INTRODUCCIÓN

A partir de 2000, un aumento significativo de las publicaciones de la comunidad académica volcadas para
el trabajo en equipo en la salud. Algunos estudios apuntan que esta discusión gana fuerza, siendo
apalancada por la tendencia internacional de presentar este tipo de organización del trabajo como
alternativa a la necesidad de racionalización de la asistencia médica y extensión de acceso de la
población a los servicios de salud (Canoletti, 2008). Responde al mismo tiempo a la necesidad de
"integración de las disciplinas y de las profesiones entendida como imprescindible para el desarrollo de
las prácticas de salud a partir de la nueva concepción biopsicosocial del proceso salud-enfermedad"

Una inminencia del trabajo en equipo en salud está a la vanguardia de las estrategias para cambios de los
modelos de asistencia a la salud frente a un contexto sociocultural y económico extremadamente
complejo y cada vez más, dinámico. Se percibe la tenencia de la literatura en reconocer la
interdependencia y complementariedad de las acciones de varios profesionales para mejorar la calidad de
la asistencia, y que el grado de integración entre estos puede estar relacionado a cuánto el equipo cuida.

La Estrategia Salud de la Familia (ESF), en este contexto, se configuró como una iniciativa innovadora en
el campo sanitario internacional. Diferencia de países que también utilizan los sistemas de atención
primaria a la Salud, una ESF presupone el trabajo multiprofesional y en equipo (Campos, Cherchiglia,
Aguiar, 2002).

El trabajo en equipos multiprofesionales en la ESF se ha convertido en uno de los principales

instrumentos de intervención, pues las acciones y prácticas se estructuran desde el mediodía, al mismo
tiempo que ocurre, en este tipo de trabajo en salud, la amplificación del objeto by intervención más allá del
ámbito individual y clínico. Esta peculiaridad requiere cambios en la forma de actuación y en la
organización del trabajo, así como demanda alta complejidad de saberes (Silva, Trad, 2005).

Una articulación de las miradas de los diferentes trabajadores del equipo de ESF, que posee la
singularidad de la presencia de los agentes comunitarios en salud, posibilita el desarrollo de acciones que
sobrepasan la racionalidad de la asistencia curativa, centrada en resolución inmediata de problemas de
salida individual, debe ser ignorada , pero que no se muestra para modificar los nombres de la población
de la población.

(2001), a veces modelos explícitos para configuraciones de equipos, una selección de equipos
multiprofesionales en agrupamiento e interacción, basándonos en los estudios sobre el trabajo en la
Teoría del Ambiente Comunitario de Habermas.

En la modalidad de trabajo en equipo multiprofesional de agrupamiento, ocurre la tenencia al

mantenimiento de la fragmentación de las acciones y relaciones de distanciamiento trabajadores entre sí
y con el trabajo que ejecutan. En la modalidad interacción, una propensión se dirige hacia una integración
de los servicios especializados y, también, de los profesionales que los ejecutan (Peduzzi, 2001).

Los diferentes criterios se utilizan para analizar como Modalidades de equipo: calidad de la
Comunicación, especificidades de los Trabajos Especializados, cuestionamiento de la Desigual valoración
social de los Diferentes Trabajos, flexibilización de la división del Trabajo, Autonomía Profesional de
carácter interdependiente, y Construcción de un proyecto asistencial común (Construcción de un proyecto
asistencial común Peduzzi, 2009).

El trabajo en equipo es, en este estudio, como una modalidad de trabajo colectivo que se constituye por
medio de una relación recíproca entre las acciones técnicas ejecutadas por los distintos profesionales y la
interacción de esos actores (Peduzzi, 2007, 2001). Sin embargo, una comunicación que se puede usar
como conexión entre las instalaciones.

En este sentido, el trabajo en equipo multiprofesional en salud es abordado por una perspectiva
comunicativa que entiende el diálogo como una realidad intrínseca a este tipo de trabajo colectivo. De
esta forma, se aproxima a los estudios de Echeverría (1997) que consideramos como conversaciones
como componentes resultantes de las interacciones lingüísticas, como unidades básicas de la lengua. La
representación de procesos procesales intelectuales para la transmisión de conversaciones permite
identificar un equipo de trabajo como una pequeña conversación de la red social, y se aplica
intersubjetivamente, a través de la lengua, un trabajando de forma conjunta para el objetivo de común
interés. Y que se constituye en más criterio de examen de los procesos de interacción del trabajo en
equipo multiprofesional.

El objetivo general para analizar el trabajo en equipo multiprofesional de salud en el FSE del municipio de
Río de Janeiro en perspectiva de tipología agrupamiento / interacción de Peduzzi (2001).

Recorrido metodológico

Con el fin de alcanzar los objetivos propuestos, se optó por la realización de una investigación cualitativa del tipo
estudio de caso.

Los sujetos involucrados en la investigación fueron profesionales que componen un equipo multiprofesional de
salud de la familia de una Unidad Básica de Salud ubicada en el municipio de Río de Janeiro, Área de Planificación
3.1 (AP 3.1), una de las diez áreas de planificación sanitaria instituidas por la Secretaría Municipal de Salud (SMS).

El estudio fue desarrollado en una unidad de salud de esta área por constituir un campo de práctica de curso de
especialización en Salud de la Familia en los moldes de residencia, con el enfoque en el trabajo multiprofesional y
por la facilidad de acceso a informantes clave.

Para la elección del equipo, se utilizaron los criterios: tiempo mínimo de un año trabajando en conjunto, existencia
de equipo mínimo completo y ampliado o sea, con la presencia del equipo de salud bucal, y el reconocimiento, por
el gestor local, de cierta sinergia en el mismo. trabajo.

La producción de datos fue realizada por medio de entrevistas semiestructuradas, observación participante de las
reuniones de equipo y observaciones directas de la dinámica de la unidad. En total, se realizaron nueve entrevistas
con los trabajadores: médico, dentista, enfermero, auxiliar de enfermería, auxiliar de consultorio dental y cuatro
agentes comunitarios de salud. También se observaron nueve sesiones de reuniones de equipo y se realizaron
alrededor de veinte visitas a la unidad de salud.

El trabajo de campo ocurrió en un período de tres meses. Los instrumentos de producción de datos utilizados se
aplicaron sobre la base de un itinerario construido a partir de la fundamentación teórica y conceptual. La entrevista
abordó, entre otros aspectos, el trabajo de cada uno, las posibles conexiones entre las acciones de los distintos
trabajadores, y las concepciones sobre el trabajo en equipo. Los informes provenientes de las observaciones de las
reuniones de equipo se registraron atentando para preceptos del análisis de las conversaciones.

Los datos provenientes de la observación directa fueron registrados en un diario de campo atentando para flujo de
atención de la unidad, declaraciones espontáneas de informantes, interacciones entre los trabajadores, entre otros
aspectos relevantes.
Para el análisis de los datos, se utilizaron herramientas y concepciones provenientes del análisis del discurso en las
tradiciones anglosajona y francesa. La primera trae la concepción de que el lenguaje puede afectar la realidad
social: el lenguaje también produce cosas, pues implica actos de habla que tienen una función generadora. La
tradición francesa introdujo nociones importantes para operacionalización del análisis, como la propuesta de una
postura hermenéutica a través de la construcción de dispositivos teóricos y analíticos (Iñguinez, 2004).

Al tomar como objeto el lenguaje cotidiano, esta vertiente de análisis cualitativo abandona la noción del lenguaje
simplemente como forma de reflejar y describir el mundo, y del analista como mero colector de datos neutros
(Iñguinez, 2004), distanciándose de los análisis positivistas de las " y que traen la tónica de la relación entre el
lenguaje y su contexto de producción (Minayo, 2007).

Así, se realizaron las siguientes etapas para un análisis del material empírico:

(a) Constitución del corpus: Transcripción de entrevistas, organización y sistematización de los datos de la
observación participante, de los relatos provenientes del diario de campo y de los documentos recogidos durante
trabajo de campo.

(b) Lectura vertical: Lecturas y relecturas de los relatos y de los datos de la observación participante para identificar
las ideas centrales, lectura de los demás materiales con el objetivo de hacer las primeras relaciones entre los
testimonios y su contexto.

(c) Lectura horizontal: de todo material, buscando la constitución de diferentes corpus agrupados por afinidad en
núcleos de pensamiento.

(d) Lectura transversal e interpretación: considerando los datos producidos, interpretándolos a la luz del referencial
teórico que orienta la investigación, conforme a los criterios de análisis del trabajo en equipo multiprofesional
según Peduzzi (2001), y conceptos de la teoría de las conversaciones de Echeverria (1997).

Resultados y Discusión

Características del trabajo de cada uno y el liderazgo rotativo

Cuando los profesionales relataron sobre su trabajo o sobre el trabajo de los otros miembros del equipo, se observó
la existencia de situaciones objetivas de trabajo que se remiten a la especificidad de las distintas funciones ya las
diferencias técnicas correlacionadas, características presentes en las dos modalidades de equipo agrupamiento y, la
interacción, así como la transversalidad de algunas acciones.

Las especificidades de los diferentes trabajos permiten el perfeccionamiento del conocimiento y del desempeño
técnico en determinada área de actuación. La articulación de los diferentes saberes posibilita diversificar las
miradas sobre un mismo objeto, lo que amplía las posibilidades de intervención y cuidado. Al mismo tiempo, existen
saberes comunes que llevan a acciones comunes y que flexibilizan la división del trabajo (Peduzzi, 2001).
Los agentes comunitarios a menudo ya traen las demandas de la población asistida de forma parcelaria,
considerando que existe una diferencia técnica entre los trabajadores involucrados en la acción de cuidar y,
también, una división del trabajo previamente establecida, lo que puede observarse en las palabras a seguir :

"Si el equipo no existe mi trabajo no camina, yo dependo de lo que hacen los demás, cada caso, dependo de
alguien, si llega una persona herida, necesito la técnica de enfermería para el curativo, si tengo alguien enfermo,
"Necesito una orientación, la madre viene a preguntarme," la vacuna tal da fiebre, da eso? "No sé, tengo que
preguntar a la enfermera". (Agente Comunitario de Salud 3)

Para Almeida y Mishima (2001), los núcleos específicos de competencia del médico y del enfermero pueden ser
diseñados de la siguiente forma. El médico es establecer el diagnóstico clínico y la institución del tratamiento
adecuado, el cual puede ser extendido al dentista considerando la salud bucal. En cuanto al enfermero, se puede
considerar su núcleo de competencia centrado en tres dimensiones: el cuidado de enfermería, el monitoreo de las
condiciones de salud individual y colectiva, y las acciones gerenciales dirigidas al cuidado.

Sakata (2009) identifica que las competencias y responsabilidades específicas de los agentes comunitarios se han
conformado, a lo largo del proceso histórico de formación de ese trabajo, "en acciones de construcción de vínculos
con la comunidad y entre los demás trabajadores, adecuando la producción de cuidados en salud a las necesidades
de las personas del territorio de cobertura de la unidad de salud "(Sakata, 2009, p.144).

En las conversaciones surge la cuestión del liderazgo dentro del equipo, que se presenta de forma rotativa, o sea,
dependiendo de la situación, el liderazgo se desplaza.

Esta noción de liderazgo rotativo es típica de un proceso de gestión de redes y guarda estrecha relación con el
concepto de liderazgo colectivo: en una red de servicios de salud, o en una minirrede conversacional de un equipo
de salud, no sería posible reconocer un único liderazgo, pero varias en interacción. A este respecto,
Contandriopoulos et al. (2005) sostienen que el concepto de liderazgo colectivo es el más adecuado para la gestión
del sector salud, pues el ejercicio del liderazgo supone la necesidad de articular varios liderazgos, situadas en
diversas esferas de poder y niveles del sistema. Para Rivera y Artmann (2006), el liderazgo de las organizaciones
sanitarias debería operar como un factor de negociación del proceso de relaciones interprofesionales, en el seno de
la gobernanza clínica y de la gestión local de los centros operadores y unidades, fuertemente influenciada por el
saber profesional. Este enfoque está mucho más cerca del concepto de liderazgo colectivo o comunicativo, que se
desarrolla a través de ruedas de conversación y juegos de lenguaje, que de una visión de liderazgo tradicional.

McCallin (2003) afirma que, a diferencia de las formas tradicionales de liderazgo en el equipo interdisciplinario, cada
persona acepta la responsabilidad como miembro y líder, lo que significa que los individuos entran y salen del papel
de dirección principal, orientando a los colegas y tomando decisiones para clientes en varias situaciones.

La médica y la enfermera ejercen funciones de liderazgo en la coordinación de acciones, que se manifiestan por ser
personas de referencia que se colocan en la función de guía, de facilitadoras en la toma de decisiones colectivas, o
en la resolución de situaciones problemáticas.

El ejercicio de liderazgo de los agentes comunitarios de salud ocurre dentro del territorio, en la relación con la
comunidad, lo que, por lo general, ya es anterior a su entrada en la ESF y puede ser potenciado al adquirir nuevos
conocimientos y posición social. Situación que puede ejemplificarse en el siguiente testimonio:
"El grupo de adolescentes fue hecho primero por mí y la enfermera, después es la que la médica llegó [...] He
hablado un poco sobre la violencia en la escuela, porque como yo vivo cerca de tres escuelas, siempre me estoy y
que, por lo tanto, todo el mundo ya me conoce en la calle por causa de eso. (Agente Comunitario de Salud 3)

Se observa el empleo de su posición de liderazgo en la comunidad como forma de fomentar discusiones en grupo
sobre un tema que tal vez otro actor no pudiera identificar como demanda. Es decir, demuestra la potencialidad de
su acción como líder en crear nuevas posibilidades de reflexión.

La enfermera tiene un papel político y gerencial que, muchas veces, es reforzado por la gerencia de la unidad, ya
que esa profesional es siempre solicitada por ella cuando se trata de repasar informaciones dentro del equipo, así
como para coordinar la realización de las acciones demandadas por SMS . En el presente trabajo se analizaron los
resultados obtenidos en el análisis de los resultados obtenidos en el estudio.

El equipo de salud bucal, compuesto por dentista y auxiliar de consultorio dental, desarrolla atención individual en
consultorio, domicilio y actividades colectivas por medio de grupos de educación y salud tanto en la unidad como
en otros espacios.

El trabajo de la profesional técnica de enfermería está orientado hacia la realización de procedimientos técnicos en
la unidad y en el domicilio, como: administración de vacunas, medicamentos y realización de curativos. También es
citada como profesional que tiene gran proximidad con los agentes comunitarios, ya que tiene más disponibilidad
de desplazarse con ellos dentro de la comunidad, ejerciendo, también, una forma de liderazgo cuando apoya
algunas acciones y visitas domiciliarias.

Concepciones sobre el trabajo en equipo

En los discursos, la característica del trabajo en equipo, como: cooperación, colaboración y división de
responsabilidades. Y también hay la noción de que, en el trabajo en equipo, los resultados obtenidos son mayores
que la suma de los resultados individuales, aumentando la eficacia y la eficiencia de la atención prestada a la
población.

"Entonces, un trabajo de equipo es usted hacer sus actividades, pero estar siempre consultando e interactuando
con los otros profesionales para el bienestar de la comunidad, de la población". (Dentista)

"Para trabajar en equipo es necesario tener un objetivo común, estar dispuesto a hacer su parte bien hecha en pro
de ese objetivo, y un poco de humildad para reconocer que usted no sabe todo, que no va a resolver todo solo,
gustar de colaborar" . (Médico)

Algunos entrevistados destacaron, como característica del trabajo en equipo, la elaboración conjunta de lenguajes y
objetivos comunes.

Silva y Santos (2006), al describir la experiencia de un equipo multiprofesional en el contexto de la asistencia en

trastornos alimentarios, apunta la esencialidad de construir conductas comunes. "Poder hablar la misma lengua"
fue un componente importante para establecer alianzas entre las diversas modalidades de asistencia ambulatoria y
hospitalaria y los diferentes profesionales involucrados en ese servicio en especial.
Se trata de la perspectiva, según afirma Peduzzi (2001), del actuar comunicativo en el interior de la técnica, de una
práctica comunicativa que está más allá de los proyectos específicos de los profesionales y que busca la
construcción de lenguajes y objetivos, o incluso de cultura común: la comunicación intrínseca al trabajo, que es uno
de los atributos del equipo de integración.

Además, se apuntó la necesidad de formación orientada hacia la perspectiva de la interdisciplinaridad dentro de la

formación académica y la potencia formativa del trabajo en equipo.

"La persona ya tiene ese conocimiento, esa voluntad de estar dividiendo de no traer sólo para él, o querer usar sólo
su conocimiento, es saber de la importancia de que usted actúe con los demás sectores, tanto de la salud como de
la educación, y en el caso de que se trate de un problema de salud pública, se debe tener en cuenta que, y en el
caso de que se trate de una persona que no sea una persona, de la persona y de la comunidad, entonces creo que
es la formación, de repente, en la propia formación, en la rejilla curricular de la facultad ya va trabajando el equipo,
la importancia del equipo, la finalidad, no es, de usted estar trabajando con varios sectores. Y la persona ya venía
con esa visión, no de lo específico como un tiempo atrás era ". (Dentista)

(2001) afirman que uno de los mayores problemas que emergió con la implantación del PSF es la carencia de
profesionales en términos cuantitativos y cualitativos para atender a esta nueva necesidad.

Para Ceccim y Feuerwerker (2004), autores que vienen promoviendo debate sobre el proceso de enseñanza-
aprendizaje de los profesionales de salud, la integralidad y la multiprofesionalidad deben ser empleadas en el
proceso educativo para crear condiciones para el trabajo en conjunto de los profesionales de salud, atendiendo a
los nuevos desafíos de la contemporaneidad en la producción de conocimientos y en la producción de las
profesiones.

La educación interprofesional, que involucra situaciones donde el aprendizaje ocurre por medio de interacciones
entre estudiantes de diferentes profesiones, es reconocido como instrumento importante para el fortalecimiento
de los sistemas de salud frente a los nuevos desafíos del siglo XXI, al contribuir con la formación de profesionales
más aptos a desarrollar prácticas colaborativas y de trabajo en equipo, así como capaces de responder con más
eficiencia y efectividad a las necesidades locales de la población (Frenk et al., 2010; WHO, 2010).

Y en el caso de las mujeres, en el caso de las mujeres, en el caso de las mujeres, en el caso de las mujeres. áreas del
conocimiento, lo que permite un abordaje amplio del objeto salud.

Sin embargo, dada la distancia entre la formación tradicional de los trabajadores y las exigencias del trabajo en
salud, el propio servicio puede convertirse en un espacio privilegiado de formación de los profesionales. Con el fin
de tomar el equipo como estrategia de construcción de nuevos saberes en situación de trabajo y colectivamente, lo
que se hace en la inversión en la producción de otros modos de subjetivación que se efectúan en el curso del
proceso de trabajo mediado por el lenguaje, ampliando la capacidad de trabajo escucha y la de reconocimiento del
otro como poseedor y productor de saberes (Barros, Barros, 2007).

Articulación de las acciones y ampliación del acceso y atención a la salud en la ESF

La mayoría de los entrevistados hacen referencia a situaciones en las cuales existen complementariedad e
interdependencia entre los trabajos, además de articulación entre acciones.
Los relatos hablan de la necesidad del trabajo del otro como forma de garantizar la continuidad de la atención, o
sea, existe el reconocimiento del trabajo del otro, así como, al mismo tiempo, describen los vínculos existentes
entre los trabajos basados en el proceso de división de trabajo.

La percepción de los entrevistados de que su actividad de trabajo es colectiva y depende de la actuación de cada
uno de los profesionales involucrados es muy contundente y puede ser ejemplificada en la mención de la técnica de
enfermería cuando cuestionada sobre el trabajo de los otros profesionales de su equipo: "Las actividades de ellos
creo que son todo la suma de todo "(técnica de enfermería).

Algo que también llama atención en los testimonios es la realización conjunta de grupos educativos. Se realizan
para una población objetivo y conducidos por más de un profesional de la salud.

Generalmente, la iniciativa de realizar estos grupos parte de un profesional con vistas a su núcleo de competencia.
Por ejemplo, la auxiliar de consultorio dental va a realizar un grupo con los residentes sobre promoción de la salud
bucal, entonces, otros profesionales son invitados a participar para hablar sobre otros temas.

Durante la observación de las reuniones de equipo, no hubo planificación en conjunto sobre el grupo, sólo la
invitación a la participación de los otros profesionales por el proponente y especulaciones sobre eventuales temas
que podrían ser presentados. Sin embargo, existe un movimiento a favor de la cooperación, es decir, la ejecución de
un trabajo en común por más de un agente, el "hacer juntos", porque hubo una invitación o de forma espontánea.

Se observa que, de modo general, los deponentes también expresan conexiones entre los trabajos activa y
conscientemente colocados en evidencia entre los agentes, o sea, muestran con claridad situaciones objetivas de
articulación entre las acciones.

La articulación se da, entre los profesionales del equipo técnico, muchas veces dentro de la propia atención para el
esclarecimiento de dudas o por la necesidad de evaluación conjunta de un caso. Así como también existe un
movimiento de demanda bidireccional entre los agentes de salud y los profesionales técnicos para el intercambio de
informaciones.

Como se verifica entre la enfermera y la médica en el siguiente relato:

"Mi contacto mayor realmente es con la enfermera, la gente divide bastante las demandas libres, ella a veces
absorbe, ella atiende, me llama y hacemos interconsulta. Oriento, prescribo y cuando tiene un caso que ella puede
resolver ella resuelve [ Y en el caso de que se produzca un cambio en la calidad de vida de la población. (Médico)

Es posible observar que el flujo de atención, tanto para las demandas programadas como para las demandas libres,
es compartido entre la enfermera y la médica, y que existe un acuerdo previo que establece la división de tareas
entre las dos profesionales.

Las consultas programadas, en su mayoría, están constituidas por acciones programáticas, como: atención al
prenatal, puericultura, preventivo, control de la hipertensión, entre otras en que existen protocolos ministeriales
que auxilian la conducta profesional. Esto es de extrema relevancia en lo que se refiere a la autonomía técnica del
profesional del enfermero, ya que estos protocolos legitiman la amplitud de su acción en la consulta de enfermería.

En cuanto a la consulta de libre demanda, ya no ocurre lo mismo, siendo que la dependencia, para el profesional
médico, para que sea dada continuidad a la asistencia, es entendida como inmediata, y no es posible programar
complementariedad entre acciones. Y la resolución encontrada por este equipo, en este caso, fue la realización de
la interconsulta.

Además, la consulta de enfermería, como se describe en el relato, está claramente representada como forma de
ampliar la cobertura asistencial a la población, una vez que el médico no tendría condiciones de atender al gran
número de familias bajo su responsabilidad, hecho reiterado en el testimonio a siguiente:

"Si tienes alguna necesidad que necesite que el médico esté evaluando, hago una interconsulta con mi médico, la
gente trabaja muy bien en esta asociación de interconsulta, porque no tiene como absorber a todas esas familias. y
en el caso de la pediatría, pero yo estoy atendiendo, solicito los exámenes, hago interconsulta con la médica para
que todos tengan derecho y el acceso a la salud. (Nurse)

En las dos situaciones descritas atención a la demanda libre y programada existe una división de trabajo o trabajo
conjunto que permite aumentar la oferta de determinadas acciones de salud.

La situación similar se observa en el estudio de Marcolino (2004) en lo que concierne a la consulta de enfermería en
la planificación familiar. Sin embargo, se observa que, a diferencia del estudio anterior, en que se destaca la
yuxtaposición de las acciones, en la realidad estudiada, existe un direccionamiento para la articulación de las
acciones, ya que tanto la interconsulta como la definición de los flujos de atención prescinden intercambio de
información. Más que eso, existe, en este caso, colaboración y cooperación entre los profesionales, y papeles y
responsabilidades individuales definidos y entendidos.

En lo que se refiere a las articulaciones de las acciones entre los demás profesionales y los agentes comunitarios, se
percibe, a partir de los relatos, que existe intercambio de información entre ellos. Generalmente, el agente
comunitario busca a los demás profesionales para aclarar dudas sobre cuestiones relativas a visitas domiciliarias.

Por su parte, los agentes comunitarios dan información a otros profesionales para comprender los problemas de
salud de las familias y la dinámica del territorio.

El intercambio de información para articular las acciones entre los profesionales queda explícita en el relato de la
agente comunitaria siguiente:

"La gente está pudiendo, estar articulando junto con el equipo, ese intercambio, ese mismo modo de hacer, la
gente lo hace, ese intercambio con el equipo entero. Ah no tiene como marcar la consulta, vamos a ponerlo en el
grupo. y en el caso de que se trate de una persona que no sea una persona que no sea una persona, y que no hay
que olvidar que no hay que olvidar que no hay nada que pueda hacer para que la persona pueda hablar con ella.
que es una de las cosas que más me gustan de mi vida. (agente comunitario de salud 1)
A partir de una práctica colaborativa, que se aproxima a la concepción de articulación entre las acciones, equipos
multiprofesionales de salud comprenden cómo optimizar las habilidades de sus miembros, comparten la gestión de
casos y proporcionan mejores servicios de salud a los pacientes ya la comunidad (WHO, 2010).

Así, la potencialidad del trabajo en equipo integrado es revelada; se percibe que, trabajando en conjunto y de forma
articulada, los equipos de salud amplían su capacidad de cuidado y de resolución de los problemas de salud, una vez
que logran hacer los dispositivos de atención a la salud existentes más accesibles, proporcionan una atención más
integral y comparten la responsabilidad de mejorar la calidad de la salud y la vida de una población.

Sin embargo, muchas veces, la consulta de enfermería todavía enfrenta cierta desconfianza por parte de la
comunidad asistida, como puede observarse en uno de los temas abordados en reunión de equipo. En esta ocasión,
la enfermera relató una situación en que una mujer que ella estaba atendiendo, para realizar un preventivo, la
cuestionó si el enfermero podría realizar tal procedimiento, ya que ella oyó decir que sólo el médico podría
realizarlo.

Peduzzi (2001) afirma que el proyecto asistencial de la medicina biomédica coloca el saber no médico como algo
periférico, y, junto a eso, la ideología presente en las prácticas sociales acentúa ese carácter periférico en la medida
en que instala una jerarquía de valores que hace creer el carácter saber periférico como saber desprovisto de
tecnicidad.

Esta duda, por parte de la población, sobre las prácticas de los profesionales no médicos también es destacada por
un agente comunitario, al hablar sobre su trabajo:

"Yo llego a la persona, hablo: Mira la amamantación, no da agua, no da chispa, el niño está con cólico, levanta la
blusita del niño y su blusita, cuelga al niño en la barriga, y se queda, no necesita chazinho" . La madre no cree. En el
médico, el médico pasa la misma orientación, allí ellos hablan así "a fulana habló, pero no lo hice, ahora que el
doctor habló". A veces no toma muy en serio lo que la gente habla. No sé si es porque la gente vive en la
comunidad. Hay personas que creen. Pero hay gente que no cree mucho en lo que la gente habla. Es decir, es lo que
siempre hablo, que es un trabajo de hormiguita. "(Agente comunitario de salud 1)

Sin embargo, Campos (2003), al reflexionar sobre la actuación de la ESF, entiende que, con el tiempo, la
construcción del vínculo tiende a atenuar la exigencia del médico, ya que se establece mayor confianza de las
familias con todos los miembros del equipo. Además, comenta que, en estos casos, la clínica del enfermero puede
ser ejercida en su plenitud, tanto porque hay mayor autonomía técnica de este profesional, teniendo en vista los
protocolos específicos, como por el propio trabajo en equipo, el cual incluye al médico.

Considerando la totalidad de los testimonios, se puede decir que las acciones de los agentes comunitarios son las
que más se articulan con el conjunto de profesionales del equipo. También se destaca la articulación entre los
profesionales médico y enfermero. Las conexiones entre los trabajos de la médica y de la enfermera con el dentista
y la auxiliar de consulta dental se dan en la realización de grupos educativos y en los encaminamientos.

En lo que se refiere a la salud bucal, los profesionales enfermero, médico y auxiliar de enfermería expresan que hay
complementariedad e interdependencia entre sus acciones. Sin embargo, el intercambio de información en lo que
se refiere a la especificidad de sus trabajos está restringido. En el cotidiano del trabajo, queda más evidente la
yuxtaposición de sus acciones, mostrando que algunas acciones todavía remiten al equipo agrupamiento (Peduzzi,
2001).
En el trabajo en equipo en el contexto de las situaciones objetivas de trabajo, se pueden observar relaciones
jerárquicas entre médicos y no médicos; diferentes grados de subordinación; flexibilidad de la división de trabajo y
de la autonomía técnica con interdependencia. Sin embargo, hay posibilidad de construcción del equipo-integración
incluso en las situaciones en las que se mantienen relaciones asimétricas entre los distintos profesionales, desde
que se comparte un proyecto común. Mayor o menor integración presupone compartir, además de premisas
técnicas, un horizonte ético (Peduzzi, 2001).

La interacción entre los profesionales

La interacción de los diversos profesionales ocurre por medio de la mediación simbólica del lenguaje, es decir, de la
comunicación, y busca el acuerdo sobre un plan de acción común a los sujetos involucrados (Peduzzi, 2007, 2001).
En el presente caso, las situaciones objetivas de construcción conjunta de un proyecto asistencial común, indicador
de la integración del equipo, fueron observadas, sobre todo, durante las reuniones de equipo en las situaciones en
que, por medio de las conversaciones, los sujetos involucrados se ponían de acuerdo sobre un plan de acción.

Además, los profesionales se refieren a la búsqueda de consensos en cuanto a las posibilidades de ejecución
cotidiana del trabajo en equipo. Lo que se puede observar en las siguientes declaraciones de la médica y de la
auxiliar de consulta dental, respectivamente:

"Creo que ellos ven mi trabajo en la buena. Eventualmente la gente discute, la gente diverge de algo, pero acepto
las críticas, acepto las sugerencias, y la gente siempre llega a un acuerdo". (Médico)

"Al menos yo ya los dejé bien para hablar de eso. En reuniones de equipo yo hablo: gente, si tiene algo que, así, yo
esté haciendo, la manera de trabajar no tenga legal para ustedes, no haya interactuado con ustedes, ustedes
pueden hablar, uno puede sentarse, discutir y ver cómo podemos resolverlo. (auxiliar de consulta dental)

En los dos relatos destacados, los profesionales se refieren a una práctica dialógica en la que se produce la
contestación de algún enunciado. En esta práctica, los sujetos también buscan el entendimiento, al ponerse de
acuerdo sobre un proyecto de acción para solucionar una situación problemática. Y, siendo así, los sujetos vuelven a
una situación de acuerdo intersubjetivo. Esto es lo que la teoría del actuar comunicativo denomina de discurso en
que se reivindica la legitimidad de pretensión de validez del pronunciamiento. Y, a partir de ahí, por medio del
diálogo, a través de la argumentación racional, puede establecerse un nuevo consenso (Habermas, 2012; Artmann,
2001; Peduzzi, 2001).

El espacio de las reuniones de equipo es reconocido por los profesionales como espacio de intercambio entre los
agentes, donde ocurre planificación y evaluación de las actividades desarrolladas, discusiones relativas a la
operacionalización del servicio, divulgación de informaciones, discusión de casos. Por último, ocurren
construcciones colectivas entre los profesionales y, entre concordancias y divergencias, son trazados proyectos,
asumidos compromisos y elaborados los acuerdos posibles.

Generalmente, el flujo de conversaciones se origina a partir de una interrupción en el transcurrir normal de las
actividades, en forma de actos de habla del tipo afirmaciones, declaraciones o promesas. Estas últimas se
manifiestan a partir de peticiones y ofertas que pueden llevar a compromisos (Echeverria, 1997). Por ejemplo, las
solicitudes de SMS, que se caracterizan por declaraciones, una vez que se constituyen en una acción concreta,
generan un flujo de diálogo, a través de la dirección de la unidad al equipo, por intermedio de la enfermera. Esta
situación lleva a conversaciones que tienen el objetivo de coordinar acciones a fin de que sean viabilizadas las
condiciones necesarias para el alcance de determinada meta, y generan compromisos de acción entre los
profesionales. Tales conversaciones son entremezcladas por juicios personales de los sujetos en la búsqueda de dar
sentido a los acontecimientos.

La teoría del actuar comunicativo de Habermas (2012) y la teoría de las conversaciones de Echeverria (1997), ambas
basadas en Austin (1962) y Searle (1976), comparten un punto común: la concepción del lenguaje como acción, y no
sólo como representación de la realidad. Así, el lenguaje como discurso argumentativo viene a contribuir a elucidar
situaciones problemáticas, conflictos o interrupciones en la fluidez comunicativa caracterizada por el consenso
previo de los actores, incluso a través de diferentes juicios expresados por los participantes de la interacción, y de
esta forma crear nuevas configuraciones y realidades en el mundo , generando nuevos consensos y compromisos en
el sentido de actos de habla característicos.

Las interacciones en las reuniones tenían como característica marcante la discusión sobre la división de actividades
y socialización de informaciones. Este tipo de comunicación ocurre, según Peduzzi (2001), como recurso de
optimización de la técnica en que hay predominio del actuar instrumental. Sin embargo, aunque la interacción
implique expectativas relativas al cumplimiento de tareas, existe la posibilidad de tematizar normas consensuadas,
cuestionando su validez con argumentación, y de presentar otras interpretaciones y basarlas en la búsqueda del
entendimiento recíproco en que se funda la intersubjetividad de la (Lima, Rivera 2009). Es unánime, entre los
profesionales, que una de las mayores dificultades del trabajo en equipo es la relación interpersonal, la convivencia
que se da cuarenta horas por semana, todos los días, en que pesan las diferencias de personalidad, intereses
conflictivos e incluso, las distintas concepciones de lo que sea trabajar en equipo. Lo que demuestra la importancia
de la dimensión del trabajo como interacción social y de la comunicación como posibilidad de pactar y renovar los
valores subtendidos en las reglas de trabajo, y también como forma de enfrentamiento del conflicto (Carvalho,
2012).

En la investigación realizada por Colomé (2005), los problemas de orden interpersonales son señalados como un
factor que entorpece la comunicación entre los agentes. A pesar de que las divergencias son inseparables de la
acción colectiva, muchas veces se convierten en un factor de desmotivación en el trabajo, sobre todo cuando no
hay espacio para el diálogo y hay poca escucha, como capacidad de abrirse al otro, respetando las diferencias de
concepciones, personalidades y posturas.

En este sentido, esta misma autora aborda la importancia de que las capacitaciones para los equipos de la ESF no
sean dirigidas sólo a las cuestiones técnicas, sino que, en ellas, sean tratados temas referentes a la relación
interpersonal y al trabajo en equipo.

Motta (2001) sugiere incentivar la reflexión estratégica en conjunto producción de consensos, compromisos de
acción y nuevos canales de comunicación como forma planeada de compartir expectativas y análisis sobre la razón
de ser de un equipo de salud a través del desarrollo de actividades colectivas regulares en la institución .

Con base en las cuestiones hasta aquí discutidas, se puede decir que hay una aproximación entre las acciones
técnicas y la interacción de los sujetos que es presentada por los profesionales como teniendo un carácter
dinámico, procesal y conflictivo. Hasta que convive, en la cultura de este grupo, una fuerte influencia de la razón
instrumental en la comunicación, al mismo tiempo que hay la emergencia de nuevos discursos, de nuevas
posibilidades, representadas por la constitución de un espacio de intercambio y construcción de consensos dentro
de la reunión de consenso el equipo, y los valores compartidos, como el reconocimiento de la propia precariedad y
de que el sentido de determinada situación es fabricado por el conjunto de los saberes presentes.
Consideraciones finales

En la búsqueda por la integralidad de atención a la salud, la estructuración del trabajo en equipo multiprofesional
transforma este trabajo en unidad productora de cuidados que necesita nuevas formas de movilización del colectivo
que superen el aislamiento de las prácticas de los distintos profesionales y concurran para su integración.

El equipo de salud investigado posee características más cercanas al equipo interacción, en que hay articulaciones
de las acciones y en la cual la comunicación es entendida y utilizada como un medio de integración social.

Los equipos de salud de la familia transitan en un ideario que busca innovación en el modo de producir salud, al
mismo tiempo que se enfrentan a contradicciones provenientes de las condiciones de trabajo y de la relación con la
coordinación municipal. Al sumarse a ello, existe una tensión en la cual los diversos proyectos de los actores sociales
divergen y convergen, demostrando cuál es la posibilidad colectiva de trabajo.

Por eso, es esencial promover una coyuntura favorable en términos de estructura: condiciones dignas de trabajo,
acceso a soporte diagnóstico, educación permanente, soporte gerencial y matricial. Así como es fundamental
reconocer la importancia de las relaciones interpersonales y de la comunicación para reestructurar las prácticas
asistenciales, de modo que la lógica que orienta el trabajo en salud considere la integralidad, la democratización de
las relaciones de trabajo, en la cual los profesionales reconozcan el trabajo del otro , actúen en un sistema de
confianza y busquen, además de la articulación de las acciones, la interacción comunicativa (Peduzzi, 2007).

Se revela allí la necesidad de explorar cada vez más la observación de la dimensión del trabajo como interacción
social y de las conversaciones como posibilidad de comprender mejor los procesos interactivos intrínsecos al
trabajo en equipo.