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ENTREVISTA PARA NIÑOS

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
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Nombre: _________________________________ Fecha de nacimiento:__________
Edad___________________________ Escuela______________________________
Grado que cursa________ _________ Domicilio_____________________________
Acompañante_________________________________________________________
Nombre de la madre______________________________ Escolaridad___________
Edad________ Ocupación_______________________________________________
Nombre del Padre: _________________________________Escolaridad:__________
Edad________Ocupación________________________________________________
Raza___________________________ Religión_____________________________
Teléfono________________________ Referido por__________________________
Fecha de entrevista_______________ Fecha de informe______________________

MOTIVO DE CONSULTA ________________________________________________

__________________________________________________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________________

GENOGRAMA
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Calidad de relación fraterna y paterno filial

MADRE-HIJO PADRE-HIJO NIÑO-

HERMANOS

___Apoyo ___Rivalidad ___Apoyo ___Rivalidad ___Rivalidad

___Dominio ___Sobreprotecció ___Dominio ___Sobreprotecció ___Sobreprotecci
___Seducción n ___Seducción n ón
___Hostilidad ___Dependencia ___Hostilidad ___Dependencia ___Dependencia
___Ambivalente ___Abandono ___Ambivalente ___Abandono ___Abandono
___Lo ignora ___Lo ignora ___Lo ignora

Métodos de disciplina utilizado por los padres:_____________________

_______________________________________________________________
Quienes dan las órdenes? ___________________________________
Son varias las personas que ponen límites______________________
Son congruentes entre ellas________________________________
Actitud del niño frente a la escuela.
____Aceptación ____Rechazo
____cooperador ____Coopera
____puntual ____Cumple con tareas
____muestra interés ____Interesado
____se prepara ____Se prepara para clases
____Miente a la maestra y padres ____Se ausenta cuando hay pruebas

Rendimiento académico:
Kinder: ________, I grado: _________, II grado, ________, III grado
Otros grados______________________________________________

Tipo de Juego del niño.

____Solitario ____Interactua con otros niños
____Sólo con adultos ____Agresivo
____Competitivo ____Deja violar sus derechos
____Sabe de reglas y normas ____Sigue instrucciones

Lateralidad: ____Izquierdo ____Derecho

Pre Escolares:
1. El sol sale de día y de noche salen las __________________
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2. El perro corre y los pájaros ________________, los peces __________________
3. Partes del cuerpo
4. Colores

ANAMNESIS SOMATICA DEL NIÑO

1. Embarazo: Planificado? _____________________________________________
2. Edad de la madre cuando embarazó____________________________________
3. Periodo de embarazo?_______________________________________________
____________________________________________________________________
1. Parto?____________________________________________________________
2. Estado de salud al nacer?_____________________________________________
3. Primeros meses?____________________________________________________
4. Caminó a los cuantos meses__________________gateó?___________________
5. Primeras palabras___________________________________________________
6. Control de esfínteres: heces_______________, orina?______________________
7. Alimentación en la infancia____________________________________________
8. Enfermedades _____________________________________________________
9. Accidentes_________________________________________________________
10.Golpes en la cabeza_________________________________________________
11. Hospitalización _______________________cirugías?_______________________
12.Intoxicaciones______________________________________________________
13.Convulsiones______________________________________________________
14.Enfermedades Hereditarias___________________________________________
ESTADO ACTUAL DEL NIÑO
Aprendizaje. Habilidades motoras:
___ Lectura ____Desarrollo de la coordinación
___ Cálculo ____Movimientos estereotipados
___ Expresión escrita ____Se viste sólo

Habilidades de comunicación
___ Lenguaje expresivo ___ Lenguaje receptivo
___ Trastorno fonológico ___ Tartamudeo

Atención y comportamiento conductual (control de impulsos)

___Inatención ___ Piromanía
___Comportamiento perturbador ___ Impulsivo
___ Contesta antes de que le pregunten ___ Mide consecuencias
___Juego patológico ___ Habla mucho
___Agresividad ___ Se come las uñas
 ___Trastorno explosivo intermitente 6 ___ Copia las tareas
___ Roba ___ Miente a menudo
___ Parece impulsado por un motor ___ Termina las tareas sin supervisión

Estados de ánimo del niño

___ Rasgos depresivos ____ Autoestima exagerada
___Apariencia de tristeza ____ Grandiosidad
___Sentimientos de vacío ____ Llanto frecuente
___Desinterés ____ Falto de placer
___Pérdida de peso ____ Negativismo extremo
___Dificultades en el sueño

Rasgos ansiosos.
___ Aprensión
___ Presencia de miedo
___ Pavor o terror
___ Evitación de lugares
___ Fobia a cosas específicas
___ Irritabilidad
____ Fobia social
____ Pensamientos e imágenes recurrentes
____ Sueños de eventos traumáticos
____ Inquietud o impaciencia
____ Fatiga
____ Pérdida del sueño

Ingestión alimentaria:
___ Come bien
___ Pica
___ Rumiación (regurgutación y nueva masticación del alimento)
___ Trastorno de la ingestión alimentaria

Presencia de Tics.
___Tics motores simples (parpadear, sacudir el cuello, levantar los hombros
hacer muecas o toser) otros:________________________________
___Tics vocales complejos: ____ coprolalia ,_____palilalia,_____ecolalia.

Trastornos de la eliminación:
___ Encopresis
___ Enuresis

Sueño:
A que hora duerme? _________________
___ Insomnio primario ___ Pesadillas
___ Hipersomnio primario ___ Terrores nocturno
___ Sonambulismo

EXAMEN MENTAL
v Aspecto General:____________________________________________________
____________________________________________________________________
v Actividad motora____________________________________________________
v Expresión del rostro_________________________________________________
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v Mímica____________________________________________________________
v Maneras de aceptar la entrevista_______________________________________
v Expresiones afectivas________________________________________________
v Manifestaciones de ansiedad__________________________________________
v Orientación espacial_________________________________________________
v Orientación temporal_________________________________________________
v Contenido del pensamiento____________________________________________
v Organización del lenguaje_____________________________________________

DIAGNOSTICO.
EJE I (Trastornos Clínicos)............................... ____________________________
____________________________
EJE II (Trastornos de Personalidad y R.M)......... ____________________________
____________________________
EJE III (Enfermedades Médicas).......................... ____________________________
____________________________
EJE IV (Trastornos Psicosociales y ambientales) ____________________________
____________________________
EJE V (Evaluación de la actividad global) ____________________________

OBSERVACIONES__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

TRATAMIENTO____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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PRUEBAS APLICADAS

WISC-R Fecha de aplicación: ____________

Resultados: CI Verbal _____
CI Manual _____
CI Total _____

RAVEN Fecha de aplicación:_____________

Resultados:_____________________________________________________________

ABC Fecha de aplicación:_____________

Resultados:_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________

BENDER Fecha de aplicación:____________

Resultados:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Figura Humana Fecha de aplicación:____________
Resultados: ____________________________________________________________

Casa, Arbol y Persona Fecha de aplicación:____________

Resultados: ____________________________________________________________

Frases Incompletas de Sack Fecha de aplicación:___________

Resultados:___________________________________________________________

CAT-A, TAT Fecha de aplicación:___________

Resultados:_____________________________________________________________