SECRETARIA DE EDUCACIÓN DISTRITAL

COLEGIO LA PALESTINA
INSTITUCION EDUCATIVA DISTRITAL
NFORMACIÓN BÁSICA DEL ESTUDIANTE ALCALDIA MAYOR
BOGOTA D.C.
CICLO INICIAL Secretaría
EDUCACION
AÑO: ____________

Yo _______________________________________ Identificado con CC # ________________, representante Legal del

niño(a)___________________________________, certifico que la información registrada es auténtica y veraz y que de no serlo,
estoy incurriendo en el delito de falsedad y me obligo a acudir a la Institución para actualizar cualquier información que se
modifique durante el año.
Además, SI: ___ NO: ____, autorizo al colegio La Palestina para que la voz, imagen y video de mi hijo(a) sea registrado y
publicado en los medios institucionales del colegio, SED y/o Ministerio de Educación Nacional y demás Medios de
Comunicación que utilizan dichas instituciones, las cuales eventualmente puedan acceder a esta información.

Nombre del docente: ____________________________________________________________________________________________________

Curso: _____________ Año: ________________
Nombre Estudiante(s): _________________________________________________________ Apellido(s):
_________________________________________________ Edad: _____________
N° Identificación: ______________________________________________________________ Lugar de Nacimiento: ______________________
Fecha: Día______ Mes______ Año_____
Servicio de Salud: _________________________________ RH: _______ Estrato: _______ Peso: ________ Kg. Estatura: _____ mts.
Vive con:
_____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________
Alimentos que no debe comer: ________________________________________ Alergias: ________________________________
Enfermedades: __________________________________
Medicamentos prescritos por EPS:
_____________________________________________________________________________________________________________________________
____
Dirección de residencia: __________________________________________________________________ Barrio: _______________________
Localidad: _______________________________
Teléfonos: *Fijo: ______________________________ Celulares:
__________________________________________________________________________________________________________
Correos electrónicos:
_____________________________________________________________________________________________________________________________
__________________
Nombre del padre: ______________________________________________________________________________ Celular:
____________________________ Trabajo: ____________________
Nombre de la madre: ___________________________________________________________________________ Celular:
_____________________________ Trabajo: ____________________
Nombre de un adulto delegado responsable (diferente de los padres):
_______________________________________________________________ Parentesco: ________________
Teléfonos: *Fijo: ________________________________________________________________________________________ Celular:
_________________________________________________
Utiliza Ruta Escolar?: * Si: ______ No: _______ ¿Cuál? : * Privada: ________ * De la SED: _______ N° de Ruta: ______________
Nombre Monitor de ruta:
__________________________________________________________________________________________________________ Celular:
_____________________
Quién lo recoge a la salida del colegio?:
__________________________________________________________________________________________ Celular: ________________________
Firmas autorizadas: Padre: ______________________________________________________________________ C.C.____________________
Celular: ________________________________
Madre: ________________________________________________________________________ C.C.____________________
Celular: _______________________________
Otro: _________________________________________________________________ Parentesco: _____________ C.C.
______________ Celular: ____________________