SIG-REG-DGG08-09-01

REGISTRO DE AUTORIZACIÓN DE OPERADORES / CONDUCTORES

UNIDAD / PROYECTO: ORDINARIO EVENTUA. REVALID.

Datos de la Persona Solicitante

Apellidos y Nombres Cargo DNI N° Licencia

Empresa Clase Categoria Fecha Exped. Lic. Fecha Reval. Lic.

Motivo para proporcionarle la autorización Fecha Firma

Solo para empresa contratista

Persona que autoriza (Residente)
Apellidos y Nombres Area Cargo

Empresa Fecha Firma

Visado por: Superintendente o Jefe de Área

Apellidos y Nombres Area Cargo

Empresa Fecha Firma

Vehículos, Equipos a Conducir / Operar

1.
2.
3.
V°B° del Psicólogo
Apellidos y Nombres Firma (Sello)

OBSERVACIONES Fecha

V°B° del Médico del Policlinico

Apellidos y Nombres Firma (Sello)

OBSERVACIONES Fecha

Exámen Teórico Exámen Práctico

1° 2° 3° 1° 2° 3°
Aprobado Aprobado Aprobado Aprobado Aprobado Aprobado
√ √ √ √ √ √
Desaprobado Desaprobado Desaprobado Desaprobado Desaprobado Desaprobado
x x x x x x
Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

Firma del instructor Firma del instructor Firma del instructor Firma del instructor Firma del instructor Firma del instructor

Categoria de Licencia Interna Aprobada

TIEMPO DE EXPERIENCIA COMPROBADA + CERTIFICACIÓN (en caso aplique)

V°B° del Gerente de Seguridad

Apellidos y Nombres Firma (Sello)

OBSERVACIONES Fecha V° B°

Nota: Los postulantes deberan presentar la siguiente documentación:

Fotocopia de DNI y Brevete del MTC (vigentes)
Constancia de trabajo conduciendo / operando vehículos y equipos (02 años experiencia mínima), omitir en caso de supervisores licencia A-II-A (02 años mínimo).
Record del conductor original vigente expedido por el MTC (sin ningún tipo de falta).
* Los operadores que estan siendo promovidos dentro de su área o empresa adjuntar el plan de entrenamiento (03 meses).
** Los operadores que requieran operar equipos nuevos deberán presentar su certificado de entrenamiento.