eesSeren siglo veintiuno editores, sa AGUA, 20 ORDO MERE. OF siglo veintiuno de espafia editores, sa CALA $ 2900 MADRO ESPAWA Todos los derechos reservados, Prohibida la reproduccién total o parcial de esta obra por cualquier procedimiento (ya sea grifico, clectrénico, éptico, quimico, mecdnico, forocopia, etc.) y el almacenamiento o transmisién de sus contenidos en soportes mag- néticos, sonoros, visuales o de cualquier otro tipo sin permiso expreso del editor. Primera edicién, abril de 1996 © Siglo XXI de Espaia Editores, S. A. Calle Plaza, 5. 28043 Madrid © Gualberto Buela-Casal, Vicente E. Caballo y J. Carlos Sierra DERECHOS RESERVADOS CONFORME ALA LEY Impresa y hecho en Espafia Printed and made in Spain Disefio de la cubierta: Pedro Asjona ISBN: 84-323-0917-6 Depésito legal: M-9.198-1996 Fotocomposicin ¢ impresié FCA, S.A. Parque Industrial “Las Monjas”. 28880 Torrején de Ardoz (Madrid){NDICE XML PROLOGO, Alan E. Kazdin RELACION DE AUTORES PRIMERA PARTE MARCO CONCEPTUAL Y METODOLOGICO 1._CONCEPTO DE PSICOLOGIA CLINICA, MEDICINA CONDUCTUAL Y PSICOLOGIA DE LA SALUD, Gualberto Buela-Casal y José Antonio Carre eennnsnennnnnsnnnnnnnnsenannsnnnsnsssnnsnsnsnnssnnsnsatstssssnnsainn 9 LL_CONCEPTO DE MEDICINA CONDUCTUAL sssitussumusninnmseiscnnimesionene 5 IV. CONCEPTO DE PSICOLOGIA DE LA SALUD. V._RELACION ENTRE PSICOLOGIA CLINICA, MEDICINA CONDUCTUAL ¥ PSICO- SALUD, Miguel Angel Simén. L_INTRODUCCION siunninnnsnisinsuninnsunnaiiunnninensiinnssnssnn 13 < ss “ t ILI. Disefios de comparacién entre grupos. M12 DiseBos int aQPUPO ven n M113. Disefios de obeeaa intrasujeto .. IV._ESTRATEGIAS DE EVALUACION DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS sssssssss __31 VLA INVESTIGACION ANALOGA Y LA INVESTIGACION CLINICA sssusssssssssnsses 35 ML_CONCLUSIONES sss ssssssssenssnnecestnsssssssssssssssssssssssassssssssssisnasssssnsune 3S REFERENCIAS BIBLIOGRAFIC: 32 LECTURAS COMPLEMENTARIAS ssssssssssssssnssssnssssnssssssssnssnssnnssnssssasssnsssssnsssson 42, 3._EVALUACION DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, Diego Macii yF Javier Méndez... B L_INTRODUCCION 43 IIL._FACTORES QUE AFECTAN A LA ADHERENCI Procedimientas indirect 94._EVALUACION DEL PROCESO Y DE LOS RESULTADOS DEL TRATA- MIENTO, Oscar F. Paulo P. Ma |. Carlos Sierra y Gualberto i12._Evaluacién de los resultados globales wu. 63 13, Evaluacion comparativa resultados wcssnonn rperersonanneene OS i Evalacsts dieoncal dole mana TerapEUtiCa nen OB Ls. ExahueciGn de la relaciGn sone proceso y emibadoe sensesene 70° Lz. Hialussion ‘secuencial de snsennsnsnsemnsonens OE 113. Evaluacion de los procesos sede wediacin op eenencinnse 79 Tits. Evaluacion de los rocesos de construccién fenomenol6gica vain 74 i015. Evaluacion de Tas tareas terapeUtica.eecccssneenve coannnnnninnae 7D 5. LAENTREVISTA CONDUCTUAL, Michael Bruch y Victor Meyer wwwnennnemnne 85. 1A. Cuestiones sees sesnesenneseeeneetrssnnr nero 12, Enfoques [es de Ta entrevista wsnnnnnnsnrmnnnnien ua El edimiento analitico conductual .nevsnrensnsernrtesnnennirnercraeinee 90 iz Fandamentos tedricos y merodologicos ce ci 1 Da entrevista Titian csnsnansnsen 2 IL4. El andlisis descriptivo .nsensmmmmannmennarneneanemnenennenenenns OF MS Acndigte Fanci a astnesssnsenenensnenennen— 6._LOS CUESTIONARIOS DE AUTOINFORME EN LA EVALUACION CONDUCTUAL, Bernard J. Jensersuoenenssmnnnnisnnenasnoniniennnmensneeneins 109 L_INTRODUCCION. 409 Material protegido por derechos de autorIndice vit Lv ‘ IV._ENFOQUES IDIOGRAFICOS FRENTE A ENFOQUES NOMOTETICOS vc NI 112 Mat Faia tects LF Ve Voalichereseansessssssnssssnsstnasseaes sets tetssseenssseensnnsssnenssesncssnesssesssses 114 Vo. Anidlisis FAC trial snnnnnnnnnnninnininniinnininnnnnianannnnnn U6 V4. Datos relativas a as DOr sssenennennnnnnnnnnntnntnnnntntnnnnnnstennrne Lf VI_PUENTES DE ERROR EN LOS CUESTIONARIOS ss susssanssusnssnnnnssnnasansnn LZ \VIL_PLINCIONES DE LOS CUPSTIONARIOS DE ALITOINEORME ig) Vul._Identificacién y seleccién de las conductas objetiv Vu2._Diseiio de as de intervencion.. SEGUNDA PARTE EVALUACION EN PSICOLOGIA CLINICA 2._EVALUACION PSICOLOGICA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD. Enrique Echeburit LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD 132 TECNICAS DE EVALUACH TmactOn 8 3 WLL_Entrevistasestructuradas 12._Inventarios y cuestionarios i113._Autorregistros Apéndice 1. Escala de ansiedad y depresin en el hospital (HAD) 155 Apéndice 2. Inventario de ansiedad de Beck (BAl).. 158 ‘Apéndice 3. Inventario de preocupacion (PSWQ).. 159 8 EVALUACION DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO, Rosa Maria Raich... 161 1. INTRODUCCION.. 161 I. EVALUACION DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. 163 ta 164 2. al 165 113. Instruments estandari 166 14. Observacién.. 168 41s. Autoobserv: 169 16.vin Indice Avéndice ._Inventrio de absesonesy compulsions de Mandsley 173 Apéndice 2. __Inventario de Padua... 9._DIAGNOSTICO, EVALUACION DE LA SEVERIDAD Y ANALISIS 13, Diagnéstico diferencia. 183 I. EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE LA DEPRESION A TRAVES DE LA ENTRE- VISTA Y DE LOS AUTOINFORMES..... 184 mua. jeraciones generales sobre las entrevistas con sujetos depri 1V._Informacién recogida a través de los autorregistro: 207 1V2_Tnformacién reco; wr Ta familia. 210 iW3.__Analisis funcional de los problemas principales 2 VI__DEFINICION DE OBJETIVOS TERAPEUTICOS. 215 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 217 IN, Francisco Bas y Verania Andrés . 27 13. El modelo de Abramson, Seligman y Teasdale... EVALUACION DERIVADA DE LOS MODELOS DE AUTOCONTRO} 24 ULL_Elmodelo de antocontrol de Reb tte 2A IV._EVALUACION DERIVADA DE LOS MODELOS CONDUCTUALES. 243 WW. Modelo de depresién de Lewinsohn 243 I¥2. Evaluacion especifica del deficit de habilidades sociales 244 v_EY, cI vi Y ‘MABILIDADES DE ENERENTAMIENTO J 4gIndice IK V.__ Modelo de Billing y Moos .... V2. Modelo de estrés de Tazarus 288 VS. Orros {Ms MeNt0S cictieieeinitstassaiaasasaaannnnnnn 250 SOLUCION DE PROBLEMAS (HHSPP). 252 VLt._El modelo de Nezu jiyaie 252 Viz. El modelo de Spivack, Platt y Shus 253 VL3.— Otros InstFUMeNt0$ sesnnrasnnanannasninnsinnaaisnanasnaasanr — 254 panne 7 VIL_EVALUACION DERIVADA DE 10S MODELOS BIOLOGICOS ssssnnsnnsnane 255 ViL1._ Trastornos bioquimico: 255, Vil2.Hipétesis neuroendocrina. 255, LECTURAS COMPLEMENTARIAS... 267 11, EVALUACION DE LA ESQUIZOFRENIA, Adolfo Jarne 269 1. INTRODUCCION.. “ 269 Il__EVALUACION DE LA ESQUIZOFRENIA. 271 IIL_EVALUACION DEL AJUSTE PREMORBIDO. 274 IV_DIAGNOSTICO Y EVALUAGION DE LOS SINTOMAS ssssssnnnannnnnnnnnee 229 Wwi_Entrevistas esterase RO 12. Criterios diagnésticos... 12._ EVALUACION DE LOS TRASTORNOS DEL SUENO, Gualberto Buela~ Casal y J. Carlos Sierra . 307 Técnicas de evaluacisn. 316 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 33 LECTURASCOMPLEMPNTARIAS 88 13,_ EVALUACION DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES, J. Carlos Sierra 337 L_INTRODUCCION. 332 TL_LAS DISEUINCIONES SEXUAL ES. sssssnssnnsennsninsnsenninsnnnnassnsinssnane 332, VALTIACIGS SDSEUNCIONES SE o13. Evaluacién de la inhibicién del deseo sexual. Mo Ls. Evaluacién de los problemas de ereccié 349 1115, Evaluacién de la disfuncién sexual general femenina.. 350 16, Evaluacion de la eyaculacién preco: 350 m7. Evaluacién de la eyaculaci6n retardada... 350 ais. Evaluacién dela alteraci 351 ul9. Evaluacién del vaginismo.. 351 mito, Evaluacién de la dispareunia, 351 WV. CONCLUSIONES. 351 REFERENCIAS BIBLIOGRAFIC. 352 LECTURAS COMPLEMENTARIAS 355 14, EVALUACION DE LOS PROBLEMAS DE PAREJA, Ileana Arias y Christina A. Byrne. 357 1. INTRODUCCION. 357 I. EL MODELO CONDUCTUAL DEL MATRIMONIO. 358 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ... 371 LECTURAS COMPLEMENTARIAS. 375, 15. EVALUACION DE LAS HABILIDADES SOCIALES, Vicente E, Cabailo. 377 1. INTRODUCCION 377 1. EL CONCEPTO DE HABILIDAI 378 1. Definicién de habilidad social 378 12, Dimensiones. 379 Ill, PROCEDIMIENTOS DE EVALUACION DE LAS HABILIDADES SOCIALES. 380 11. El andlisis funcional de la conducta. 381 384 1.2. Medidas de autoinforme ... u14._La evaluacién por los demas. ins. El autorregistro.. UL6Medidas conductuales teins S98 17. Registros psicofisiolégicos...Indice x IV_IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACION FUTURA 415 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 415 LECTURAS COMPLEMENTARIAS 42. 16._EVALUACION PSICOLOGICA DEL ALCOHOLISMO Y DEL CONSU- MO EXCESIVO DE ALCOHOL, Enrique Echeburia. 423 L_INTRODUCCION, 423 U_EL ALCOHOLISMO Y LOS PROBLEMAS DE BERIDA semnnnnnnnmnnnene 424 UL TECNICAS DE EVALUACION DEL ALCOHOLISMO Y DEL CONSUMO EXCESIVO DE BEBIDA. 426 Uta, Entrevistas estructuradas 426 M2. Cuestionarios diagndsticos 428 T1t3._ Autorregistros.. 435 itl. Indicadores elinicos y me 436 V._CONCLUSIONES, 439 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 7 LECTURAS COMPLEMENTARIAS. 442 Apéndice 1. Test de alcobolismo de Miinich . 443 Apéndice 2. Cuestionario breve de alcoholi 446 Apéndice 3. Cuestionario breve de alcobolismo, CAG 448 Apéndice +. Inventario de stnaciones precipitates de reid. 449 ipendice 3. Tnventario de conductas de afrontamiento .. 451 Apéndice 6 Hoja de autorregistro de bebida 453 Tabla de transformacion de las bebidas alcobolicas en unida- Apéndice 7. Apéndice 8 17, EVALUACION DE LA ADICCION AL TABACO, Pilar Garcia .. - L_INTRODUCCION 457 457 mL 459 autoinformes y autorregistros.. 459 1112. Informacién de otras personas -rem-m 460 UL3._Topografia del fumnar.. 461 ints. Escalas y cuestionario 462 IS.__Evaluaci6n Fisiolégica. 470 [V_CONCLUSIONES. tts — ATA REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS sittin 477 LECTURAS COMPLEMENTARL 481 18._EVALUACION DE LA ADICCION A LA COCAINA, CANNABIS Y HE- ROINA, Rafael Navarro UL_ASPECTOS CLINICOS 486 It. Efectos agudos. Sindromes organicos cerebrales producidos por la [ET 1xa Indice 112. Efectos crénicos. Dependencia de cocaina, 488 Ui3._Efectos agudos Sindromes organicos cerebrales produsidos por cane Tits, Efectos agudos. Sindrome organico cerebral producido por heroina.... 492 IV. EVALUACION.. 494 Ww. Entrevista. 494 12. Diagnéstico asociado.. 497 IV3._Evaluacion médica y fisiologic a8 tV4. Evaluacién del consumo de drogas 300 IVs. Factores intrapersonales. 501 D6 Persea sss ssssssnmessnnanunnnssnnssomnsssnnsnnnnssannsansananans — SO 19._ EVALUACION DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE, Maria Angeles ‘Mayor y Rosa Maria Rivas Su LLuwmonuccin Sit IL_LOSTRASTORNOS DEL LENGUADI 516 Ua. Conceptos de “trastornos def len; 516 112. Criterios para la clasificacién de los wrastornos del Tenguaje UL_PROCEDIMIENTOS DE EVALUACION DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE. 525 1111, Procedimientos de evaluacién estandarizada 529 TV. CONCLUSIONES. ‘S48 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 549 LECTURAS COMPLEMENTARIAS 553 20._EVALUACION DE LAS PERSONAS CON RETRASO MENTAL, Miguel Angel Verdugo y Ricardo Canal 555, L_PERSPECTIVA HISTORICA sssssmasnansnunssnsssnussnssnssisssnssssistansnsnne 955 IL CRITERIOS ACTUALES PARA LA DEFINICION Y EVALUACION DEL RETRASO. MENTAL .. 558 111. El retraso mental como “etiquet: 558 112. Fundamentos de la definicién de retraso mental 559 Fundeme 2 114. La actividad diagndstica y evaluadora 562 is. El proceso de tres pasos: diagnéstico, clasificacién y sistemas de 563Indice xu 1a. Evaluaci6n de habilidades metacognitivas y de soluci6n de problemas... 585 1v.2. Evaluacién de habilidades comunicativas y lin 587 1.3. La evaluacién funcional. 589 21, EVALUACION DEL AUTISMO, Gerardo E. Fonseca L_INTRODUCCION 59; IL_CONCEPTO DE AUTISMO. 598 TL_ETIOLOGIA DEL AUTISMO ws sssssnnssnsssnisnanenssinintinsinnasinsnnisne 598 IV. OBJETIVOS DE LA EVALUACION 600 It. Ubicacién de la persona en diferentes servicios o ambientes 601 1.2. Diseiio del tratamiento... sseneen 602 V. PROBLEMAS PARA EVALUAR NINOS AUTISTAS, 602 vits._ Procedimientos de evaluacién “global VuLs._ Tests de inteligencia. — ils “Tnventarios condemn GOR vis. «Escala de evaluacién de la conducta, EEC» de Kozloff. vit. Registro de respuesta miltiple o extra-experimental Vils. Formularios para el andlisis conductual con nifios Vil9._Instrumento de evaluacién del autismo para la planificacién educa- Ti nein OL VUL_CONCLUSIONES 613 REEERENCIAS BIBLIOGRAFICAS IF LECTURAS COMPLEMENTARIAS OS TERCERA PARTE EVALUACION EN MEDICINA CONDUCTUAL 22. EVALUACION DEL ESTRES PSICOSOCIAL, Bonifacio Sandin y Paloma Chor0t ows 1 INTRODUCCION Il. EL ESTRES PSICOSOCIAL I. EVALUACION DEL ESTRES MEDIANTE LA ESTIMACION DE UNIDADES DE ‘CAMBIO VITAL: INVENTARIO DE EXPERIENCIA RECIENTE (HOLMES ¥ RAHE)... 624 619 619 ts. Deseripeién se 624 U2. Propiedades psicométricas 625 m3. Influencia 627 IV, EVALUACION DE LOS SUCESOS VITALES MAYORES: NUEVAS ORIENTACIONES.. 627 Wa. Intervie for recent life events, 1RLE (Entrevista para sucesos vitales recientes} 628 Wa. «Recent life change questionnaire, RLCQ [Cuestionario de cam tal reciente)» .. sonvecconsevcennee wconnns 629xv Indice 1v3._«Life experiences survey, LES [Escala de experiencias vitales}»..... 630 iva. «Piychiatric epidemiology research interview, PERI; Life events scale, PERI-LES [Escala de sucesos Vitals, PERI]* swssnenecmiemnaveaimnenn — O31 «Life events and difficulties schedule, LeDs (Entrevista sobre sucesos vs. laptacion espatiola de la SRRS.. Iv.2._«Cuestionario de sucesos vitales, CSV». 634 V. FIABILIDAD Y VALIDEZ DE LOS PROCEDIMIENTOS DE EVALUACION DE LOS ‘SUCESOS VITALES MAYORES.. eves evtnnsnn cme 635, v.. Fiabilidad - 635 v2. Validez . 637 Vi_ELESTRES COTIDIANO- EVALUACION DE LOS SUCESOS MENORE' 639 «Hassles and uplifts scales [Escalas de contrariedades y satisfac: VL3. «Global assessment of recent stress scale, GARSS (Escala de evaluacion del estrés reciente)... 643 via. de Henderson y Freeman (1987) 682 tis. «The restraint scale, RS (Escala de restriccion)» de Her: (1975) 684 CM__ENTREVISTAS CLINICS teen RS V._METODOS OBSERVACIONALES, AUTORREGISTROS ¥ TECNICAS OBJETIVAS. 689 Vit Tests de comidaS sitsininnrsnisiissississiiiiauismmsssussasns O89 V.2. Medidas de peso y composicion corporal 690 V.3._Autorregistros 692 LA EVALUACION DF LA IMAGEN CORPORAL £93 VLt._Distorsién del tamafio corporal 693 VL2_ Insatisfaccion corporal. 694 Vil, CONCLUSIONES.... 695 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 6% 25,_EVALUACION DE LOS TRASTORNOS GASTROINTESTINALES, Miguel ‘Angel Simon. 701 LINTRODUCCION cccccssssssssssssnssssnsssssssssnnisissssnssssssssssssssnssssnnsssnsssssansassssnia 201 I, MECANISMOS CONDUCTUALES IMPLICADOS EN LOS TRASTORNOS GAS. TROINTESTINALES 7 sin se 703 Il, APROXIMACION CONDUCTUAL A LA EVALUACION DE LOS TRASTORNOS GASTROINTESTINALES .. 706 IV, PROCEDIMIENTOS DE EVALUACION CONDUCTUAL 707 Ww. La entrevista 708 1v2. Autoinformes. 709 Ws. Autorregistros. 7 Ws. Observaci6 712 15. Registros psicofisioldgico: m3 V. CONCLUSIONES.. 718 RE RENCIAS BIBLIO‘ 26. EVALUACION DEL DOLOR CRONICO, Elena Miré y Gualberto Buela- Casal 727 1. INTRODUCCION Il, CONCEPTO DE DOLOR 727 729xv) MIL CLASIFICACION DE LAS TECNICAS DE EVALUACION DEL DOLOR.... 11. Componente psicofisiolégico.. on 235 L3._Conducta cognitivo-verbal..... IV. CONCLUSIONES.. 111 Problemas diagnésticos. 758 112 Nuevo criterio diagnéstico .. 738 IL MECANISMOS FISIOLOGICOS DE LAS CEFALEAS: 760 mt. Estudios de laboratorio. 760 112. Estudios clinicos 762 Y._OBJETIVOS DE EVALUACION. 765 V1. Objetivos de la evaluacién diferencial. 765 V2. Objetivos de Ta evaluacion conductual .. 766 Vi. TECNICAS DE EVALUACION 769 vit. La entrevista 769 yL2__Los autoinforme: 5 vis. La autoobservacién. 776 Vis. Los registros psicofisioldgicos. 780 VII. EL PROCESO DE EVALUACION EN LAS CEFALEAS.... 781 Vil, CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS FUTURAS... 782 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 782 LECTURAS COMPLEMENTARIAS 785 28._EVALUACION CONDUCTUAL DEL ASMA BRONQUIAL, Maric Isabel Vazquez. 787 1L_EL ASMA BRONQUIAL UV NC a tennnnnnnnnsnnsisninnnnnnne 2h tL2. Técnicas de evaluacién de las respuestas fisiolégicas y las manifesta~ ciones clinicas caracteristicas del asma. 794 13. Técnicas de evaluacién de las respuestas conductuales y variables ps col6gicas implicadas en la evolucion y curso del asma bronquia 799 ts. Evaluacién de las consecuencias de la enfermedad. 808 LECTURAS COMPLEMENTARIAS...xvutt Indice REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ... 869 LECTURAS COMPLEMENTARIAS 871 32_EVALUACION DE LAS IMPLICACIONES PSICOLOGICAS EN LA DIABETES, Concepcién Fernindez y Marino Pérez-Alvare: 873 LuntRaDucciGNn 873 IL_EL TRATAMIENTO Y AUTOCUIDADO DE LA DIABETES ososssssssssssssssnessssssssssnnsn — 874 Wt, Diagnéstico y determinacién clinicas.. 12. Evaluacién de las técnicas de anilisis ¢ indicadores de glucosa.. 113. Requisitos de Ta adhesion al tratamiento ...... ita Evaluacin de las “barreras” pars la adhesion af tratamiento diabeto- CO. tts. Evaluacign de las esraegias de intervencign para mejorar la adhesin ctologica UL_REPERCUSION DF LAS VARIABLES PSICOLOGICAS EN EI. CURSO DF LA DIABE- TES. 883 111. Influencia de la personalidad ... 883 [._CONCLUSIONES. 885 REFERENCIAS BIBLIOGRAPICAS sotittsesussuesssusiisisiiinianiniainnrsissisnsins 885 LECTURAS COMPLEMENTARIAS wsessessenen 888 33._EVALUACION PSICOLOGICA EN ARTRITIS REUMATOIDEA, Luis i . 1X2. «Cognitive style test, C57 (Test del estilo cognitivo)> 1X3. «Cognitive error questionnaire, CEQ [Cuestionario de error cogni- tivo) X. AUTOEFICACIA Y COMPETENCIA... X41. Evaluacién de la competencia percibida .. X2. Evaluacién de la autoeficacia percibida ... XL_DOLOR Xt. Evaluacién del dolor en pacientes con artritis reumatoidea — 0 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS LECTURAS COMPLEMENTARIAS .. 913 CUARTA PARTE EVALUACION EN PSICOLOGIA DE LA SALUD 34._EL PROCESO DE EVALUACION E EDUCACION PARA LA SA- LUD, Rosa Maria Rivas y Pilar Fernandez L_PSICOLOGIA ¥ SALUD. ci 11. Concepto de salud 12. Educacion para la salud. Li_Eactores determinantes. nnn nnn 924 oN f au » us, Relevancia de la evaluacién 12. El proceso de evaluacién. Ehprpceso CONCERNS asses sssssnasanenaansseenssennstnennttnscsstnssnnnnsnstntntnensssssnssenemnssstiannsssasse— 99 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS RT ‘LECTURAS COMPLEMENTARIAS Apéndice. _Instrumentos pera la evaluacién de los factores determinantes 35._METODOS EPIDEMIOLOGICOS EN PSICOLOGIA DE LA SALUD. F Javier Pérez-Pareja its. Epidemiologa y métodocienifico. ita. epidemiologia como cienciaxx Indice 1113. Concepto de causa en epidemiologia nu ils. Fases y proceso de la técnica metodica epidemiologica LASALUD, Miguel Tortella. Lumsrronucct wz i, CONCEPTOS BASICOS 978 977 Ut. Métodos transversales y retrospectivos " ns 978 112. Estudios longitudinales y estudios prospectivos svn. UL RELACION ENTRE COMPORTAMIENTO Y SALUD .. 980 TW_CAUSACION Y METODOS TRANSVERSALES BETROSPECTIVOS, 981 W_Sesgos en los autoinformesretrogpestivos 981 v2. infusion entre los factores de nesgo y el estado de salud. o83 Y. CAUSACION Y METODOS LONGITUDINALES ¥ PROSPECTIVOS.ssssesnsennne 985 V.L. La ordenaci6n temporal de causa-efecto en los estudios longitudina- Jes prospectivos 985 v2. El tiempo como variable tedrica. 993 ¥1_CONCLUSIONE 998 LECTURAS COMPLEMENTARIAS 1002 37._EVALUACION PSICOMETRICA DE RIESGOS PARA LA SALUD, Serafin Temas. 1003 LUNTRODUCCION, 1003 Il, SUCESOS ESTRESANTES.. 1005 It. «Life experiencies survey, Les [Escala de experiencias vitales) 1007 IIL. ACTITUDES Y PERSONALIDAD. 1008 ULL. «Personality-stress questionnaire, PSQ [Cuestionario de personalidad- estrés]> .. ss 1008 M12. «Millon behavior health inventory, MBH! (Inventario de conductas de salud de Millon)» 101 U3. «Cognitive orientation questionnaire of health, cogH [CuestionarioIndice Xxt 1W._ASPECTOS SOCIALES 1024 Sci 1026 12. 1028 IVa, 1), la estrategia experimental consiste en replicar sistematicamente, a través de un solo sujeto o de varios, cada uno de los tratamientos 0 tratamiento de que consta la investigacién (Arnau, 1984). Respecto al segundo criterio utilizado para la clasificacién (cantidad de gru- pos), pueden darse los disefios simples (formados por un solo grupo) y los dise- fios mixtos (formados por varios grupos). Como se comprenders ficilmente, enDiseiios de investigacién en psicologéa clinica y de la salud 2 estos tiltimos se combina bésicamente la estrategia de replicacién intrasujeto con la estrategia de comparacién entre grupos. De acuerdo con Arnau (1984) y Barlow y Hersen (1984), si bien los criterios que acabamos de exponer podrian ser adecuiados de cara a la descripcidn de este tipo de disefios, tanto por razones de estructura interna como de caracter histé- rico, suelen considerarse dos variedades fundamentales de diseftos de replica- cidn intrasujeto: los disefios de reversion y los de no reversin (Sidman, 1960; Baer, Wolf y Risley, 1968). Los disefios de reversién se caracterizan por la sistematica aplicacién y reti- rada del tratamiento. De esta forma, cualquier discontinuidad o cambio produ- cido como consecuencia de estas interrupciones temporales en la linea de conti- nuidad basica es interpretado en funcién del impacto ejercido por la variable de tratamiento. Queda claro, de acuerdo con el razonamiento légico implicito en el disefio, que todo cambio o alteracidn de la linea conductual basica tiene que coincidir en el tiempo con la presencia o ausencia de una determinada interven- cidn. Por el contrario, los disefios de no reversién, cuyos principales representan- tes son sin duda los disefios de linea base miiltiple, no adoptan como caracteris- tica basica la técnica de retirada del tratamiento, sino su aplicacién sistematica y secuencial. Finalmente, podriamos hablar incluso de una tercera variedad, basada en la combinacién de las estrategias de replicacién intrasujeto y de comparacién entre grupos, lo que da lugar a hablar de los disefios de replicaci6n intrasujeto con grupos. A pesar del indudable interés de las clasificaciones anteriores, lo cierto es que los disefios de replicacién intrasujeto pueden ser analizados mas correcta- mente en funcién de la légica que utilizan de cara ala obtencién y comparacion de los datos. De esta forma, podemos hablar de tres grandes tipos de disefios 0 estrategias generales (Hayes, 1992): disefios intraseries, disefios interseries y es- trategias combinadas. Todos los diseiios de replicacién intrasujeto utilizados en la actualidad pueden ser oportunamente organizados dentro de estas tres varie~ dades. Los disefios intraseries tienen como objetivo determinar los cambios exis- tentes dentro de una serie de puntos de datos en una sola medida 0 en un con- junto homogéneo de medidas, mientras que los disefios interseries comparan dos o mis series de puntos de datos a través del tiempo. Légicamente, las estra- tegias combinadas utilizan conjuntos coordinados de comparaciones efectuadas tanto dentro de una serie como entre series diferentes, por lo que suponen, como su nombre indica, una combinacién de los disefios anteriores. Seguidamente, se presentan brevemente algunas de las modalidades de este tipo de disefios més utilizadas en la investigacion y practica clinica.28 Miguel Angel Simén 10.3.2. Modalidades mas utilizadas Tal como hemos hecho con los tipos anteriores de disefios, —y teniendo en cuenta tanto las limitaciones de un capitulo para abordar toda esta temitica, como la existencia de numerosos manuales especializados dedicados de forma exclusiva al estudio de estos disefios—, se aludira de forma resumida exclusiva~ mente a aquellos que a tenor de su utilizacién en el ambito clinico pueden resul- tar de mayor interés. El disefio A-B es el mas elemental de los disefios de replicacién intrasujeto, y representa el fundamento de los diseios cuasiexperimentales (Kratochwill, 1978). Se trata de un diseio andlogo al disefio clasico preexperimental pretest- postest de un solo grupo, con la diferencia de que se toma una serie de medidas repetidas sobre un tipo de conducta objeto, tanto antes como después de la in- tervencién (Arnau, 1984). Cualquier cambio de nivel o de tendencia que se pro- duzca en la conducta durante la fase de tratamiento, puede considerarse como efecto de la introduccién del mismo, Este cambio de nivel de la conducta du- rante el periodo de tratamiento puede ademas ser comparado con el nivel de la misma que puede predecirse a partir de los datos de la linea base. Este disetio, conocido igualmente con el nombre de disefio de replicacién intrasujeto de un solo componente (Arnau, 1984), o disefio de series temporales elementales (Martinez Arias, 1984), puede considerarse como un avance considerable sobre los estudios de caso, pero aun no Iega a la categoria de experimento propi: mente dicho. El principal inconveniente que presenta es la gran cantidad de potesis alternativas que genera y que el propio disefio no puede controlar, que- dando por ello su validez interna considerablemente debilitada. Afiade, eso si, tuna serie de ventajas a los diseios preexperimentales pretest-postest, ya que uti- liza una secuencia de observaciones en la linea base, 1o que ayuda a controlar de alguna forma la maduraci6n y, hasta cierto punto, la historia. En la practica cli- nica este disefio ha representado un cierto avance, ya que ofrece un control me- jor que el estudio de caso, pero no obstante existe la posibilidad de que alguna variable no controlada haya influido en la conducta precisamente en el mo- mento del cambio de fase y sea la responsable del cambio de conducta obser- vado. El disefio A-B-A constituye el modelo basico de disefio de reversién. Me- diante su utilizaci6n se intentan superar algunas de las limitaciones mas impor- tantes del anterior, ya que permite fortalecer la validez interna del experimento (Cook y Campbell, 1979), puesto que proporciona un mayor grado de certeza sobre si ha sido o no la intervencidn la responsable del cambio. En efecto, como sefialan Barlow y Hersen (1984), mientras que el diseio A-B ofrece solamente conclusiones tentativas referentes a la influencia del tratamiento, el disefio A-B-A permite un anilisis de los efectos controladores de su introduccién y subsiguiente retirada, lo que permite confirmar o no su efecto de manera més clara. Obvia-Diserios de investigacién en psicologia clinica y de la salud 2» mente, la replicacién del disefio A-B-A en diferentes sujetos fortalecerd las con- clusiones en lo que se refiere a los efectos de Ja intervencién. ‘A tenor de la logica interna del disefio, hay que sefialar que a menos que la historia natural de la conducta bajo estudio pudiera seguir idénticas fluctuacio- nes en nivel y/o tendencia, es muy improbable que los cambios observados en la misma sean debidos a cualquier influencia extrafia (variables no controladas) y no al hecho de que la variable tratamiento ha sido sistematicamente manipulada (Barlow y Hersen, 1984). No obstante, aunque este disefio pueda resultar acep- table desde un punto de vista experimental, en las situaciones clinicas presenta al menos dos inconvenientes importantes: necesidad de retirada del tratamiento y finalizacidn del estudio en una fase de linea base. Adicionalmente, esta el pro- blema no menos importante de que en numerosas ocasiones el investigador cli- nico puede ser incapaz de volver la conducta a los niveles originales de la linea base (Browning y Stover, 1971), lo que opera en contra de la légica del 'diseto € impide establecer el adecuado control experimental. Un disefio con estructura muy similar al ya enumerado es el disefio A-B-A/RDO, con la diferencia de que la fase de reversion no sélo implica la re- tirada del tratamiento, sino su reaplicacién a otras conductas incompatibles con la primera (de ahi su nombre, que alude al reforzamiento diferencial de otras respuestas). A pesar de la amplia utilizacién de todos estos disefios, no cabe duda de que el disefio de reversidn por excelencia es el disefo A-B-A-B, conocido igual- mente por disefio operante o de intervencién multiple (Kratochwill, 1978; Mar- tinez Arias, 1984). Su estructura légica puede ser considerada como una exten- sién del modelo basico A-B-A, con la adicién de una cuarta fase, o fase de tratamiento. Dentro del mismo pueden considerarse dos variaciones fundamen- tales en funcidn de cémo se realiza la fase de reversién (Leitenberg, 1973): el di- sefio A-B-A-B de retirada o supresién del tratamiento y el disefio A-B-A-B de inversion, Como sefala Kratochwill (1978), la principal diferencia entre ambos radica en la tercera fase del disefio. Asi, mientras que en el primero esta fase im- plica la supresién de la intervencién y el retorno a las condiciones de linea base, en el segundo esta fase conlleva la aplicacion de la intervencién a una conducta incompatible con la primera. Otras variaciones del disefio A-B-A-B pueden efectuarse modificando tanto el orden como el ntimero de las fases (Kazdin, 1982), pudiendo destacar los disefios B-A-B, B-A-B-A y A-B-A-B-A-B. Las li- mitaciones mas importantes de todos estos disefios son las que ya hemos men- cionado para otros disefios de reversi6n. Entre los disefios de no reversién, los mas utilizados en la investigacién cli- nica son los conocidos disefios de linea base miltiple y el disefio de criterio cambiante. Con referencia a los primeros, Baer y cols. (1968) fucron los prime- ros en describir su razonamiento légico y presupuestos fundamentales, si bien es preciso reconocer que una estrategia de linea base miiltiple habia sido u zada previamente por Marks y Gelder (1967) para evaluar los efectos de la tera- pia aversiva en un caso de desviacion sexual.Disefios de investigacién en psicologia clinica y de la salud 3 son los disefios interseries temporales denominados disefto de tratamientos al- ternantes y disefio de tratamientos simultdneos. Con respecto al primero, su es- trategia basica consiste en la alternancia rapida y aleatoria (o semialeatoria) de dos o mis tratamientos (Hayes, 1992), mientras que el segundo, como su propio nombre indica, implica someter al sujeto simultaneamente a dos 0 més trata- mientos en una determinada fase. IV. ESTRATEGIAS DE EVALUACION DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS La investigacién sobre los tratamientos psicolégicos ha estado tradicionalmente centrada en tres cuestiones fundamentales. En primer lugar, en tratar de demos- trar si una determinada modalidad terapéutica es 0 no efectiva en el tratamiento de un problema concreto. En segundo lugar, en tratar de establecer si unas téc- nicas son mas 0 menos efectivas que otras y, en tercer lugar, en especificar lo mis claramente posible cuales son los elementos activos de las mismas. Ahora bien, esta claro que los interrogantes que pueden ser planteados en la investiga- cidn clinica se extienden mis alla de estas cuestiones basicas. En cualquier caso, para dar respuesta a éstos y otros interrogantes que analizaremos més adelante, durante el proceso de evaluacién clinica se utilizan diferentes estrategias de eva- luacién de los tratamientos y diversos disefios de investigacion. Las estrategias de evaluacidn del tratamiento (Kazdin, 1980) constituyen un aspecto particularmente importante en el contexto de la evaluacién clinica. Estas estrategias hacen referencia al tipo de aspectos centrales que son investigados en los diversos tratamientos psicologicos. Por tanto, pueden suscitarse diversos ti- pos de cuestiones, las cuales varian en funcidn del interrogante que plantean acerca de una modalidad particular de intervencién y del impacto de la misma sobre el comportamiento. Asi, por ejemplo, podemos preguntarnos qué aspec- tos 0 componentes del tratamiento son necesarios, suficientes o facilitadores del cambio terapéutico. Igualmente, podriamos centrar nuestro interés en tratar de incrementar la eficacia del procedimiento de intervencién realizando sucesivas variaciones del misno. Estos y otros interrogantes acerca de la terapia pueden ser evaluados a través de diferentes estrategias, Como veremos seguidamente, y siguiendo la exposicién efectuada por Kazdin (1986), cada una de estas estrate- gias de evaluacion trata de dar respuesta a interrogantes diversos acerca de los tratamientos y de otras variables que pueden influir en el cambio terapéutico, por lo que no se puede hablar de que unas determinadas estrategias sean mas 0 menos validas que otras, sino que, por el contrario, son diferencialmente utiles 0 apropiadas dependiendo del interés del investigador y de los interrogantes que éste se pueda plantear en un momento determinado, por lo que podemos afir- mar que se complementan entre si. La estrategia de paquete de tratamiento evaliia los efectos de una determi- nada modalidad de intervencién tal como ésta es habitualmente utilizada porDisevios de investigacion en pricologia clinica y de la salud 33 aiiadidos al paquete, mientras que aquellos que no evidencian incrementos en la efectividad de la técnica son desechados. La ventaja fundamental de la estrategia constructiva es que mediante la misma se establece un paquete de tratamiento de forma empirica. Este desarro- llo empirico del tratamiento es especialmente interesante para la psicologia cli- nica, ya que muchos de los tratamientos que se han desarrollado no han demos- trado atin su validez. La investigacién en el érea del modelado ilustra las ventajas que puss tener este tipo de estrategia evaluativa, ya que gracias a la misma se mostrado que los efectos del modelado se incrementan cuando el paciente no sdlo observa al modelo sino que practica bajo la direccién de éste un determinado tipo de conducta (modelado participativo). La estrategia paramétrica se caracteriza por variar aspectos especificos de un tratamiento dado para determinar si ello influye en los resultados alcanzados por el mismo. Se trata en definitiva de plantearse qué variaciones del tratamiento pueden ser realizadas de cara a incrementar su efectividad. De este modo, las distintas dimensiones o pardmetros del tratamiento son alterados para encontrar la forma Sptima de administrar el mismo. i bien esta estrategia examina las dimensiones que pueden ser alteradas para incrementar la efectividad terapéutica, no debe confundirse con las estrategias de desmantelamiento y la estrategia constructiva. En este caso no se retiran ni se afiaden componentes, sino que se varfan una o mas dimensiones dentro del tra- tamiento existente de cara a encontrar la variacién dptima. Un aspecto impor- tante a considerar a la hora de utilizar esta estrategia de evaluacién es que la in- vestigacidn paramétrica permite no sélo variar aspectos cuantitativos de una determinada técnica terapéutica (por ejemplo, la exposicién breve frente a la ex- idn prolongada), sino también cualitativos (por ejemplo, la exposicién en Rrimaginacion frente a la exposici6n en vivo). Por su parte, en la estrategia comparativa dos o més tratamientos diferentes son comparados. La investigacin comparativa trata de dar respuesta a la pre- gunta de qué tratamiento es el mas efectivo de entre los diversos que se puedan postular para el abordaje de un problema particular. Se trata en detinitiva de co- nocer si para un tipo de problema y unas circunstancias concretas, el trata- miento considerado posec una eficacia superior a los demas tratamientos alter- nativos que podrian aplicarse en su lugar (Bayés, 1987). La investigacién comparativa encierra un amplio ntimero de dificultades me- todoldgicas que la convierten en una de las mas complejas estrategias de evalua- cion del tratamiento. Entre las cuestiones més relevantes cabria destacar la ade- cuada seleccién de las variables dependientes que reflejen los resultados obtenidos con la aplicacién de técnicas especificas y la aplicacién apropiada de los diversos procedimientos de intervencién a comparar. Las diversas estrategias comentadas hasta el momento implican un andlisis de técnicas de tratamiento especificas y de los elementos que las componen. No hemos hecho mencién en ningtin momento a los sujetos que se encuentran in- mersos dentro de este contexto, a pesar de que, como es sabido, pacientes y te-M Miguel Angel Simon rapeutas estan implicados en la intervencién hasta tal punto de que sus conduc- tas alteran los resultados obtenidos. Se trata ahora de examinar cémo la efectivi- dad de un tratamiento particular puede variar en funcion de determinadas carac- teristicas de los pacientes y terapeutas. Por tanto, la estrategia de variacién del cliente y del terapeuta trata de dar respuesta a la pregunta de qué caracteristicas del cliente y del terapeuta interac- tian con los efectos del tratamiento o contribuyen a los resultados del mismo. Para responder a este interrogante se han seguido fundamentalmente dos cami nos (Kazdin, 1986). En primer lugar, los clientes y terapeutas pueden ser selec cionados en funcién de determinadas caracteristicas 0 atributos tales como edad, sexo, severidad del problema, experiencia clinica, etc. (Barrett y Wright, 1984; Simon y Durdn, 1994). En segundo lugar, la conducta de ambos indivi- duos puede ser manipulada experimentalmente (Morris y Suckerman, 1974). Todas las estrategias analizadas se refieren a aquello que tradicionalmente ha sido denominado “investigacién de resultados”, en la que el criterio para evaluar el tratamiento es el propio resultado alcanzado tras la aplicacién del mismo. En contraposici6n a este tipo de proceder se encuentra la “investigacién de proce- sos”, centrada en el estudio de la estructura interna de los diferentes tratamien- tos (Greenberg, 1986) y en el anélisis de las relaciones entre pacientes y terapeu- tas y sus efectos sobre la conducta de ambos (Mintz, 1977). En esta linea, la llamada estrategia de investigacién del proceso pretende aportar informacién sobre las variaciones que se producen en determinadas conduetas de interés a lo largo de la aplicacién del tratamiento y, a ser posible, sobre las relaciones fun- cionales entre éstas y determinadas condiciones, situaciones o tratamientos (Vizearro, 1987). Se ocupa igualmente de investigar las percepciones de los pa- cientes y terapeutas sobre el curso del tratamiento. En lineas generales, se puede afirmar que esta estrategia de evaluacién pretende dar respuesta al interrogante de qué aspectos de la relacién cliente-terapeuta contribuyen a los resultados exi- tosos del tratamiento. Algunos trabajos han seguido esta estrategia de evalua- cién obteniendo resultados que pueden aportar claridad a este tema tan com- plejo de la intervencién psicoldgica (Rosen y Proctor, 1981; Rice y Saperia, 1984), Para terminar este punto, cabe destacar que cada una de las estrategias apun- tadas trata de identificar cuestiones acerca del tratamiento y de algunas variables con las que éste interacttia. No obstante, existe la posibilidad de realizar una combinacién de las distintas estrategias a través de disefios factoriales. De esta forma, podemos aludir a las estrategias combinadas, caracterizadas como unas estrategias paciente-terapeuta-técnica que reconocen que los efectos de una in- tervencién particular pueden estar en funcién de las caracteristicas del paciente, terapeuta y tratamiento (Paul, 1969). Conviene recordar que hace ya tiempo Kiesler (1966) apunté que el mito de uniformidad implicito en la investigacion sobre los tratamientos psicoldgicos es consecuencia de un fracaso en la distia- cién entre tipos de pacientes, terapeutas y técnicas. Mediante la utilizacién de estrategias combinadas se trata precisamente de resolver esta importante cues-Diserios de investigacién en psicologia clinica y de ls salud 38 tin. Gracias a este planteamiento, se estan desarrollando en los iltimos aiios programas de intervencién especificos ¢ individualizados, disefiados para cada sujeto concreto en funcidn de sus caracteristicas, aspecto éste que, como apuntd Labrador (1984), caracteriza a la modificacién de conducta actual. V._ LA INVESTIGACION ANALOGA Y LA INVESTIGACION CL{NICA Dentro de la evaluacién clinica, un investigador que ha seleccionado una cues- tién problematica con referencia a un determinado tratamiento psicoldgico y el diseio experimental a utilizar, necesita todavia especificar ciertas condiciones bajo las cuales el estudio sera puesto en marcha. Hasta el momento hemos alu- dido a los distintos interrogantes que podemos plantearnos sobre las distintas técnicas terapéuticas, a las estrategias que podemos seguir para dar respuesta a Jos mismos y a los disefios de investigacién mas comuinmente utilizados para obtener datos no contaminados y Hlegar asi a conclusiones validas. Ahora bien, en todo el proceso de evaluacién de los tratamientos en psicologia clinica y ps cologia de la salud esta claro que intervienen sujetos con un determinado tras- torno 0 comportamiento problema, por lo que probablemente hemos estado su- poniendo que dicha evaluacién tiene lugar en un contexto 0 situacién clinica. Sin embargo, las condiciones en las cuales se pueden investigar las diversas cuestiones acerca de los tratamientos psicolégicos pueden variar ampliamente. Estas condiciones suelen hacer referencia al grado en el que las mismas se ase- mejan a las situaciones clinicas reales. Por ello, la investigacién analoga y los en- sayos clinicos son los dos extremos de un continuo de semejanza de las condi- ciones de investigacién con la practica clinica que han sido utilizados en la evaluacién de los diferentes tratamientos psicoldgicos, Como es de suponer, desarrollar la investigacién terapéutica en contextos clinicos puede presentar distintos obsticulos pricticos y objeciones éticas al in- vestigador. Tanto es asi que, en ocasiones, la investigacidn en situaciones elinicas resulta casi impracticable o prohibitiva. Por este motivo, una gran cantidad de la investigacion realizada ha sido llevada a cabo bajo condiciones “andlogas” a las que se encuentran en la clinica. De este modo, denominamos investigacién ani- loga a aquella investigacion que evalia el tratamiento bajo condiciones que sola- mente se asemejan 0 aproximan a la situaci6n clinica (Gurman, 1984). Ahora bien, para evaluar diversos aspectos del cambio de conducta y de los procesos terapéuticos han sido utilizados distintos tipos de estudios andlogos; éstos varian en funcidn del grado de semejanza con la situacion clinica a la cual el investigador pretende generalizar los resultados. En un extremo, los andlogos animales han sido utilizados para estudiar fendmenos que pueden ser relevantes para la terapia (Adams y Hughes, 1976). Asi, la investigacion animal ha gene- rado en ocasiones tanto las bases conceptuales de algunas modalidades terapéu- ticas como procedimientos de los cuales han emanado las mismas; como ejem-36 Miguel Angel Simén plo se podrian citar técnicas especfficas como la desensibilizacién sistematica y la inundacién, las cuales han sido desarrolladas en parte gracias a la investiga- cién sobre neurosis experimentales con especies animales (Masserman, 1943; Wolpe, 1958). Mas atin, la investigacién animal ha sido una de las fuentes mas directamente responsable del desarrollo del modelo conductual (Levis, 1985). En el otro extremo, un intenso trabajo de investigacién de laboratorio con suje- tos humanos ha sido realizado para aislar procesos especificos que ocurren en la terapia (Heller, 1971), aspecto extremadamente complejo y dificil de controlar. Asi, podriamos citar los trabajos realizados sobre el condicionamiento verbal, en los que el terapeuta tiene que alterar la conducta del sujeto dentro de las se- siones terapéuticas (Heller y Marlatt, 1969). En esta misma linea, algunos de los més populares estudios andlogos son aquéllos en los que se evalian los efectos de determinadas intervenciones terapéuticas en situaciones que pretenden tener cierta similitud con el contexto clinico. En estos estudios, determinados sujetos, habitualmente estudiantes universitarios con problemas, son sometidos a técni- cas terapéuticas. La forma en que los sujetos son reclutados, el tipo de proble- mas que manifiestan, el entrenamiento de los terapeutas, la manera en la que el tratamiento es aplicado y algunos otros aspectos, varian de las aplicaciones clini- cas reales (véase Sim6n, 1989, para una descripcién pormenorizada de las carac- teristicas de las investigaciones andlogas y de los ensayos clinicos). Actualmente, los estudios andlogos se refieren fundamentalmente a aquellas investigaciones terapéuticas que se realizan en el contexto de condiciones con- troladas de laboratorio y con poblaciones no clinicas (Bandura, 1978; Bayés, 1984; Kazdin, 1986). Las ventajas generales de la investigacién anéloga son su relativa facilidad de realizacién y su bajo coste. Estas ventajas permiten la investigacin original de nuevos procedimientos e ideas que mas tarde pueden ser Ilevadas a situaciones clinicas. Asi, la investigacién en situaciones clinicas podria quedar reservada para planteamientos que han sido probados previamente bajo condiciones con- troladas de laboratorio y que tienen por ello una relativamente alta probabilidad de aportar resultados de interés. La investigacin andloga permite al investigador controlar una gran cantidad de variables que usualmente fluctian en la situacién clinica (Bayés, 1984). Por ello, Gurman (1984) manifiesta que los estudios andlogos maximizan la validez interna a través del control experimental de las fuentes de variacién que pueden afectar al tratamiento utilizado. No obstante, se ha sefialado que la superioridad en control mostrada por la investigacién de laboratorio frente a la investigacin en situaciones clinicas, esta en funcién de las prioridades de los diferentes méto- dos de investigacin (Simén, 1989). Una cuestion relevante a plantear es que, aunque los investigadores suclen estar de acuerdo en que los estudios analogos pueden contribuir al conoci- miento general sobre los mecanismos y procesos del cambio conductual, hay una enorme divergencia de opinién sobre la validez externa de los mismos. Asi, por ejemplo, Marks (1978) opina que los experimentos clinicos y andlogos per-Discitos de investigacién en psicologia clinica y de la salud 39 utilizacién de una metodologia rigurosa en el trabajo cotidiano que permita efectuar los necesarios controles de efectividad de los tratamientos aplicados. ‘Afortunadamente, existe un progresivo incremento en el reconocimiento de la efectividad de los procedimientos conductuales para el tratamiento de nume- rosos problemas de salud, en especial de los trastornos crénicos, tanto por parte de la sociedad en general, como de los diversos profesionales de la salud en par- ticular. Este reconocimiento esta ocasionando que paulatinamente los psicélo- gos se encuentren inmersos en unas labores de asistencia sanitaria que hace sélo unos afios eran impensables. A nuestro modo de ver, para que dicho trabajo re- sulte realmente fructifero, sera necesario desarrollar el conocimiento de la meto- dologia y practicas de investigacién en este ambito, plantedndose la cuestin como algo que tiene sentido e interés més allé de los libros de texto y de los la- boratorios. REFERENCIAS BIBLIOGR) Adams, H. E. y Hughes, H. H. (1976). Animal analogues of behavioral treatment proce- dures: a critical evaluation. En M. Hersen, R. M. Eisler y P. M. Miller (Comps.) Pro- gress in behavior modification (vol. 3). Nueva York. Academic Press. Andrasik, F. y Holroyd, K. A. (1980). A test of specific and non-specific effects in the biofeedback treatment of tension headache. Journal of Consulting and Clinical Psy- chology, 48, 575-586. Arnau, J. (1978). Psicologia experimental. Un enfoque metodologico. México. Trillas. Arnau, J. (1982). El diserio de replicacién intra-sujeto como alternativa metodolégica al diseiio clisico. Comunicaci6n presentada en el VII Congreso Nacional de Psicologia. Santiago de Compostela, Espafia. Arnau, J. (1984). Diserios experimentales en psicologia y educacién (vol.2), México. Tri- las. Baer, D. M., Wolf, M. M. y Risley, T. R. (1968). Some current dime havior analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 1, 91-97. Bandura, A. (1978). On paradigms and recycled ideologies. Cognitive Therapy and Re- search, 2, 79-103. Barlow, D. H. y Hersen, M. (1973). Single case experimental designs: uses in applied cli- nical research. Archives of General Psychiatry, 29, 319-325. Barlow, D. H. y Hersen, M. (1984). Single case experimental designs. Strategies for stud- ying behavior change (2.* ed.). Nueva York. Pergamon Press. Barrett, C. L. y Wright, J. H. (1984). Therapist variables. En M. Hersen, L. Michelson y ‘A. §, Bellack (Comps, Issues in psychotherapy research. Nueva York. Plenum Press. Bayés, R. (1984). :Por qué funcionan las terapias comportamentales? Anuario de Psico- logia, 30/31, 127-146. Bayés, R. (1987). El “efecto placebo” en los procesos de cambio terapéutico. Estudios de Psicologia, 31, 71-81 sions of applied be-40 Miguel Angel Simén Bergin, A. E. y Strupp, H. H. (1972). Changing frontiers in the science of psychotherapy. ‘Nueva York. Aldine. Browning, R. M. y Stover, D. O. (1971). Bebavior modification in child treatment: an experimental and clinical approach. Chicago. Aldine. Cochran, W. G. y Cox, G. M. (1965). Disefios experimentales. México. Trillas Cook, T: D. y Campbell, D. T. (1979). Quasi-experimentation: design and analysis issues for field settings. Chicago. Rand McNally. Criteli, JW. y Neumann, K. F. (1987), Placebo: anilisis conceptual de un constructo en transiciGn. Estudios de Psicologia, 31, 27-39. Echebunta, E. (1993). Modificaciin de conducta y psicologia clinica. Bilbao. Servicio Edi- torial de la Universidad del Pais Vasco. Fernandez-Ballesteros, R. y Macid, A. (1983). Garantias cientificas y éticas del psico- diagndstico. En R. Fernindez-Ballesteros (Comp.) Psicodiagnéstico. Madrid. UNED. Garcia Gallego, C. (1983). Aproximacién a los disefios de caso tinico. Revista de Psicolo- gia General y Aplicada, 38, 561-574. Garcia Jiménez, M. V. (1986). El método experimental en la investigacion psicoldgica. Madrid. Universidad Complutense, Departamento de Metodologia de las Ciencias del Comportamiento. Glass, G. V., Willson, V. L. y Gottman, J, M. (1975). Design and analysis of time-series experiments. Boulder, Colorado. Colorado Associated University Press. Gottman, J. M. y Markman, H. J. (1978). Experimental designs in psychotherapy re- search. En 8. L. Garfield y A. E. Bergin (Comps.) Handbook of psychotherapy and behavior change. An empirical analysis (2.* ed.). Nueva York. Wiley. Greenberg, L. 5. (1986). Change process research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 4-9. Gurman, AS. (1984). Commentary: analogue research and the family therapist. Family Process, 23, 341-345. Hall, R. V. y Fox, R. G. (1977). Changing-criterion designs: an alternative applied beha- vior analysis procedure. En C. C. Etzel, G. M. LeBlanc y D. M. Baer (Comps.) New developments in behavioral research: theory, method and application. Hillsdale, Nueva Jersey. Lawrence Erlbaum. Hayes, S. C. (1992). Single-case experimental design and empirical clinical practice. En A. E. Kazdin (Comp.) Methodological issues and strategies in clinical research, Was- hington. American Psychological Association. Heller, K. (1971). Laboratory interview research as an analogue to treatment. En A. E. Bergin y S. L. Garfield (Comps.) Handbook of psychotherapy and behavior change. An empirical analysis. Nueva York. Wiley. Heller, K. y Marlatt, G. A. (1969). Verbal conditioning, behavior therapy and behavior change: some problems in extrapolation, En C. M. Franks (Comp.) Behavior the- rapy: appraisal and status. Nueva York. McGraw-Hill. Hersen, M. (1985). Single-case experimental designs, En A. $, Bellack, M. Hersen y A. E. Kazdin (Comps.) International handbook of behavior modification and therapy. Nueva York. Plenum Press. Jacobson, N. S. y Baucom, D. H. (1977). Design and assessment of nonspecific control groups in behavior modification research. Behavior Therapy, 8, 709-719, Kazdin, A. E, (1979). Nonspecific treatment factors in psychotherapy outcome research, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 846-851.Diseitos de investigacin en psicologia clinica y de la salud 1 Kazdin, A. E. (1980). Research design in clinical psychology. Nueva York. Harper and Row. Kazdin, A. E. (1982). Single-case research designs. Methods for clinical and applied set~ tings. Nueva York. Oxford University Press. Kazdin, A. E. (1986). The evaluation of psychotherapy: research design and methodo- logy. En $. L. Garfield y A. E. Bergin (Comps.) Handbook of psychotherapy and be- havior change (3.* ed.). Nueva York. Wiley. Kazdin, A. E. (1992). Drawing valid inferences from case studies. En A. E. Kazdin (Comp.) Methodological issnes and strategies in clinical research. Washington. Ameri- can Psychological Association. Kazdin, A. E. y Wilson, G. T. (1978). Evaluation of behavior therapy: issues, evidence and research strategies. Cambridge. Ballinger. Kerlinger, F. N. (1964). Foundations of bebavioral research. Nueva York. Holt, Rine~ hart and Winston. Kiesler, D. J. (1966). Some myths of psychotherapy research and the search for a para- digm. Psychological Bulletin, 65, 110-136. Klerman, G. L. y Schechter, G. (1982). Drugs and psychotherapy. En E. S. Paykel (Comp.) Handbook of affective disorders. Nueva York. Guilford Press. Kraemer, H. D. (1981). Coping strategies in psychiatric clinical research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 49, 309-319. Kratochwill, T. R. (Comp.) (1978). Single subject research. Strategies for evaluating change. Nueva York. Academic Press. Labrador, F, J. (1982). La importancia de los diseios en la investigacién en psicolo- gia clinica. Comunicacién presentada en el VII Congreso Nacional de Psicologia. Santiago de Compostela, Espaiia. Labrador, F. J. (1984). La modificacién de conducta en los aiios ochenta, Revista Espa- ola de Terapia del Comportamiento, 2, 197-240. Leitenberg, H. (1973). The use of single-case methodology in psychotherapy resesrch. Journal of Abnormal Psychology, 82, 87-101. Levis, D. J. (1985). Experimental and theoretical foundations of behavior modificacion. En A. 5, Bellack, M. Hersen y A. E. Kazdin (Comps.) International handbook of be- havior modification and therapy. Nueva York. Plenum Press. Mahoney, M. J. (1978). Experimental methods and outcome evaluation. Journal of Con- sulting and Clinical Psychology, 46, 660-672. Marks, I. M. (1978). Behavioral psychotherapy of adult neurosis. En S. L. Garfield y A. E, Bergin (Comps.) Handbook of psychotherapy and behavior change. An empiri- cal analysis (2.* ed,). Nueva York. Wiley. Marks, I. M. y Gelder, M. G. (1967). Transvestism and fetishism: clinical and psycholo- gical changes during faradic aversion. British Journal of Psychiatry, 113, 711-729. Martinez Arias, M. R. (1984). Disefios experimentales y cuasi-experimentales con sujeto Gnico en modificacién de conducta. En J. Mayor y F. J. Labrador (Comps.) Manual de modificacién de conducta. Madrid. Alhambra. Martinez Arias, M. R. (1987). Metodologia en psicologia clinica: introduccién general y métodos experimentales. En J. F. Morales (Comp.) Metodologia y teoria de la psico- logéa (3." ed.). Madrid. UNED. Masserman, J. H. (1943). Behavior and neurosis. Chicago. University of Chicago Press. Mintz, J. (1977). The role of the therapist in assessing psychotherapy outcome. En A. S.2 Miguel Angel Simén Gurman y A. M. Razin (Comps.) Effective psychotherapy: a handbook of research. Nueva York. Pergamon Press. Morris, R. J. y Suckerman, K. R. (1974). Therapist warmth as a factor in automated de- sensitization. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42, 244-250. Myers, A. (1980). Experimental psychology. Nueva York. Van Nostrand. Parloff, M. B. (1979). Can psychotherapy research guide the policymaker? a little knowledge may be a dangerous thing. American Psychologist, 34, 296-306. Paul, G. L. (1969). Behavior modification research: design and tactics. En C. M. Franks (Comp.) Behavior therapy: appraisal and status. Nueva York. McGraw-Hill. Pereda, S. (1987). Psicologia experimental. I. Metodologia. Madrid. Pirimide. Rice, L. y Saperia, E. (1984). A task analysis of the resolution of problematic reactions. En L: Rice y L. Greenberg (Comps.) Patterns of change. Intensive analysis of psy- chotherapy process. Nueva York. Guilford Press. Rosen, A. y Proctor, E. K. (1981). Distinctions between treatment outcomes and their implications for treatment evaluation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 49, 418-425, Ross, M. y Olson, J. M. (11982). Placebo effects in medical research and practice. En J. R. Eiser (Comp.) Social psychology and behavioral medicine. Nueva York. Wiley. Sidman, M. (1960). Tactics of scientific research. Nueva York. Basic Books. Simon, M. A (1989). Disettos y evaluacién clinica. Proyecto docente. Santiago de Com- ostela, Simon, M. A y Duran, M. (1994). Behavioural therapy for sleep onset insomnia: de- pendence of its effectiveness on the severity and duration of the disorder. Medical Science Research, 22, 73-76. Vizearro, C. (1987). Aproximaciones empiricas al estudio del proceso diagnéstico. Eva- Iuacién Psicolégica/ Psychological Assessment, 3, 299-344. Walton, M. C. y Braver, S. L. (1988). Statistical treatment of the Solomon four-group design: a meta-analytic approach. Psychological Bulletin, 104, 150-154. White, L., Tursky, B. y Schwartz, G. (1985), Placebo: theory, research and mechanisms, Nueva York. Guilford Press. Wilkins, W. (1979). Expectancies in therapy research: discrimination among heterogene- ous non specifics. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 837-845. Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, California. Stanford University Press. LECTURAS COMPLEMENTARIAS Barlow, D. H. y Hersen, M. (1984). Single case experimental designs. Strategies for stud- ying behavior change (2. ed.). Nueva York. Pergamon Press (trad., Martinez Roca, 1988). Garfield, 8. L. y Bergin, A. E. (Comps.) (1986). Handbook of psychotherapy and beha- vior change (3." ed.). Nueva York. Wiley. Kazdin, A. E. (1980). Research design in clinical psychology. Nueva York. Harper and Row. Kazdin, A. E. (Comp.) (1992). Methodological issues and strategies in clinical research. ‘Washington. American Psychological Association.“4 Diego Macia y F. Javier Méndez que afectan o regulan la aparicién de estas conductas de adhesin y poder elabo- rar las estrategias para su implantacién, lo cual supone previamenie elaborar una estrategia de evaluacion y disponer de instrumentos adecuados que nos permi- tan evaluar dicha conducta a fin de constatar hasta qué punto se ha seguido un tratamiento; sobre estos aspectos nos vamos a centrar en el desarrollo del pre~ sente capitulo: en primer lugar, se van a describir brevemente algunos aspectos relacionados con el problema de adherencia al tratamiento, para posteriormente abordar los factores que afectan a dicho comportamiento y los procedimientos, métodos o técnicas de evaluacién de la conducta adherente. I LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, DEFINICION E INCIDENCIA La adhesion o cumplimiento de las prescripciones médicas o de salud se ha defi- nido (Epstein y Cluss, 1982) como la coincidencia entre el comportamiento de una persona y los consejos sobre salud o prescripciones que ha recibido. M chenbaum y Turk (1987) hacen una distincidn entre el término cumplimiento y adhesién; el primero, coincidente con la definicién de Epstein y Cluss, connota- ria un papel pasivo en el que el paciente sigue fielmente las directrices recibidas; el segundo, més ampliamente admitido, tendria una implicacién mas activa y de colaboracién voluntaria del sujeto. Es importante clarificar que al hablar de adhesién terapéutica, hacemos refe- rencia al seguimiento de los tratamientos tanto médicos como comportamenta- les, a las intervenciones con fines preventivos (prescripciones para tomar parte en comportamientos que resultan protectores de la salud), y a los tratamientos en pacientes con afecciones crénicas, etc. La no adhesién terapéutica no se li- mita a la medicacién. Los problemas de falta de adhesion también se refieren al mantenimiento por parte del sujeto de las conductas que resultan protectoras de la salud (uso de cinturones de seguridad en el autémovil, hacer ejercicio fisico, realizar las tareas para casa durante el proceso de evaluacién y modificacién de conducta, etcétera). Para Meichenbaum y Turk (1987), la adhesién cubre una variedad de con- ductas entre las que se encuentran: 1) iniciar y continuar un programa de trata- miento, 2) asistir a las horas de consulta y acudir a las revisiones, 3) tomar co- rrectamente la medicacién prescrita, 4) mantener los cambios iniciados en el estilo de vida (control del estrés, alimentacién, ejercicio fisico, etc.), 5) realizar correctamente el régimen terapéutico domiciliario, 6) evitar comportamientos de riesgo (fumar, beber, etcétera). Es dificil estimar la magnitud real del problema, ya que al hablar del fracaso en la adherencia lo estamos haciendo de un fenémeno miltiple Pues son varios los fallos que pueden darse en el cumplimiento y estar en funcién del tipo de problema y de las caracteristicas det tratamiento, siendo escasos los trabajos en los que se especifica cémo se ha definido el fallo.46 Diego Macia y F. Javier Méndez fermedades iatrogénicas y otros efectos indeseables; al margen del abuso en la prescripcion por un sector importante de los médicos (Soler Insa, 1981), la auto- medicacion es una practica muy extendida en Espaiia, con el consiguiente riesgo de sobredosis, reacciones adversas, etcétera; cc. el uso indebido de medicamentos supone un elevado coste socioeconé- mico, asi, Espaiia ocupa el quinto lugar en el mundo en consumo de farmacos; la influencia de la publicidad, la facilidad de acceso al mercado farmacéutico, la proliferacién de laboratorios y preparados, la prescripcién farmacolégica ma- siva e innecesaria, la carencia absoluta de educacién sanitaria hacen que seamos un pais con una elevada cuenta de gastos en farmacia y, al mismo tiempo, con un gran despilfarro de medicamentos. Aparte de los medicamentos que no se to- man y caducan, muchos pacientes tienen que ser hospitalizados precisamente por incumplimiento (Gordis, 1979). Como sefialan Labrador y Castro (1987), no seguir los tratamientos supone que los pacientes no se beneficien suficientemente de los progresos médicos, pero que a su vez las elevadas tasas de no adherencia dificultan una adecuada evaluacién de la eficacia de esos procedimientos, pues en muchos casos los re- sultados negativos que se obtienen pueden deberse no a la falta de eficacia de los procedimientos, sino al incumplimiento del tratamiento. Asi, Soutter y Ken- nedy (1974) en una revision de 768 estudios sobre el efecto de determinados far- macos comprueban que solo en el 42% se evaluaba el cumplimiento 0 no del tratamiento por el paciente, y sdlo en el 19% este cumplimiento se evalué de forma objetiva. Verios que la no adherencia tiene graves efectos sobre la calidad del cuidado de la salud, produciendo una no eficiente utilizacién de los servicios y un aumento innecesario del coste de los mismos, pero, sobre todo, el proceso de alto riesgo de pacientes hipertensos, cardidpatas © diabéticos y su prondstico depende en alto grado del cuidadoso seguimiento de las prescripciones. No se ha encontrado qué factores sociocconémicos, motivacionales o carac- teristicas de personalidad se asocian a la no adherencia (Dunbar y Agras, 1980; Reig, 1981), pero dadas las elevadas tasas de no adherencia encontradas, puede considerarse a cada paciente como un potencial no/adherente (Reig, 1981). Fernindez Trespalacios (1984) sefiala que el incumplimiento se agrava al tra- tarse de regimenes de cierta duracién y complejidad, segiin los niveles de insa~ tisfacci6n del paciente con el médico, cuando la eficacia del tratamiento es lenta, cuando aparecen problemas derivados del mismo tratamiento y cuando la per- cepcién del paciente de su propia vulnerabilidad a la enfermedad es grande. Frente a esta situacién, no pocos profesionales de la salud se limitan a suge- rir, aconsejar cambios en nuestros habitos de vida o costumbres o prescribir una medicacién: «no beba tanto...», «no deberfa fumar...», «deberia hacer algo de ejercicio...», etc. como afirman Costa y Lépez. (1986) se olvida que cambiar un comportamiento y ayudar a la gente a hacerlo debe ser responsabilidad del sis- tema de salud. Intervenir y elaborar estrategias para la implantacién de la conducta deEvaluacion de la adberencia al tratamiento 47 adhesién supone previamente conocer las variables o factores que afectan a estas conductas y disponer de instrumentos adecuados de medida que permitan la evaluacién de dicha conducta. A continuacién vamos a considerar brevemente los factores que afectan a la adherencia para posteriormente abordar los proce- dimientos, métodos 0 técnicas de evaluaci6n de la conducta adherente. Il. FACTORES QUE AFECTAN A LA ADHERENCIA El trabajo de estudio e investigacién sobre los factores que afectan a la conducta de adherencia/no adherencia se encuentra en una fase inicial (Janis, 1984; Mei- chenbaum y Turk, 1987), siendo la mayoria de los trabajos realizados de tipo correlacional, y muy escasos los estudios en los que se ha intentado valorar el posible incremento de la conducta de adhesién segtin la intervencién sobre al- guna de las hipotéticas variables que se supone la determinan. Toda vez que se identifiquen los determinantes de la adhesién podremos utilizar distintas estra- tegias de intervencién para el incremento de la conducta de adhesién al trata- miento. Un primer acercamiento tradicional en la biisqueda de los factores que pu- dieran afectar a la adherencia mostré que no aparecfan relaciones entre ésta y factores motivacionales, socioeconémicos © caracteristicas de personalidad (Gentry, 1977; Dunbar y Agras, 1980; Reig, 1981), pareciendo estar mas relacio- nada fundamentalmente con las caracteristicas del tratamiento (Dunbar y Stun- kard, 1980; Labrador y Castro, 1987) y variables del contexto clinico entre las jue incluirfamos la relacién del terapeuta y el paciente. Respecto a la severidad da problema, se ha supuesto que cuanto mas grave era el problema mayor seria Ja adhesién al tratamiento; sin embargo, los resultados no han confirmado esta relacién. La gran mayoria de las investigaciones realizadas sobre las variables asocia- das al seguimiento de las instrucciones terapéuticas ha considerado variables: a, del paciente, b. del tratamiento, c. del trastorno o enfermedad, y d. variables de relaci6n (interaccién paciente x terapeuta). Respecto a las variables del pa- ciente s6lo se han establecido relaciones s6lidas entre el grado de satisfaccién del paciente con el terapeuta y el régimen terapéutico y su nivel de adhesién; los su- jetos insatisfechos tienen mayores posibilidades de no cumplir las instrucciones de tratamiento. La forma en que los sujetos perciben la implicacién de! tera- peuta, el régimen terapéutico y su enfermedad, tiene importantes implicaciones para la adhesin. Contribuye a la falta de adhesién la existencia de diferencias entre el modelo explicatorio de la enfermedad (etiologia, pronéstico y tratamiento) defendido por el paciente y el defendido por el terapeuta (Rosenstock, 1974, 1985), siendo fundamental evaluar las percepciones, actitudes y expectativas del paciente acerca de su problema y de su tratamiento ¢ incorporar una fase de reconcep-48 Diego Macia y F. Javier Méndez tualizacién que modifique las expectativas 0 creencias incorrectas del paciente. Como sefiala Villamarin (1990), recogiendo los escasos trabajos realizados hasta el momento, la autoeficacia percibida para cumplir los regimenes médicos po- dria ser una variable determinante del grado de cumplimiento; asi, en el trabajo de Kaplan, Atkins y Reinsch (1984), quienes aplicaron tres procedimientos psi- colégicos a 60 pacientes adultos que padecian enfermedad pulmonar obstructiva cr6nica para implicarlos en un programa de ejercicio fisico, se comprueba que la autoeficacia postratamiento, que se increment6 al méximo mediante un procedi- miento cognitivo, predijo significativamente el grado de cumplimiento del ¢jer- cicio fisico en el momento del seguimiento. La complejidad del tratamiento (mimero de medicamentos a consumir, fre- cuencia del consumo, combinacién de distintos tipos de intervencidn, la dura- cién del tratamiento, etc.) contribuye a facilitar errores y omisiones en el cum- limiento. Cuanto mas complejas son las demandas de un tratamiento, peor sera fa tasa de adhesion al mismo, de igual forma, se puede afirmar que las tasas de adhesién se deterioran con el tiempo; asimismo, cuando se trata de un trata~ miento farmacolégico, los posibles efectos colaterales de los medicamentos al actuar como un estimulo aversivo pueden producir un descenso en la conducta de adhesién. ‘Se ha reconocido una serie de rasgos de las enfermedades y los sintomas que acompafian a éstas que parecen estar relacionados con la adhesién o la falta de ésta. Asi, un rapido y manifiesto alivio de sintomas desagradables al seguir las prescripciones incrementa la adhesién; por contra, ésta sera menor cuando las recomendaciones terapéuticas sean de tipo profilictico y se tengan que realizar en ausencia de sintomas que supongan un claro malestar. Por lo que respecta a las variables de la relacidn entre el terapeuta y el pa- ciente, los datos indican que la conducta del terapeuta juega un papel funda- mental en el proceso de adhesin a las instrucciones terapéuticas. La satisfaccién del paciente, producto entre otras muchas variables, de una buena comunicacién y empatia, incrementa la conducta de adhesién. Meichenbaum y Turk (1987) resumen los estudios realizados en torno a las variables més importantes sefialando que la falta de adhesin puede surgir a par- tir de cualquiera de las siguientes razones: 1) el paciente no sabe qué hacer, 2) el paciente no posee las competencias o recursos necesarios para realizar el régi- men de tratamiento, 3) el paciente no cree disponer de las capacidades para po- der realizar el tratamiento, 4) el paciente cuestiona la utilidad del tratamiento, 5) el régimen es demasiado exigente y el paciente no considera que los benefi- ios potenciales compensen los costos, 6) la adhesién es asociada a sensaciones adversas 0 no gratificantes, 7) la calidad de la relacién del paciente y el terapeuta es pobre, y 8) no hay continuidad en la atencién.Evaluacion de la adberencia al tratamiento 9 IV. PROCEDIMIENTOS DE EVALUACION DE LA ADHERENCIA La adherencia a las instrucciones terapéuticas es un comportamiento, sujeto a las mismas leyes que controlan el aprendizaje y la emisién de las conductas, y por ello es fundamental, como hemos visto, determinar las variables que regulan su aparicién y poder, de este modo, elaborar procedimientos para su implanta- cién, lo cual supone previamente elaborar una estrategia de evaluacién y dispo- ner de técnicas adecuadas que nos permitan valorar dicho comportamiento a fin de constatar hasta qué punto se han seguido unas indicaciones determinadas 0 un tratamiento, La evaluacién y modificacién de conducta tiene por objeto recabar informa- cién que permita definir los objetivos de cambio, identificar las condiciones que mantienen el comportamiento indeseable o que propician la posible aparicin de éste, seleccionar y aplicar los medios mas tiles para producir los cambios deseados y evaluar los resultados alcanzados. Un correcto analisis de la con- ducta de adherencia supone conseguir una referencia valida y fiable de ésta, cuantificando su aparicion y pudiendo determinar la posible relacién con facto res determinantes y/o facilitadores. A fin de recabar los datos que permitan la realizaci6n de la evaluaci6n se uti- lizan métodos, técnicas o instrumentos de recogida de informacién muy diver- sos; para agrupar los principales procedimientos utilizados en la evaluacién de la adherencia vamos a seguir la distincién de Gordis (1976), Cone y Hawkins (1977) y Cone (1987) entre métodos directos y métodos indirectos, depen- diendo de que la conducta pueda ser observada y registrada inmediatamente después de ocurrir (observacién, autoobservacién, evaluacién bioquimica, etc.), © esté sujeta a un mayor grado de inferencia (entrevista, autoinforme, etcétera). wi. Procedimientos indirectos I... Entrevista La entrevista es el método de recogida de informacién més utilizado por profe- sionales muy diversos, no siendo una excepcidn los evaluadores conductuales (Silva, 1987); Norcross, Prochaska y Gallagher (1989) realizaron una encuesta a psicélogos clinicos donde se pone de manifiesto que la entrevista clinica era em- pleada por el 96% de los clinicos y que ocupaba el 39% del tiempo que dedica- ban a la evaluacién; a su vez, la entrevista es también la técnica empleada con més frecuencia para evaluar la adhesin terapéutica. La entrevista, como instrumento valido de obtener informacién, ha sido am- pliamente cuestionada en la evaluacién psicologica y médica; sin embargo, es sin duda el principal y més extendido instrumento de valoracién. Asi, en la propia perspectiva conductual, tras un periodo en el cual apenas si se habla de su uso,Evaluacion de la adherencia al tratamiento 51 Una de las principales fuentes de error de los autoinformes proviene del de- seo del paciente de ser visto positivamente por el terapeuta, realizando una so- breestimacién del nivel de adhesin al tratamiento prescrito 0 a las tareas enco- mendadas para realizar en casa. Epstein y Cluss (1982) con el fin de verificar la informacién recogida a través de autoinformes, utilizan un procedimiento (téc- nica de marcador) que consiste en incluir un marcador falso o inactivo en el pa- quete de tratamiento, empleando para ello tiras falsas de evaluaciGn de la hemo- globina para medir los niveles de glucosa, pastillas de Clinitest (placebo) para el anilisis de orina, inclusién de pastillas de sabores distintos, agentes decolorantes de la orina en la medicacién, etc.s al paciente se le pide que registre la frecuencia con que, por ejemplo, las tiras de hemoglobina o las pastillas Clinitest producen el resultado designado, 0 que registre e informe sobre cuando se toma las past llas con sus diferentes sabores y, en el caso de la orina, cuando tiene lugar la de- coloracién; habida cuenta que sélo el médico conoce la secuencia real estable- cida, el ntimero y patrén de respuestas correctas que nos ofrece el paciente se toma como indicador de la conducta de adhesién del sujeto. Otras formas de controlar la conducta real de adhesin basindose en medi- das ocultas, ha sido la utilizacién de un sistema microelectrénico en la graba- dora empleada para el aprendizaje y practica de la relajacién que media el tiempo que habia sido utilizada la cinta (Taylor, Agras, Schneider y Allen, 198 Hoelscher, Lichstein y Rosenthal, 1986); en ambos casos se informa de porcen- tajes muy elevados de sobreestimacidn de los autoinformes. 1v.1.2. Estimacién del terapeuta en funcidn de los resultados obtenidos Generalmente el procedimiento utilizado para comprobar si el paciente cumple con las prescripciones médicas es una simple estimacién subjetiva por parte del terapeuta, Esta medida indirecta es, pese a su manifiesta inadecuacién en la ma- yoria de los casos, la tinica realizada. Esta estimacidn se efectiia teniendo en cuenta los resultados terapéuticos. Se evaltia de forma indirecta la adhesién al tratamiento al considerar que la desaparicién 0 mantenimiento de los sintomas indican el cumplimiento o no del tratamiento prescrito. Se infiere la conducta de adherencia observando cambios en el sujeto, asi de- ducimos que cumple las prescripciones o las incumple en funcidn de la evolu- cién del problema. Sin embargo, es importante considerar que en algunos estu- dios de investigacién se ha comprobado que un seguimiento inferior al 100% era adecuado para producir los efectos de salud deseados; asi, Luscher, Vetter, Siegenthaler y Vetter (1985) encuentran que una adhesin del 80% al régimen medicacién en una muestra de pacientes hipertensos, daba como resultado una normalizacién de la presin sanguinea, mientras que una tasa de adhesién del 50% o menos resultaba ineficaz. Olson, Zimmerman y Reyes de la Rocha (1985) obtienen una tasa similar del 80% como suficiente para la consecucién de los objetivos terapéuticos en nidios diagnosticados con faringitis estreptococial.Evalnacion de la adberencia al tratamiento 33 adherencia al tratamiento prescrito. Su inclusién como métodos directos 0 indi- rectos dependerd en tiltima instancia de la mayor o menor sistematizacién en la recogida de informacién. Hablariamos de observacién sistematica por terceros cuando hay una definicién operacional previa de la conducta a observar, un muestreo de las situaciones y del tiempo a observar y més de un observador de- bidamente entrenados; por contra, y es lo mas frecuente, esta observacién por terceros es realizada por familiares o allegados y est4 basada en observaciones intermitentes ¢ informales, aportando datos poco fiables y en general sobreesti- mados; asi, Gordis, Markowitz y Lilienfield (1969) encontraron que mientras los informes de los padres indicaban que entre el 69-72% de los nifios se habia aplicado la penicilina de acuerdo con las prescripciones dadas, por contra, los anilisis de orina s6lo sefialaban que el cumplimiento habia oscilado entre un 33-42%. En general, esta estrategia se ha mostrado especialmente witil en la evaluaci6n psicolégica de determinados problemas que presentan pacientes que no perci- ben la necesidad de pedir ayuda y, en consecuencia, ésta es solicitada por los fa- miliares o allegados (nifios, deficientes mentales, etc.). A su vez, y esto es muy pertinente al tema que nos ocupa, un evaluador puede acudir a este procedi- miento como una forma més de obtener una validacidn transversal de los datos obtenidos por otros med b. La autoobservacién 0 antorregistro Siendo la observacién directa de la conducta el método mas recomendable y re- presentativo de la evaluacién conductual, en ocasiones su utilizacién es inviable © poco prictica, basicamente por cuestiones de costo o por Ia naturaleza de las conductas a observar (por su carécter privado o encubierto). En estos casos, el evaluador puede optar por entrenar al sujeto a realizar por si mismo una obser- vacién rigurosa de su propia conducta. Asi, la autoobservacién es un método basado en la observacién que hace el sujeto de su propio comportamiento. La observacién sistematica de la conducta de adherencia puede ser realizada por el propio sujeto. El autorregistro es una estrategia de gran flexibilidad en evaluacién conductual, en la que se solicita al sujeto que registre la ocurrencia de determinadas conductas. Ciminero, Nelson y Lipinski (1976) indican que la autoobservacién es una actividad que implica, junto a la observacién de la pro- pia conducta, su anotacién en un registro, el posterior traslado de lo anotado en el registro a un grafico que ofrezca informacién visual, y el andlisis e interpreta- cién de lo anotado. Como en la observacién, es importante la delimitacién pre- via de la conducta a observar, la seleccién de los procedimientos adecuados de registro, y el entrenamiento previo del sujeto que sera quien se observe. Dicho registro se lleva a cabo realizando algiin tipo de sefial cada vez que se produce la conducta en cuestién, ademas se puede solicitar al sujeto que anote la ocurrencia de ciertas circunstancias concomitantes (antecedentes y consecuentes externos ¢ internos) que puedan resultar informativos; de este modo, a travésEa Diego Macti y F. Javier Méndez del autorregistro se obtiene una informacién muy especifica de la conducta, asi como de las circunstancias en que se da. Pero de forma similar a la observacién, se conocen ciertos efectos que pueden atentar contra Ja validez de las autoobser- vaciones, entre ellos, los errores de tiempo y de interpretacién, reactividad, des- censo en la precisién por fatiga, sesgos individuales por expectativas, demandas, etc. Esto requiere en el caso de la evaluacién de la adherencia al tratamiento el disefiar la recogida de informacin de forma imaginativa; asi, Mayer y Frederik- sen (1986) en una intervencién en la que se ensefiaba a mujeres a realizar autoex- ploraciones de mama, evaluaron la adhesién solicitando a éstas que colocaran inmediatamente después del autoexamen un paiuelo de papel sobre la mama con la finalidad de que éste absorbiese el exceso de grasa, este pafiuclo de papel una vez se habfa firmado e indicado la fecha debfa ser remitido por correo a los investigadores, lo que permitia conocer de forma bastante objetiva su grado de adhesion. El autorregistro en la fase de evaluacién presenta el inconveniente de la reac- tividad que provoca en la conducta observada. El hecho que deseamos evaluar se ve afectado de forma importante por el propio instrumento de evalua (Avia, 1987). La reactividad puede modificar la frecuencia de aparicién de una conducta determinada. Esto resta objetividad al autorregistro como método para determinar de un modo fiable y preciso la ocurrencia de una conducta tal y como se produce de forma natural; sin embargo, esta misma caracteristica de la autoobservacién puede ser utilizada como una sencilla pero importante estrate- gia para aumentar la adhesin. Los clinicos han utilizado la autoobservacion, debido a su posible valor terapéutico, no sélo como factor motivacional instiga~ dor del cambio, sino también como componente activo en el tratamiento, 2 ve- ces titil por si mismo (Avia, 1987). Asi, en un trabajo de Macia y Méndez (1986) se comprobé cémo Ia utilizacién de sencillas técnicas conductuales (métodos de instrucci6n, autorregistro y supervisién con refuerzo contingente), las cuales no suponen ningtin esfuerzo adicional ni una preparacién especial para su aplica- cin por el personal sanitario, conseguia clevar el grado de cumplimiento de las prescripciones médicas, confirmando los resultados la hipétesis referida a la toma de medicacién. 1V.22. Recuento de tabletas o supervisién de envases prescritos Se lleva un control sobre la medicacién al conocer previamente el nimero de ta~ bletas o pastillas de cada envase prescrito para un tiempo determinado, transcu- rrido el cual se recoge el envase y se recuenta el ntimero de pastillas restantes; la cantidad devuelta es restada de la dosis recomendada para determinar el grado de adhesién, asumigndose que la medicacién que falta ha sido ingerida. Podria considerarse un procedimiento de autoobservacién o autorregistro. Cuando se ha intentado comprobar si todo lo que no se devolvia habia sido consumido, los resultados no han sido muy alentadores; asi, Roth, Caron y HsiEvaluacion de la adberencia al tratamiento 55 (1970) sélo encontraron un correlacién de 0,51 entre los datos obtenidos con esta técnica de recuento y una técnica de marcadores en suero en 105 pacientes con tilcera péptica. En general, aun siendo un procedimiento mas objetivo que los anteriores, también se observa una tendencia a sobreestimar la adhesion al tratamiento (Dunbar y Agras, 1980; Masur y Anderson, 1988). De forma extrema podemos considerar al paciente que desea producir una buena impresién al médico, pero que no desea los posibles efectos secundarios, o los comprobados efectos aversi- vos de una medicacidn, y que puede recurrir a extraer pastillas del envase y no consumirlas. En cualquier caso, y tal como afirman Labrador y Castro (1987), aunque es cierto que las pastillas u otra medicacién que no estén no tenemos ga- rantias de que hubiesen sido administradas o consumidas por el sujeto y de la forma prescrita, si sabemos por contra, con casi absoluta seguridad, que las que estan en el frasco 0 envase no han sido administradas. 1v.23. Evaluacién bioquimica Este procedimiento hace referencia a analiticas dirigidas a detectar la presencia, fundamentalmente en la orina o en la sangre, tanto del agente terapéutico mismo, como de algtin marcador situado en dicho medicamento, o de sus pro- ductos metabslicos (Dunbar y Agras, 1980). Los rastreadores quimicos incorporados en la medicacién no son identifica- bles por el paciente pero son facilmente detectados en un examen de orina o de sangre; algunos de los marcadores mas utilizados son el fenol rojo, riboflabina, bromuro sédico, esteroides, etc. Epstein y Cluss (1982) describen estos procedi mientos de evaluacién como directos, considerandolos con sus limitaciones (ele- vado costo, imposibilidad de realizarlo con todos los medicamentos, etc.) como las pruebas mas fiables y especialmente validas en la evaluacién de la adherencia en algunas enfermedades. Como afirman Meichenbaum y Turk (1987), los mar- cadores bioquimicos son titiles para indicar la adhesin al estar menos sujetos a sesgos que otros métodos de evaluacion (autoinformes, recuento de envases, et- cétera). Entre las limitaciones mas dlestacadas encontramos que estas pruebas en mu- chos casos nos informan de si el paciente ha tomado o no la medicacién, pero €s0 no quiere decir que se haya hecho de acuerdo con las prescripciones ni en las cantidades indicadas. Por otra parte, como hemos dicho, no todos los medi- camentos pueden ser detectados con facilidad en suero u orina, complicindose su interpretacién como indice de adhesién por la potencial diferencia farmacoci- nética entre las diferentes drogas y los distintos pacientes. Para Roth y cols. (1970), las caracteristicas que debe tener un marcador ideal son: que sea comple- tamente absorbido, que tenga una vida larga en el plasma, que no sea metabo! zado, que sea farmacolégicamente inerte y que sea excretado completamente.56 Diego Macia y F. Javier Méndez V. CONCLUSIONES A modo de conclusién podemos afirmar que en la actualidad no existe una téc- nica que sea claramente superior a las demas en el sentido de resolver todos los problemas de la evaluacién, siendo necesario recurrir a la utilizacién de varios procedimientos o estrategias de forma simultinea (Dunbar y Agras, 1980), lo cual permite dar validez y fiabilidad a la informacién que aporta cada una separado. Algunos estudios sefialan que, por ejemplo, la precisién del autoin- forme puede ser incrementada informando previamente al paciente que ser so- metido a mediciones farmacolégicas para la verificacién de su informaci6n (Era- ker, Kirscht y Becker, 1984); como ya se ha comentado, la aplicacién real de ambos procedimientos por separado puede mejorar la estimacién que hagamos sobre la adhesion, habida cuemta de la dificultad de aplicar en todo momento las medidas bioquimicas. Para Labrador y Castro (1987) atin no se ha encontrado un procedimiento que permita asegurar con precisién el nivel de adherencia al tratamiento, consi- derando estos autores que este problema no requiere para su solucién una sofis- ticacién mayor de los procedimientos de que se dispone en la actualidad, sino mis bien el desarrollo de procedimientos alternativos. Cuando comenzamos a disponer de procedimientos potentes y eficaces para resolver, ¢ incluso prevenir, muchos problemas de salud, el que el paciente no siga las prescripciones del profesional supone echar por tierra grandes logros y esfuerzos cientificos, ya que la cuestién de forma directa seria: gde qué sirven los tratamientos médicos o psicolégicos si los pacientes no los siguen adecuada- mente?, y en ese contexto general, de forma mas concreta, conocer si el sujeto sigue adecuadamente las prescripciones; disponer de instrumentos de evaluacién adecuados para el problema a resolver es en la actualidad un camino en el que escasamente se ha avanzado, pero quiza leno de posibilidades. En la situacin presente, cuyas caracteristicas hemos pretendido describir, se exige al clinico una elevada dosis de creatividad en el diseiio ¢ investigacién de nuevas y mis completas estrategias de evaluacién REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Agras, W. S. (1985). Panic. Facing fears, phobias, and anxiety. Nueva York. W. H. Free- man and Company. Avia, M. D. (1987). La auto-observaci6n. En R, Ferndndez-Ballesteros y J. A. Carrobles (Comps.) valuacién conductual. Madrid, Piramide.Evaluacion de la adherencia al tratarniento 59 Seltzer, A., Roncati, l. y Garfinkel, P. (1980). Effect of patient education on medication compliance. Canadian Journal of Psychiatry, 25, 638-645. Silva, F. (1987). La entrevista. En R. Fernandez-Ballesteros y J. A. Carrobles (Comps.) Evaluacion conductual. Madrid. Piramide. Soler Insa, P. A, (1981). Abuso y dependencia de medicamentos. En F. Freixa y P. A. Soler Insa (Comps.) Toxicomanias. Barcelona. Fontanella. Soutter, R. B. y Kennedy, M. C. (1974). Patient compliance in drug trials: dosage and methods. Australian and New Zealand Journal of Medicine, 4, 360-364. ‘Taylor, C. B., Agras, W. S., Schneider, J. A. y Allen, R. A. (1983). Adherence to instruc- tions to practice relaxation exercises. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 952-953, Villamarin, F. (1990). Auto-eficacia y conductas relacionadas con la salud. Revista de Psicologia de la Salud, 2, 45-64. Wilson, G. T. (1980). Cognitive factors in lifestyle change: a social learning perspective. En P. Davison y Davison (Comps.) Behavioral medicine: changing health iit styles. Nueva York, Brunner/Mazel. LECTURAS COMPLEMENTARIAS Dunbar, J. M. y Agras, W. S. (1980). Compliance with medical instructions. En J. M. Ferguson y C. B. Taylor (Comps.) The comprehensive handbook of behavioral medi- cine, Vol. 3, Lancaster MTP. Labrador, F. J. y Castro, L. (1987). La adhesién al tratamiento médico: analisis y modifi- caci6n. Revista Espanola de Terapia del Comportamiento, 5, 157-164. Macia, D. y Méndez, F. X. (1986). Programa de intervencién conductual para el cumpli- miento de las prescripciones médicas. Revista de Psicologia General y Aplicada, 41, 369-377. Masur, F. T. y Anderson, H. (1988). Adhesién del paciente al tratamiento: un reto para la psicologia de la salud. Revista Latinoamericana de Psicologia, 20, 103-126. Meichenbaum, D. y Turk, D. C. (1991). Como fucilitar el seguimiento de los tratamien- tos terapéuticos: guia prictica para los profesionales de la salud. Bilbao. Desclée de Brouwer.4. EVALUACION DEL PROCESO Y DE LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO. Oscar F. GONCALVES, PAULO P. MACHADO, J. CARLOS SIERRA y GUALBERTO BUELA-CASAL. 1, INTRODUCCION La mayoria de los psicoterapeutas, independientemente de su formacién (psico- logia, psiquiatria, servicios sociales, etc.) y de su orientaci6n teérica (psicodiné- mica, conductual, humanista, ecléctica, etc.), convive con un dilema epistemol6- gico particularmente complejo. Por un lado, los diversos anilisis y metanilisis realizados hasta el momento concluyen que la psicoterapia es una estrategia sig- nificativamente eficaz en la produccién de cambios individuales (Smith, Glass y Miller, 1980; Shapiro y Shapiro, 1982; Robinson, Berman y Neimeyer, 1990). Por otro lado, la investigacién acerca del proceso terapéutico muestra diferen- cias metodolégicas consistentemente significativas entre terapeutas de distintas orientaciones tedricas. Finalmente, a pesar de las diferencias metodolégicas, pa- rece que no existen resultados significativamente desiguales entre las distintas corrientes terapéuticas; es decir, procesos significativamente diferentes condu- cen a resultados idénticos. Tal como plantearon Luborsky, Singer y Luborsky (1975), recordando el conocido veredicto de Dodo en Alicia en el pais de las maravillas «todos ganaran y todos merecen sus premios». Nuestra ontologfa eminentemente hermenéutica y el deseo correlativo de comprender ¢ interpretar la realidad hace que sean poco satisfactorias las asercio- nes referidas a la utilidad de nuestros métodos de intervencidn. De ahi que, en el transcurso de los ultimos aiios, hayamos asistido a un esfuerzo por identificar los elementos, los factores y los componentes esenciales del proceso terapéutico como consecuencia de un refinamiento considerable de las metodologias de ané- lisis de los procesos y resultados de la psicoterapia (Rice y Greenberg, 1984; Or- linsky y Howard, 1986; Stiles, Shapiro y Elliott, 1986; Safran, Greenberg y Rice, 1988). Tal como sefialaron recientemente Omer y London (1988), los psicoterapeu- tas, tal vez forzados por los resultados paraddjicos de la investigacién, asumie- ron progresivamente una actitud critica con respecto a sus modelos de interven- cidn. En la actualidad es fundamental que esta postura critica sea dirigida hacia la rentabilizacién de las metodologias de intervencin y que los terapeutas asu- man, en la practica, una actitud epistemoldgica de “investigadores/clinicos” ca- Universidad do Minho (Portugal) y Universidad de Granada.62 Oscar F. Goncalves, Paulo P. Machado, J. Carlos Sierra y Gualberto Buela-Casal paz de contribuir a una mejor comprensién de los procesos de cambio y desa- rrollo humano. Otra paradoja con la que se enfrentan los investigadores y los clinicos al re- ferirse al proceso terapéutico es que, a pesar de que todos concuerdan con el he- cho de estar ante un fenémeno complejo, las metodologias utilizadas en la in- vestigacidn en psicoterapia no siempre reflejan una misma complejidad (Elliott y Anderson, en prensa). En este capitulo se presentaran las metodologias de evaluacién del proceso y de los resultados terapéuticos que permitan a los clinicos ¢ investigadores un se- guimiento sistematico de sus intervenciones, posibilitando simultaneamente la extrapolacién de las generalizaciones para una conceptualizacién global del pro- ceso terapéutico. Se presentaran dos grandes grupos de metodologias: las cen- tradas en los resultados y las centradas en el proceso; en cada uno de ellos se describiran algunas de las caracteristicas fundamentales, ilustrandolas con ejem- plos. Esta clasificaci6n esta basada en la distincidn, ya clisica, entre la investiga- cidn clinica centrada en los resultados y la centrada en los procesos terapéuticos. El investigador puede focalizar su atencién en las acciones e interacciones del encuentro terapéutico (proceso) y relaconarlas con los resultados o bien puede centrarse en la eficacia relativa de diferentes tratamientos y en la contribucién de cada uno de ellos a los resultados terapéuticos (resultado). Il. METODOLOGIAS CENTRADAS EN LOS RESULTADOS Segtin lo que hemos planteado anteriormente, la implementacién de cualquier intervencién, en el estado actual de evolucién de nuestros conocimientos tera- péuticos, exige éticamente un proceso sistematico de control y evaluacién, En tuna primera fase, esta evaluacion podra ser mas global, centrada en los resulta- dos, dirigiéndose progresivamente hacia una mayor discriminacién en términos de proceso. Por lo que respecta a la evaluacién centrada en los resultados, hay cuatro etapas fundamentales en la organizaci6n de un proyecto de investigacién: estan- darizacién del tratamiento, evaluacién de los resultados globales, evaluacién comparativa de los resultados y evaluacién diferencial de la matriz.terapéutica. ua. Estandarizacion del tratamiento En la actualidad la psicoterapia es una practica hibrida resultado de una compleja confluencia de algunos centenares de abordajes terapéuticos. Incluso cuando res- tringimos la evaluacion a una corriente especifica de intervencién (terapia con- ductual, cognitiva, sistémica, etc.) fécilmente nos encontramos con una vasta complejidad de alternativas terapéuticas. Como consecuencia de esta compleji-Evalnacién del proceso y de los resultados del tratamiento 63 dad, la evaluacién de cualquier proceso terapéutico solamente podra ser factible si los objetivos y los métodos terapéuticos son claramente especificados a través de la estandarizaci6n del tratamiento, convirtiéndose ésta en un proceso de ope- racionalizacién y especificacién de objetivos y métodos del proceso terapéutico. Segiin Stiles y cols. (1986) se deben considerar tres aspectos en la estandari- zacién del proceso terapéutico: a) organizacién de un manual terapéutico con una descripcién detallada de las fases, objetivos y técnicas terapéuticas utiliza das, b) entrenamiento de los psicoterapeutas en la implementacin del manual terapéutico, y c) seguimiento de la adhesion del terapeuta a los manuales. Varios manuales terapéuticos han sido examinados en la evaluacién de la efi- cacia global y comparativa del proceso terapéutico. Tal vez uno de los mas co- nocidos y divulgados sea el protocolo cognitive para el tratamiento de la depre- sin presentado por Beck, Rush, Shaw y Emery (1979). Se trata de un protocolo de 15 a 20 sesiones dirigidas a aspectos cognitivos considerados centrales en la depresién. Para cada sesién, los autores presentan una detallada agenda especifi- cando los principales procedimientos a utilizar i intra intersesiones. Desde la publicacién por parte de Beck y cols. (1979) del manual de terapia cognitiva de la depresin surgieron innumerables manuales que abarcan diversas orientaciones tedricas, como por ejemplo Interpersonal psychotherapy of de- pression [La psicoterapia interpersonal de la depresién] de Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron (1984), Psychoterapy in a new key [La terapia psicodina~ mica] de Strupp y Binder (1984) y Focusal expressive psychotherapy (La terapia experiencial focalizada] de Daldrup, Beutler, Engle y Greenberg (1988). Un importante trabajo que consagré el uso de los manuales terapéuticos en la investigaciGn en psicoterapia es el Estudio de ayuda a la depresion promovido por el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (Elkin y cols., 1989), En este estudio, se comparé la terapia cognitiva, la interpersonal, la qui- mica (uso de imipramina) y un grupo placebo/control en una muestra homogénea de pacientes con depresién. Los terapeutas fueron entrenados cuidadosamente en uno de los manuales terapéuticos (Terapia cognitiva y terapia interpersonal), posteriormente se hizo un seguimiento durante la terapia y, por tltimo, fueron evaluados en términos de adhesién al respectivo modelo. La estandarizacién de los procedimientos terapéuticos marca el inicio de un nuevo periodo de la investigacin en psicoterapia (Luborsky y DeRubeis, 1984). Los procedimientos terapéuticos estandarizados permiten, a efectos de investi- gacion, separar la orientaci6n teérica y subjetiva del terapeuta de sus interven- ciones terapéuticas. 2. Evaluacion de los resultados globales Existen dos aspectos esenciales en la evaluacién global de los resultados tera- péuticos: la seleccidn de las variables dependientes mas adecuadas y las compa- raciones entre medidas de pretratamiento, postratamiento y seguimiento.Evaluacién del proceso y de los resultados del tratamiento 65 cognitiva y somdtica, Cuestionario de ansiedad estado-rasgo y la Escala de eva- Inacién de la depresion de Zung. Los pacientes fueron evaluados antes, en medio y al final del tratamiento. Entre los diversos efectos significativos que se encon- traron destacan los cambios globales en los sintomas {bicos y de ansiedad, en las sensaciones somiticas y en la ansiedad rasgo. Entre los aspectos a destacar de este estudio podemos enumerar la descripcién suficientemente estandarizada del proceso de tratamiento, la utilizacién de diferentes medidas de los resultados te~ rapéuticos y las comparaciones antes, durante y después del tratamiento; entre las limitaciones destacamos la ausencia de una evaluacién de los resultados tera- péuticos realizada por el terapeuta o jueces externos y la ausencia (al menos en el momento de la publicacién del estudio) de los resultados del seguimiento. Aunque la evaluacién de los resultados globales nos permite entrever una determinada tendencia en la eficacia de un programa terapéutico, no debe servir en ningtin modo de conclusién definitiva en la determinacién de la causalidad de esa eficacia. Para ello es necesario pasar a la siguiente fase de evaluacién com- parativa de resultados. 3. Evaluacién comparativa de los resultados Uno de los pasos fundamentales en la evaluacién de cualquier programa tera- péutico es el del andlisis comparativo de sus resultados. Para poder esclarecer la eficacia diferencial de un determinado proceso terapéutico es absolutamente im- prescindible realizar una comparaciGn entre varias estrategias de tratamiento y entre éstas y la ausencia de tratamiento. En esta evaluacion comparativa se debe tener en cuenta una serie de aspectos: estandarizacion de los diferentes trata- mientos en estudio, organizacién de controles no tratados, especificacién de las medidas terapéuticas para cada uno de los tratamientos en estudio, diferentes perspectivas del andlisis de resultados (pacientes, terapeutas, observadores exter- nos, etc.), realizacién de medidas de pretratamiento, postratamiento y segui- miento. Debemos destacar que no siempre es posible cumplir con todos estos requisitos; por ejemplo, condicionamientos institucionales 0 razones de caracter ético pueden imposibilitar la utilizacién de grupos de control no tratados. Una alternativa a los grupos de control no tratados que se suele utilizar frecuente- mente consiste en comparar la estrategia a estudiar con un tratamiento de reco- nocida eficacia. Por ejemplo, la eficacia de un nuevo tratamiento para la depre- sién puede ser evaluada por contraste con la terapia cognitiva de la depresion (Beck y cols,, 1979). Esta estrategia nos permite valorar Ia eficacia relativa del huevo tratamiento evitando las cuestiones éticas o institucionales asociadas a los grupos de control no tratados. ‘Tal como sucedia con la evaluacién de los resultados globales, en este caso también es necesario especificar los diferentes tratamientos en estudio a través de la descripcién detallada de los respectivos componentes terapéuticos. En se- gundo lugar, es imprescindible realizar estudios comparativos con grupos de66 Oscar F. Gongalves, Panlo P. Machado, J. Carlos Sierra y Gualberto Buela-Casal control (no tratados) o de contraste (metodologias alternativas de reconocida eficacia). Ademis, para asegurar la validez de las comparaciones es necesario que los sujetos sean distribuidos aleatoriamente en cada uno de los grupos de estu- dio. En tercer lugar, dado que los diferentes procedimientos terapéuticos favo- recen distintos resultados, las variables dependientes seleccionadas deben con- templar necesariamente las diferentes dimensiones enfatizadas en cada una de las perspectivas de estudio. Por timo, tal como se afirmé anteriormente, se de- berin realizar medidas de pretratamiento, postratamiento y de seguimiento. Un ejemplo de un estudio de evaluacién de la eficacia comparativa es la in- vestigacién de Emmelkamp, Visser y Hoekstra (1988). Estos autores intentan evaluar los efectos comparativos de la terapia racional-emotiva y de la exposi- cién en vivo en el tratamiento de los trastornos obsesivo-compulsivos. Una muestra de veinte pacientes fue distribuida de forma aleatoria en dos tratamien- tos: exposiciones autocontroladas en vivo y terapia racional-emotiva. Para cada tratamiento se realizaron diez sesiones siguiendo manuales detallados. La graba- cin de todas las sesiones permitia verificar el grado de adhesién del terapeuta al respectivo manual. Se realizaron medidas de los problemas obsesivo-compulsi- vos, medidas cognitivas y medidas de !a generalizacién de los resultados. Los sujetos fueron evaluados antes, después del tratamiento y en dos momentos del seguimiento (al mes y a los seis meses del término del tratamiento). En la mayo- ria de las medidas, se encontraron diferencias significativas entre el pretest y el postest en ambos tratamientos. Estos resultados se mantuvieron estables en las dos evaluaciones de seguimiento. No se encontraron efectos diferenciales signi- ficativos entre los dos tratamientos estudiados. Entre los diversos aspectos positivos de estudio en cuanto ejemplo de eva- luacién comparativa resaltamos la existencia de un tratamiento estandarizado y la verificacién del grado de adhesién de cada terapeuta a los respectivos ma- nuales, la especificacin de las medidas terapéuticas capaces de detectar las di- mensiones caracteristicas de cada tratamiento y la realizacién de medidas de evaluaci6n pretratamiento, postratamiento y seguimiento. Como principales li- mitaciones cabe destacar la ausencia de un grupo control no tratado y de evalua- ciones de los resultados terapéuticos por parte del terapeuta o por observadores externos. us. Evaluacion diferencial de la matriz terapéutica La evaluacién comparativa de los resultados nos permite dar respuesta a algunas cuestiones relativas a la eficacia diferencial de los resultados de diversos enfo- ques terapéuticos y, correlativamente, extrapolar relaciones de causalidad. Sin embargo, estas metodologias no nos permiten esclarecer los factores interactivos entre tratamiento, tipo de problema y caracteristicas del terapeuta y del pa- ciente, En la actualidad la mayoria de los terapeutas e investigadores reconocen queEvaluacin del proceso y de los resultados del tratamiento . 7 la psicoterapia es un fenémeno complejo resultante de la interacci6n reciproca del tratamiento, caracteristicas personales del terapeuta, caracteristicas del pa- ciente, tipos de problemas y contexto del proceso terapéutico. Ya es clisica la formulacién de Paul (1967) de que la evaluacidn terapéutica debe responder a qué tratamiento realizado por qué terapeuta es més eficaz para este paciente con este problema en estas circunstancias. La evaluacién diferencial de la matriz terapéutica intenta responder a esta cuestidn planteada por Paul a través del andlisis del efecto de la interaccién entre las diferentes variables que estan presentes en el proceso terapéutico. Ideal- mente, en una evaluacién diferencial de la matriz terapéutica se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: definicién y operacionalizacién de varios trata~ mientos (por ejemplo, estandarizacién de varios tratamientos y constitucién de rupos de control), definicion de varias caracteristicas del terapeuta (experiencia profesional, edad, sexo, personalidad, estilos cognitivos, variables de poder de influencia, etc.), definicién de variables que caracterizan al paciente (edad, sexo, personalidad, nivel de desarrollo, estilos cognitivos, etc.), definicidn del tipo de problema (trastornos de ansiedad, trastornos afectivos, trastornos de personali- dad, etc.), definicién de los contextos de tratamiento (individual, en grupo, en contextos educacionales, en contextos de salud, ambulatorio, etc.), y definicién de la evaluacién de los resultados (multidimensionales, antes y después del tra- tamiento y evaluados desde diferentes perspectivas). Como se puede apreciar, por medio de la diferenciaci6n de factores poten- cialmente influyentes en el proceso terapéutico se intenta esclarecer no sélo la contribucién individual de cada una de estas variables al resultado terapéutico, sino el efecto de las interacciones entre las diferentes variables presentes. Des- graciadamente, la compleja red de interacciones hace prohibitiva la realizacién de estudios de evaluacién diferencial de la matriz terapéutica, optando, en la mayoria de los casos, por esclarecer algunas de las interacciones consideradas hipotéticamente como més significativas. Asi por ejemplo, en el estudio de El- kin y cols, (1989), que evaltia el efecto de varias psicoterapias en el tratamiento de la depresién, se configuraron doce tipos de evaluacién originados por el estu- dio de la interacci6n entre tres grupos de variables: cuatro tratamientos (cogni- tivo, interpersonal, farmacolégico y placebo/control) por una categoria de pro- blema (depresién unipolar) por tres centros regionales. En un estudio como éste, sin tener en cuenta las variables del terapeuta y del paciente, e hipoteti- zando una distribucién de veinte pacientes por grupo, necesitariamos una mues- tra de 240 sujetos. Ante tal complejidad, algunos autores sugieren reducir el gran mimero de variables potencialmente responsables de interaccién con el tratamiento a di- mensiones tedricamente definidas que permitan una evaluacién més compren- siva de la complejidad del proceso terapéutico (Beutler, 1991). Por ejemplo, en un estudio de Beutler y cols. (19914) se comparan tres abordajes terapéuticos (terapia cognitiva, terapia experiencial y terapia de apoyo autoadministrada) en tres grupos de pacientes con depresién con caracteristicas diferentes en el estilo68 Oscar F, Gongalves, Paulo P, Machado, J. Carlos Sierra y Gualberto Buela-Casal de confrontacién y reactividad, que potencialmente interactiian con los tipos de tratamiento estudiados. Los tratamientos fueron seleccionados en funcién de dos dimensiones: foco terapéutico (insight frente a cambio conductual) y res- ponsabilidad de administracién (dirigida por el terapeuta frente a autoadminis- traci6n). Se hipotetiza que estas dimensiones de los procedimientos terapéuticos interactian con dos caracteristicas de los pacientes: estrategia de confrontacién (externa-interna) y grado de reactividad (bajo-alto). Los pacientes fueron distri buidos de forma aleatoria en los tres grupos de tratamiento. Los terapeutas fue- ron entrenados en los procedimientos especificos de cada uno de los manuales y evaluado su grado de adhesién al mismo. Las variables dependientes hacian re- ferencia a medidas de los sintomas generales y especificos de la depresién, me- diante autoinformes y evaluacién externa. De forma global, todos los grupos mejoraron significativamente. La observacién de los patrones de interaccién tra- tamiento x paciente reveld una eficacia diferencial de los tratamientos. Asi, pacientes caracterizados por un estilo de confrontacién externo mostraron me- jores ganancias terapéuticas en el grupo de terapia cognitiva, cuyo foco terapéu- tico se centraba en la modificacién comportamental. Por otro lado, los pacientes con tendencia a internalizar se beneficiaron més de la terapia experiencial focali- zada en conflictos ¢ insight. De igual modo, los pacientes con un alto nivel de reactividad evidenciaron unas mayores ganancias terapéuticas en el grupo de te- rapia de apoyo autoadministrada que en los grupos en los que las actividades eran controladas en gran medida por el terapeuta, como en el caso de las tera- pias cognitivas y experienciales. Estos resultados se verificaron no solamente durante el periodo de tratamiento (comparacién de las medidas pre y postrata- miento), sino también durante el seguimiento al ano de finalizar el tratamiento (Machado, Beutler y Engle, 1991). Entre los aspectos destacables del estudio llaman la atencién los siguientes: varios grupos de tratamiento estandarizados, comparacién de pacientes en cuanto al grado de reactividad terapéutica y estilo de confrontacién y distribu- cidn aleatoria de los sujetos en los diferentes grupos de tratamiento y las medi- das multidimensionales de los resultados terapéuticos antes, durante y después del tratamiento; entre las limitaciones cabe sefalar la ausencia de grupo control y la ausencia de comparacion entre diferentes caracteristicas del terapeuta. En resumen, la evaluacién centrada en los resultados debe ir dirigida hacia una discriminacién progresiva de los factores responsables del éxito 0 eficacia terapéutica. Ademas de la especificacion detallada del tratamiento que se pre- tende evaluar (manualizacién o estandarizacién) se debe realizar inicialmente una evaluacion global de su eficacia (evaluacién de los resultados globales), pa- sando a continuacién a la comparacién de sus efectos con los de otras estrategias (evaluacién comparativa de los resultados), para terminar con un andlisis mds detallado de la interaccién entre los diferentes factores o variables presentes (evaluacién diferencial de la matriz terapéutica). En cuanto a los principales modelos estadisticos subyacentes a cada una de estas etapas de evaluacin de los resultados terapéuticos, cabe resaltar que los