Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios

Coordinación de Prestaciones y Seguridad Social

Folio
Departamento de Créditos Solicitud de Crédito a Corto y Mediano Plazo (al consumo) fecha Dia: Mes: Año:

I. DATOS PERSONALES:
CLAVE ISSEMYM (7 dígitos): C.U.R.P: (18 dígitos) CLAVE GEM: (9 dígitos)

APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: NOMBRE(S):

DOMICILIO(CALLE Y NUMERO): ENTRE LAS CALLES:

COLONIA, BARRIO, LOCALIDAD O FRACC. MUNICIPIO: CÓDIGO P. ESTADO CIVIL: TEL. DOMICILIO:

TEL. CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO:

II. DATOS LABORALES:

DEPENDENCIA: ÁREA ESPECIFICA: PUESTO: TEL. DEPENDENCIA (CON LADA Y EXT):

INGRESO NETO (UNO) INGRESO NETO (DOS) INGRESO NETO (TRES) AÑOS LABORADOS: TIPO DE CONTRATACIÓN:
FECHA: FECHA: FECHA:
SINDICATO: BASE
MONTO: MONTO: MONTO:

III. REFERENCIA PERSONAL:

NOMBRE COMPLETO: DOMICILIO:

TEL. LABORAL: TEL. PARTICULAR: PARENTESCO:

IV. DATOS DEL CRÉDITO (SUJETO A CAMBIOS POR VALIDACIONES Y PROGRAMACIÓN DE PAGO)
MONTO ASIGNADO: NÚMERO EMISIÓN: FECHA DE EMISIÓN: PLAZO DEL CRÉDITO: PAGO QUINCENAL:
********** ********* ********* *********** **********
TOTAL A PAGAR: TOTAL NETO: FONDO DE GARANTIA: UNIDAD Y/O OFICINA PAGADORA:
************ ************** ****************

V. VALIDACIÓN DE LA INFORMACIÓN CAPTURADA EN EL SERVICIO AUTOMATIZADO DE CRÉDITOS

FIMA Y/O HUELLA DEL SERVIDOR PÚBLICO O PENSIONADO SOLICITANTE:
UNIDAD RECEPTORA DE LA SOLICITUD CRÉDITO : UNIÓN DE PENSIONADOS
NOMBRE DEL RESPONSABLE:
PROF. MARTÍN JORGE CASTRO VELÁZQUEZ
NOTA: BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIESTO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS SON
FIRMA.
VERDADEROS, EN CASO DE DEMOSTRARSE LO CONTRARIO LA SOLICITUD PODRA SER CANCELADA.

AVISO DE PRIVACIDAD
He leído y acepto los términos y condiciones de privacidad relativos a trámites de créditos en sus diferentes modalidades, publicados en la página institucional:
www.issemym.gob.mx

NOTAS:

Ver. Fecha Página

41102 006/09
7 24/04/2015 1 de 1