DATOS PERSONALES

Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre: Cédula de Identidad V
E
Número de RIF: Sexo: M Estado Civil: Soltero Viudo Edad: Fecha de Nacimiento: País de Nacimiento:
F Casado Divorciado
Profesión u Oficio: Nivel Académico: Si es naturalizado Nº de C.I. anterior: Años en el país: Carga Familiar: Correo Electrónico:

DATOS DEL CONYUGE

Apellido del Cónyuge: Nombre del Cónyuge: Cédula de Identidad V Fecha de Nacimiento: Lugar de nacimiento: Empresa donde trabaja:
E
Ubicación: Sueldo: Cargo: Telf. Ofic.: Telf. Cel.: Correo Electrónico:

SOLICITUD DE TARJETAS ADICIONALES

Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad V Parentesco: Firma:
E
Enviar Tarjeta a: Enviar Correspondencia a: CARGO AUTOMÁTICO
Habitación Corriente Ahorro Tipo de Cargo:
Cuenta Nº: 01 Pago Mínimo Pago Total
Oficina Casa Oficina
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN
Dirección: (Avenida, Calle, Carrera) Residencia, Edificio, Casa o Quinta: Apartamento: Piso / Nivel:

Urbanización: Ciudad: Estado: Código Postal: Telf. (Hab.): Telf. (Cel.):

Condición de la Vivienda: Años de residencia: Cuota mensual: Nombre del acreedor: Valor de la vivienda:
Propia De un familiar Alquilada Hipotecada
DATOS LABORALES
Empresa propia: Tipo de contrato: Nombre de la empresa: Cargo: Gerencia o Dpto.: Antigüedad:
Si No Fijo Contratado Otros
Dirección: (Avenida, Calle, Carrera) Residencia, Edificio, Casa o Quinta: Piso / Oficina: Urbanización: Ciudad:

Estado: Código Postal: Teléfono: Fax: Sueldo: Utilidades: Bonos especiales: Total Ingresos:

BALANCE PERSONAL DATOS FINANCIEROS

Activos Bolívares Ingresos (Mensuales)
Efectivos y Bancos Sueldos
Cuentas por Cobrar Honorarios / Comisiones
Muebles Rentas / Alquileres
Vehículos y Otros Otros
TOTAL Total de Ingresos
Pasivos Bolívares Egresos (Mensuales)
Préstamos Alquiler
Cuenta por Pagar Crédito Hipotecario
Hipoteca por Pagar Tarjeta de Crédito
Otros Otros Gastos
Total
Patrimonio Total de Egresos
REFERENCIAS BANCARIAS REFERENCIAS DE OTRAS TARJETAS DE CRÉDITO
Institución: Número de Cuenta: Banco: Número de Tarjeta: Límite:

REFERENCIAS PERSONALES (Que no vivan con usted)

Nombres y Apellidos: Teléfonos Nº: Ciudad: Cédula de Identidad V Nombres y Apellidos: Teléfonos Nº: Ciudad: Cédula de Identidad V
E E

La solicitud y el uso de la(s) Tarjeta(s) de Crédito(s) que de acuerdo a la misma haga(n) el Tarjetahabiente(s) Principal y el(los) Tarjetahabiente(s) Adicional(es), si lo(s) hubiera(n), se regirá(n) por las
“Condiciones generales de Productos y Servicios del Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal, Que consta de documentos protocolizados en el Registro Inmobiliario del Municipio Baruta del Estado Miranda el
25 de abril de 2006, bajo el Nº 03. Tomo 05. Protocolo primero, publicadas a su vez en un diario de circulación nacional, y por las modificaciones realizadas para esta fecha a dichas condiciones generales y
las que en el futuro se efectúen de conformidad con el procedimiento que en ellas se encuentre previsto, las cuales el Tarjetahabiente Principal y el (los) señalado(s) Tarjetahabiente(s) Adicional(es)
declara(mos) conocer y aceptar sin reserva alguna.

Queda expresamente entendido que el Tarjetahabiente Principal(es) como los Tarjetahabiente(s) Adicional(es) seremos sólida e indivisiblemente responsables frente al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal
por los consumos que se efectúen por medio de la(s) tarjeta(s) de crédito que se emitan de conformidad con la presente solicitud y las disposiciones que regulen su uso.

Autorizo(amos) de manera expresa e irrevocable al Banco del Tesoro, C.A. Banco Universal, para que suministre a cualquier tercero por el contrato para efectuar servicios de mantenimiento, procesamiento y
administración de datos e información relativa a la actividad crediticia, bancos e instituciones financieras domiciliadas dentro de la Republica Bolivariana de Venezuela como en el exterior, Superintendencia de
Bancos u Otras Instituciones Financieras, así como cualquier otro organismo público u oficial que la requiera a quien(es) con el carácter de Tarjetahabiente(s) Principal y Tarjetahabiente(s) Adicional(es)
suscribe(imos) esta solicitud de Tarjeta de Crédito. Así mismo, autorizo(amos) en los términos ya indicados efectuar la verificación de los mismos.

Lugar Fecha Firma del Solicitante

Form. 066 (03/2013)

 AUTORIZACIÓN DE VERIFICACIÓN

EL TARJEHABIENTE autoriza a EL BANCO, a verificar la información suministrada por él, accediendo a

centrales de información de riesgo y de desempeño crediticio y en ese sentido, EL BANCO podrá
consultar en dichas centrales de riesgo toda la información relevante para conocer el desempeño de EL
TARJETAHABIENTE como deudor, su capacidad de pago o valorar su riesgo crediticio, y reportar a las
centrales de información de riesgo sobre el cumplimiento oportuno o el incumplimiento de las
obligaciones crediticias de EL TARJETAHABIENTE. Asimismo, EL BANCO podrá suministrar a las
centrales de riesgo los datos relativos a las solicitudes de crédito de EL TARJETAHABIENTE así como
otros atinentes a sus relaciones comerciales, financieras y en general socioeconómicas que EL
TARJETAHABIENTE haya entregado o conste en registros y documentos públicos o base de datos
públicas, y en ese orden de ideas, EL BANCO y las centrales de riesgo conservan la citada información.

Autorización que se expide en cumplimiento del artículo 28 de la Constitución de la República Bolivariana

de Venezuela.

En la ciudad de __________________, a los (_____) días del mes de _______________de

(__________).

DATOS DE CONFORMIDAD
DATOS DEL CLIENTE HUELLA DATOS DEL FUNCIONARIO FIRMA Y SELLO DEL GERENTE
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:

C.I.: Ext.:

Firma: Firma:

Form. 066 (03/2013)