HISTORIA CLINICO PSICOLOGICA

I. DATOS DE FILIACION

Nombre : Ronald Edilberto Vargas Malca

Edad : 23 años
Lugar y fecha de nacimiento : Lima, 15 de marzo de 1995
Estado Civil : Soltero
Grado de instrucción : Secundaria Completa
Ocupación : Desocupado
Derivado por : Jueza Civil
Responsable : Gilberto Vargas Pinedo
Parentesco : Padre
Dirección : Mz. C Lt. 6 Los manantiales del pinar – Comas
Teléfono : 990602834
Tiempo de internamiento : 6 meses
N de internamientos : 2 (1° en una CT Regreso a la vida, 2 años y 3
meses)
Drogas consumidas : Marihuana (13 años), Pasta básica de cocaína
(16 años), Mixta
Droga de consumo actual : Ninguna
Fecha de último consumo : 02/12/2017
Fechas de entrevista : 09, 13, 20 de junio del 2018,
Lugar de entrevista : Centro terapéutico Ayudémonos
Evaluadora :

Observaciones: El residente al inicio se muestra precavido, sin embargo conforme va

desarrollándose las entrevistas se comporta de forma participativa y conversador.
Suele mencionar con bastante frecuencia que él está mejorando y que ahora esta
aplicando la psicología y le está sirviendo mucho.

II. MOTIVOS DE EVALUACION

 Sesión 1: Avance de la historia Psicológica y evaluación de los Criterios de Diagnostico
Sesión 2: Evaluación de los Criterios diagnósticos para la conducta adictiva
Sesión 3: Evaluación de los Estadios de Cambio según Prochaska y Diclemente
Sesión 4: Identificación de los Mecanismos Psicológicos de Defensa del consumidor
Sesión 5: Aplicación del Registro de Opiniones
Sesión 6: Aplicación del Pen

III. FASES DEL CONSUMO

EDAD 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

ADICTIVO x x x x x x

HABITUAL x x x

SOCIAL x

EXPERIMENTAL X

IV. PROBLEMA ACTUAL DEL CONSUMO

En los últimos 60 días antes del internamiento, Ronald consumía marihuana y pasta básica
de cocaína todos los días en las mañanas, tardes, noches y madrugadas, entre 50 a 100
quetes. Realizaba el consumo solo, usualmente en su cuarto o su mototaxi, aunque
también consumía en el parque que está cerca a su casa. Todos los días se levantaba
pensando en que “tenía que hacer plata para la noche”, el dinero al principio lo conseguía
trabajando pero luego abandono su trabajo y empezó a robar y vender drogas. Después de
estar dos veces en la fiscalía e internarlo en el centro terapéutico que actualmente se
encuentra perdió la confianza en su padre, su hermano mayor Percy y su madrastra,
siendo su padre el único que asiste a las visitas y con el que está volviendo a establecer
lazos emocionales estrechos. Perdió a sus amigos y solo se relacionaba con los que le
proveían drogas, dormía por las mañanas. Como consecuencia de su consumo, tenía una
mala relación con la gente que le rodeaba, presentaba ansiedad como efecto del consumo
de PBC. El síndrome de abstinencia se presenta con alergia, malestar en el cuerpo, gripe
que lo postra en la cama, le gotea la nariz, siente que le falta la respiración, le salen
 ronchas en la cara, también se siente ansioso, mueve constantemente las piernas y se
siente aburrido.
 Presentaba todos los criterios de diagnósticos
 Utilizaba los mecanismos de defensa de negación sistemática, minimización,
engaño, autoengaño, autoinstrucciones, distorsión del enfoque, manipulación-
justificación y motivación externa.
 Actualmente se encuentra en el estadío de acción

Análisis funcional

Ed C Er
Discutir con su enamorada Consumir Olvidaba los problemas
Discutir con familiares Consumir Se relajaba

Análisis cognitivo

A B C
Necesito conseguir dinero Consumir Puedo dormir
para mi consumo
Recordar su infancia Consumir Me siento mejor
Me siento triste Consumir Me siento feliz

V. HISTORIA DE CONSUMO
1. Inicio
Ronald empezó a consumir marihuana a los 12 años cuando vio a sus amigos
consumiendo y les pidió que le inviten, la pasta básica de cocaína la consumió a los 16
años cuando estaba en una fiesta y vio a sus amigos que actuaban extraño y también
pidió que le invitaran, se inició en ambas sustancias por experimentación.
2. Estudios
Cuando estaba en el colegio, en ocasiones faltaba a clases para poder consumir,
también jaló cursos. Posteriormente estudio un año y medio gastronomía pero lo dejo
por su adicción y porque estudio esa carrera para darle el gusto a su padre.
3. Área laboral
Saliendo del primer centro terapéutico en el que estuvo internado, estuvo trabajando 6
meses con su tío, en un taller de planchado de autos, dejo de trabajar allí porque su tío
constantemente lo presionaba a beber alcohol con él. Luego de abandonar su trabajo,
 se dedicó a robar, sin embargo comenta que cuando robaba no lo hacía para consumir,
posteriormente se dedicó a vender drogas para costear su propio consumo.
Actualmente se encuentra desocupado.
4. Interacción social
Ronald perteneció a la barra brava de Alianza, donde tenía amigos que eran mayores,
en su mayoría 5 años mayores que él. El inicio de su consumo se vio influenciado por
ellos, pues estos consumían marihuana y pasta básica de cocaína frente a él y como
motivo de experimentación Ronald empezó a consumirlas. Asimismo comenta que a
causa de su consumo perdió buenos amigos y finalmente se quedó solo.
5. Aspectos resaltantes en su historia de vida
Dentro de su niñez presencio un acto de infidelidad de su madre y experimento la
separación de sus padres.
6. Comportamiento adictivo
 El usuario señala que la causa de su consumo fue por presión grupal de los
amigos que tenía, problemas familiares, la separación de sus padres, la
despreocupación de él por parte de su familia, experimentación.
 Tuvo un accidente con su mototaxi por estar bajo el efecto de consumo de
drogas, además de tener ampollas en la boca cuando consumía.
 El usuario refiere que quiere cambiar porque estar en el mundo de las drogas
es feo, siempre se está en constante ansiedad de que lo vayan a querer
internar, además ahora tiene planes en su vida que quiere cumplir y si sigue
consumiendo sabe que no lo va a lograr.
 Actitud de la familia frente al tratamiento: el padre es el que lo visita, pues su
madre vive en provincia y no se lleva bien con ella, su madrastra solo lo visita
en ocasiones especiales, su hermano mayor solo lo ha visitado una vez debido
a que trabaja lejos del centro donde se encuentra internado, los dos hermanos
que tiene por lado de su padre son menores de edad, solo se relacionó con el
mayor de ellos y con el último no porque cuando nació se había ido de su casa
y luego fue internado.
 Periodo ciego de la familia
 Estuvo dos veces en la fiscalía por robar y vender drogas
 Actualmente el residente en consciente que seguir consumiendo lo va a llevar a
que su vida se vea envuelta de problemas y tiene intención de dejar las drogas.
7. Trastornos de personalidad y/o antecedentes psiquiátricos
Cuando consumía pasta básica de cocaína solía escuchar voces, entre ellas la de su
padre, que lo reprochaban por su consumo y lo amenazaban con internarlo, asimismo
 mostraba ansiedad pues cuando consumía en las calles o en hostales sentía que toda
la gente lo miraba, señalaba y amenazaba.

VI. HISTORIA FAMILIAR

1. Relación entre los miembros de su familia
Ambos padres se encuentran separados. Su padre actualmente vive con su nueva
pareja y con ella tiene dos hijos menores de edad. El usuario tiene mayor confianza
con su padre pues con él ha pasado la mayor parte de vida y con su madre no tiene
una relación cercana ya que él cuenta que presenció un acto de infidelidad por parte de
su madre y es lo que ocasiona que Ronald no quiera tener contacto con su madre. Con
su hermano Percy, el mayor, tiene una relación distanciada después del segundo
internamiento; sin embargo lo ha vuelto a visitar y han hecho las paces. Con su
hermano Dayron, quien tiene 7 años tiene una relación cercana pues solía cuidarlo
cuando se lo dejaban a su cuidado. A su hermano Sair de 1 año no mantiene relación
con él pues solo lo vio nacer y luego Ronald fue internado.
2. Antecedentes familiares

No hay antecedentes de adicción, no obstante su familia suele beber alcohol en

reuniones sociales.

VII. CONCLUSIONES
 Ronald tuvo una infancia alborotada donde experimento la separación de sus
padres y el alejamiento afectivo de su madre.
 A causa de su consumo ha tenido problemas con sus familiares.
 Comenzó su consumo desde los 12 años con la marihuana y con la pasta básica de
cocaína a los 16 años.
 Ha tenido problemas legales debido a su consumo.
 Ronald es adicto a la marihuana y cocaína pues presenta el síndrome de
abstinencia con ambas sustancias.
 Su vida gira en torno a las drogas debido a que dejo a su familia, sus estudios y
trabajo por consumir.