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  • Visita Domiciliaria

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    visita domiciliaria en obstetricia formato

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    VISITA DOMICILIARIA

    FECHA: ………………………. HORA: ……………………………


    NOMBRES: ……………………………………… EDAD: ……………………………
    DOMICILIO: ……………………………………… HC: ……………………………….
    ………………………………………

    GESTANTE PUERPERA
    G……………………… P………………….. FECHA DE PARTO: ……./………../……..
    FUR: ………../…………./…………… PESO RECIEN NACIDO: …………………
    FPP: ………../…………./…………… LUGAR DE ATENCIÓN DE PARTO:
    N° APN: ……………………………... ………………….……………………………...
    ...........................................................................
    VACUNA ANTITETANICA
    TIPO DE PARTO
    N° DOSIS: …………………………….
    EUTOCICO ( ) DISTOCICO ( )
    PSICOPROFILAXIS
    APN: SI ( ) NO ( )
    N° SESIONES: ……………………….
    MAC :
    CONSULTORIO ODONTOLÓGICO …………………………………………………
    SI NO ………………………………………………..

    SIGNOS DE ALARMA EVALUACION

    ………………………………………………… …………………………………………………
    ………………………………………………… …………………………………………………
    ………………………………………………… …………………………………………………
    ………………………………………………… …………………………………………………
    ………………………………………………… …………………………………………………

    OBSERVACIONES OBSERVACIONES

    ………………………………………………… …………………………………………………
    ………………………………………………… …………………………………………………
    ………………………………………………… …………………………………………………
    ………………………………………………… …………………………………………………
    ………………………………………………… …………………………………………………

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