NEUROLOGÍA DE LA CONDUCTA

¿Cuándo pierden la información verbal los

pacientes con daño cerebral postraumático?
Implicaciones para la rehabilitación cognitiva
J. Ferri-Campos, J. Chirivella-Garrido, O. Renau-Hernández,
M.C. García-Blázquez, N. Ferri-Salvador, P. Noguera-Escalera, E. Noé-Sebastián

¿CUÁNDO PIERDEN LA INFORMACIÓN VERBAL LOS PACIENTES CON DAÑO

CEREBRAL POSTRAUMÁTICO? IMPLICACIONES PARA LA REHABILITACIÓN COGNITIVA
Resumen. Objetivo. Estudio longitudinal sobre los procesos de aprendizaje y memoria verbal tras un traumatismo craneoen-
cefálico (TCE). Pacientes y métodos. Se evaluaron 26 pacientes que habían sufrido un TCE con el test de aprendizaje verbal
complutense de forma subaguda (1-5 meses después del TCE) y tras seis meses de rehabilitación multidisciplinar. Se determi-
naron los coeficientes globales de la escala, incluyendo interferencia retro y proactiva y los índices de evocación controlados
según el grado de aprendizaje previo. Se determinaron los índices de cambio a lo largo del proceso de seguimiento (puntua-
ción global final de cada variable menos puntuación inicial) y se correlacionaron (Spearman) con las variables demográficas
y clínicas con reconocido valor pronóstico, incluyendo el grado de conciencia de enfermedad. Resultados. Más de las tres
cuartas partes de nuestros pacientes presentaban alteraciones de aprendizaje, de memoria inmediata y de memoria tardía,
con un importante efecto de interferencia retroactiva en 18 (69%) pacientes. A los seis meses, un 34,6% presentaba alteracio-
nes de aprendizaje, un 46,2% de memoria inmediata, un 53% de memoria tardía, y el efecto interferencial se mantenía en un
34,6%. La cronicidad, el grado de conciencia de los déficit y la capacidad intelectual premórbida correlacionaron con los ín-
dices de cambio. Conclusiones. La mayoría de los problemas de evocación que aparecen tanto de forma subaguda como cró-
nica tras un TCE se debe a problemas de consolidación en relación con un potente efecto de interferencia retroactiva. Estos
datos deben considerarse a la hora de diseñar estrategias de intervención terapéutica, dado su beneficio. [REV NEUROL
2008; 46: 109-14]
Palabras clave. Interferencia retroactiva. Memoria. Neuropsicología. Rehabilitación. Test de aprendizaje verbal complutense.
Traumatismo craneoencefálico.

INTRODUCCIÓN de proporcionar al clínico un método breve, válido, fiable y eco-

Los trastornos de memoria son uno de los déficit neuropsicoló-
gicos más frecuentemente descritos tras un traumatismo craneo-
encefálico (TCE) [1]. Esta alta prevalencia parece relacionarse
con una característica acumulación de lesiones postraumáticas
en regiones frontotemporales [2,3]. Este hecho hace que dentro
del síndrome amnésico postraumático sea frecuente encontrar
rasgos clínicos de esta dicotomía neuropatológica. De acuerdo
con el modelo multialmacén de la memoria [4,5], los problemas
mnésicos provocados por lesiones, degenerativas o adquiridas,
sobre el lóbulo temporal se han caracterizado por una relativa
preservación de la capacidad de aprendizaje frente a una pérdi-
da rápida de la información a lo largo del tiempo. Por el contra-
rio, el síndrome amnésico frontosubcortical [6] se caracteriza
por una afectación predominante a la hora de organizar el mate-
rial que se debe aprender asociado a una relativa retención de la
información a lo largo del tiempo y a una franca mejoría en ta-
reas de reconocimiento.
En la actualidad disponemos de un gran número de pruebas
psicométricas útiles para valorar los procesos mnésicos verba-
les. De entre todas ellas, el test de aprendizaje verbal complu-
tense (TAVEC) [7] se ha publicado recientemente con el objeto
Aceptado tras revisión externa: 02.01.08.
Servicio de Daño Cerebral. Hospitales NISA. Fundación Instituto Valencia-
no de Neurorrehabilitación (IVAN). Valencia, España.
Correspondencia: Dr. Enrique Noé Sebastián. Servicio de Daño Cerebral.
Hospital Valencia al Mar. Río Tajo, 1. E-46011 Valencia. Fax: +34 963 352
501. E-mail: enoe@comv.es
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lógico de evaluación de la memoria y sus diferentes componen-
tes, y se ha probado su utilidad clínica en pacientes que han su-
frido un TCE [8]. La estructura de este test es similar a la del
California Verbal Learning Test [9], por lo que permite el estu-
dio analítico y concreto de cada componente mnésico y de los
diferentes sistemas funcionales que lo sustentan (adquisición/
codificación, almacenamiento/consolidación, evocación y reco-
nocimiento). Además, su particular sistema de corrección per-
mite obtener no sólo valores absolutos de cada uno de estos pro-
cesos, sino también valores relativos de cada componente res-
pecto al previo (por ejemplo, memoria inmediata respecto a apren-
dizaje, memoria tardía respecto a inmediata, o reconocimiento
respecto a memoria tardía), lo que permite estimar de forma
precisa en qué momento concreto se pierde la información que
se debe recordar.
El presente trabajo pretende estudiar de forma longitudinal
los procesos de adquisición, almacenamiento y evocación de la
información verbal en una muestra de pacientes que ha sufrido
un TCE con el objetivo de determinar el patrón de alteración
predominante (hipocámpico frente a ejecutivo) [2,10,11] y el
momento preciso en que se pierde la información verbal. Dado
el planteamiento prospectivo del estudio, pretendemos, además,
determinar si existe un patrón de alteración uniforme a lo largo
del tiempo, y qué factores predictivos influyen en los cambios
en tareas mnésicas verbales objetivables a lo largo del proceso
evolutivo. Entre los posibles factores predictores, este trabajo
hace especial hincapié en el grado de conciencia de los propios
déficit de memoria que presentan los pacientes (metamemoria)
[12,13], dado que estudios previos han demostrado la relevancia

REV NEUROL 2008; 46 (2): 109-114 109

J. FERRI-CAMPOS, ET AL

de esta variable en la mejoría cognitiva de pacientes que han su- Tabla I. Características clínicas y demográficas (media ± desviación es-
frido un TCE [14]. tándar).
De acuerdo con la especial vulnerabilidad de la corteza fron-
Edad (años) 26,2 ± 10,4
totemporal [15,16] a las fuerzas dinámicas generadas tras un
TCE, sería de esperar un patrón mixto disejecutivo-hipocámpi- Escolarización (años) 12,2 ± 3,5
co [2,17,18] en los problemas de memoria que acontecen tras
Sexo (varón/mujer) 20/6
un TCE. En cuanto a los procesos específicos, si entendemos el
proceso de aprendizaje-memorización como un continuo, es es- Estudios (primarios/medios/superiores) 12/8/6
perable que la alteración en la vía directa de entrada de informa-
Destreza manual (diestro/zurdo) 26/0
ción (adquisición-consolidación) determine de alguna forma la
cantidad y calidad del material verbal a evocar. Coeficiente de inteligencia (premórbido) 114,88 ± 16,4

Lengua materna (castellano/valenciano) 20/6

PACIENTES Y MÉTODOS
Glasgow
Pacientes
Se incluyó en este estudio a todos los pacientes atendidos en nuestro servi- Muy grave (3-5) 10
cio desde enero de 2000 a marzo de 2003, con el diagnóstico de TCE mode-
Grave (< 8) 14
rado o grave, que hubieran superado la fase de amnesia postraumática
(APT) y que tuvieran una primera valoración neuropsicológica entre uno y Moderado (9-12) 2
cinco meses después del TCE, y una segunda valoración cognitiva seis me-
ses después de la primera. Se excluyó a todos los pacientes que no cumplían Duración del coma (días) 30,5 ± 26,2
los criterios de inclusión o que presentaban afasia u otro trastorno del len-
guaje que impidiera la valoración de la memoria verbal, o bien que presen- Moderado (< 24 horas) 2
taran otra enfermedad neurológica o psiquiátrica diferente a la definida en
Muy grave (< 1 mes) 14
los criterios de inclusión.
Un total de 26 pacientes (20 varones y 6 mujeres), con una edad media ± Extremadamente grave (> 1 mes) 10
desviación estándar (DE) de 26,2 ± 10,4 años (rango: 16-48 años), participó
en este estudio. La evaluación neuropsicológica inicial se realizó 120,3 ± Duración de la amnesia postraumática (días) 56,7 ± 39,2
53,9 días después de la fecha del evento que causó el daño cerebral. De
acuerdo con la puntuación de la escala de Glasgow, 10 pacientes mostraban Grave (1-7 días) 1
un TCE muy grave (Glasgow 3-5), 14 pacientes presentaban un TCE grave Muy grave (7-28 días) 7
(Glasgow < 8) y tan sólo dos pacientes un TCE moderado (Glasgow 9-12).
La mayor parte de los TCE se debió a accidentes de tráfico (13 se debieron Extremadamente grave (> 28 días) 18
a colisión de motocicleta, 11 a colisión de coche y uno a atropello) y tan só-
lo un caso se debió a una caída. La duración del coma fue de 30,5 ± 26,2 Fecha de la evaluación (días tras el evento inicial) 120,3 ± 53,9
días. La duración del período del APT, definida como el período compren-
Fecha de la evaluación (días tras salir del coma) 89,9 ± 44,1
dido entre el fin del coma hasta la recuperación de la memoria de sucesos
de la vida cotidiana, se evaluó mediante el Galveston
Orientation and Amnesia Test [19] en 14 pacientes y Tabla II. Resultados de las pruebas de neuroimagen. Número de pacientes que presentan le-
se estimó de forma retrospectiva, a través de entrevis- siones en las áreas descritas.
ta familiar, en 12 pacientes. La duración de la APT fue
de 56,7 ± 39,2 días. La gravedad del TCE según la du- Lesiones Corticales Subcorticales Corticosubcorticales
ración del coma y la duración de la APT se muestra en
la tabla I. Hemisféricas Temporal: 1 Tálamo: 1 Frontotalámica: 1
Veinticuatro pacientes sufrieron TCE cerrados, y derechas Parietal: 1 Ganglios basales: 1
tan sólo hubo dos casos de traumatismo abierto. La Frontotemporal: 3
Frontal: 1
clasificación de los casos en función de las pruebas de
neuroimagen iniciales (resonancia magnética en tres Hemisféricas Temporoparietal: 2
pacientes y tomografía axial computarizada en 23 pa- izquierdas Parietal: 1
cientes) mostró lesiones difusas en 13 pacientes (nue- Temporooccipital: 1
ve leves/moderadas y cuatro masivas), lesiones foca-
Bilaterales Frontal D-temporal I: 3 Bifrontal-bitalámica: 1
les en 12 (tres lesiones masivas, siete lesiones mode- Bifrontal: 3 Frontotemporal D-tálamo I: 1
radas y una lesión leve), y no mostró alteraciones sig- Parietal D-temporal I: 1 Bifrontal-temporal I-tálamo I: 1
nificativas en dos (Tabla II). Atendiendo a la laterali- Bifrontal-ganglios basales D: 1
dad de las lesiones, 11 pacientes presentaban lesiones
bilaterales, nueve pacientes lesiones derechas, cuatro
pacientes lesiones izquierdas y dos pacientes no mostraron lateralidad al no y con su patología y una segunda fase de valoración neuropsicológica, psi-
presentar lesiones. Seis pacientes precisaron intervención neuroquirúrgica copatológica, exploración física y neurológica, y evaluación funcional e ins-
en el servicio de neurocirugía de su hospital de referencia. trumental. Los pacientes participaron en un programa de rehabilitación inte-
Los 26 pacientes eran diestros. Doce completaron estudios primarios, ocho gral y multidisciplinar desarrollado en entorno hospitalario y en régimen de
estudios medios y seis estudios superiores. La media ± DE de años de esco- hospitalización y/o de forma ambulatoria. El programa completo podía va-
laridad de la muestra fue de 12,2 ± 3,5. El castellano fue la lengua materna riar en su contenido, en función de las necesidades individuales, pero glo-
en 20 pacientes y la segunda lengua en los seis restantes (valencianoparlantes). balmente comprendía un período de tres a cinco días semanales, durante al
menos los seis meses que abarcaba el presente estudio. Específicamente, el
Procedimiento programa de rehabilitación neuropsicológica incluía tanto estimulación no
Se valoró a todos los pacientes en el contexto de un protocolo de evaluación dirigida (entrenamiento inespecífico), como entrenamiento de procesos es-
inicial que comprendía en primer lugar una fase de recogida de información pecíficos de forma individualizada y jerarquizada, así como entrenamiento
de aspectos sociodemográficos, factores relacionados con la hospitalización en empleo de estrategias de compensación (ayudas internas y externas).

110 REV NEUROL 2008; 46 (2): 109-114

 REHABILITACIÓN COGNITIVA

Tabla III. Estructura del test de aprendizaje verbal complutense.

Lista de la compra del lunes Lista del martes Lista de la compra del lunes
(16 palabras) (16 palabras) (16 palabras)

Interferencia proactiva

Almacenamiento a largo plazo

Interferencia retroactiva

Uso de claves

Reconocimiento

RI-A1 A2 A3 A4 RI-A5 RI-AT RI-B RL-CP RCL-CP RL-LP RCL-LP Recon.

RI-A1: recuerdo inmediato al primer ensayo; A2, A3, A4: recuerdo inmediato del segundo al cuarto ensayos; RI-A5: recuerdo inmediato al quinto ensayo; RI-AT: re-
cuerdo inmediato total; RI-B: recuerdo inmediato de la lista de interferencia; RL-CP: recuerdo libre a corto plazo; RCL-CP: recuerdo de claves a corto plazo; RL-LP:
recuerdo libre a largo plazo; RCL-LP: recuerdo de claves a largo plazo; Recon.: reconocimiento

Tabla IV. Resultados neuropsicológicos. de forma realista. La aplicación y puntuación de este cuestionario es senci-
lla, el paciente responde a una serie de preguntas-guía y se asigna una pun-
Test de aprendizaje Rango Evaluación inicial Evaluación control tuación a cada una de las respuestas. La entrevista se evalúa con una escala
verbal complutense n (%) alterado n (%) alterado tipo Likert de 0 a 4 puntos con mayor puntuación cuanto peor conciencia de
los déficit presente el paciente. De forma dicotómica, las puntuaciones de 0-1
RI-A1 0-16 11 (42,3%) 4 (15,4%)
reflejan una adecuada conciencia de enfermedad, mientras que si el resulta-
RI-A5 0-16 19 (73,1%) 13 (46,2%) do obtenido se sitúa entre 2-3 el paciente presenta un deficiente o nulo co-
nocimiento de su enfermedad.
RI-AT 0-80 19 (73,1%) 9 (34,6%)
Valoración neuropsicológica
RI-B 0-16 4 (15,4%) 3 (11,5%) La realización y puntuación del TAVEC se realizó de acuerdo con los ma-
nuales de administración y puntuación proporcionados por dicha escala (Ta-
RL-CP 0-16 21 (80,8%) 12 (46,2%)
bla III). El TAVEC contiene tres listas de palabras agrupadas semántica-
RCL-CP 0-16 22 (84,6%) 14 (53,8%) mente como ‘listas de la compra’: una lista de aprendizaje que se repite en
cinco ocasiones (lista A, ‘compra del lunes’), una lista de interferencia sin
RL-LP 0-16 22 (84,6%) 13 (53%) repeticiones (lista B, ‘compra del martes’) y una lista de reconocimiento. La
estructura de las listas A y B es idéntica, contiene 16 palabras pertenecien-
RCL-LP 0-16 21 (80,6%) 14 (53,8%)
tes a cuatro categorías distintas (lista A: especias, herramientas, frutas y
Recon. 0-16 16 (61,5%) 10 (38,5%) prendas de vestir; lista B: especias, utensilios de cocina, frutas y pescados).
La lista de reconocimiento consta de 44 palabras, todas las palabras de la
RI-A1/RI-B 4 (7,7%) 1 (3,8%) lista A, ocho palabras de la lista B, cuatro palabras prototípicas de la lista A,
Interferencia proactiva ocho palabras relacionadas fonéticamente con la lista A y ocho palabras no
relacionadas con las listas.
RI-A5/RL-CP 18 (69%) 9 (34,6%)
Interferencia retroactiva
La estructura del test permite obtener, entre otros índices, los de recuerdo
inmediato en el primer ensayo de la lista A (RI-A1), recuerdo inmediato del
RL-CP/RL-LP 5 (19,2%) 2 (7,7%) quinto ensayo de la lista A (RI-A5), total de palabras recordadas en los cin-
Almacenamiento co ensayos de la lista A (RI-AT), recuerdo inmediato de la lista de interfe-
rencia (RI-B), recuerdo libre a corto plazo de la lista A (RL-CP), recuerdo
RL-LP/RCL-LP 4 (15,4%) 1 (3,8%) libre a largo plazo de la lista A (RL-LP), recuerdo con claves a corto plazo
Uso de claves
de la lista A (RCL-CP), recuerdo con claves a largo plazo de la lista A (RCL-
RL-LP/Recon. 0 (0%) 0 (0%) LP) y número de aciertos en reconocimiento (Recon.).
Reconocimiento Una vez obtenidos los índices globales, el TAVEC permite calcular el
grado de interferencia proactiva comparando RI-A1 con RI-B, mientras que
RCL-CP: recuerdo de claves a corto plazo; RCL-LP: recuerdo de claves a largo mediante la comparación RI-A5 con el RL-CP obtenemos el grado de inter-
plazo; Recon.: reconocimiento; RI-A1: recuerdo inmediato del primer ensayo;
ferencia retroactiva. La interferencia proactiva representaría el efecto nega-
RI-A5: recuerdo inmediato del quinto ensayo; RI-AT: recuerdo inmediato total;
RI-B: recuerdo inmediato de la lista de interferencia; RL-CP: recuerdo libre a tivo que un aprendizaje previo tiene sobre la adquisición de una nueva infor-
corto plazo; RL-LP: recuerdo libre a largo plazo. mación, mientras que la interferencia retroactiva se define como el efecto
interferencial que un nuevo aprendizaje ejerce sobre la evocación de un ma-
terial previamente adquirido. El almacenamiento a largo plazo se mide me-
Todos los pacientes fueron valorados por dos neuropsicólogos expertos diante la comparación entre el RL-CP y el RL-LP, mientras que el uso de
mediante un protocolo de evaluación neuropsicológica, en el que se incluía claves se obtiene equiparando RL-LP y el RCL-LP. Por último, la compara-
el TAVEC y el Self-Awareness of Deficit Interview (SADI) [20] como medi- ción entre el Recon. y el RL-LP permite estimar cuántas palabras se pierden
da de la conciencia de los déficit que presentaba el paciente. La administra- desde el almacenamiento y la capacidad para reconocer esa información
ción y puntuación de la entrevista SADI se realizó de acuerdo con las ins- cuando se mezcla con otra. El TAVEC ofrece valores normativos por grupos
trucciones de administración y puntuación proporcionadas por dicha escala. de edades para todos estos índices.
En este instrumento se establecen tres niveles jerárquicos que han de ser ex-
plorados. En primer lugar, se evalúa el conocimiento de los propios déficit; Análisis estadístico
posteriormente, se evalúa la conciencia de las limitaciones que estos déficit Se realizó estadística descriptiva de todos los resultados del TAVEC tanto
plantean en la vida diaria, y por último, la capacidad de planificar el futuro en la valoración inicial como final. Se determinaron los índices de cambio a

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J. FERRI-CAMPOS, ET AL

lo largo del proceso de seguimiento de RI-AT, RL-CP, RL- Tabla V. Resultados neuropsicológicos (media ± desviación estándar; t de Student para
LP y Recon., mediante sustracción de la puntuación global muestras pareadas).
final de cada variable respecto a la inicial. Se empleó una
correlación no paramétrica (Spearman) entre cada uno de Test de aprendizaje Rango Evaluación Evaluación p
los índices de cambio y las variables demográfica y clínicas verbal complutense inicial control
con reconocido valor pronóstico, incluyendo el grado de RI-A1 0-16 4,1 ± 2 6±2 NS
conciencia de enfermedad medida con el SADI. Como nivel
de significación estadística, se determinó una p < 0,05. Los RI-A5 0-16 7,2 ± 3,6 10 ± 2,8 < 0,05
resultados psicométricos situados dos desviaciones estánda-
res por debajo de la media normativa se consideraron ‘al- RI-AT 0-80 29,8 ± 12,4 43,4 ± 9,9 NS
terados’. Como programa estadístico se empleó el paquete
RI-B 0-16 3,4 ± 1 4,9 ± 2 NS
Statview 5.0 para Macintosh.
RL-CP 0-16 3,9 ± 3,3 8,2 ± 3,3 < 0,05
RESULTADOS RCL-CP 0-16 5,2 ± 3,5 8,9 ± 2,9 < 0,05
Resultados neuropsicológicos
Los resultados obtenidos por nuestros pacientes en el TA- RL-LP 0-16 4,4 ± 3,7 9,1 ± 3 < 0,05
VEC inicial se muestran en las tablas IV y V. Globalmente,
RCL-LP 0-16 5,2 ± 3,9 9,6 ± 2,7 < 0,05
el grado de alteración oscilaba desde tan sólo un 15,4% (n =
4) en la lista de interferencia, hasta el 84,6% (n = 22) que Recon. 0-16 11,2 ± 3,9 14,2 ± 1,3 NS
mostraba alteraciones en el RCL-CP y RL-LP. La valoración
control mostró una mejoría en todas las puntuaciones, en la Falsos positivos >0 3,4 ± 3 1,9 ± 1,7 NS
que destacaba el descenso en el porcentaje de pacientes con
Perseveraciones >0 5,1 ± 4,3 6,2 ± 4,6 NS
alteraciones en el RL-CP (46,2%, n = 12), en el RCL-CP
(53,8%, n = 14), en el RL-LP (50%, n = 13), en el RCL-LP Intrusiones libres >0 6,4 ± 5,5 6,6 ± 5,3 NS
(53,8%, n = 14) y en el Recon. (38,5%, n = 10).
En la evaluación inicial, el grado de interferencia proactiva Intrusiones claves >0 5,2 ± 4 3,1 ± 3,4 NS
se presentaba en dos pacientes (7,7%), frente a los 16 pacien-
tes (69,2%) que mostraban signos de interferencia retroacti- NS: no significativa; RCL-CP: recuerdo de claves a corto plazo; RCL-LP: recuerdo de claves a lar-
go plazo; Recon.: reconocimiento; RI-A1: recuerdo inmediato del primer ensayo; RI-A5: recuer-
va. Cinco pacientes de la muestra inicial (19,2%) obtenían do inmediato del quinto ensayo; RI-AT: recuerdo inmediato total; RI-B: recuerdo inmediato de la
puntuaciones dos desviaciones estándares por debajo de la lista de interferencia; RL-CP: recuerdo libre a corto plazo; RL-LP: recuerdo libre a largo plazo.
media en el almacenamiento (RL-CP/RL-LP) y tan sólo cua-
tro (15,4%) en el uso de claves (RL-LP/RCL-LP). Finalmen-
te, toda la muestra presentaba resultados normales en el reconocimiento cuan- tiempo en pacientes que han sufrido un TCE. Nuestros resulta-
do lo comparábamos con la información retenida a largo plazo (RL-LP/Re- dos muestran que tanto en la evaluación inicial como en la valo-
con.). En la valoración control, a pesar de la mejoría global, seguía persis-
ración control los procesos de la memoria verbal se alteran prin-
tiendo una mayor afectación de la interferencia retroactiva frente a la proac-
tiva (34,6% frente a 3,8%, respectivamente). Dos pacientes presentaban alte- cipalmente durante la adquisición y consolidación de la infor-
raciones de almacenamiento (RL-CP/RL-LP), uno en el uso de claves (RL-LP/ mación, fruto probablemente de un intenso efecto de interferen-
RCL-LP) y, al igual que en la evaluación control, todos los pacientes mostra- cia retroactiva. Además, el carácter longitudinal de nuestro tra-
ron puntuaciones normales en el RL-LP/Recon. bajo nos ha permitido identificar variables demográficas (años
Resultados psicopatológicos
de escolaridad y CI premórbido) y clínicas (cronicidad del TCE
y conciencia de déficit) relacionadas con la mejoría en los com-
Inicialmente, el 53,9% de nuestra muestra (n = 14) no percibía de forma
adecuada sus deficiencias, el 76,9% (n = 20) no era consciente de las limita-
ponentes de la memoria verbal de nuestros pacientes a lo largo
ciones que tenía en la vida diaria, y el 84,6% (n = 22) no era capaz de plani- del tiempo.
ficar de forma realista el futuro. La evaluación control mostró que tan sólo Analizando los valores absolutos de cada uno de los ele-
el 15,4% de la muestra (n = 4) presentaba escasa conciencia de los déficit, el mentos del TAVEC, nuestro trabajo confirma el alto porcentaje
38,5% (n = 10) no reconocía las limitaciones funcionales generadas por su de pacientes que tras sufrir un TCE presentan alteraciones mné-
patología, y todavía un alto porcentaje, el 46,2% (n = 12), no era capaz de sicas [1]. La evaluación inicial mostró que cerca de dos terceras
planificar de forma realista el futuro. partes de nuestra muestra presentaba puntuaciones alteradas en
Correlaciones la memoria inmediata, y un porcentaje aún mayor presentaba
Encontramos correlaciones estadísticamente significativas (p < 0,05) entre alteraciones de memoria a corto plazo y de recuerdo tardío.
la mejoría en el recuerdo libre a largo plazo y dos variables demográficas, Aunque el objetivo del presente trabajo no es mostrar los bene-
como eran los años de escolaridad y el cociente de inteligencia (CI) premór- ficios de un programa de rehabilitación, la evaluación control
bido; este último también estaba correlacionado con la mejoría en el recuer- (tras aproximadamente seis meses de rehabilitación) mostró una
do total inmediato (Tabla VI). El grado de significación fue mayor (p < 0,01), notable mejoría de todas las puntuaciones, persistiendo defi-
y lógicamente de carácter negativo, entre el tiempo de demora que transcu- ciencias de memoria inmediata, memoria a corto plazo y re-
rría desde el TCE hasta el inicio de la rehabilitación neuropsicológica y la
mejoría en la capacidad del recuerdo a corto plazo (r = –0,54). Por último,
cuerdo tardío en menos de la mitad de la muestra.
existía una correlación estadísticamente significativa entre la conciencia de El alto porcentaje de pacientes con problemas de aprendiza-
los déficit y la mejoría en el recuerdo a corto plazo (r = 0,44). je tras un TCE [21] ya se ha descrito previamente y se ha sugeri-
do que este problema en atender y codificar la información ver-
bal podría influir cuantitativamente en el grado de evocación ul-
terior. De hecho, estudios experimentales realizados en pacientes
DISCUSIÓN que han sufrido un TCE, forzando el grado de adquisición de in-
Nuestro estudio pretende determinar la naturaleza de los trastor- formación hasta rangos similares a los normales, han demostra-
nos de aprendizaje y memoria verbal presentes a lo largo del do eliminar los problemas de recuerdo tanto inmediato como di-

112 REV NEUROL 2008; 46 (2): 109-114

 REHABILITACIÓN COGNITIVA

Tabla VI. Correlaciones entre el test de aprendizaje verbal complutense y variables clíni- dad, favorecía la mejoría en el funcionamiento de la
cas, demográficas y psicopatológicas de pronóstico (Pearson). memoria verbal tras un daño cerebral postraumáti-
co. El efecto positivo de un mayor nivel educativo o
Test de aprendizaje Escolaridad Coeficiente Cronicidad Conciencia de
verbal complutense (años) de inteligencia (fin coma- enfermedad CI premórbido sobre la preservación de las funcio-
(premórbido) evaluación) nes cognitivas o sobre el enlentecimiento en la pér-
dida de funciones cognitivas fruto de procesos neu-
Mejoría RI-AT 0,37 0,41 a –0,34 0,44 a
rodegenerativos ya se ha descrito previamente y se
Mejoría RL-CP 0,3 0,29 –0,54 b 0,19 ha relacionado con las teorías de reserva cognitiva
a a [27], capacidad de reserva cerebral [28] y compen-
Mejoría RL-LP 0,4 0,39 –0,37 0,28
sación [29]. Las teorías a este respecto presuponen
Mejoría Recon. 0,19 0,23 –0,18 0,25 un mayor desarrollo neuronal y sináptico de deter-
minado sistema cognitivo o una mayor capacidad
Recon.: reconocimiento; RI-AT: recuerdo inmediato total; RL-CP: recuerdo libre a corto plazo;
RL-LP: recuerdo libre a largo plazo. a p < 0,05; b p < 0,01. de dicho sistema para compensar el cambio que su-
pone la presencia de una lesión, mediante el uso de
sistemas o redes más eficientes y menos suscepti-
ferido. La ventaja del TAVEC es que las dificultades de evoca- bles a su disrupción en función del grado de reserva cognitiva
ción, tanto inmediata como tardía, pueden interpretarse no sólo del individuo. Nuestros resultados apoyan los estudios que apun-
de forma absoluta, sino controladas en función del grado de ad- tan a la reserva cognitiva como un fenómeno importante en la re-
quisición inicial, mediante el cálculo de índices de interferencia habilitación de la deficiencias, en tanto en cuanto nivel educativo
y almacenamiento. En este sentido, un aspecto importante que y actividad ocupacional se han descrito como fenómenos básicos
hay que destacar es el reducido número de pacientes con altera- para explicar la variabilidad interindividual de esta capacidad.
ciones en el aprendizaje de la lista de interferencia. Este resulta- Los efectos de la cronicidad se conocen en rehabilitación y, si
do está directamente relacionado con el bajo efecto de interfe- bien no hay un acuerdo unánime sobre el límite temporal preciso,
rencia proactiva que mostraban nuestros pacientes, hallazgo ya sí se reconoce el enlentecimiento en la mejoría de los déficit tan-
constatado previamente por otros autores [22]. El efecto de inter- to físicos como cognitivos conforme avanza el tiempo. Nuestro
ferencia proactiva hace referencia a las dificultades que la conso- estudio limitó la inclusión de pacientes a un máximo de cinco
lidación de un material antiguo (por ejemplo, RI-A1) genera en meses después del TCE, y se trató de unificar cronicidades y evi-
el procesamiento y almacenamiento de nueva información (por tar la entrada de pacientes con tiempos de evolución dispares, co-
ejemplo, RI-B). Este hecho explica que en sujetos normales, el mo ha ocurrido en estudios previos. No debemos olvidar que, a
aprendizaje RI-A1 sea habitualmente mayor que RI-B, cosa que diferencia de otros estudios longitudinales sin intervenciones te-
no ocurre en nuestro estudio, especialmente en la valoración rapéuticas, todos nuestros pacientes fueron incluidos en un pro-
inicial, donde RI-A1 se encuentra alterado en el 42,3% de los grama de rehabilitación dirigido no sólo sobre tareas cognitivas,
pacientes [23]. El escaso efecto de interferencia proactiva en pa- sino también sobre funciones motoras, actividades funcionales o
cientes que han sufrido un TCE se ha relacionado con una afec- problemas conductuales. Con estas premisas, y aun con esta
tación preferente de los mecanismos implicados en el almacena- ‘ventana temporal’ de inclusión limitada, nuestros resultados de-
miento y consolidación [24] de la información de la lista A, lo muestran los beneficios terapéuticos de una inclusión precoz de
que permitiría disponer de más recursos para la adquisición de la este tipo de pacientes en programas de rehabilitación multidisci-
información de la lista B a favor del cociente RI-B/RI-A1. plinar y sugieren algunos indicadores predictores de beneficio te-
Nuestros resultados coinciden con estudios previos que han rapéutico que se deben considerar en futuros estudios.
demostrado una pérdida rápida de información entre el ensayo Finalmente, nuestros resultados confirman estudios previos,
RI-A5 y RL-CP por el efecto de interferencia retroactiva [22]. demostrando, por un lado, el alto porcentaje de problemas de
Después de este rápido proceso de olvido, el material residual se reconocimiento de déficit que presentan estos pacientes, y, por
retiene incluso a largo plazo, como demuestra la normalidad de otro, el beneficio sobre tareas cognitivas que representa la mejo-
los índices de RL-CP frente a RL-LP. Nuestros datos apoyan de ría en la conciencia de enfermedad y sus déficit asociados [30,
nuevo la susceptibilidad de los procesos de consolidación de la 31]. Parece claro que aquellos pacientes que presentan una me-
información a verse afectados tras un TCE [22,24,25]. Este pro- jor percepción de la deficiencias en la memoria verbal realicen
ceso se produce después de la codificación y requiere un mante- un mayor esfuerzo cognitivo y activen procesos ejecutivoaten-
nimiento, elaboración y almacenamiento de nueva información cionales, implicados en la codificación y en el aumento de su
en la memoria a largo plazo. Desde el punto de vista neuroanató- rendimiento en la memoria inmediata. Estudios previos han de-
mico, este mantenimiento y elaboración de la información invo- mostrado en este sentido que el grado de conciencia de los défi-
lucra preferentemente a las estructuras hipocámpicas y a sus co- cit generados tras un daño cerebral se relaciona directamente
nexiones corticosubcorticales [26], tan característicamente afec- con el grado de motivación [15] con que el paciente se enfrenta
tadas en pacientes que han sufrido un TCE moderado-grave. En a su rehabilitación, y su alteración acarrea graves dificultades a
el resto de resultados, nuestros pacientes no mostraron alteracio- la hora de la integración sociolaboral de estos pacientes [30,32].
nes en el empleo de pistas y en tareas de reconocimiento cuando En la actualidad se están realizando estudios en nuestro servi-
se controlaba con el grado de información retenido a largo plazo, cio para comprobar si el patrón de afectación de memoria descri-
y se confirmó la preservación de tareas de reconocimiento descri- to aquí persiste a lo largo del tiempo, prolongando el período de
ta por otros autores en pacientes con esta patología [11]. seguimiento de esta cohorte. Los resultados aquí expuestos deben
El estudio de correlaciones mostró que la menor cronicidad, interpretarse con cautela, especialmente a la hora de aplicarlos a
el mayor nivel de escolarización y, por consiguiente, un mayor muestras de TCE de otras características, por lo que resulta espe-
CI premórbido, así como una adecuada conciencia de enferme- cialmente interesante comprobar la validez de nuestros resultados

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J. FERRI-CAMPOS, ET AL

en TCE leves y en TCE tanto con lesiones difusas como con le-
siones de focalidad específica. Lamentablemente, el análisis de
los resultados neuropsicológicos por grupos de pacientes, en fun-
ción de la localización de su lesión, no ha sido posible en este es-
tudio, dada la diversidad de la distribución de las lesiones y las li-
mitaciones del tamaño de la muestra. Los resultados del análisis
estadístico aquí expuestos deben interpretarse teniendo en cuenta
que sólo se ha realizado un estudio de correlaciones que carece de
poder causal. A partir de los resultados preliminares obtenidos en
este trabajo, los procesos de rehabilitación de la memoria en
nuestro grupo de trabajo se han centrado en aquellos aspectos es-
pecialmente vulnerables aquí descritos. Específicamente, puede
resultar interesante comprobar el beneficio terapéutico de progra-
mas de intervención dirigidos especialmente a la mejoría de ta-
reas de consolidación de la información, así como a valorar su re-
percusión ecológica en la vida cotidiana del individuo.

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WHEN DO PATIENTS WITH TRAUMATIC BRAIN INJURY LOSE VERBAL INFORMATION?

IMPLICATIONS FOR COGNITIVE REHABILITATION
Summary. Aim. Longitudinal study of verbal learning and memory processes after traumatic brain injury (TBI). Patients and
methods. Twenty-six patients who had sustained a moderate-severe TBI were assessed with a Spanish version of the California
Verbal Learning Test at the time of admission and 6-months after inclusion in a multidisciplinary rehabilitation program that
comprised rehabilitation strategies for memory impairments. Global memory indexes were determined, including retroactive
interference, proactive interference and recall indexes controlled for level of verbal acquisition. Memory change over time
was correlated to demographic and clinical relevant variables, including the level of patients’ self-awareness. Results. More
than 75% of our patients presented learning, immediate memory and delayed memory deficits at baseline, with an important
effect of retroactive interference (69%). At 6-month follow-up, 34.6% showed learning difficulties, 46.2% immediate memory
deficits, and 53% delayed memory problems, with 34.6% of the patients showing retroactive interference. Chronicity, level of
self-awareness and premorbid intelligence correlated to the degree of memory change over time. Conclusions. Prominent
verbal memory problems developed, not only during the first months after TBI but also over time are mostly due to impaired
consolidation related to an intense retroactive interference. These data should be considered when developing memory
rehabilitation strategies. [REV NEUROL 2008; 46: 109-14]
Key words. California Verbal Learning Test. Memory. Neuropsychology. Rehabilitation. Retroactive interference. Traumatic
brain injury.

114 REV NEUROL 2008; 46 (2): 109-114