SOLICITUD DE LICENCIA INTERNA PARA CONDUCCIÓN / OPERACIÓN LA-16-PRC-002-FRM-01

Versión 00

Fecha de Solicitud: Área Solicitante:

Datos del Postulante

Apellidos DNI

Nombres Firma del

Postulante

Cargo Empresa

N° Licencia Clase - Fecha

Categoría Revalidación

Visado del Empleador (sólo para empresas contratistas)

Apellidos y Nombres del DNI
Residente

Empresa Firma del

Residente

Autorización del Gerente / Superintendente / Jefe de Área - Tahoe Perú La Arena

Apellidos y Nombres: DNI

Cargo Firma del

Autorizante
Vehículo / Equipo a Conducir / Operar
1.- 2.- 3.-

Evaluaciones
Teoría Práctica
Fecha Firma del Fecha Firma del
Instructor Instructor

Aprobado Desaprobado Aprobado Desaprobado

Firma del Firma del

Fecha Instructor Fecha Instructor

Aprobado Desaprobado Aprobado Desaprobado

Restricciones Médicas Firma y sello del Médico

V°B° de Gerente / Jefe Seguridad y Salud Ocupacional

Apellidos y Nombres: Firma