Riesgo Sistémico

HISTORIA CLÍNICA DEL ADULTO

HC Nº_________
Fecha de ingreso
____/___/___

I. ANAMNESIS
1. Filiación:

Apellidos: Nombres:

Fecha de
Edad: Sexo: M F Estado Civil: S C Religión:
Nacimiento:
Lugar de Nacimiento: Procedencia:

Grado de Instrucción: Ocupación:

Domicilio:

Teléfono: Correo electrónico:

En caso de emergencia comunicarse con: Teléfono:

2. MOTIVO DE CONSULTA:

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

3. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de la enfermedad: Forma de inicio: Evolución:

Signos y síntomas principales:

Relato:

Apellidos y Nombres del operador:_____________________________________________________ Ciclo:______ Código:_________________

 4. ANTECEDENTES:
A. PERSONALES

Fisiológicos: Menarquia Embarazo:

Inmunizaciones: Lactancia:

Patológicos:

¿Es alérgico a algún medicamento? SI NO ¿Le aplicaron anestesia dental? SI NO

¿Cuál?____________________________________ ¿Tuvo complicaciones? SI NO

¿Cuál?____________________________________

¿Ha sido hospitalizado en los últimos 5 años? SI NO ¿Ha sido operado? SI NO

Causa: _______________________________________ Diagnóstico: ___________________________________

Ha sido diagnosticado de:

¿Diabetes? SI NO ¿Enfermedad de la piel? SI NO

Tipo:___________________________ ¿Cuál? _______________________________________
¿Anemia? SI NO ¿Enfermedad Renal? SI NO
¿Cuál? _______________________________________
¿Hipertensión Arterial? SI NO ¿Enfermedad Tiroidea? SI NO
¿Cuál? _______________________________________
¿Enfermedad Cardiaca? SI NO ¿Enfermedad Mental o Neurológica? SI NO
¿Cuál? _______________________________________ ¿Cuál? _______________________________________
¿Sufre de alguna enfermedad no
¿Hepatitis? SI NO
antes mencionada? SI NO
¿Cuál? _______________________________________
¿Cuál? _______________________________________
¿Enfermedades broncopulmonares? SI NO
¿Cuál? _______________________________________
¿Enfermedad Sanguínea? SI NO
¿Cuál? _______________________________________

Revisión anamnésica de aparatos y sistemas (RASA)

¿Tiene moretones con frecuencia? SI NO ¿Sus heridas tardan en cicatrizar? SI NO

¿Sufre de dolores de cabeza? SI NO ¿Tiene mucha hambre? SI NO

Frecuencia:
¿Tiene mucha sed? SI NO
Medicación:
¿Orina muchas veces al día? SI NO

Apellidos y Nombres del operador:_____________________________________________________ Ciclo:______ Código:_________________

¿Vive o ha vivido con personas con TBC? SI NO ¿Ha recibido radio o quimioterapia? SI NO

¿Sufre de dolores de pecho? SI NO ¿Sufre de hemorragias? SI NO

¿Padece de problemas estomacales? SI NO

¿Ha recibido transfusiones sanguíneas? SI NO
¿Cuál? _______________________________________

¿Escucha zumbidos y/o ruidos? SI NO ¿Toma algún medicamento? SI NO

B- FAMILIARES:

Sano SI NO
PADRE Vive SI NO Edad: Enfermedad:

Sano SI NO Enfermedad:
MADRE Vive SI NO Edad:

Enfermedad:
HERMANOS: Nº M F Sano SI NO

C HÁBITOS:

Tabaquismo: SI NO Frecuencia: Alcohol: SI NO Frecuencia:

Café: SI NO Frecuencia: Tóxicos: SI NO Frecuencia:

El paciente deja constancia que la información vertida en el cuestionario corresponde a la realidad.

_____________________________

FIRMA

DNI Nº ____________________

II. EXAMEN CLÍNICO

1. GENERAL

Ectoscopía: Personalidad:
Funciones Vitales: Temp.: ºC, Pulso: lat/min, P/A mm/Hg, F/R x min Peso: Kg. Talla cm
Tipo constitucional: Comportamiento:
Piel y Anexos:

Apellidos y Nombres del operador:_____________________________________________________ Ciclo:______ Código:_________________

 2. ESTOMATOLOGICO
A. EXTRAORAL

Cráneo Forma: Consistencia:

Cabeza

Forma: Perfil ant-post Facies:

Cara
Lesiones cutáneas:

Características: Ganglios:
Cuello

Glándulas salivales: Glándulas Tiroideas:

Ruidos: Luxación o desviación:

ATM

Dolor: Movimientos:

B. INTRAORAL (Registrar lesiones, alteraciones de color, textura, superficie, consistencia, humedad según la zona)

Labios

Carrillos

Paladar Duro

Paladar Blando

Istmo de las Fauces

Orofaringe

Lengua

Piso de Boca

Encía

Frenillos

Rebordes Alveolares

Saliva

Apellidos y Nombres del operador:_____________________________________________________ Ciclo:______ Código:_________________

 ODONTOGRAMA

Especificaciones: ________________________________________________________________________________

OCLUSIÓN

RELACION DENTARIA RM d RM i RC d RC i

RELACION INTERMAXILAR: Over jet: Over bite:

Apellidos y Nombres del operador:_____________________________________________________ Ciclo:______ Código:_________________

 III. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL_______________________________________________________

2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO

2.1 _____________________________________ 2.2 _____________________________________

2.3 _____________________________________ 2.4 _____________________________________

2.5 _____________________________________ 2.6 _____________________________________

2.7 _____________________________________ 2.8 _____________________________________

IV. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO (Marcar lo que corresponda)

1. Análisis complementarios.

Hemograma SI NO Pruebas de coagulación SI NO Urea y Creatinina SI NO

Hemoglobina SI NO Tiempo de sangría SI NO Examen de orina SI NO

Hematocrito SI NO Tiempo de coagulación SI NO Cultivo y antibiograma SI NO

Grupo sang. RH SI NO Tiempo de Protrombina SI NO Examen histopatológico SI NO

Glucosa SI NO Tiempo de tromboplastina SI NO otros SI NO

Informe: _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

2. Examen Imagenológico

Tipo (Seriada, Periapical, Bitewing,

Técnica Piezas, zona, corte
Panorámica, Cefalométrica, otros)

Informe Imagenológico:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Apellidos y Nombres del operador:_____________________________________________________ Ciclo:______ Código:_________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

3.- Interconsultas médicas y/o estomatológicas

3.1 _____________________________________ 3.2 _____________________________________

3.3 _____________________________________ 3.4 _____________________________________

V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

1. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL_______________________________________________________

2. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO

DIAGNÓSTICO CIE 10

VI. PRONÓSTICO: ___________________________________

VII. PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATÓLOGICO

ESPECIALIDAD PLAN DETRATAMIENTO CIE 10

Apellidos y Nombres del operador:___________________________________________________ Ciclo:______ Código:_________________

 VIII. CONTROL Y EVOLUCIÓN DE PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICOS

FECHA PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTOS DOCENTE FIRMA

IX. ALTA ESTOMATOLÓGICA

DIAGNÓSTICO DEL ALTA _____________________________________________________________________

Fecha y hora del Alta: __________________________________________

VºBº Docente: ________________________________________________

Apellidos y Nombres del operador:_____________________________________________________ Ciclo:______ Código:_________________

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATÓLOGICA DEL ADULTO
DESARROLLO
Este modelo está basado en la Historia Clínica del Colegio Odontológico del Perú, el mismo que sirve
de instrumento de evaluación para el proceso de Certificación de Competencias Profesionales.
Los estudiantes deberán llenar la Historia Clínica con lapicero de tinta negra, con letra legible,
completando o marcando los datos según corresponda. Todos los datos deben ser llenados, no se
pueden colocar rayas, en el caso de que no se obtenga algún dato se podrá poner “no refiere”, “no
registra”, “no registrable”, etc. según el caso.
No se considera correcto llenar con abreviaturas, ni poner el término “normal”.
Se aperturará la Historia Clínica a todo paciente con nuevo ingreso, para lo cual tendrá que
proporcionar sus datos personales en Admisión de la Clínica Odontológica USAT, mostrando
previamente su DNI. Se le asignará un número y la fecha de ingreso. Es responsabilidad del personal
de apoyo de las Clínicas efectuar este registro, pues este dato es esencial para cualquier
procedimiento o tratamiento odontológico.
El estudiante colocará su datos al final de cada hoja de la historia clínica.
Riesgo sistémico. Colocar en rojo, si el paciente presenta alguna enfermedad sistémica de riesgo. Si
no la presenta, se coloca el término NINGUNO con tinta negra.

I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN
a. Apellidos y nombres: Registrar los datos completos del paciente, de acuerdo al DNI.
b. Edad: Registrar en años.
c. Fecha de Nacimiento: Registrar día, mes y año.
d. Sexo: Marcar con “X” la letra F si es femenino o la letra M si es masculino.
e. Estado Civil: Marcar con “X” la letra S si el soltero o la letra C si es casado.
f. Religión: Registrar a que religión pertenece el paciente.
g. Lugar de nacimiento: Registrar la provincia y el departamento.
h. Procedencia: Registrar la provincia y departamento en la que reside.
i. Grado de instrucción: Registrar sin instrucción, primaria, secundaria o superior, en el caso de no
haber concluido un nivel se puede complementar con el término “incompleto”. Ej: secundaria
incompleta.
j. Ocupación: Registrar la ocupación principal, en el caso de ser jubilado se colocará la ocupación
que ejerció.
k. Domicilio: Registrar avenida, calle, jirón o lote según corresponda, seguido del número,
urbanización, distrito y provincia.
l. Teléfonos: Registrar los números telefónicos fijo y celular.
m. Correo electrónico: Registrar el correo electrónico que usa con mayor frecuencia.
n. Es caso de emergencia comunicarse con: Registrar los apellidos y nombres de un familiar o
persona cercana al paciente y su número telefónico.

2. MOTIVO DE CONSULTA
Registrar el principal motivo de consulta de manera precisa, objetiva y con las palabras del paciente,
no es necesario colocar comillas. Es importante que se consigne qué siente, hace cuánto tiempo. Ej:
Tengo dolor de diente por las noches y al tomar cosas calientes hace 2 meses.

3. ENFERMEDAD ACTUAL
a. Tiempo de enfermedad. Registrar el periodo desde el inicio de la enfermedad, que puede ser
horas, días, meses, años.
b. Forma inicio. Colocar brusco si el inicio de la enfermedad fue rápido o insidioso si fuese lento.
c. Evolución. Indicar si la enfermedad fue de avance progresivo, estacionario o episódico.
d. Signos y síntomas. Según el padecimiento actual se colocará los signos síntomas y síntomas
principales. Ej: Inflamación, dolor, fiebre, etc.
e. Relato. Descripción cronológica de la enfermedad actual desde la aparición de los signos y
síntomas, además de los medicamentos o tratamientos que pudo haber recibido y su efectividad, así
como la conducta en el manejo de la enfermedad hasta el momento de la consulta. Ej: Hace seis
meses tuvo leves molestias en el diente al ingerir alimentos calientes, se inicio lentamente y el dolor
fue incrementándose al pasar el tiempo. Hace 2 meses el dolor también se presenta por las noches.
Toma paracetamol 500 mg condicional al dolor, pero al pasar el efecto el dolor continúa. Actualmente
presenta dolor espontáneo y a los cambios térmicos…

4. ANTECEDENTES
Marcar con “X” la respuesta que refiere el paciente y completar los espacios con la información
adicional que se solicite.

A. PERSONALES
a. Fisiológicos
- Menarquia, embarazo y lactancia. Son consideraciones para pacientes de sexo femenino. En el
caso de menarquía se indicará la fecha de primera menstruación.
En el ítem de embarazo, se colocará SI o NO según el caso. De ser afirmativo se acompañará del
periodo gestacional (semanas o meses). Ej. SI 17 semanas.
En el ítem de lactancia se colocará SI o NO según el caso.
- Inmunizaciones. Registrar las que recibió.
Revisión anamnésica de aparatos y sistemas
Tiene como objetivo identificar signos y síntomas de alguna enfermedad que no le haya sido
diagnosticada y que puede interferir en el plan de tratamiento odontológico. Las preguntas deben ser
planteadas de manera clara y precisa, con un lenguaje apropiado de acuerdo a la condición del
paciente.

B. FAMILIARES
a. Padre/Madre. Registrar si el padre y la madre viven.
En el ítem de edad, se colocará en años, en el caso de fallecido no se registrará esta información.
En el ítem de sano, marcar SI o NO según corresponda.
En el ítem de enfermedad, si la respuesta anterior fue SI se colocará NO REFIERE, si el ítem anterior
es NO, se colocará la enfermedad que padece. En el caso de tratarse de una persona fallecida se
colocará la enfermedad que padeció antes del fallecimiento o NO REFIERE según el caso.
b. Hermanos. Nº: Registrar el número total de hermanos. M: Registrar el número de mujeres. F:
Registrar el número de varones. Registrar si están sanos o no y colocar la enfermedad según el caso.
C. HÁBITOS
a. Tabaquismo, café y alcohol. Marcar SI o NO según el caso. Frecuencia: De ser la respuesta
positiva, se debe indicar el número al día o semanal o mensual. Si la respuesta es negativa se
colocará NINGUNA.
b. Tóxicos. Marcar SI o NO según corresponda. Cuál: De ser positiva la respuesta se podrá colocar
cocaína, marihuana, éxtasis, etc.
FIRMA DEL PACIENTE
Al final de la anamnesis el paciente deberá firmar y registrar el Nº de DNI o colocar su huella digital (si
no contara con DNI o si no tiene instrucción), en señal de veracidad de todos los datos aportados.

II. EXAMEN CLÍNICO

1. GENERAL
a. Ectoscopía. Registrar:
1. Estado general: aparente buen estado general (ABEG), aparente regular estado general (AREG) o
aparente mal estado general (AMEG) según corresponda.
2. Estado nutricional: aparente buen estado nutricional (ABEN), aparente regular estado nutricional
(AREN) o aparente mal estado nutricional (AMEN) según corresponda. (Guía de valores
antropométricos: índice de masa corporal)
3. Estado de hidratación: aparente buen estado de hidratación (ABEH), aparente regular estado de
hidratación (AREH) o aparente mal estado de hidratación (AMEH) según corresponda.
4. Estado de conciencia: Registrar Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona (LOTEP) si el
paciente se encuentra en un estado adecuado. Otros tipos de alteración pueden ser embotamiento,
somnolencia, sopor o coma, en el caso de no definir el tipo de alteración se puede describir los
hallazgos.
Sólo en Ectoscopía se podrá admitir abreviaturas, por ejemplo: ABEG, ABEN, ABEH, LOTEP.
b. Personalidad. Registrar introvertido o extrovertido.
c. Tipo constitucional. Registrar pícnico, Leptosómico o Atlético.
d. Comportamiento. Registrar receptivo, escéptico, histérico o pasivo.
e. Piel y anexos: Registrar solo si presenta alguna alteración en: color (palidez, rubicundez,
telangiectasia, cianosis, etc), pigmentaciones, lesiones primarias (mácula, pápula, vesícula, ampolla,
nódulo, tumor) o lesiones secundarias (fisura o grieta, excoriaciones, erosiones, úlcera, escara,
cicatriz, costra)

2. ESTOMATOLÓGICO
A. EXTRAORAL
a. Cabeza
- Cráneo
Forma. Normocéfalo, braquicéfalo o dolicocéfalo.
Consistencia. Firme o reblandecida.
- Cara
Forma. Mesofacial, braquifacial o dolicofacial.
Perfil antero posterior. Cóncavo, convexo o recto.
Facies. Registrar No característica si no presenta ninguna anomalía. Si presenta alguna expresión o
alteración se colocará Característica seguida del tipo de alteración (febril, pálida, dolorosa, cianótica,
endocrinopatía - acromegalia, hipertiroidea, cretínica, mixedematosa, de luna llena o cushingoide - ,
mongólica, parkinsoniana, etc.
Lesiones cutáneas. Registrar solo si presenta alguna alteración como pigmentaciones, lesiones
primarias (mácula, pápula, vesícula, ampolla, nódulo, tumor) o lesiones secundarias (fisura o grieta,
excoriaciones, erosiones, úlcera, escara, cicatriz, costra).
b. Cuello
- Características. Registrar si es corto o largo, grueso o delgado.
- Ganglios. Registrar no palpables o adenopatías (en el caso de aumento de tamaño o dolor) según
el caso.
- Glándulas salivales. Registrar si son blandas o sólidas, o si presentan alguna alteración como dolor
o inflamación.
- Glándula tiroides: Registrar si es palpable, no palpable o dolorosa.
c. ATM
- Ruidos. Click o crepitación.
- Luxación o desviación. Derecha o izquierda.
- Dolor. Presente o ausente.
- Movimientos. Simétricos o asimétricos.

B. INTRAORAL
Para la identificación de lesiones o características resaltantes debe considerar el orden de las
técnicas semiológicas para la evaluación clínica general (observación, palpación, auscultación y
percusión) y en algunos casos otras técnicas complementarias (raspado, pruebas térmicas, etc).
La secuencia de registro de información clínica de una lesión es:
a. Tipo de lesión: primaria o secundaria.
b. Ubicación: zona anatómica donde está la lesión.
c. Tamaño: en mm o cm según corresponda.
d. Color: blanco, amarillo, gris, etc.
e. Forma: esférica, elíptica, etc.
f. Superficie: lisa, rugosa, irregular.
g. Base de implantación: sésil, pediculada.
h. Consistencia: blanda, dura, indurada, firme, etc.
i. Movilidad: móvil, inmóvil.
j. Adherencia: adherida o no a planos adyacentes.
k. Dolor: a la presión, palpación, a cambios térmicos, etc.
C. ODONTOGRAMA
Registrar los signos correspondientes a la Norma Técnica de Salud para uso de Odontograma (NTS
Nº 045-MINSA/DGSP-V.01.)
D. OCLUSIÓN
Registrar la relación dentaria molar y canina derecha e izquierda según la clasificación de Angle:
Clase I, II, III (sentido sagital). La relación intermaxilar (esquelética) está determinada de acuerdo al
análisis tridimensional del paciente (modelos de estudio, radiográfico), pudiéndose ampliar
posteriormente.
III. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
La información clínica sirve para determinar el Diagnóstico Presuntivo del estado general y
estomatológico del paciente, relacionándose con la enfermedad que reúna esas características.
IV. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNÓSTICO
1. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Marcar donde corresponda los exámenes que sean necesarios para complementar el Diagnóstico
Definitivo.
Informe. Registrar brevemente los resultados de los análisis y archivar los informes al final de la
historia clínica.

2. EXAMEN IMAGENOLÓGICO
Registrar el tipo de examen imagenológico (Panorámica, cefalométrica, seriada, periapical, oclusal), la
técnica (bisectriz, paralelismo) y las piezas, zona o corte.
Informe imagenológico
Registrar el nombre del tipo de examen imagenológico seguido de la descripción de los hallazgos,
donde se considera:
a. Número de dientes.
b. Reborde alveolar (reabsorción ósea reborde marginal)
c. Diente. Describir en la corona (si hay caries, anomalías, obturaciones, cámara pulpar); en la raíz
(forma, número, conductos, reabsorciones); en el ápice (lámina dura, espacio periodontal, alteraciones en
el ápice) y estructuras vecinas.
En el caso de descripción de lesiones:
a. Localización y extensión
b. Densidad
c. Forma
d. Márgenes (límites)
e. Efecto en estructuras adyacentes (relación con piezas dentarias, cambios corticales, reacción periostal).

3. INTERCONSULTA MÉDICA Y/O ESTOMATOLÓGICA

Registrar las que sean necesarias para complementar el plan de trabajo para el diagnóstico definitivo.
V. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Registrar el diagnóstico definitivo general. El diagnóstico definitivo estomatológico deberá estar de
acuerdo a la denominación del CIE-10
VI. PRONÓSTICO
Registrar favorable o desfavorable. También se puede registrar como bueno, malo o regular.
VII.PLAN DE TRATAMIENTO
Debe corresponder de acuerdo a los diagnósticos definitivos.
VIII.CONTROL Y EVOLUCIÓN DE PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTO ESTOMATOLÓGICO
Registrar la fecha atención, los procedimientos y tratamientos efectuados, previa supervisión docente.
Al finalizar el procedimiento el docente firmará donde corresponde.
IX. ALTA ESTOMATOLÓGICA
En el caso que el estudiante planifique y trate de manera integral al paciente, y culmine con lo
programado, podrá efectuar el alta estomatológica.
Diagnóstico de Alta. Registrar las condiciones actuales del paciente. Ej: Paciente portador de
prótesis total.
VºBº Docente. Sólo si se efectúa el alta estomatológica y constará de la firma y sello del docente. En caso
contrario las firmas se limitarán al cuadro de Control y Evolución de Procedimientos y Tratamientos.
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INYECCION

DE ANESTESIA DENTAL

Yo, __________________________________________________________________________ de ______ años de

edad, identificado (a) con DNI N° ___________________, en pleno uso de mis facultades declaro:
Haber aceptado por mi propia voluntad y sin presión que el (la) estudiante DE Estomatología
…………………………………………………………………………………... de la Escuela de Estomatología de la Universidad Alas
Peruanas filial Piura me inyecte anestesia dental con o sin Epinefrina.
Declaro también que el (la) estudiante me ha informado de las posibles complicaciones que se puedan presentar a
consecuencia de la anestesia inyectada.
Declaro también que he aceptado libre y sin ningún tipo de coacción para que se me realice este procedimiento.
Se me permitió preguntar mis dudas generadas sobre la aplicación de la anestesia, siendo aclaradas todas.
He sido informado(a) sobre mi derecho a rechazar la actividad y de revocar éste consentimiento, antes de la
inyección anestésica:
Se me ha instruido que este documento es legal y se basa en los principios de la Bioética.
Autorizo la difusión de registros gráficos de mi tratamiento en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos.
Por lo anterior firmo el presente consentimiento autorizando al (la) estudiante arriba mencionado (a) para que se
me realice la inyección anestésica.

_________________________ HUELLA DIGITAL ____________________________

Firma del Paciente: Firma del Estudiante:
DNI: DNI:

HUELLA DIGITAL
TESTIGO: ____________________________________ ____________________________
Apellidos y Nombres Firma
DNI:

NEGACIÓN DE LA ACTIVIDAD, INTERVENCIÓN, PROCEDIMIENTO O PLAN DE TRATAMIENTO

En consideración a la información recibida y descrita anteriormente, he tomado la decisión de NO ACEPTAR, RECHAZAR y NO AUTORIZAR que
se me inyecte anestesia dental por las probables consecuencias para mi salud y mi vida.

_________________________________________________
Nombre y Firma del Paciente:
DNI: