Teoría cognitiva: Aplicaciones psicoterapéuticas

 Dr. Aaron T. Beck desarrolla la terapia cognitiva

o Destinado a resolver problemas actuales y a modificar el pensamiento y las conductas
disfuncionales
o Sistema de psicoterapia que cuenta con una teoría unificada de la personalidad y la psicopatología
 Albert Ellis-> Terapia Racional Emotiva
 Donal Meichenbaun-> Modificacion cognitivo conductual
 Arnold Lazarus-> Terapia multimodal
 Mahoney, Guidano y Liotty-> Terapia cognitiva posracionalista
 Terapias de reestructuración cognitiva
o Terapia racional emotivo conductual (Ellis)
o Terapia cognitiva (Beck)
o Entrenamiento en autoinstrucciones (Meichenbaum)
 Terapias de habilidades de afrontamiento
o Entrenamiento de inoculación de estrés (Meichenbaum)
 Terapias de soluciones de problemas
o Terapia de solución de problemas (D’Zurilla – Goldfried)

El modelo cognitivo
 Todas las perturbaciones psicológicas tienen en común una distorsión del pensamiento que influye en el
estado de ánimo y en la conducta de los pacientes
 Una evaluación realista de la situación y la consiguiente modificación del pensamiento producen la mejoría
en los estados de ánimo y comportamiento
 La perturbación emocional se crea por la interpretación personal del sujeto acerca de las situaciones
 La disfunción psicológica se explica por la manera como interpreta el sujeto su ambiente y sus
circunstancias y las creencias que ha desarrollado sobre sí mismo, sobre otros y sobre el mundo
 No nos preocupan las cosas sino la visión que tenemos de ellas
La terapia cognitiva
 Terapia que incorpora intentos de disminuir conductas y emociones disfuncionales modificando las
evaluaciones y los patrones de pensamiento del individuo
 El terapeuta busca provocar un cambio cognitivo (cambio en el pensamiento y en el sistema de creencias del
paciente) para conseguir una transformación duradera de sus emociones y comportamientos
¿Qué identifica a una terapia cognitiva?
 El tratamiento se basa en la formulación cognitiva de un trastorno específico y su aplicación a la
conceptualización o comprensión de cada paciente
A- Acontecimientos activantes
B- Creencias (R/I)
C- Consecuencias (Emocionales-conductuales-ideacionales)
Principios generales de la Terapia Cognitiva
1. La terapia cognitiva se fundamenta en una formulación dinámica del paciente y sus problemas planteados
en términos cognitivos
2. La terapia cognitiva requiere de una sólida alianza terapéutica
3. La terapia cognitiva enfatiza la colaboración y la participación activa
 4. La terapia cognitiva está orientada hacia objetivos y centrada en problemas determinados
5. La terapia cognitiva inicialmente destaca el presente
6. La terapia cognitiva es educativa, tiene por objeto enseñar al paciente a ser su propio terapeuta y pone
énfasis en la prevención de recaídas
7. La terapia cognitiva tiende a ser limitada en tiempo
8. Las sesiones de terapia cognitiva son estructuradas
9. La terapia cognitiva ayuda a los pacientes a identificar y evaluar pensamientos y comportamientos
disfuncionales y actuar en consecuencia
10. La terapia cognitiva utiliza una variedad de técnicas para modificar el pensamiento, el estado de ánimo, y la
conducta
Tareas del terapeuta cognitivo
1. Conceptualización del caso
2. Construcción del vínculo
3. Socialización y educación del paciente
4. Identificación de los problemas centrales
5. Definir, junto al paciente, los objetivos de la terapia
6. Recopilación de datos
7. Puesta a prueba de la hipótesis y síntesis de la conceptualización
8. Aplicación de las técnicas
9. Modificación constante de las hipótesis, integrando continuamente la nueva información otorgada por el
paciente
Reestructuración cognitiva: La modificación de las creencias disfuncionales del paciente
1. Pensamientos automáticos
2. Creencias intermedias
3. Creencias centrales

Pensamientos automáticos
 Concepto de “autodiálogo” o “self talk” que caracterizan un torrente de pensamientos, que reflejan un
automatismo mental
 Coexisten pensamientos automáticos tanto en la normalidad como en la psicopatología
 Características
o Son mensajes específicos y concisos
o Facilitan la asociación y secuenciación
o Tienen carácter de certeza
o A menudo se expresan en términos de “tendría que”, “debería”, “habría”
o Son aprendidos desde la infancia
Distorsiones cognitivas
 Son errores lógicos del procesamiento de la información
 A la base de los pensamientos automáticos y permiten la expresión de los esquemas
 La detección de distorsiones es un paso importante en la modificación del estilo cognitivo del paciente
 Tipos de distorsiones cognitivas
o Pensamiento todo/nada
o Sobreestimación
o Sobregeneralización
o Inferencia arbitraria
o Minimización
 o Atención selectiva
o Razonamiento emocional
o Afirmaciones de “debo de”, “tengo que”
o Calificación/descalificación
o Atribución externa de los logros e interna de los fracasos
o Interpretación del pensamiento ajeno
Esquemas cognitivos
 Los esquemas constituyen el núcleo del modelo cognitivo
 Características
1. Son elementos organizados de reacciones y experiencias pasadas
2. Constituyen un cuerpo relativamente cohesivo y persistente de conocimiento
3. Son estructuras que asignan significados a la experiencia
4. Son modelos internos del self y el mundo
5. Operan como reglas para percibir, codificar y recuperar información, evaluar experiencias, seleccionar
respuestas y anticipar desenlaces y significados
6. Contienen información almacenada como códigos verbales, imágenes y/o sensaciones cenestésicas
7. Su operación es tanto consciente como inconsciente
8. Son estructuras conservadoras, que tienden a autovalidarse y resistir el cambio

Creencias intermedias
 Son actitudes, reglas y presunciones
 Actitud: “Ser tímido es algo terrible”
 Reglas: “En mi familia somos todos tímidos y es difícil superar la timidez”
 Presunción: “Por más que me aprenda y maneje bien todo mi discurso se va a ver mi timidez”

Creencias centrales
 Ideas adquiridas desde la infancia con un valor fundamental, profundo y absoluto.
 Carácter implícito en nuestra experiencia
 Adquieren el carácter de realidad inminente, donde las cosas simplemente “son así”
 Son globales, rígidas y se generalizan en exceso

Perfil de creencias en los Trastornos de Personalidad

Técnicas Psicoterapéuticas
 La planificación y aplicación de las técnicas específicas debe tener en cuenta la patología y los métodos
singulares para integrar y utilizar la información para si mismo
o Los distintos pacientes aprenden de distintos modos
o La aplicación eficaz de las técnicas depende de un planteamiento conceptual claro del caso y del
establecimiento de una alianza terapéutica
o Los momentos eficaces en determinado momento y paciente pueden ser ineficaces en otro
momento/situación
o Uso juicioso del humor, metáforas, anécdotas y aplicación de técnicas estándar cognitivas y
conductuales
o Uso de la flexibilidad: pasar de escucha activa a descentramiento, sondeo cognitivo o modelado de
nuevas estrategias conductuales
Estrategias y técnicas cognitivas
1. El descubrimiento guiado: permite al paciente reconocer las pautas de interpretación disfuncionales
estereotipadas
2. Poner énfasis en el significado idiosincrático de las interpretaciones
3. La identificación de inferencias o distorsiones inadecuadas
4. Experimentos conductuales: Poner a prueba la validez de sus creencias
5. El examen de las ventajas y desventajas de conservar o cambiar creencias y conductas
6. Los sondeos cognitivos: identificar incidentes y la interpretación que estos despiertan, De suma
importancia es el significado final del acontecimiento
7. Abordar los esquemas: Utilizando las distorsiones cognitivas del paciente como pistas indicadoras que
señalan el camino hacia los esquemas. Técnica de flecha invertida.
8. Empleo de evocación de imágenes: para que el paciente “reviva” acontecimientos traumáticos pasados y
reestructure la experiencia y las actitudes derivada de ellas, el objetivo es incorporar la emoción para lograr
un insight que no se limite a la intelectualización
9. Entrenamiento en autoinstrucciones: Crear un repertorio de cogniciones de afrontamiento que resulten
creíbles
10. Utilizar la interacción terapéutica: Como escenario “en vivo” para desafiar las creencias disfuncionales del
paciente
11. Distracción
12. Técnicas de redefinición: Generar pensamientos alternativos
13. Técnica de continuo o gradualización
14. Análisis de ventajas y desventajas
15. Recolectar evidencia a favor de nuevas creencias
16. Técnica de la flecha invertida o análisis consecuencial
Tareas para la casa
 Diarios
o Autoregistro
o Diario de debate
 Biblioterapia y grabaciones de audio
 Asistencia a talleres y conferencias
Técnicas de reestructuración cognitiva
 Estilo socrático
 Estilo didáctico
 Estilo con sentido del humor
 Estilo revelador de si mismo - Autoregistro
Trabajando temores focalizados (Estrategias cognitivas)
Los miedos focalizados comprenden pensamientos catastróficos en algunas de las sig. Áreas

 Fisiológica: Sufrir un ataque cardiaco, una parálisis, morir sofocado o perder conocimiento
 Mental: Volverse loco, descontrolarse, sentirse débil y vulnerable
 Social: Ser criticado, juzgado, evaluado o humillado por los demás
 Comportamental: Perder el autocontrol, quedarse paralizado o huir despavorido
Temor focalizado a morir de un ataque cardiaco

 Opinión médica: Las crisis de pánico no llevan a ataques cardiacos

 Los síntomas de ataques cardiacos son bastante diferentes a los de las crisis de pánico
Temor focalizado a sofocarse

 Opinión médica: nadie ha muerto de sofocación o asfixiado durante crisis de pánico

 Muchos sienten que no pueden respirar cuando usualmente están hiperventilando
Temor focal a tener una crisis hipertensiva

 Opinión médica: las crisis de pánico no llevan a esos ataques

 Durante crisis la presión puede elevarse, pero no a niveles altos para provocar parálisis cerebral
Temor focalizado a desmayarse

 Opinión médica: la gente usualmente no se desmaya en las crisis porque la presión sube y no baja
 Es menos probable que alguien se desmaye durante una crisis de que lo haga una persona normal en x
circunstancia
Temor focalizado a enloquecer

 Opinión médica: Las crisis no tienen nada que ver con enloquecer y no llevan ni a psicosis ni locura
Temor focalizado a perder el control

 Deberían pensar que la pérdida de control no es total y no va a implicar descontrolarse en todos lo actos
 Esto es transitorio y dura lo que dura una crisis
Temor focalizado a quedarse paralizado

 Cuando compruebe que, a pesar de estar en el medio de una crisis, puede mover diferentes partes de su
cuerpo, logrará un mejor manejo del mismo y de la situasound
Autoenunciados para el control del pánico y las fobias
Michenbaum desarrolló el repertorio en 1997; lo siguiente solo tiene valor orientativo
FASES
 Preparación para afrontar la situación fobígena
o Puede generar un plan para el afrontamiento
o Pensaré de forma realista, evitando enunciados negativos
o Voy a intentar olvidar la preocupación y haré algo correcto
o Practicaré el ejercicio de relajación
 Confrontación de la situación
o Intentaré mantener el control
o No pienso en el miedo y me limito a pensar lo que tengo que hacer
o Realizaré las tareas paso a paso
o Si estoy ansioso es la señal para respirar profundo, calmarme, y utilizar mi pensamiento de
afrontamiento
  Afrontamiento de la situación de miedo
o Si aparece el miedo intento tranquilizarme y me concentro en la tarea
o No intentaré suprimir todo el miedo, me basta con llegar a niveles manejables
o Los pensamientos negativos hacen que me equivoque una y otra vez
o He logrado detener otras crisis de pánico anteriormente
 Autoenunciados reforzadores
o Funcionó, realmente pude disminuir los síntomas
o Los pensamientos catastróficos no se hicieron realidad
o No fue tan insoportable como pensaba
o Puedo disminuir la ansiedad respirando lenta y profundamente
o La próxima vez no tendré que preocuparme tanto
El entrenamiento en autoinstrucciones de afrontamiento no debe concluir súbitamente, sino que es conveniente
que tenga un periodo de seguimiento de 6 a 12 meses para provocar generalización y automatización del
aprendizaje
Terapia cognitiva: características del terapeuta
 Ser directo
 No prejuzgar las cogniciones del sujeto
 Ser capaz de aportar la energía necesaria para que la sesión sea productiva
 Establecer una buena relación empática sin dejar de ser profesional
 Tener credibilidad para el cliente
La terapia cognitiva es un modelo psicoterapéutico…
 A corto plazo y largo plazo
 Activo
 Directivo
 Estructurador
 Colaborador
 Psicoeducacional
 Dinámico
 La entrevista cognitiva
 Consulta: Solicitud de asistencia técnica o profesional. Puede ser satisfecha con entrevista
 Anamnesis: Recopilación de datos previstos que permite tener una síntesis de la situación presente, de la
historia del paciente, de su enfermedad y de su salud. Su objetivo es la recopilación de datos. El paciente es
un mediador entre el médico y su enfermedad.
 Entrevista: Relación particular que se establece entre dos o más personas en la que ambas intervienen
como tales.
La entrevista inicial
 La psicoterapia comienza en el primer contacto con el paciente
 El establecimiento de relación, la recogida de información relevante y la aplicación de técnicas pueden
quedar determinadas aquí
 Iniciar entrevista con preguntas abiertas para facilitar despliegue de la experiencia subjetiva
 Preguntas para identificar los pensamientos automáticos con directa relación a los sentimientos
desagradables:
o ¿Recuerda lo que estaba pensando en la sala de espera o en camino desde su casa?
o ¿Qué expectativas tenía usted antes de venir acá?
 Las preguntas facilitan el establecimiento de una relación colaborativa
 Una entrevista bien realizada entrega info. De:
o Diagnóstico del paciente
o Historia clínica
o Situación actual
o Actitud frente al tratamiento y su motivación por el mismo
 Algunas respuestas en la primera entrevista pueden entregar información sobre:
o Capacidad de introspección
o Juicio de realidad
o Capacidad de razonamiento y de concentración
o Facilidad para establecer el vinculo
o Sentido del humor
o Motivación por la terapia
Técnicas para la primera entrevista
1. Escucha activa
2. Exploración
3. Reflejo
4. Señalamiento
5. Clarificación
6. Validación empática
7. Consejo y refuerzo positivo
8. Bisociación
Anamnesis
 Puede realizarse directamente o mediante un cuestionario previo a la primera sesión
Examen mental
 Se realiza de manera paralela al desarrollo de la entrevista
Transformar quejas principales en síntomas objetivos
 Objetivo: facilitar la definición de las molestias del paciente, expresándolas en síntomas objetivos para
luego delimitar los objetivos de la psicoterapia en base a modificaciones conductuales específicas
Objetivos terapéuticos de la entrevista inicial
 Conseguir al menos una cierta mejoría de los síntomas
 Facilitar la resolución delas necesidades del paciente
 Facilitar la realización de las tareas para la casa entre sesiones
 Es importante tranquilizar al paciente, explicándole que es muy probable que obtenga mejoría de sus
síntomas
 Esto se debe realizar de manera cuidadosa porque tiene un efecto transitorio en los procesos cognitivos, en
las distorsiones de la realidad y en las predicciones negativas
Objetivos y estructura de la sesión inicial
 Luego de recaudar la información de admisión se debe realizar un diagnóstico multiaxial detallado.
 Los problemas planteados por el paciente, su funcionamiento actual, sus síntomas y su historia ayudan a la
terapeuta a realizar una conceptualización inicial y establecer un plan general de terapia
 La práctica de la terapia cognitiva se basa en la conceptualización de los problemas del paciente en
términos cognitivos.
 La conceptualización tiene integra la info. Del paciente con la finalidad de :
o Comprender mecanismos de adquisición y mantención del problema, especificando ciclos
disfuncionales que lo perpetúan
o Generar una estrategia terapéutica que permita priorizar y secuenciar intervenciones, definiendo
objetivos y técnicas
o Intervenir en situaciones de atascamiento o refractariedad

Conceptualización
1- Problemas del paciente y nivel de funcionamiento
 El problema se debe cuantificar en cuanto a frecuencia y/o intensidad
 Determinadas oscilaciones sintomáticas entre situaciones específicas pueden indicar activación de
esquemas
 Otras variables moduladoras: claves ambientales, conductuales, cognitivas, afectivas o fisiológicas
2- Perfil psicológico
 Incluye procesos cognitivos, emocionales y conductuales que forman el trasfondo psicológico del
problema y contribuyen a su persistencia
a- Perfil cognitivo:
 Se debe identificar los pensamientos automáticos que aparecen en situaciones provocadoras
 Luego debe indagarse el significado personal de tales pensamiento; esto apunta a las
creencias y supuestos del paciente
 A partir de la info. Disponible, el terapeuta propondrá creencias nucleares subyacentes.
 Las estrategias frente a los esquemas se pueden evaluar mediante: Rendición, evitación,
sobre-compensación
 Se deben identificar las operaciones disfuncionales del sistema cognitivo: distorsiones o
sesgos cognitivos, estilos de pensamiento metacognitivo (rumiación, preocupación), sesgos
atencionales, sesgos mnémicos, etc
b- Perfil emocional:
 Muchas cogniciones y conductas pueden ser consideradas como estrategias disfuncionales
para manejar las emociones
  Aspectos relevantes: Estado afectivo basal, reacciones emocionales típicas, capacidad de
modulación emocional y típicas, capacidad de modulación emocional y refocalización de la
atención, recursos disponibles y estrategias de afrontamiento.
c- Perfil conductual:
 Ciertos patrones conductuales son parte de los síndromes clínicos y a la vez los refuerzan
 Se debe prestar atención a las estrategias interpersonales generales
Objetivos del Terapeuta en la sesión inicial
1- Generar confianza y establecer una alianza terapéutica
2- Instruir al paciente respecto a su trastorno, del modelo cognitivo y del proceso de psicoterapia
3- Revisar el problema que presenta y actualizar el estado en que se encuentra
4- Normalizar las dificultades del paciente e inculcarle esperanza
5- Averiguar (y, si es necesario, corregir) las etapas del paciente respecto a la terapia
6- Utilizar esta info. Para desarrollar una lista de objetivos
7- Fijar tareas para el hogar
8- Hacer una síntesis
 Debe añadir a sus notas otros datos relevantes (medicación prescrita, adicciones)
 Si el paciente está muy angustiado o tiene tendencia suicida se debe modificar el formato de la primera
sesión o x sesión
 La intervención en crisis se antepone a cualquier formato, cuando el paciente está expuesto a riesgos por la
acción de otros o cuando presenta un riesgo potencial al resto
 Las preguntas/afirmaciones del terapeuta son suficientes para que los pacientes se sientan valorados y
comprendidos por él
 Para demostrar respeto y colaboración, al final de cada sesión, el terapeuta se ocupa de averiguar cuál esla
percepción que el paciente tiene del proceso terapéutico y de él como terapeuta
 La solicitud de retroalimentación explícita fortalece la alianza terapéutica
Contrarrestar los síntomas objetivos
 Este método se dirige a la identificar y corregir las distorsiones, deficiencias o alteraciones cognitivas
específicas responsables de los síntomas del paciente.
 Podemos centrarnos en las relaciones entre problemas cognitivos y síntomas de la siguiente manera:
o Feedback en la entrevista inicial
 Es importante para determinar (a) Si el terapeuta entiende el problema del paciente y (b) Si
el paciente comprende lo que el terapeuta le dice
 El paciente tiene la oportunidad de modificar o añadir algo al resumen de la
conceptualización que hace el terapeuta.

Teoría Cognitiva Posracionalista

 Pese a la utilidad de la teoría clínica cognitiva clásica (y a sus técnicas psicoterapéuticas) los terapeutas
cognitivos comienzan a experimentar una sensación de “falta” en términos de “soluciones reales frente a
pacientes reales”
 Las terapias “manualizadas” comienzan a evidenciar restricciones en comprensión idiosincrática de seres
humanos que no se pueden reducir a un modelo lineal-categorial
 Las limitaciones del modelo impulsan a la incorporación de nuevas influencias teóricas (como la psicología
experiencial, la teoría del apego y la teoría interpersonal) que complejizarán el modelo explicativo.
 Se pone acento en cómo las experiencias tempranas determinan ciertas pautas de interacción en el ser
humano, las cuales actualizan el campo de las relaciones interpersonales actuales constituyendo los
“esquemas cognitivos interpersonales”
Marco teórico cognitivo posracionalista
 Pregunta por la experiencia humana en primera persona
 Guidano-> cambio de foco de interés desde los enfoques objetivistas hacia un enfoque no objetivista de la
mente humana, que posteriormente denomino posracionalismo
 Meta: desarrollar un modelo clínico fundado en una fisiología de la experiencia normal y de este modo
aproximarse a una comprensión en primera persona de las alteraciones psíquicas
 Decimos que esta psicología es posracionalista, evolutiva, explicativa, procesal y sistémica
 Posracionalista: Si bien se consideran los procesos de pensamiento lógico, se plantea que los mismos se
sostienen en una trama de tipo emocional
o Evolutiva: Ya que toma en cuenta la teoría de Darwin y la concepción evolutiva del conocimiento
o Explicativa: En cuanto valora los aspectos explicativos más que los descriptivos de los procesos
psicológicos
o Procesal: Porque jerarquiza la forma de procesar la experiencia más que los contenidos del
pensamiento
o Sistémica: En tanto concibe el psiquismo humano como un sistema cerrad que se autorganiza en
función de su propia experiencia
 Este enfoque toma como punto de partida una nueva epistemología de tipo constructivista y evolutiva que
entiende el conocimiento como una característica de todos los seres vivos, que es considerado un proceso
permanentemente activo de construcción de hipótesis y teorías acerca de la realidad por parte del sujeto, en
constante interacción consigo mismo y el mundo.
 El conocimiento desde la perspectiva posracionalista
o Sería no solo intelectual sino también perceptual, motor y emocional
o La mente es una constructora de significados y no pasiva procesadora de información
 La experiencia humana transcurre en dos niveles, que implican una continua búsqueda de coherencia del
significado personal:
o Nivel de la experiencia inmediata, de predominio holístico, emocional e inconsciente
o Nivel explícito, constituido por procesos secuenciales, semánticos y analíticos, que transcurren de
manera predominantemente explícita o consciente.
 No es la interpretación cognitiva errada de los hechos lo que nos afecta, sino que la psicopatología se
generaría cuando se configuran discrepancias significativas entre los dos niveles de procesamiento de la
experiencia humana
 La experiencia que al paciente le resulta ajena y amenazante y que no puede integrar a su historia personal
es lo que subyace al trastorno emocional desde este enfoque.
 Incapacidad del individuo sufriente de reordenar lingüísticamente, en otras palabras, de apropiarse en el
lenguaje de esta vivencia inescapable
