Alumno

Nombres y Apellidos: Emerson Cisneros Gonzales.
Edad: 34
Lugar y Fecha de Nacimiento: 16 Mayo 1982 – Distrito Órganos.
Estado civil: Casado
Grado de Instrucción: Superior completa.
Profesión: Computación e Informática
Ocupación Actual: Asistente de perforación.
Centro de Trabajo: Empresa Petrolera China.
Dirección y teléfono del Centro de Trabajo: En Alto – Talara.

Madre del Alumno

Nombres y Apellidos: Susana Valencia Atoche.
Edad: 30
Lugar y Fecha de Nacimiento: 3 Noviembre 1986 - Amotape.
Estado civil: Casada
Grado de Instrucción: Superior completa.
Profesión: Docente Inicial.
Ocupación Actual: Ama de casa.
Centro de Trabajo:
Dirección y teléfono del Centro de Trabajo:
 Apoderado de la alumna (llenar si no son los padres)

PARENTESCO CON EL NIÑO: ...............................................................................

Nombres y Apellidos:..................................................................................................
Edad:....................................... Lugar y Fecha de Nacim.:......................................
Estado civil: .................................................. Grado de Instrucción:.......................
Profesión: ............................................. Ocupación Actual:.......................................
Centro de Trabajo:...................................................... Dirección y teléfono del
Centro de Trabajo: ....................................................................................................

Hermanos del alumno

Nombre Edad Grado de Instruc./Ocupac.
1. ............................................................. .............. .................................................
2. ............................................................. .............. ..................................................
3. ............................................................. .............. ..................................................
4. ............................................................. .............. ..................................................

Otras personas que viven en el hogar:

Nombre Edad Parentesco con el alumno
1. ....................................................................... .............. .............................................
2. ....................................................................... .............. .............................................
3. ....................................................................... .............. .............................................

Domicilio
Actual:.............................................................................Teléfono:...........................
Tiempo de residencia en el lugar:................................................................................
Lugar de residencia anterior:..........................................................................................
Religión:.............................................................................................................................
.
III. HISTORIA PERSONAL.Antecedentes Pre Natales
Nro. de embarazo: 2 Este embarazo fue planeado: Si.
Hubo amenaza de aborto : No En que mes: ..............................................
Existió algún tipo de problemas emocionales durante el embarazo de la niña:
La madre de la niña nos narró que cuando estaba embarazada de 3 meses surgió
un problema con su hermana menor, él problema fue que su hermana tenia
enamorado y todo su familia no aceptaba esa relación y la echaron de casa
entonces su hermana se fue a su casa de la señora a contarle lo ocurrido, lloro
junto a su hermana.

Existió algún tipo de problemas de Salud: Ninguna.

 Recibió alguna medicación durante el embarazo, especifique: En los primeros
meses de gestación le recetaron pastillas para las náuseas con una duración de 15
días.
Golpes: Ninguna Caídas: Ninguno Accidentes: Ninguno
Síntomas propios del Embarazo: Vómitos: Primeros 3 meses de gestación.
Náuseas: Hasta el cuarto mes de gestación. Mareos: Tres meses de gestación.
Sueño: Normal Otros(especifique):.....................................................................
Duración del Embarazo: 9 meses

Actitud del Padre: La señora manifiesta que su esposo lo apoya en todo desde el
primer momento que supo del embarazo y todo el proceso que tuvieron que
pasar para llegar hasta ahora.

Antecedente Natales
Edad de la madre en el embarazo: 24 años.
Parto: A término: 9 meses Prematuro:............... Espontáneo:.............. Inducido:
Anestesia.
Cesárea: Programada:............................ Cesárea de Emergencia: Se le practicó
una cesárea de emergencia por complicaciones.
Complicaciones: Se le hizo una cesárea de emergencia para evitar la muerte del
niño o la mamá o sufrimiento fetal ya que en el lugar donde se encontraba no le
deban una atención adecuada.
Circular de Cordón:............. Uso de: Fórceps:.................. Vacum:........................

Antecedentes Post Natales

Llanto inmediato: Se tuvo que darle palmetazos para escuchar su llanto.
Peso del niño al nacer: 3 450 kilos
Talla: 51 cm.
Estuvo en Incubadora: No Cuánto tiempo:................................................

Nació: Amarilla Morada

¿Cuánto tiempo?: .........................................................................................................................

Historia Alimentaria
¿Tomo leche Materna: Si ¿Cuánto Tiempo? Un mes, después de ello empezaron
a darle fórmula.
¿Utilizó Biberón?: Si Hasta que Edad? 4 años.
Uso de chupón: Si, 30 minutos en el día solo por un mes.
Nocturno:........... Todo el día:.............. Succión del dedo: No
Alergias alimentarías: Ninguna.

Desarrollo Motor
A qué edad sostuvo la cabeza: 3 años
A qué edad se sentó sin apoyo: 4 años.
 A qué edad gateó: No gateó porque tiene problema de escoliosis.
A qué edad se paró sin apoyo: 5 años.
Usó andador: No A qué edad: ........... A qué edad caminó sin ayuda: 6 años.

Desarrollo del Lenguaje

A qué edad dijo sus primeras palabras: 4 años
Cuáles fueron: Mamá.
Cuándo se le entendió claramente: 6 años.
Dificultad para articular algunas palabras: Si
Cuáles: Todas excepto mamá.
Tartamudez:...............................................En qué situaciones:.......................
Actitud de los padres ante esta dificultad: Los padres tratan de ayudarla según
a sus posibilidades económicas y ayuda emocional.
 Hábitos Urinarios y Fecales

Edad de comienzo del entrenamiento: 6 años A cargo de: Mamá.

Edad de Control Fecal: Diurno: Por las mañanas. Nocturno:...........................

Edad de Control Urinario: Diurno: Por las mañanas. Nocturno:.......................

Enuresis diurna:..................... Enuresis Nocturna:.................. Desde cuándo:........

Estreñimiento:.................... Diarreas:.................. Otros:...........................................

Sueño

Tranquilo: No hay problemas para dormir, tiene el sueño tranquilo.

Quejumbroso: No Ligero: No Profundo:

Pesadillas: No Habla dormido: No Rechina dientes: No Sonámbulo: No Insomnio: No

Temores Nocturnos: No presenta.

Horario de dormir: 9:30 pm

Comparte Habitación: No Con quién:.........................................................

Comparte Cama: No Con quién:...............................................................

Hace siesta: Si Cuanto tiempo: 30 min.

Hábitos de Independencia Personal

Actividad Desde cuándo (edad) Actividad Desde cuándo (edad)

Come solo No Se viste solo No

Se atiende en el baño No Se lava solo No

Se baña solo No Elije su ropa No

Maneja dinero No Estudia solo No

Ayuda en casa No Cumple mandados No

Historia Escolar

Asistió a Guardería o nido (antes de 3 años): No

Motivo:................................................................................................................................

Edad de Ingreso al Jardín de Infantes: 6 años

Cómo fue su primer día de clases: Socializó muy bien con sus compañeros.

Adaptación: Se adaptó muy rápido ya que le gusta estar en medio de los niños.

Edad de Ingreso al 1er. Grado:............... I.E.:............................................................

Ha repetido algún año:................. Cuando:...................................................................

Rendimiento: Bajo:............................ Promedio:........................... Alto:....................

Cómo estudia:................................................................................................................

Qué horario de estudio tiene:..................................................................................

Recibe clases particulares: No En qué horarios:..............................................

En qué cursos tiene más dificultad:.........................................................................

En que habilidades sobresale su niña: La niña sobresale en actividades motoras rectas,

pinta de una sola forma y reconoce las partes de su cuerpo.

A participado en concursos para explotar sus habilidades. Cuales:.................

.........................................................................................................................................

Historia Médica

Enfermedad Edad Enfermedad Edad

Sarampión .................. Rubeola ......................................

Varicela 4 años Tos Convulsiva .....................................

Convulsiones 3 años Asma ...................................

Otros (especifique):.............................................................................................................

Alergias: Sulfametazol.
Ajuste Emocional y Social

Relación con padres y adultos: La niña tiene muy buena relación con los padres y
demás personas que la rodean.

Cómo corrigen a su hijo: Los padres no corrigen las conductas negativas de la niña.

Relación con hermanos:.................................................................................................

Relación con niños de su edad: Socializa con todos los niños.

Comportamiento social: Retraído:............... Rebelde:................. Agresivo:...........

Se come las uñas:................ Desde cuando:.............................................................

Se chupa el dedo:................ Desde cuando:..............................................................

Chupa las cosas:................... Desde cuando:................................................................

Se arranca los pelos:.......... Desde cuando:............................................................

Tics nerviosos (especifique):.......................................................................................

..............................................................................................................................................

Recibe su hijo actualmente algún tratamiento: Actualmente recibe tratamiento físico

para mejorar la flexibilidad en brazos y piernas.

MOTIVO

Psicológico: ...................................................................................................................

Neurológico:......................................................................................................................

De Lenguaje:.................................................................................................................

Otros:.................................................................................................................................

ALGUNOS DATOS IMPORTANTES NO CONSIDERADOS ANTERIORMENTE

(especifique):
..........................................................................................................................................................

Firma del entrevistado