Opciones de tratamiento actual de Pediatría (2015) 01:15 - 24 DOI 10.

1007
/ s40746-014-0009-x

Medicina de Cuidados Críticos Pediátricos (MT Bigham y J Jr Giuliano, editores de sección)

Nuevos métodos de seguimiento de choque

en los niños
Helen Turnham, MBChB (Hons) FRCA Joe
Brierley, MBChB, FRCPCH *

Dirección
*
Pediátrica de Cuidados Intensivos, Hospital Great Ormond Street, Londres, WC1N 3JH, Reino Unido Correo electrónico:

Joe.brierley@GOSH.nhs.uk

Publicado en línea: 22 Enero el año 2015

* Springer International Publishing AG 201 5

Este artículo es parte de la Colección tópica en Pediatric Critical Care Medicine

Palabras clave Pediatría yo Cuidado crítico yo Choque yo Salida cardíaca yo perfusión de los órganos yo terapia dirigida a objetivos yo

El control cardiovascular

declaración opinión
Choque en los niños es una causa de morbilidad y mortalidad significativas. A nivel mundial, la mayoría de los niños que mueren
de choque no tienen la oportunidad de beneficiarse del apoyo de cuidados críticos avanzada y recomendamos a los lectores las
directrices de la Organización Mundial de la Salud [ETAT 1 ]. Para los niños tratados en el entorno de cuidados intensivos,
medidas cardiovasculares estándar, tales como la frecuencia cardíaca, del volumen del pulso, la perfusión / llenado capilar,
gradiente de temperatura de núcleo-periférica y la presión arterial junto con las medidas de otros sistemas de órganos (por
ejemplo, la producción de orina y el nivel de conciencia) siguen siendo vitales . Todos son parte de la evaluación global del
rendimiento cardiovascular y shock en los niños, y ninguno de los nuevo

técnicas que describen reemplazar la necesidad de estas evaluaciones en niños críticamente enfermos. Por otra parte, se
carece de evidencia para exigir la utilización de cualquiera de los métodos avanzados Revisamos y que sólo debe considerarse
como complementos a las evaluaciones mencionadas en cuidados críticos. Sugerimos que el seguimiento óptimo del niño
impactado en la UCI, y aquellos que desarrollan una descarga fuera de la UCI, debe incluir la medición de los parámetros
hemodinámicos anteriormente junto con la evaluación de la capacidad de respuesta de la precarga y la perfusión de los
órganos. Principios de la terapia de choque reversión de orientación dirigido a un objetivo sigue siendo la mejor posición de la
práctica de consenso e incluye la optimización de varios parámetros hemodinámicos [ 2 ]. Nuestra práctica personal permanece
para dirigirse en primer lugar la liquidación de lactato elevada y desaturación venosa, medida por análisis de gases en sangre
intermitente y en segundo lugar para optimizar la precarga, la contractilidad y la poscarga guiada por ultrasonido Doppler o
ecocardiografía. Ambos pueden ser emprendidas tanto en el servicio de urgencias, así como la UCI.

Introducción

El shock puede ser definido simplemente como falta de entrega de oxígeno déficit y si no se trata puede conducir a una insuficiencia orgánica y muerte. La
a, y eliminar metabolitos de, los sitios de la respiración celular. Esto sepsis es una causa común de choque en los niños que conducen a
conduce al desarrollo de un oxígeno alteraciones en el tono vascular, cardiaco
dieciséis Medicina de Cuidados Críticos Pediátricos (MT Bigham y J Jr Giuliano, editores de sección)

la contractilidad y estado del volumen. El American College of Critical Care
Medicine (ACCM) guías de consenso recomienda reversión rápida de choque
sensibles al tiempo como la mejor práctica [ 2 ].
Los niños en el shock séptico han sido descritos como que
presentan dos imágenes clínicas distintas: gasto cardíaco alto con baja
resistencia vascular sistémica y bajo gasto cardíaco con alta resistencia
vascular sistémica, la llamada de choque frío y caliente, respectivamente
[ 3 ]. A diferencia del caso en muchos adultos con shock, estos estados no
son fijos y los niños pueden moverse entre ellos durante el tratamiento [ 4 •]. monitores cardiovasculares en los niños son casi en su totalidad los estudios
técnicas de monitorización estándar, tales como la frecuencia cardíaca,
la presión arterial y el tiempo de llenado capilar pueden no detectar estos
cambios
en el estado hemodinámico. También pueden subestimar déficit de
oxígeno y realizar mal como marcadores de la insuficiencia circulatoria [ 5 ].
el examen clínico es inexacta [ 6 ], Y el fracaso de las técnicas de
vigilancia estándar para diferenciar entre choque caliente y frío puede
dificultar la optimización de la perfusión celular.
Un número cada vez mayor de nuevas técnicas de medición están
surgiendo en la práctica pediátrica. Desafortunadamente, los estudios en
de un solo centro, con un pequeño número de pacientes (menos de 50) y, a
menudo se han realizado en condiciones de estado estacionario en vez de
durante inestabilidad hemodinámica.

Las medidas de la hemodinámica

La presión sanguínea (BP) es un producto del gasto cardiaco y la resistencia vascular sistémica (RVS). El gasto
cardíaco (CO) = frecuencia cardíaca × volumen Stoke. volumen Stoke depende de la precarga, la contractilidad y
la poscarga.
Desafortunadamente, las ecuaciones trinomiales no pueden estimar las variables en un estado dinámico,
control de la presión arterial ergo sí sola no puede definir gasto cardíaco adecuado (flujo).

El American College of crítico CareMedicine (ACCM) aboga por la orientación índice cardiaco (CI = CO /
área de superficie corporal) de 3,3 - 6,0 L / min / m 2 en el shock séptico resistente a catecolaminas childrenwith.
En los niños, bajo CI en lugar de bajo SVR, en particular en el choque séptico, se asocia con aumento de la
mortalidad [ 7 ].
Los intentos iniciales para medir la hemodinámica invasiva en las unidades de cuidados críticos de la década
de 1970 se centraron en el uso del catéter de la arteria pulmonar (PAC) [ 8 ] Y la explotación del principio de Fick:
absorción total o liberación de una sustancia (oxígeno, dióxido de carbono, tinte o calor) es igual al flujo de sangre
(CO) para el órgano y la diferencia de concentración arteriovenosa del sustrato [ 9 ]. Esta técnica, y muchos otros,
se basa en los experimentos de laboratorio tradicionales catéter y es el estándar de oro para el que se comparan
los nuevos monitores hemodinámicos [ 10 ]. Sin embargo, el PAC uso en adultos - mucho menos hijos - es objeto de
controversia con las preocupaciones de seguridad y la limitada disponibilidad de personal capacitado para realizar
y gestionar PAC retrasar la adquisición de datos [ 11 , 12 ]

técnicas de dilución de indicador transpulmonar

dilución de indicador transpulmonar (TPID) técnicas implican la inyección de una sustancia indicadora (calor
o litio) en una línea venosa central, y la concentración de indicador se mide en una arteria periférica grande.
La ecuación de Stewart Hamilton describe cálculo de un volumen desconocido (por ejemplo, el volumen
sistólico) a partir de una masa conocida de marcador y su concentración en el tiempo (el volumen sistólico
(SV) = masa / concentración).
 Métodos de seguimiento de choque en los niños 17

La concentración es el área bajo la curva (AUC) de un gráfico de concentración / tiempo con CO

inversamente proporcional a la AUC. Dos técnicas TPID han sido validados en los niños, termodilución
(PiCCO) [ 13 - dieciséis ] Y dilución de litio (LiDCO) [ 17 ]. Evitar canulación de la arteria pulmonar previene las
complicaciones tales como la línea anudando en el aparato de la válvula tricúspide o lesión de la arteria
pulmonar, pero estas técnicas nuevas todavía requieren canulación de una vena central y de la arteria.
canulación de la arteria femoral prolongado con gran cánulas de calibre, aunque un procedimiento común en
la UCI, tiene riesgos significativos [ 12 ]. Al igual que el PAC, TPID sólo puede ofrecer estimaciones
hemodinámicos intermitentes que limitan su utilidad en situaciones de cambiar rápidamente el estado
cardiovascular. Tanto LiDCO y PiCCO superar esta limitación mediante la incorporación de una técnica de
medición continua basada en el análisis de forma de onda de presión arterial del pulso para estimar el
volumen sistólico.

análisis de forma de onda de presión de pulso

En las arterias, las fluctuaciones de presión alrededor de la MAP son una consecuencia del volumen de sangre
expulsada en la arteria durante la sístole (SV). La presión de pulso es una función de la magnitud del volumen de
eyección [ 18 ]. por lo tanto, las estimaciones de volumen de carrera se pueden hacer de análisis de ondas de presión
de pulso (PPW) - aunque hemos expresado reservas a nosotros mismos acerca de esta técnica [ 19 ].

Monitores que examinan la PPW se pueden dividir en los que analizan pulso morfología contorno
(PiCCO y LiDCO) y los que miden el pulso de potencia (LiDCO rápida y FloTrac) o la presión - área de tiempo ' s
(presión grabación método analítico, PRAM). Medidas del área Calcular contorno de pulso bajo la parte
sistólica de la PPWand requieren calibración regular mediante otra técnica porque el cumplimiento arterial y
la resistencia vascular alteran con cambios de presión. medidas de tiempo de alimentación por impulsos / de
impulsos tales como LiDCO rápida, FloTrac y PRAM analizar tanto la sistólica y porciones diastólicas del
PPW; que no están calibrados como los algoritmos de cálculo incluyen la compensación para los cambios de
cumplimiento arterial con presión. En los adultos, el análisis PPW es un buen sustituto para SV, pero con el
tiempo, cambios en el tono vascular reduce la fiabilidad [ 20 ]. Una ventaja para los niños de esta técnica es
que PPW puede analizarse desde cualquier en línea arterial situ, la reducción de las intervenciones. Hasta la
fecha, los estudios para validar la precisión y la exactitud de PPWmonitors en niños han sido variadas.
PiCCO está validado para TPIDbut no pulso análisis del contorno [ 11 , 21 ]. FloTrac no pudo validar contra la
PAC termodilución [ 22 ]. PRAM no pudo validar así frente a la dilución transpulmonar ultrasonidos con los
autores que recomienda que el algoritmo PRAM actual no se utiliza en niños en estado crítico [ 23 ]. El
algoritmo LiDCO ha sido validado en los niños, aunque el pequeño estudio no incluyó los menores de 13 kg [ 24
]. La comprensión de las limitaciones de estos dispositivos, que se resumen en la tabla 1 , Para dar datos
precisos, el análisis PPW todavía puede ser una guía útil de las tendencias en CO.

Técnicas para medir el CO en niños que dependen de la inserción de líneas invasivos requieren practicantes
expertos, y la inserción pueden retrasar la terapia. Tienen un lugar en la UCI - especialmente si dando lecturas
continuas, pero utilidad está limitada por el coste, la necesidad de conocimientos, preocupaciones precisión y daño
potencial a los pacientes. Sugerimos tecnologías que son fáciles de usar y con buena capacidad de reproducción
que no requieren habilidades especializadas de procedimiento son el futuro de la gestión dirigida a objetivos de
choque pediátrica.
18 Medicina de Cuidados Críticos Pediátricos (MT Bigham y J Jr Giuliano, editores de sección)

Tabla 1. Resumen de las limitaciones

Pulso contorno análisis El análisis de potencia de impulso análisis de tiempo de presión

ejemplo de mercado PiCCO LiDCO rápida COCHECITO

El acceso arterial línea especializada, longitud larga para la colocación Cualquier cánula arterial en Cualquier cánula arterial en

central, arteria grande cualquier arteria cualquier arteria

exactitud de forma de onda Necesitamos buenos trazado de la presión arterial con Cualquier forma de onda arterial, Cualquier forma de onda arterial,

clara muesca dicroto incluso trazas amortiguadas incluso trazas amortiguadas

Calibrado Sí No No
análisis PPW validado en No Parcial No
niños

dióxido de carbono parcial reinspiración Fick indirecto

Un método no invasivo de medición de CO explotando el principio de Fick, como se describió

anteriormente, utilizando dióxido de carbono (CO 2) tal como se ha desarrollado el indicador. La presión
parcial del final de la espiración CO 2 ( PETCO 2) se mide en el tubo traqueal. PETCO 2 durante la ventilación
normal se aproxima el contenido arterial de CO 2 y PETCO 2 durante un ejercicio de nueva respiración
parcial aproxima contenido venosa mixta de CO 2. La técnica se ha evaluado en niños en un único estudio
pequeño, pero sólo en los niños de más peso de 15 kg y los que están ventilados mecánicamente, lo que
limita su uso [ 25 ].

fenómeno Doppler

La explotación del fenómeno Doppler es un método alternativo de monitoreo de CO que evita la canulación de
vasos y no requiere intubación. Las alteraciones en la frecuencia de las ondas sonoras transmitidas a medida que
se reflejan frommoving objetos (por ejemplo, células de la sangre) se pueden utilizar para medir la velocidad del
flujo a través de las válvulas del corazón y los vasos. Estos no son técnicas nuevas, pero los nuevos dispositivos
específicos han sido investigados en los niños en los últimos años como monitor de rendimiento cardíaco
ultrasónico (USCOM) y cardioQP.

USCOM utiliza de onda continua Doppler (CW) a través de una sonda para producir la velocidad - gráficos de
tiempo de la alta velocidad fluye a través de ya sea el aórtica o válvulas pulmonares. Las estimaciones de
diámetro de la válvula se hacen usando un algoritmo basado en la altura, peso y sexo [ 26 ] Con los datos
hemodinámicos proporcionadas por cálculos automáticos de la velocidad - tiempo integral (distancia recorrida por
una columna de sangre durante un tiempo fijo) para calcular el volumen sistólico. Los estudios han sugerido
fiabilidad tanto para los médicos y no médicos después de un corto entrenamiento periodwith tanto buenas inter
e intra-usuario fiabilidad [ 27 , 28 ]. USCOM se puede utilizar en niños fuera de la UCI [ 29 ] Permitiendo a principios
de información hemodinámica que tradicionalmente disponibles.

Comparando USCOM al PAC termodilución demostró un 36% de error medio, cayendo criterios
fuera aceptables para precisión dispositivo [ 30 ]. Sin embargo, esta metodología ha sido cuestionado en
sí y USCOM precisión es comparable
 Métodos de seguimiento de choque en los niños 19

a otras técnicas COmeasurement no invasivo [ 17 ]. Cada vez se puso en duda la precisión de sí PAC [ 31
].
USCOM ha sido comparado con las medidas de la ecocardiografía Doppler, ' estimado '( USCOM) y ' mesurado
' diámetros del tracto de salida ventricular izquierdo no fueron significativamente diferentes, pero USCOM
consistentemente ' sobrestimado ' CO, particularmente en niños con shock séptico [ 29 ]. Se ha sugerido que esto
podría estar relacionado con el uso CWDoppler que mide el perfil de velocidad más alta en lugar de impulsos
de onda Doppler (PW) utilizado en la ecocardiografía donde el usuario dirige el haz Doppler [ 32 ]. Mientras que
algunos sugieren limitaciones a la consecución de las mediciones de CO precisas con USCOM, múltiples
estudios han utilizado la técnica para guiar la terapia en los niños que sugieren USCOM puede predecir la
respuesta de fluidos en estado de shock [ 33 ] Y realizar un seguimiento de la evolución de la sepsis en los niños
tratados en la UCI [ 2 , 34 ]. Los estudios en curso USCOM están investigando posibles medidas inotropismo
cardiaco pero no se presentan en niños [ 35 ].

Esófago Doppler (CardioQP, Deltex) de manera similar mide directamente el flujo, aunque en la aorta descendente
con una sonda desechable de un paciente específico insertado. Sin embargo, descendiendo pulsatilidad aorta es motivo
de preocupación para una adecuada sección transversal cálculo del área [ 36 ].

La ecocardiografía transtorácica

La ecocardiografía transtorácica (ETT) tiene un atractivo para el seguimiento de la hemodinámica en niños con
shock. La precarga se puede evaluar usando inferior diámetro de la vena cava, discutido más adelante, o mediante
la medición de parámetros del ventrículo izquierdo de fin de diástole. estimaciones SV se pueden hacer usando
PWDoppler dirigida a través de los tractos de salida ventricular izquierda o derecha. Más recientemente, se han
desarrollado índices de rendimiento cardiaco globales dinámicos como índice de rendimiento miocárdico. La
ecocardiografía transtorácica tradicionalmente requiere operadores expertos, pero recientemente ' La ecocardiografía
de cabecera específica ' por personal no médico se ha sugerido que es una técnica eficaz para el seguimiento de
choque en niños [ 37 , 38 ].

biorreactancia

Varias técnicas no invasivas que requieren una formación mínima Recientemente se han introducido en la práctica
pediátrica. aplicación rutinaria de velocimetría eléctrica se vio comprometida por la interferencia eléctrica; sin
embargo, supera este biorreactancia mediante el análisis de los cambios de fase en lugar de cambio de señal. Una
alta frecuencia (75 Hz) corriente oscilante se pasa externamente a través del pecho a través de cuatro pegatinas
de electrodos que también detectan cambios de fase en la corriente. los cambios de volumen de sangre
intra-aórticas durante el ciclo cardíaco son la fuente primaria de los cambios de fase y pueden ser analizados
matemáticamente para estimar el volumen sistólico. Comparación con PAC termodilución, sin embargo, durante la
cateterización cardiaca observado exceso persistente y la subestimación del gasto cardíaco [ 39 ]. La comparación
de la estimación biorreactancia de CO a ecocardiograma transtorácico en neonatos con conducto arterioso
persistente [ 40 ], los pacientes cardiacos pediátricos [ 41 ] y los pacientes neuroquirúrgicos pediátricos [ 42 ], NICOM
subestimada persistentemente SV. Estudios en niños sólo se han llevado a cabo en pacientes quirúrgicos, y la
comparación de biorreactancia a través de termodilución PAC en los adultos críticamente enfermos con una
variedad de patologías subyacentes pobre correlación también se demuestra en los valores
20 Medicina de Cuidados Críticos Pediátricos (MT Bigham y J Jr Giuliano, editores de sección)

[ 43 ]. En un modelo animal de shock hemorrágico pediátrica, de nuevo biorreactancia subestimado

índice cardíaco [ 44 ].

evaluación de la precarga

CO es una función de SV y HR, pero sujeto a cambios en la precarga, la contractilidad cardíaca y la poscarga.
estados de shock en los niños ya sea debido a la diarrea y el vómito, la sepsis o anafilaxia a menudo resultan en la
reducción de la precarga, por lo que la precarga de optimización es un objetivo importante en la gestión de
descargas pediátrica.
Tradicionalmente, PAC presión de oclusión y CVP se utilizan para evaluar la precarga, pero el uso PAC ha
disminuido en la práctica pediátrica y variables estáticas han demostrado utilidad limitada en la predicción de la
respuesta de fluidos en los niños [ 45 ]. TPID técnicas para medir el volumen diastólico final global han ganado
popularidad en los adultos, pero los estudios pediátricos han demostrado una precisión limitada [ 36 ]. Se han
buscado medidas alternativas no invasivas de evaluación de la precarga.

La vena cava inferior (IVC) es un buque altamente adaptable, y las variaciones en su tamaño reflejar los cambios
en CVP y se evalúa fácilmente durante la ecocardiografía transtorácica o ultrasonido [ 46 ]. Las medidas sugeridas
incluyen un índice de colapsabilidad, IVC ciento diámetro disminución con la inspiración y la vena cava inferior a la
proporción de diámetro de la aorta ( GRAMO 0,8 sugerido para ser una medida de la reducción del volumen
intravascular). Si bien estas medidas han demostrado un éxito limitado el diagnóstico de agotamiento intravascular en
niños deshidratados [ 47 , 48 ] Y reconociendo CVP elevados en childrenwith enfermedad cardíaca [ 49 ], Un único
estudio pequeño encontró que estas medidas son inexactos cuando se utiliza para determinar el estado del líquido
intravascular en los niños críticamente enfermos [ 50 ].

La perfusión y oxigenación tisular

Fundamentalmente, el choque es la falta de entrega de oxígeno adecuado a los órganos. Esto conduce a una
mayor extracción de oxígeno frombloodwhich reducesmixed saturaciones de oxígeno venoso (SVO 2); por lo
tanto, SvO 2 es una medida indirecta de la entrega de oxígeno, sino que requiere el muestreo de sangre de la
arteria pulmonar. En ausencia de PACs permanentes, toma de muestras de sangre de la vena cava superior
(centrales saturaciones de oxígeno venoso, ScvO 2) se ha demostrado que es un sustituto adecuado [ 51 ]. Los
niños son más propensos a sufrir de choque con un bajo gasto cardíaco que los adultos y tener ScvO2
inferiores [ 52 ]. Dos estudios recientes de los niños con shock, aunque con relativamente alta
backgroundmortality, demostraron que dirigir el tratamiento para lograr una ScvO 2 mayor que 70% reduce
significativamente la mortalidad, con un número necesario a tratar entre 3,6 y 6 [ 53 , 54 ]. La terapia estándar
se aumentó en los grupos de intervención por una serie de medidas para mejorar shock, tal como se
cuantifica por desaturación venosa, tales como fluidos, inotrópicos y transfusión. Esto es paralelo al estudio
de la señal por Rivers et al. recomendar la terapia temprana dirigida a objetivos en adultos sépticos [ 55 , 56 , 57
•].

medida continua de ScvO 2

PediaSat, un catéter venoso central con en línea oximetría permitiendo continua ScvO 2 medición, ha sido
desarrollado para permitir la orientación continua de desaturación venosa en estado de shock pediátrica.
Dos estudios en niños críticamente enfermos
 Métodos de seguimiento de choque en los niños 21

sugirió que PediaSat medir con precisión ScvO 2 [ 58 , 59 ], Pero dos estudios separados en los pacientes
quirúrgicos [ 60 , 61 ] Fallado en demostrar correlación precisa con muestras de laboratorio de ScvO 2. Al igual
que otros dispositivos discutidos, PediaSat es un monitor invasivo, lo que reduce su aplicación temprana en
niños conmocionado.

espectroscopia de infrarrojo cercano

Serummarkers de nivel mundial mala perfusión como el déficit de lactato y la base son signos indirectos y, a menudo
finales de mala perfusión de órganos en los niños que están en estado de shock. Aunque aclaramiento de lactato se ha
demostrado que es un objetivo útil para las terapias de choque de reversión en adultos y niños. Una alternativa a las
medidas globales no específicos son métodos de monitorización de la oxigenación regional.

Oxihemoglobina y desoxihemoglobina absorben luz en la región infrarroja en longitudes de onda diferentes.

Pasando la luz infrarroja a través de tejidos y midiendo las absorciones relativas permiten la estimación de la
saturación de la hemoglobina, conocida como la saturación regional (rSO 2). Esta señal no pulsátil es principalmente
una medida de la saturación venosa capilar, relacionado, pero no es igual a ScvO 2. La resolución espacial asegura
que sólo la oxigenación del tejido profundo se considera. espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) es un control
continuo de la oxigenación regional. dispositivos NIRS pueden monitorear rSO 2 en cerebral, renal, mesenterio y
circulaciones musculares periféricos, como los dispositivos actuales tienen una profundidad de campo de 1 - 4 cm;
tecnología de múltiples sitios es la más adecuada en niños menores de 10 kg.

Monitoreo cerebral NIRS durante y después de la cirugía cardíaca ha sido ampliamente discussedwith
algunos sugirieron que debería ser un estándar de atención [ 62 ] A pesar de que no podemos encontrar datos de
resultados para apoyar la introducción generalizada en la UCI. Multisitio NIRS puede medir teóricamente
perfusión de los órganos regionales y globales en estado de shock, pero su uso está limitado por la ausencia de
una línea de base normal probada rSO 2 y lo que podría constituir una reducción significativa. Además, existen
dispositivos y consumibles importantes costes. Una reducción de 20% froma sugirió línea de base normal rSO 2 de
70% ha sido demostrado para predecir el riesgo de lesión de órganos [ 63 ], pero pocos estudios han investigado
la utilidad de NIRS para varios sitios en los niños sorprendidos. Un pequeño estudio sugiere que la media rSO
cerebral y renal 2 de menos del 65% se correlaciona con elevaciones en suero de lactato - un marcador global de la
perfusión pobre [ 64 ]. Mientras NIRS es no invasivo y no requiere una amplia formación especializada, se
necesitan más estudios antes de su uso en cualquier población pediátrica.

Conclusión

El shock es una causa significativa de mortalidad y morbilidad en los niños, ya principios de la terapia dirigida a
objetivos de estados de choque se ha demostrado mejorar los resultados con las medidas de la hemodinámica, la
precarga y la oxigenación de los tejidos guiar la terapia con éxito en pediatría. A pesar de muchos años de
desarrollo, hay una medida única de ' rendimiento hemodinámico invasivo ' ha sido ampliamente aceptada en la
práctica de cuidados intensivos pediátrica. Mientras que cada técnica tiene ventajas y desventajas, la preferencia
seguramente debe ser dada a los sistemas que pueden medir la hemodinámica con precisión, de forma no
invasiva, reproducible y segura.

Como objetivo de la terapia temprana con la optimización hemodinámica sigue el tratamiento recomendado en estado
de shock pediátrica, nuestra práctica personal sigue siendo la orientación
22 Medicina de Cuidados Críticos Pediátricos (MT Bigham y J Jr Giuliano, editores de sección)

de aclaramiento del lactato elevada y desaturación venosa, medida por análisis de gases en sangre
intermitente, mediante la optimización de la precarga, la contractilidad y la poscarga guiada por ultrasonido
Doppler o ecocardiografía que puede llevarse a cabo tanto en el servicio de urgencias, así como la UCI.

El cumplimiento de directrices de ética

Conflicto de intereses
Helen Turnham y Joe Brierley declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

Derechos humanos y animales y Consentimiento Informado

Este artículo no contiene ningún estudio con sujetos humanos o en animales realizados por cualquiera de los autores.

Referencias y lecturas recomendadas

Los artículos de especial interés, publicado recientemente, se han destacado como:

• De importancia

1. directrices mundo HealthOrganization de Estado. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/

10. Theile RH, Bartels K, Gan TJ. ' El gasto cardíaco Monitor-ing: una evaluación
9241546875_eng.pdf? ua = 1 . (Visitada 09/14) y revisión contemporánea ' Medicina de Terapia Intensiva. Sept de 2014.

2. Brierley J, Carcillo J et al. parámetros de práctica clínica para el soporte
hemodinámico del shock séptico pediátrico y neonatal: Actualización
2007 del Colegio Americano de Medicina ical Crit-, Crit Care Med. 2009
Vol. 37, No. 2.
3. Brierley J, Peters MJ. patrones hemodinámicos distintos de shock séptico en
la presentación de cuidados intensivos pediátricos. Pediatría. 2008; 122 (4):
752 - 9.
4. • Profundo A, Goonasekera CDA, Wang Y, ción Brierley J. evolu- de la
hemodinámica y el resultado de fluido-shock séptico refractario en los
niños. Sept 2013; 39 (9): 1602 - 1609.
El estudio demostró que el tipo de choque (alta CI con baja SVR versus baja CI
con alta SVR) optimizar la perfusión celular requiere la vigilancia de la
hemodinámica para titular la terapia
5. De Scott JP, Hoffman GM. espectroscopia de infrarrojo cercano:
exponer el lado oscuro (venosa) de la circulación. Paediatr Anaesth.
2014; 24 (1): 74 - 88.
6. Tibby SM, Hatherill M, Marsh MJ, et al. Los clínicos '
habilidades para estimar el índice cardíaco en niños y lactantes
ventilados. Arco Dis Child. 1997; 77: 516 - 8.
7. Mercier JC et al. patrones hemodinámicos de choque meningocócica
en niños. Care Med Crit. 1988; 16: 27.
8. Cisne H, Ganz W, Forrester J, et al. Cateterismo del corazón en el
hombre con el uso de un globo dirigido por flujo con punta de catéter. N
Engl J Med. 1970; 27: 392 - 6.
9. Cruz M, Plunkett E. Física, farmacología y iología phys- para
anestesistas: conceptos clave para la FRCA. 1st ed. Cambridge:
Cambridge University Press; 2008.
11. Perkin R, Anas N. ' catéter de arteria pulmonar ' la medicina de cuidados
intensivos pediátricos. 2011 No 4 Suppl S12 - 20.
12. Lemson J, Nusmeier A, van der Hoeven JG, Lehman R, Ceccheti C. El
catéter de la arteria pulmonar en la unidad de cuidados intensivos Atric pedi-:
no es el camino a seguir. Pediatr Care Med Crit. 2012; 13 (2): 250 - 1.
13. Proulx F, Lemson J, Choker G, Tibby SM. Hemody- monitoreo NAMIC
por termodilución transpulmonar y análisis de contorno de pulso en
niños críticamente enfermos. Pediatr Care Med Crit. 2011; 12 (4): 459 - 66.
14. McLuckie A, Murdoch IA, Marsh MJ, et al. Una compara- ción de la
arteria pulmonar y femoral termodilución índices cardíacos en pacientes
de cuidados intensivos pediátricos. Acta Pediatr. 1996; 85: 336 - 8.
15. Tibby SM, Hatherill M, Marsh MJ, et al. Clinical dación validada de
mediciones de gasto cardíaco utilizando termodilución arteria femoral
con directa Fick en niños y lactantes ventilados. Intensive Care Med.
1997; 23: 987 - 91.
dieciséis. Pauli C, Fakler U, Genz T, et al. salida determinación cardiaco en
niños: equivalencia del método de termodilución transpulmonar con el
principio de Fick directa. Intensive Care Med. 2002; 28: 947 - 52.
17. Linton RA, Jonas MM, Tibby SM, Murdoch IA, O ' Brien TK, Linton NW, et
al. El gasto cardíaco medido por dilución de litio y de termodilución
transpulmonar en los pacientes en una unidad de cuidados intensivos
pediátricos. Intensive Care Med. 2000; 26 (10): 1507 - 11.

18. Pinsky MR, Payen D. hemodinámica funcional Toring moni-,
actualización en terapia intensiva y Cine Medi-emergencia. 2005; 42, pp
183 - 192 Springer-Verlag Berlin Heidelberg.
19. Phillips R, Brierley J. Fluidos de respuesta es de aproximadamente el
volumen sistólico, y no impulso de presión Yogi: el poder de Doppler
gestión de fluidos y de control cardiovascular. J Clin Monit Comput. 2014
22 de Jul.
20. Cecconi M, análisis de la presión del pulso A. Rodas: Para hacer una larga historia
corta. Cuidado Crit. 2010; 14: 175.
21. Kutter AP, Bektas RN, Hofer CK, Larenza Menzies MP,
Bettschart-Wolfensberger R. Trending capacidad y limita- ciones de
termodilución transpulmonar y de contorno de pulso outputmeasurement
cardiaca en gatos como AMODEL para pacientes pediátricos, J Clin Monit
Comput. 2014 Sep 17 E publicación delante de la impresión.
22. Teng S, Kaufman J, Pan Z, et al. monitoreo onda de la presión arterial
continua en trasplante cardíaco pediátrico, cardiomiopatía y los
pacientes hipertensión pulmonar. Intensive Care Med. 2011; 37: 1297 - 301. 36.
23. Saxena R, Durward A, Puppala NK, Murdoch IA, Tibby SM. un estudio de
validación: método analítico para la grabación mensurables ing gasto
cardíaco en niños críticamente enfermos presión. Br J Anaesth. 2013; 110
(3): 425 - 31.
24. Kim JJ, Dreyer J, Chang A, et al. análisis de la onda de pulso arterial:
un medio preciso para determinar el gasto cardíaco en los niños.
Pediatr Care Med Crit. 2006; 7 (6): 532 - 5.
25. Botte A, Leclerc F, Riou Y, Ahmed S, Neve V, Rakza T, et al.
Evaluación de un monitor de rendimiento cardíaco no invasiva en niños
con ventilación mecánica. Pediatr Care Med Crit. 2006; 7 (3): 231 - 6.
26. Knirsch W, Kretschmar O et al. la medición del gasto cardíaco en
niños: comparación del monitor de rendimiento cardíaco ultrasonido
con termodilución medición del gasto cardíaco ' Medicina de Cuidados
Intensivos, ene 2008 Vol ... pag.
27. Chong SW, Peyton P. Un meta-análisis de la exactitud y precisión del
monitor gasto cardíaco ultrasónico (USCOM). Anestesia. 2012; 67: 1266 -
71.
28. Dhanani S, Barrowman NJ, Ward, RE, Murto KT. Intra e
inter-observador fiabilidad usando un monitor no invasivo trasound ul
gasto cardíaco en niños sanos anestesiados. Paediatr Anaesth. 2011;
21 (8): 858 - 64.
29. Zorko DJ, Choong K, Gillelans J, et al. ecografía urgente guiado
evaluaciones hemodinámicas por un pedi- Atric equipo médico de
urgencia: un estudio piloto. Más uno. 2013; 8 (6): e66951.
30. Knirsch W, Kretschmar O, Tomaske M, et al. la medición del gasto
cardíaco en niños: comparación del monitor de rendimiento cardíaco
ultrasonido con termodilución medición del gasto cardíaco. Intensive
Care Med. 2008; 34 (6): 1060 - 4.
31. Phillips R, Capucha S, Jacobson B, West M, Wan L, catéter de arteria
pulmonar de mayo C. (PAC) la exactitud y la eficacia en comparación con
la sonda de flujo y ler dopp- transcutánea (USCOM): una validación gasto
cardíaco ovino.
Métodos de seguimiento de choque en los niños 23
Crítico Care Research and Practice. 2012; ID del artículo
621496, 9 páginas
32. Wondsirimetheekul T, Khositseth A, la evaluación del gasto cardíaco
Lertbunrian R. no invasiva en pacientes pediátricos críticamente enfermos.
Acta Cardiol. 2014; 69 (2): 167 - 73.
33. Wu Y, Lui X, Él Y, et al. Las observaciones clínicas de monitor de ultrasonidos no
invasiva del gasto cardíaco combinado con elevación de la pierna pasiva en la
predicción de los niños en volumen de ume capacidad de respuesta. Chin Med
Care Crit. 2014; 26 (1): 46 - 50.
34. Cai HB, Song P, Zhang L, et al. La aplicación clínica de la monitorización
del gasto cardíaco en niños con enfermedad de manos, pies y boca severa.
Chin J Contemp Paediatr. 2012; 14 (4): 271 - 5.
35. Smith BE, Madigan VM. método no invasivo para la estimación rápida
de cabecera de inotropismo: teoría y validación clínica preliminares. Br
J Anaesth. 2013; 111 (4): 500 - 8.
Grupo de Trabajo sobre la monitorización hemodinámica no invasiva en
Pediatría, Knirsch W, Kretschmar O, Tomaske M, Stutz K, Nagdyman N,
et al. La comparación de la medición del gasto cardíaco usando el
Doppler esofágico CardioQP con la medición del gasto cardíaco usando
la técnica de termodilución en niños Duran- cateterización cardíaca.
Anestesia. 2008; 63 (8): 851 - 5.
37. Gaspar HA, Morhy SS, Lianza AC, et al. ultrasonido cardíaco centrado: un
curso de formación para los intensivistas pediátricos y médicos de
emergencia. BMC Med Educ. 2014; 14: 25.
38. Ranjit S, AramG, KissoonN, Ali MK, Natraj R, Shresti S, et al.
monitorización hemodinámica multimodal para cate- gorization ygestión
del shock séptico pediátrico: un estudio observacional piloto. Pediatr
Care Med Crit. 2014; 15 (1): e17 - 26.
39. medición de la salida Van Aelst E. cardiaco en niños: comparación de
un biorreactancia no invasivo basado sis- tema y de termodilución.
40. Weisz DE, Jain A, Ting J, McNamara PJ, monitoreo de salida
El-Khuffash A. no invasiva cardiaca en prematuros sometidos ductus
arterioso ligadura: una comparación con la ecocardiografía. Neonatol.
2014; 106 (4): 330 - 6.
41. Sun Y1, Wu C, Wu JZ, Wang SS, Bai J, Zhu M, Zhang YQ, Zhang MZ.
gasto cardíaco no invasivo Monitor-ing utilizando una técnica basada en
biorreactancia en pacientes pediátricos con o sin defecto septal
ventricular Duran- anestesia: en comparación con la ecocardiografía.
Paediatr Anaesth. 2014 21 de julio
42. Vergnaud E1, Vidal C, Montmayeur Verchere J, Taright
H, Meyer PG, Carli PA, Orliaguet GA. No invasiva de medición de
gasto cardíaco usando biorreactancia en pacientes pediátricos
postoperatorias. Paediatr Anaesth. 2014 12 de mayo.
43. Fagnoul D, Vincent JL, Backer DD. mediciones del gasto cardíaco
mediante la técnica biorreactancia en pacientes críticamente enfermos.
Cuidado Crit. 2012; 16 (6): 460.
44. Ballestero Y, Urbano J, López-Herce J, Solana MJ, Botrán M,
Vinciguerra D, et al. arterial pulmonar
24 Medicina de Cuidados Críticos Pediátricos (MT Bigham y J Jr Giuliano, editores de sección)
termodilución, termodilución arterial femoral y la monitorización del
gasto cardíaco biorreactancia en un shockmodel hipovolémico
hemorrágico pediátrica. Resucitación. 2012; 83 (1): 125 - 9.
45. Gan H, Cannesson M, Chandler JR, Ansermino M J. Predicción de la
respuesta de fluidos en los niños una revisión sistemática,
Anestesia-Analgesia diciembre de 2013; 117/6.
46. Pinsky MR, Payen D. monitorización hemodinámica funcional,
actualización en cuidados intensivos y medicina de emergencia 42, p 259
Springer-Verlag Berlin Heidelberg
2005.
47. Theissen H, J Theoret, Liao MM, J. Kendall Vena cava inferior a la
proporción de la aorta tiene un valor limitado para evaluar la deshidratación
en pacientes de urgencias pediátricas jóvenes. Medicina de Emergencia
académico. Abril de 2012, vol./is. 19 / (S181 - S182).
48. Jauregui J, Nelson D, Choo E, Stearns B, Levine AC, Liebmann O, et al. el
BUDDY re CABECERA ultrasonido para detectar la deshidratación en la
juventud] estudiar. Crit Ultrasonido J. 2014; 6 re 1]: 15. eCollection 2014.
49. Iwamoto Y, Tamai A, Kohno K, et al. Utilidad de la variación respiratoria
de inferior diámetro de la vena cava para la estimación de la presión
venosa central elevada en Dren chil- con enfermedad cardiovascular. Circ
J. 2011; 75 (5): 1209 - 14.
50. Ng L, Khine H, Taragin BH. Hace la medición ecográfica de cabecera
del diámetro de la vena cava inferior corres- tarde con la presión venosa
central en la evaluación del volumen intravascular en los niños? Pediatr
Emerg Care. 2013; 29 (3): 337 - 41.
51. Pinsky MR, Payen D. hemodinámica funcional Toring moni-,
actualización en terapia intensiva y Cine Medi-emergencia. 2005; 42, pp
241, Springer-Verlag Berlin Heidelberg.
52. de Olivera FC, J. Carcillo un papel beneficioso de oxígeno venoso
choque séptico agement hombre-saturación de orientación central en los
niños: seguir la historia pediátrica no sólo el adulto. Pediatr Care Med
Crit. 2014; 15 (4): 380 - 1.
53. Sankar J, Sankar J, Suresh CP, et al. La terapia temprana dirigida a objetivos
en el shock séptico pediátrico: comparación de emigración viene “ con ” y “ sin ” monitoreo
de la saturación de oxígeno de vena cava superior, intermitente: un estudio de
cohorte prospectivo. Pediatr Care Med Crit. 2014; 15 (4): 157 -
67.
54. De Oliveira CF, de Oliveira DS, Gottschald AF, et al. ACCM / PALS
directrices de apoyo hemodinámicos para el shock séptico pediátrico: una
comparación con los resultados
y sin la supervisión de oxígeno venoso ración saturación central.
Intensive Care Med. 2008; 34: 1065 - 75.
55. Ríos E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al.
grupo colaborativas terapia dirigida a objetivos temprana. La terapia
dirigida a objetivos temprano en el trata- miento de la sepsis grave y shock
séptico. N Engl J Med. 2001; 345 (19): 1368 - 77.
56. Marik PE. Iatrogénica ahogamiento agua salada y los SDRA gro de de una
presión venosa central elevada. Ann Cuidados Intensivos. 2014; 4: 21.
57. • Los SURGIR Los investigadores y los ensayos clínicos ANZICS
Grupo. reanimación dirigido a un objetivo para los pacientes con shock séptico
temprano. N Engl J Med. 2014; 371: 1496 - 506.
estudio multicéntrico grande en pacientes adultos con shock séptico, comparando dirigido a
objetivos inmediatos la terapia con la atención habitual sin diferencias de mortalidad entre
los grupos. Sin embargo, ambos grupos tienen lowbaselinemortality re 18,6 frente a 18,8%],
esto se compara con los ríos 52 con una mortalidad de referencia del 46%.
58. Mohseni-Bod H, Frndova H, Gaitaro R, Holtby H, Bohn D.
Evaluación de un nuevo catéter de oximetría continua pediátrica.
Pediatr Care Med Crit. 2011; 12 (4): 437 - 41.
59. Spenceley N, Krahn G, Skippen PW, Kissoon N. eva- nente de un
catéter venoso central oximetría pediátrica en niños críticamente
enfermos. Pediatr Care Med Crit. 2010; 11 (1): 26 - 30.
60. Baulig W, Bettex D, Burki C et al. El PediaSat conti- superfluas
systemdoes SvO2monitoring centro indican que no fiable del estado o
curso de oxigenación venosa central, Revista Europea de
Anestesiología. de agosto de 2010
61. Iodice FG, Ricci Z, Haiberger R, Favia I, monitoreo Cogo P. fibra óptica
de la ración de oxígeno venosa central saturación (PediaSat) en niños
pequeños sometidos a cirugía cardíaca: continuo no es continua.
F1000Research. 2014; vol./is. 3 / (23).
62. Tweddell JS, Ghanayem NS, Hoffman G. Pro: es NIRS
“ estándar de cuidado ” para el manejo postoperatorio. Semin Thorac
Cardiovascular Surg Pediatr Surg tarjeta Annu. 2010; 13 (1): 44 - 50.
63.
Ghanayem NS, Wernovsky G, Hoffman GM. espectroscopia de infrarrojo
cercano como un monitor hemodinámico en la enfermedad crítica. Pediatr
Care Med Crit. 2011; 12 (4): 27 -
32.
64. Chakravarti SB, Mittnacht AJ, Katz JC, Nguyen K, et al. MultiSite
espectroscopia de infrarrojo cercano predice el nivel de lactato arterial elevada
en los niños después de la cirugía cardiaca. J Cardiothorac Vasc Anesth.
2009; 23 (5): 663 - 7.