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1 author:
Africa González-Fernández
University of Vigo
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ENDOCRINOLOGÍA
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ENDOCRINOLOGÍA
VÍCTOR M. ARCE
PABLO F. CATALINA
FEDERICO MALLO
CONTENIDOS
PARTE V: SUPRARRENALES
RELACIÓN DE AUTORES
Isabel Alonso
Servicio de Endocrinología
C.H.O.P (Complexo Hospitalario de Pontevedra)
ialonsot@medynet.com
Amalia Andrade
Servicio de Análisis Clínicos
C.H.U. Xeral-Cies de Vigo
amalia.andrade.olivie@sergas.es
Ana Aranda
Instituto de Investigaciones Biomédicas “Alberto Sols”.
Consejo Superior de Investigaciones Científicas y
Universidad Autónoma de Madrid (CSIC-UAM)
aaranda@iib.uam.es
Víctor M. Arce
Departamento de Fisioloxía.
Universidade de Santiago de Compostela
fsvarce@usc.es
Carmen Carneiro
Departamento de Fisioloxía.
Universidade de Santiago de Compostela
fsmacar@usc.es
Eva Carro
Servicio de Neurología
Hospital 12 de Octubre
carroeva@yahoo.es
Xesús Casabiell
Departamento de Fisioloxía.
Universidade de Santiago de Compostela
fscasab@usc.es
Felipe F. Casanueva
Departamento de Medicina
Universidade de Santiago de Compostela
meffcasa@usc.es
Pablo F. Catalina
Servicio de Endocrinología
C.H.O.P (Complexo Hospitalario de Pontevedra)
pfcatalina@hotmail.com
José A. Costoya
Departamento de Fisioloxía.
Universidade de Santiago de Compostela
jcostoya@usc.es
Fernando Cordido
Departamento de Medicina
Universidade de A Coruña
Fernando_Cordido@canalejo.org
Jesús Devesa
Departamento de Fisioloxía.
Universidade de Santiago de Compostela
fsdevesa@usc.es
Carlos Dieguez
Departamento de Fisioloxía.
Universidade de Santiago de Compostela
fscadigo@usc.es
Ricardo V. García-Mayor
Servicio de Endocrinología, Diabetes, Nutrición y Metabolismo
C.H.U. Xeral-Cies de Vigo
ricardo.garcia.mayor@sergas.es
Africa González
Área de Inmunología.
Universidade de Vigo.
africa@uvigo.es
Francisco González
Departamento de Fisioloxía.
Universidade de Santiago de Compostela
fspaco@usc.es
Lucas González
Departamento de Biología Funcional e Ciencias da Saúde
Universidade de Vigo
lucascgm@uvigo.es
Carlos Spuch
Laboratorio Neurociencias
Karolinska Institute
Carlos.Spuch@neuro.ki.se
J. Antonio Lamas
Departamento de Biología Funcional e Ciencias da Saúde
Universidade de Vigo
antoniolamas@uvigo.es
Francisca Lago
Departamento de Medicina
Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela
frlago@usc.es
Alfonso Leal
Departamento de Medicina
Hospital Virgen del Rocio. Sevilla
aleal@hvr.sas.junta_andalucia.es
Joaquín Lado
Departamento de Medicina
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Federico Mallo
Departamento de Biología Funcional e Ciencias da Saúde
Universidade de Vigo
fmallo@uvigo.es
Aurelio Martís
Servicio de Endocrinología
C.H.O.P (Complexo Hospitalario de Pontevedra)
amsueiro@hotmail.com
Encarnación de Miguel
Departamento de Biología Funcional e Ciencias da Saúde
Universidade de Vigo
villegas@uvigo.es
Rubén Nogueiras
Departamento de Fisioloxía.
Universidade de Santiago de Compostela
runopo@dife.de
Roberto Peinó
Departamento de Medicina
Universidade de Santiago de Compostela
roberto.peino.garcia@sergas.es
Avelina Pérez-Bravo
Servicio de Psiquiatría.
C.H.U. Xeral-Cies de Vigo
avelina.perez@ya.com
Celia Pombo
Departamento de Fisioloxía.
Universidade de Santiago de Compostela
fspombo@usc.es
Pilar Santisteban
Instituto de Investigaciones Biomédicas “Alberto Sols”
Consejo Superior de Investigaciones Científicas y
Universidad Autónoma de Madrid (CSIC-UAM)
psantisteba@iib.uam.es
Estela Sanchez
Departamento de Biología Funcional e Ciencias da Saúde
Universidade de Vigo
estelasf@uvigo.es
Rosa Señarís
Departamento de Fisioloxía.
Universidade de Santiago de Compostela
fsrsr@usc.es
Cristina Taboada
Departamento de Fisioloxía.
Universidade de Santiago de Compostela
fftamac@usc.es
Manuel Tena-Sempere
Departamento de Biología Celular, Fisiología e Inmunología.
Universidad de Córdoba
fi1tesem@uco.es
Mª Ausencia Tomé
Departamento de Medicina
Universidade de Santiago de Compostela
maria.ausencia.tome.martinez.rituerto@sergas.es
Ignacio Torres-Alemán
Instituto Cajal
Consejo Superior de Investigaciones Científicas.
torres@cajal.csic.es
Anxo Vidal
Departamento de Fisioloxía.
Universidade de Santiago de Compostela
fsavidal@usc.es
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PARTE I
MECANISMOS DE
ACCIÓN HORMONAL
CAPÍTULO 1
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P A S O D E S U S T A N C IA S A T R A V É S D E
M EM BRANAS
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Hígado Cerebro
Las funciones de las proteínas de membrana son variadas, pero las funciones más
frecuentes son canales, bombas, enzimas, receptores y sistemas de unión
intercelulares. Estas proteínas pueden producir movimientos iónicos o activar
segundos mensajeros (AMPc, GMPc, Ca2+, etc). El movimiento iónico produce cambios
en el potencial transmembrana. Para eso es necesario que los iones atraviesen la
membrana celular utilizando un mecanismo de transporte. Los mecanismos de
transporte se dividen en dos grandes grupos: pasivos (por difusión y canales) y activos
(bombas, exocitosis y pinocitosis).
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RT
D = --------
6πνrN
DA (Ca-Cb)
F = ----------------
X
H20 2,2·10-5
02 2,0·10-5
Cl- 2,0·10-5
K+ 2,0·10-5
Na+ 1,3·10-5
Glicina 1,0·10-5
Glucosa 0,6·10-5
Lactosa 0,4·10-5
Hemoglobina 0,07·10-5
Como puede verse por la ecuación de Fick lo que realmente determina el paso de
sustancias por difusión es la diferencia de concentraciones a ambos lados de la
membrana. Cuando esto se iguala no hay paso neto de sustancias. Hay que fijarse
que en esta ecuación no se considera la existencia de cargas eléctricas que, como ya
se verá supone un importante problema para el movimiento iónico.
se abren, el paso de iones a su través esta regulado por el potencial de equilibrio del
ión, por las concentraciones de ión a ambos lados de la membrana y por el potencial
transmembrana.
RT Ci
E = --------- ln -------
zF Ce
58.2 Ce
E = ------ log --------
z Ci
Tabla 1.3. Concentraciones y potenciales de equilibrio de diferentes iones en una célula muscular
esquelética de un mamífero.
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Concentración Concentración Ev (mV)
Ion
externa (mEq) interna (mEq) (Basal 90)
BOMBAS IONICAS
La mayor parte de los experimentos que condujeron a conocer la existencia de
bombas iónicas se han realizado en el axón gigante del calamar (o la sepia) y en los
glóbulos rojos. En estas y otras células hay un potencial transmembrana que es
mantenido por las bombas iónicas y cuya energía es utilizada para transportar otras
ATPasas No ATPasas
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La bomba de sodio/potasio
Esta es la bomba más conocida y es la que se describirá aquí brevemente. Necesita
energía que obtiene del ATP, expulsa Na+ del interior de la célula e introduce K+ en el
interior de la célula. La bomba Na+/K+ es en realidad un enzima que hidroliza el ATP y
a cambio mueve iones. Un mol de ATP almacena 65 kJ.
La bomba consiste en una proteína larga incrustada en la membrana celular y
tiene la mayor parte dentro del citoplasma celular cruzando la membrana 10 veces.
La parte intracelular tiene un sitio de unión del ATP y otro punto donde se produce la
fosforilización. En la porción extracelular hay un punto en donde se une la oubaína,
un toxico que bloquea la bomba. Se cree que los lugares a donde se une el Na+ y el K+
están en los fragmentos que cruzan la membrana. Los glicósidos cardiacos (digital)
también bloquean esta bomba.
Su funcionamiento es como sigue y se ha deducido fundamentalmente a partir de
estudios en el axón gigante del calamar utilizando Na+ radiactivo (24Na+). Para
producirse el intercambio de iones primero se unen tres iones Na+ al transportador.
Después se produce la hidrólisis del ATP que pierde un fósforo que se une al
transportador produciéndose la fosforilización de un fragmento de la proteína. Esta
fosforilización modifica la conformación de la proteína (transportador) y expulsa los
tres iones Na+ al exterior. En este momento se unen 2 iones K+ al transportador. A
continuación el transportador se defosforiliza y recupera su conformación original,
con lo que libera el K+ en el interior de la célula. Como salen tres iones de Na+ y solo
entran dos iones K+, el resultado neto es que el exterior de la célula se hace positivo
con respecto al interior. Por esta razón se dice que la bomba Na+/K+ es electrogénica.
Para que este mecanismo funcione es necesario que haya ambos iones y que haya
ATP suficiente. Los experimentos en los que se modifican estas sustancias
demuestran que la salida de Na+ se ve alterada.
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Un aspecto importante de este mecanismo es que es mucho más lento que el paso
iónico por canales, de tal forma que la corriente iónica generada por las bombas solo
supone el 1% de la generada por los canales en el mismo tiempo. Ocurre que la mayor
parte de las células abran sus canales solo por breves periodos de tiempo y poco
frecuentemente, lo que da tiempo a que las bombas recuperen los potenciales
transmembrana.
BIBLIOGRAFÍA
Ashcroft FM 2000 Ionic Channels and Disease. Academic Press.
Hille B 1992 Ionic Channels of Excitable Membranes. Sinauer Associates Inc.
Purves D, Augustine GJ, Fritzpatrick D, Katz LC, LaMantia A-S, McNamara JO 1997 Neuroscience.
Sinauer Associates Inc.
Kandel ER, Schwartz JH 2000 Principles of Neural Science (4ª edition). McGrawHill.
RECURSOS DE INTERNET
http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/mother/chan.html!
CAPÍTULO 2
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C A N A L E S IÓ N IC O S
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Los canales son estructuras proteicas incluidas en la membrana celular que permiten
el paso de sustancias. Los canales más estudiados y más relevantes para las células
son los canales que permiten el paso de iones. Se encuentran en las membranas
celulares de animales, plantas, y bacterias, y juegan un importante papel en procesos
tales como la excitación nerviosa y muscular, secreción hormonal, aprendizaje y
memoria, proliferación celular, transducción sensorial, control del balance de sales y
agua, la regulación de la presión sanguínea y la contracción cardiaca.
El estudio de la estructura y función de los canales tiene importancia porque
ayuda a comprender el funcionamiento celular y además porque sus alteraciones son
la causa de diferentes enfermedades, ocasionadas por la mutación de un gen que
codifica la proteína de un canal pudiendo así alterar su funcionamiento. Por ejemplo,
la hipopermeabilidad de los canales de Na+ epiteliales es la causa del
pseudohipoaldosteronismo tipo I. Las alteraciones de los ligandos que activan o
desactivan el canal (por alteraciones genéticas que afectan al ligando por ejemplo)
pueden causar el malfuncionamiento del canal (como ocurre en algunos tipos de
diabetes mellitus). La presencia de anticuerpos contra las proteínas del canal también
puede producir alteraciones del canal. En algunos casos ciertas bacterias o virus
insertan canales en las membranas celulares que causan la muerte celular, como
ocurre con el estafilococo aureus. Finalmente, hay ciertas toxinas que alteran el
funcionamiento de los canales, como la tetrodotoxina (TTX), por ejemplo.
Clonación de canales
El desarrollo de la biología molecular ha permitido reproducir canales iónicos en base
a la secuencia de aminoácidos que contienen sus cadenas. Así es posible inducir en
una célula la expresión de un gen de una unidad α o β de un canal. Al clonar esta
proteína, termina incluyéndose en la membrana celular y allí puede ser estudiado.
Para esto se utilizan frecuentemente oocitos de Xenopus. Sin embargo no es posible
estar seguros de que el canal que obtengamos sea igual al que se forma en una célula
original. Los canales de las membranas en su forma original y en células originales se
denominan canales en forma nativa. Los canales obtenidos mediante manipulación de
genes reciben el nombre de canales clonados. Aunque ambas formas se utilizan a
veces indistintamente, lo cierto es que pueden ser muy diferentes puesto que hay
aspectos del canal que pueden no ser conseguidos simplemente por la manipulación
genética. Por ejemplo, los componentes de polisacáridos que tienen algunos canales
pueden afectar el funcionamiento del canal. La organización final de sus diferentes
subunidades también puede ser importante para su funcionamiento. La existencia de
otras proteínas o moléculas que interaccionen con el canal pueden modificar sus
características.
Canales voltaje-dependientes
Hay numerosos tipos de canales voltaje-dependientes. Aquí se describirán como
ejemplo los canales Na+ voltaje-dependientes.
Localización
Han sido encontrados en el cerebro, la medula espinal, el músculo esquelético, el
músculo cardiaco, el útero y la glía. Hay varios subtipos. En el cerebro de la rata por
ejemplo hay canales de Na+ voltaje-dependientes con al menos cuatro tipos de
cadenas α diferentes. Esto hace que tengan diferentes propiedades. Por ejemplo, el
canal de Na+ del corazón es menos sensible a la TTX que el canal de Na+ del cerebro.
Aquí se describe el canal de Na+ voltaje-dependiente de forma general.
Estructura
Está conformado por dos proteínas diferentes, α y β. La proteína α es la mayor y esta
formada de unos 2000 aminoácidos que conforman cuatro series repetidas de
aminoácidos (I a IV). Cada una de estas series tiene 6 dominios transmembrana (1 a
6) y un hairpin intramembrana que es el que hace de compuerta. La terminal NH2 y la
COOH están ambas intracelulares. Esta unidad α por si sola ya funciona como un
canal y no necesita de la unidad β. La proteína β es más pequeña, tiene un solo
dominio transmembrana con el extremo NH2 extracelular y el COOH intracelular. La
parte extracelular esta fuertemente glicosilada con polisacaridos. No es indispensable
para el funcionamiento del poro, pero su presencia mejora notablemente el
rendimiento como canal de la unidad α.
Funcionamiento
Los dominios transmembrana de la proteína β forman un poro en la membrana
celular. La subunidad β está cerca de la subunidad α pero no se conoce su forma de
acción. La activación (apertura) del canal se produce al cambiar el potencial
transmembrana. Una de las propiedades más peculiares de este canal es su marcada
sensibilidad al voltaje. Con el potencial de reposo (-90 mV) la probabilidad de apertura
del canal es extraordinariamente baja. La despolarización abre rápidamente los
canales, de forma que un cambio de 9 mV en la despolarización incrementa por diez
las probabilidades de abrirse un canal. La apertura del canal es tiempo dependiente,
cuado se produce la despolarización el canal se abre bruscamente pero solo durante 1
ms o menos y a continuación se cierran y permanecen así hasta que la membrana se
hiperpolariza de nuevo. El sensor de voltaje que inicia la apertura es la lisina o
arginina incluida en el segmento S4 de los dominios transmembrana. Cuando se
produce un cambio en el potencial transmembrana el dominio transmembrana se
desplaza hacia fuera dentro de la membrana modificando el poro y probablemente
cambian la conformación del loop intramembrana de cada subunidad α permitiendo el
paso del ión a su través. La inactivación (cierre) del canal se produce de forma rápida
e inmediatamente después de la apertura. Se produce por el cierre del loop 1488-1490
dentro del citoplasma celular localizado entre las subunidades III y IV de la unidad α
y denominado IFM por tener tres aminoácidos críticos: isoleucina (1488), fenilalanina
(1499) y metionina (1490). La fenilalanina en la posición 1489 es el más importante.
Este loop funciona como una tapadera que cierra el poro del canal por el extremo
intracelular y permanece durante toda la despolarización. Solo se vuelve a abrir
cuando se repolariza la membrana de nuevo. La TTX es un tóxico que se encuentra en
los ovarios y el hígado de un pez llamado Fugu, muy apreciado en Japón. La TTX se
une al aminoácido 387 y tapona el poro, por lo que el canal deja de funcionar.
Localización
Los canales de ACh dependientes con receptor nicotínico se encuentran en las
sinapsis interneuronales y en la sinapsis neuromuscular en donde permiten la
comunicación sináptica.
Estructura
Se localizan en la membrana postsináptica. Son pentámeros que tienen dos unidades
α, una β, una ε y una δ, pero puede haber combinaciones variadas de ellas. Las
subunidades α son parecidas entre si con cuatro dominios transmembrana. Ambas
NH2 y COOH están fuera de la célula. La ACh se une a la terminación NH2, con lo que
permite la apertura del canal.
Funcionamiento
Cuando se libera acetilcolina, esta se une a la terminación NH2 (que es extracelular)
de una o varias unidades y modifica la estructura del poro. Este se abre y deja pasar
Na+ y K+ con lo que se despolariza la célula.
Otros canales
GAP junctions
Representan un tipo de canales que permiten la comunicación casi inmediata entre
células. Son muy importantes para sincronizar la actividad eléctrica. También
sincronizan la secreción glandular como en el caso de los islotes del páncreas. En las
células no excitables permiten el intercambio de nutrientes y metabolitos (Ca2+, AMPc,
IP3). En el cerebro permiten el paso de K+ desde las neuronas a través de la glía hasta
los capilares. También juegan un papel importante en el crecimiento y diferenciación
celular.
Canales iónicos en células del sistema inmune
Los linfocitos T citotoxicos son capaces de producir moléculas de complemento (C1-
C9). Estas moléculas funcionan en cascada enzimática. Las moléculas C7 a C9
terminan conformando un canal en la membrana de las células blanco que termina
destruyendo la célula. Estos linfocitos T también pueden producir perforinas que son
proteínas que pueden formar canales en la membrana de las células blanco. Los
neutrófilos y macrófagos producen defensinas que son proteínas efectivas ante
bacterias y hongos porque forman canales en sus membranas que permiten el paso
de aniones (negativos).
BIBLIOGRAFÍA
Ashcroft FM 2000 Ionic Channels and Disease. Academic Press..
Hille B 1992 Ionic Channels of Excitable Membranes. Sinauer Associates Inc.
Purves D, Augustine GJ, Fritzpatrick D, Katz LC, LaMantia A-S, McNamara JO 1997 Neuroscience.
Sinauer Associates Inc.
Kandel ER, Schwartz JH 2000 Principles of Neural Science (4ª edition). McGraw Hill.
RECURSOS DE INTERNET
http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/mother/chan.html!
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CAPÍTULO 3
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RECEPTORES ACOPLADOS
A P R O T E ÍN A S G
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Los receptores acoplados a proteínas G (GPCRs) constituyen la familia de receptores
de membrana más abundante (se han identificado más de 800 secuencias que
codifican GPCRs en el genoma humano) y con una mayor variedad de ligandos, entre
los que se incluyen péptidos y proteínas, bioaminas, derivados de aminoácidos,
lípidos, nucleótidos, iones o fotones. Funciones celulares tales como la sínteis y
secrección de hormonas, procesos metabólicos o la proliferación y la diferenciación se
regulan a través de la modulación de la actividad de estos receptores. Los distintos
miembros de esta familia presentan una escasa homología en su secuencia de
aminoácidos, pero poseen una estructura similar en la que podemos distinguir 3
dominios principales (figura 3.1):
• dominio extracelular en el que se encuentran (en la mayor parte de los casos)
las secuencias de unión al ligando. Este dominio es el menos conservado.
• dominio transmembrana, caracterizado por presentar siete hélices
transmembrana (por lo que estos receptores se denominan también receptores
de 7 pases o receptores serpentina), unidos entre si por 3 loops intracelulares
(i1-i3) y 3 extracelulares (e1-e3).
• dominio intracelular, en el que destacan una zona de unión para proteínas G y
una serie de secuencias de fosforilación que participan en el mecanismo de
inhibición del receptor.
En humanos, los GPCRs se agrupan en 5 familias. La familia 1 está, a su vez,
dividida en 3 subfamilias 1a, 1b y 1c. La familia 1a la constituyen los receptores para
la mayor parte de odorantes y otras pequeñas moléculas como encefalinas o
catecolaminas. En este caso, la zona de unión con el ligando no se encuentra en el
dominio extracelular, sino en el dominio transmembrana. La familia 1b incluye los
receptores para algunos péptidos, citoquinas y trombina. La zona de unión se localiza
mayoritariamente en el dominio extracelular, aunque también intervienen
determinadas regiones del dominio transmembrana. La familia 1c incluye los
receptores de las hormonas glucoproteicas. La zona de unión al ligando está,
prácticamente en su totalidad, en el dominio extracelular. Los receptores de la familia
2 tienen una organización similar a los de la familia 1c (pero muy escasa homología
de secuencia). Dentro de esta familia se incluyen los receptores de diversas hormonas
(PTH, calcitonina, VIP, PACAP, GnRH, CRH, etc.) y algunas toxinas como la de la
viuda negra. La familia 3 incluye los receptores metabotrópicos y los sensores de
calcio. La familia 4 los receptores de feromonas y la familia 5 incluye a frizzled y
smoothened, 2 importantes receptores implicados en la regulación del desarrollo
embrionario.
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fosforilación de residuos de serina y treonina del dominio intracelular del recetor por
acción de una serie de quinasas entre las que destacan las GRKs (G-protein-linked
receptor kinases). La fosforilación de estos residuos determina la unión de una
proteína denominada arrestina al dominio intracelular del receptor, inactivándolo.
Además, la unión de la arrestina induce la internalización por endocitosis del
receptor, dando lugar al secuestro del receptor. Si se produce la fusión de las
vesículas endocíticas con los lisosomas, se produce la degradación del receptor o
down regulation.
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Las CaM-kinasas son una familia de serina/treonina quinasas que recibe este
nombre porque su activación depende tanto de la presencia de calcio, como de una
proteína ligadora de calcio denominada calmodulina. En ausencia de calcio, la
calmodulina se encuentra en estado inactivo, pero una vez que se produce la unión
del calcio a la calmodulina, ésta experimenta un cambio conformacional, que
determina su activación. Una vez activada, la calmodulina es capaz de activar otras
proteínas, las más importante de las cuales son las CaM kinasas. La unión de la
calmodulina/calcio a la CaMkinasa, hace que ésta se autofosforile y adquiera
capacidad de fosforilar a múltiples proteínas diana. Entre éstas se encuentran, por
ejemplo, la AC o CREB dos proteínas implicadas directamente en la señalización
mediada por receptores acoplados a proteínas Gs, de forma que de nuevo se pone en
relieve la existencia de procesos de integración entre distintas vías. Además, la PKA es
capaz también de fosforilar algunas CaM-kinasas y el canal del RER al que se une
IP3, modulando así la señalización dependiente de proteínas Gs. Por último, tanto
PKA como CaM-K actúan conjuntamente para fosforilar algunas proteínas como es el
caso de la fosforilasa quinasa, un enzima implicado en el control de la degradación del
glucógeno en el músculo esquelético.
El segundo producto generado a partir de la hidrólisis de PIP2, el DAG va a activar
a otra proteína-quinasa, la proteína-kinasa C (PKC), denominada así porque para su
activación es necesaria también la presencia de niveles elevados de calcio. El aumento
de calcio originado por el IP3 produce la translocación de la PKC desde el citosol
hasta la cara interior de la membrana plasmática donde será activada por DAG. Una
vez activada, la PKC va a fosforilar en serina/treonina diversas proteínas entre las que
se encuentran IKK y Raf. IKK es una tirosina quinasa encargada de fosforilar Iκ−B,
una proteína citoplasmática que se encuentra unida al factor de transcripción NF−κB,
impidiendo su migración al núcleo celular. Cuando Iκ−B es fosforilado, se separa de
NF−κB, permitiendo así que éste migre al núcleo donde va a regular la transcripción
de genes diana. Como veremos más adelante, NF−κB desempeña también un
importante papel en la señalización mediada por receptores de la familia del TNFR.
Por su parte, Raf es una serina/treonina quinasa que desempeña un papel
fundamental en el mecanismo de transmisión de la señal de los RTKs. Raf va a iniciar
una cascada de fosforilación que resultará en la activación de una MAPK. Esta MAPK
a su vez va a activar múltiples genes, incluidos factores de transcripción como Elk.
Estos hechos ponen de relevancia una característica fundamental de los procesos de
señalización que es la constante interconexión entre las distintas vías activadas por
cada tipo de receptor.
BIBLIOGRAFÍA
!"#$#%&'#(#$)*+),%-.)/,+)!&(.011)23+)4$&%-.&)!!#$$%!&'()*+,-./!.0!1'**!23.*-0'3+,-./!45!6!23.,'-/78!9/1.('/'!#:;#<%<8!
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CAPÍTULO 4
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D IM E R IZ A C IÓ N D E R E C E P T O R E S
A C O P L A D O S A P R O T E ÍN A S G
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puede jugar en la función del receptor. Esta cuestión es todavía más importante en el
caso de heterodímeros. Así, si la heterodimerización es un fenómeno general entre los
GPCRs, esto generaría una diversidad y complejidad farmacológica desconocida hasta
ahora.
Tabla 4.1. Homo y heterodimerización de GPCRs. Entre paréntesis aparece el nombre de los ligandos
más representativos de cada uno de los receptores. *El Ig-Hepta es un receptor con secuencias parecidas a
Ig.
Para muchas otras familias de receptores, como los receptores tirosina quinasa o
los receptores de citoquinas, se considera una regla la homo y heterodimerización
inducida por un ligando. Sin embargo, este concepto se ha cuestionado
recientemente, al menos para algunos receptores. Así, estudios cristalográficos y de
interacciones proteína-proteína han sugerido que el receptor de eritropoyetina existe
como un dímero preformado y que la unión de la hormona, más que modular el
estado de dimerización, induce cambios conformacionales en el dímero. En el caso de
los GPCRs existen evidencias que apoyan tanto la teoría de la dimerización
constitutiva como la inducida por el ligando. Si tenemos en cuenta todos los datos
disponibles existen tres tipos de posibilidades descritas:
• Se detectan dímeros en condiciones basales y no se observan cambios en su
número tras la unión del ligando, indicando que estamos ante complejos
estables preformados.
• Se observan los dímeros en condiciones basales, pero los ligandos pueden
modular el número de dímeros.
• El tratamiento con los ligandos es un prerrequisito para la detección de los
dímeros.
Esta diversidad de observaciones podría ser consecuencia de diferencias entre los
receptores considerados en cada estudio, pero con mayor probabilidad refleja
dificultades de interpretación asociadas a las diferentes técnicas utilizadas. Por
ejemplo, cambios aparentes en el número de dímeros observados tras el tratamiento
con el ligando podría deberse a cambios conformacionales del dímero más que a
cambios en el número de unidades diméricas. Estas limitaciones interpretativas
impiden establecer una conclusión definitiva y general sobre la importancia relativa
de la dimerización constitutiva versus la promovida por un ligando. De todos modos,
la descripción reciente de la estructura cristalina del dominio N-terminal del receptor
metabotrópico de glutamato sugiere que al menos para este receptor los dímeros
están preformados y que la unión del ligando simplemente cambia la conformación
del dímero. Estos resultados demostraron que, independientemente de que se
cristalizara el receptor solo o unido a glutamato, el dominio extracelular N-terminal
que posee el lugar de unión al ligando es dimérico. Además se detectaron dos
conformaciones diferentes del dímero, correspondientes al receptor con y sin ligando.
Ello indicaría que el glutamato promueve o estabiliza una conformación específica del
dímero.
&"-2$
Figura 4.1. Papel de la heterodimerización de los subtipos del receptor metabotrópico GABAb (GABAbR1 y
GABAbR2) en el transporte del receptor a la membrana plasmática. Cuando GABAbR1 se expresa
individualmente el receptor es retenido en el retículo endoplásmico (RE) y no consigue llegar a la membrana
plasmática. Cuando se expresa únicamente el GABAbR2, este receptor es transportado a la superficie
celular, pero no es capaz de unir GABA y por tanto de señalizar. Cuando son coexpresados, ambos
receptores se procesan adecuadamente y son transportados a la membrana plasmática como un dímero
estable en donde actúan como un receptor metabotrópico GABAb funcional.
para los que no se ha encontrado un gen que los codifique sean en realidad dímeros
de receptores ya conocidos. Por ejemplo se ha propuesto que los heterodímeros del
receptor δ y κ de opiodes podrían representar el subtipo κ2.
BIBLIOGRAFÍA
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CAPÍTULO 5
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R E C E P T O R E S C O N A C T IV ID A D
T IR O S IN A -Q U IN A S A
7('8)9:)/(';(<#)
Dentro de las diferentes familias de receptores, existe una que se caracteriza porque
todos sus miembros poseen actividad tirosina quinasa intrínseca. Por tanto, poseen la
capacidad de catalizar la transferencia de grupos fosfato γ de la molécula de ATP a
grupos hidroxilo de aquellas tirosinas que pueden estar tanto presentes en los propios
receptores como en determinadas proteínas susceptibles de ser fosforiladas por éstos
(substratos). Esta característica les confiere su nombre y por ello son denominados
receptores tirosina quinasa (RTKs). Estos receptores desempeñan un papel crucial en
el control de procesos celulares básicos como proliferación, migración, metabolismo,
diferenciación y supervivencia celular, así como en la regulación de la comunicación
intercelular durante el proceso de desarrollo. Dentro de su estructura podemos definir
una serie de dominios (figura 5.1):
• dominio extracelular de unión al ligando, que generalmente se encuentra
glicosilado
• dominio transmembrana
• dominio intracelular o citoplasmático que contiene un dominio proteína
tirosina quinasa, así como otras secuencias reguladoras que pueden ser
susceptibles de autofosforilación o fosforilación mediada por otras tirosina
quinasas.
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Figura 5.2. Mecanismo de
3
activación de los RTKs mediante su
1','4)"*'/ dimerización.
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7 (
56% 562
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Figura 5.3. A. Proteína que presenta en su estructura tanto
dominios SH2 como SH3. B. Interacción proteína-proteína en *47
las cascadas de señalización intracelular a través de dominios
SH2 y SH3.
56%
Vía Ras-MAPK
Entre las moléculas adaptadoras, mencionadas anteriormente en el apartado
dedicado al mecanismo de activación de las vías de señalización vía RTKs,
encontramos moléculas básicas para la activación de vías dependientes de la familia
de proteínas Ras cuya principal función es la de actuar como transductores de la
81+:
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8199:
Una vez Ras es activado, multitud de vías transmitirán esta señal al interior de la
célula. Entre las vías dependientes de Ras podemos citar la vía dependiente de la
proteína quinasa mitogen-activated protein kinase (MAPK), esta serina-treonina
quinasa requiere para su activación la fosforilación de dos de sus aminoácidos, una
treonina y una tirosina. La quinasa que fosforila a MAPK en estos dos residuos es la
MAP-kinase-kinase, también denominada MEK, que a su vez es activada mediante
fosforilación por la MAP-kinase-kinase-kinase, también denominada Raf, siendo ésta a
su vez activada por Ras. Todas estas quinasas son inactivadas mediante
desfosforilación de uno de los dos residuos fosforilados. Estos mecanismos de
inactivación de la vía suelen ser activados bien directamente o indirectamente cuando
la propia vía se activa, actuando por tanto como un mecanismo de retroalimentación
negativa de la propia cascada de señalización.
Vía PI3K-AKT
Otra de las vías de señalización activadas por señales extracelulares a través de
receptores RTKs es la dependiente de la quinasa phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K).
Esta quinasa compuesta por una subunidad catalítica y otra reguladora no fosforila
otras proteínas, a diferencia de las anteriormente mencionadas, sino que fosforila
fosfolipidos de inositol (PIs).
Los PIs son lípidos de membrana cuya principal característica es la de poder ser
fosforilados de forma reversible en múltiples lugares pudiendo así generarse varios
!
fosfolipidos de inositol. Una vez activada la PI3K fosforilará los fosfolipidos de inositol
en la posición 3 del anillo inositol generando diversos lípidos como PI(3,4)P2 ó
PI(3,4,5)P3. A su vez, estos lípidos pueden servir como nuevos sitios de unión para
otras proteínas de señalización intracelular, participando así en la activación de una
determinada cascada de señalización. Estos fosfolípidos de inositol permanecen en la
membrana hasta que sean desfosforilados por fosfatasas específicas, función que
desempeñan a través de la eliminación del grupo fosfato en la posición 3 del anillo
inositol. Una de estas fosfatasas es la phosphatase and tensin homolog (PTEN) o
también denominada mutated in multiple advanced cancers 1 (MMAC-1).
Estos fosfolipidos de inositol una vez fosforilados interaccionan con proteínas de
señalización intracelular que poseen dominios pleckstrin homology (PH), entre las que
podemos citar a Sos, ciertas proteína quinasas C (PKCs) o una de las más relevantes
la quinasa AKT o proteína quinasa B (PKB). Esta quinasa, una vez PI3K es activada a
través de una determinada señal extracelular, se situará en la porción citosólica de la
membrana plasmática, pudiendo así encontrarse con PI(3,4,5)P3 al que se unirá,
modificando así su conformación estructural y pudiendo ser activada mediante
fosforilación por una quinasa fosfoinositol-dependiente denominada PDK1. Ésta al
igual que AKT se encuentra situada en la cara citosólica de la membrana plasmática.
Una vez AKT es activada a través de este mecanismo, la quinasa regresa al citoplasma
donde podrá encontrarse y fosforilar diversas proteínas implicadas en la regulación de
la supervivencia y proliferación, así como en la síntesis de proteínas.
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Alberts B, Johnson A, Lewis J, Raff M, Roberts K, Walter P 2002 Molecular Biology of the Cell (4th
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RECURSOS DE INTERNET
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CAPÍTULO 6
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R E C E P T O R E S A S O C IA D O S A
T IR O S IN A -Q U IN A S A
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La principal característica de los receptores asociados a tirosina-quinasa es que
carecen de actividad enzimática, pero están estrechamente asociados a proteínas con
actividad tirosina-quinasa. Dentro de este grupo se incluyen los receptores de
antígenos de las células T y B del sistema inmune, las integrinas y la denominada
superfamilia de receptores de citoquinas dentro de la que se incluyen no solo un gran
número de receptores de citoquinas sino también algunos receptores de hormonas.
(tabla 6.1). !
Tabla 6.1. Ejemplos de ligandos que actúan uniéndose a receptores de la familia de receptores de
citoquinas. Se muestran también las JAKs y STATs que son activadas durante el proceso de señalización.
IFN: inferferón; IL: interleuquina; GM-CSF: factor estimulate de colonias de granulocitos-macrófagos; LIF:
factor inhibidor de leucemia; EPO: eritropoyetina; TPO: trombopoyetina.
Receptor
Ligando JAK quinasas STATs
(subunidad común)
9?115?+7
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+6% 8116
En el caso de JAK2, los ratones knockout para esta proteína mueren durante el
periodo embrionario, debido a un severo fallo en la hematopoyesis, debido
probablemente a la importancia de JAK2 en la señalización del receptor de
eritropoyetina (EPO). Además, estos ratones presentan también un fallo en la
respuesta celular a diversas interleukinas, factor estimulante de colonias de
granuloci-tos/macrófagos (GM-CSF), trombopoyetina (TPO) e interferón γ (IFNγ).
Los ratones knockout para JAK3 son viables, pero presentan SCID, debido a que
JAK3 se une a la subunidad γc de los receptores tipo I. De hecho, las consecuencias
de la falta de JAK3 son idénticas a las que se observan en la ausencia de γc. Por
último, los ratones knockout para Tyk2 presentan un fenotipo prácticamente normal
(únicamente se observa una mayor susceptibilidad a padecer infecciones virales),
probablemente debido a que esta proteína es la que presenta una función más
redundante.
56%
+6% 88! !(! 97! 8116
7 5
Figura 6.2. Estructura de las STATS. CCD coiled-coil domain. DBD: DNA binding domain. TAD:
transactivation domain.
!
Al igual que ocurría con las JAKs, mucha de la información sobre la función de las
distintas STATS procede del estudio de ratones knockout. Los ratones knockout para
STAT1 se desarrollan normalmente, aunque tienen una mayor susceptibilidad a
padecer infecciones virales y bacterianas. La principal causa de este defecto es un
fallo en la respuesta a los IFN. Además, estos ratones presentan alteraciones
esqueléticas debido al papel de STAT1 en la respuesta a FGF3 (fibroblast growth factor
3). STAT2 participa de forma específica en la señalización de los IFN tipo I, por lo que
los ratones que carecen de esta proteína presentan una mayor susceptibilidad frente
a infecciones virales. La pérdida de STAT3 produce muerte embrionaria precoz,
probablemente debido a la pérdida de la respuesta al LIF (leukemia inhibiting factor).
Mediante la generación de ratones knockout condicionales se ha podido comprobar
que STAT3 es también importante en la regulación de la respuesta inflamatoria
(debido a su importancia en la respuesta a G-CSF), en el proceso de cicatrización de
las heridas y en el desarrollo mamario. El principal efecto de la ausencia de STAT4 es
una deficiente respuesta a IL12, por lo que los ratones deficientes en esta proteína
presentan un deficiente desarrollo de linfocitos T helper tipo I. En el caso de STAT5A,
la principal consecuencia de su deficiencia se manifiesta en ratones hembra en los
que se producen defectos en el desarrollo mamario junto con fallos en la lactación,
probablemente debido a deficiencias en la respuesta a GH y PRL. Pese a su elevado
grado de homología con STAT5A (93% de identidad en su secuencia de aminoácidos)
las consecuencias de la deficiencia de STAT5B son completamente diferentes: la
principal alteración que se observa es una disminución del crecimiento en ratones
macho. La deficiencia combinada de ambas proteínas (STAT5A y STAT5B) produce,
además de los fenotipos mencionados, disminución de la linfopoyesis e infertilidad en
las hembras. Por último, los ratones knockout para STAT6 presentan una deficiente
respuesta a IL4 e IL13 y, en consecuencia, fallos en el desarrollo de linfocitos T helper
tipo II.
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5979
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Figura 6.3. Mecanismo de activación de la vía JAK-STAT. En el cuadro se muestran las proteínas
implicadas en la traslocación a través del NPC
de los receptores acoplados a proteínas Gq, ver capítulo 3), o PKB. Al igual que ocurría
en los RTKs (ver capítulo 5) la activación de PKB (también denominada Akt) por parte
de los receptores de citoquinas se produce a través de un mecanismo indirecto que es
puesto en marcha por la activación de PI3K (phosphatidylinositol 3-kinase) por parte
de JAK/STAT. Una vez activada, PI3K inducirá la fosforilación de fosfatidilinositoles
(PI) de membrana dando lugar a la formación de PI(3,4,5)P3. Los residuos de
fosfotirosina del PIP3 permitirán el anclaje (y activación) de diversas proteínas entre
las que se encuentran PDK-1 (phosphatidylinositol-dependent kinase-1) y PKB.
Por último, los residuos de fosfotirosina de JAK pueden servir como puntos de
anclaje para la molécula adaptadora SHC y, de esta forma, los receptores de
citoquinas son capaces de activar la vía de Ras-MAPK (véase capítulo 5).
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CAPÍTULO 7
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R E C E P T O R E S D E L A S U P E R F A M IL IA
D E L T G F -β
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El mecanismo de trasducción de señal implicado en la respuesta celular a los
miembros de la superfamilia del TGF-β (transforming growth factor-β) es un claro
ejemplo de cómo un sistema aparentemente simple es capaz de generar una
asombrosa variedad de repuestas. Ello es posible gracias a la existencia de una
regulación compleja y la vez precisa, tanto extracelular como intracelularmente. En
los últimos años los estudios encaminados a desentrañar el funcionamiento de este
sistema han permitido comprender mucho mejor los mecanismos mediante los cuales
el TGF-β y los otros miembros de la superfamilia controlan actividades celulares tan
variadas como fundamentales en la biología de multitud de organismos.
EL SISTEMA DE RECEPTORES
Aunque existen algunas diferencias dependiendo del miembro de la superfamilia
implicado, el sistema de señalización es bastante similar entre todos ellos. La señal se
transmite a través de un complejo de dos receptores, RI y RII, que poseen actividad
serina/treonina quinasa y que se encuentran inicialmente separados y anclados en la
membrana celular. La unión del ligando provoca la interacción entre los receptores y
su activación, tal y como veremos a continuación.
En vertebrados existen hasta cinco tipos de RII y siete de RI, de forma que los
distintos miembros de la superfamilia se unen a una determinada combinación RI/RII
(figura 7.1). En cada receptor se distingue un dominio extracelular al que se acopla el
ligando, una región transmembrana y un dominio intracelular en donde reside la
actividad quinasa. Los receptores tipo I, conocidos también como Alks (activin-like
receptors) poseen además una secuencia característica TTSGSGSG, denominada
dominio GS, situada inmediatamente antes del dominio quinasa y cuya fosforilación
en diversos residuos de serina y treonina por parte del RII es imprescindible para su
activación (figura 7.1). El RII por el contrario se encuentra constitutivamente activo,
aunque se desconoce con exactitud cual es el mecanismo implicado en dicha
activación.
Aunque la estequiometría exacta del complejo TβRII-Alk5-TGF-β no se conoce con
exactitud, se cree que en ausencia de ligando cada receptor se encuentra presente en
la membrana plasmática en forma de homodímero. Esto hace suponer que dicho
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Figura 7.1. Estructura de los receptores de la superfamilia del TGF-β y complejos ligando-receptor I-
receptor II.
MODULACIÓN DE LA ACTIVIDAD
Además de por la propia disponibilidad del ligando, la actividad de los receptores se
encuentra modulada a través de una serie de mecanismos adicionales como son, la
unión a proteínas inhibidoras, la presencia de receptores accesorios y la
disponibilidad del receptor.
En el medio extracelular se encuentran una serie de proteínas solubles que
actúan “secuestrando” al ligando e impidiendo así su unión. Este es el caso de la LAP
(latency-associated polypeptide), decorin, folistatina y las familias noggin,
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β
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β 9&9*β
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Entre las proteínas que actúan como inhibidoras a nivel intracelular están
FKBP12, Smad6 y Smad7. De las dos últimas hablaremos más adelante en el
apartado dedicado a las Smads como principales mediadores intracelulares de la
señalización por TGF-β. En cuanto a FKBP12, su efecto inhibidor es consecuencia de
su capacidad para unirse al dominio GS del receptor I en ausencia de ligando,
impidiendo así su fosforilación. Esto ha sido interpretado como un mecanismo de
regulación de la actividad basal de dicho receptor, impidiendo su activación
accidental por el TβRII o por otras quinasas.
Aunque la señalización intracelular se activa a partir de la formación del complejo
ligando-RI-RII, ancladas en la membrana celular existen otras moléculas que son
también capaces de unir a los distintos miembros de la superfamilia del TGF-β y a las
que se denomina receptores accesorios. El primero en ser descrito es el conocido
como receptor III del TGF-β o betaglicano. Se trata de una proteína altamente
glicosilada, que posee un extenso dominio extracelular y que a diferencia de los
receptores I y II carece de dominio quinasa. Aunque el betaglicano no une BMPs o
activina, es sin embargo capaz de unir inhibina, lo que constituye un mecanismo de
regulación de la acción de activina al bloquear así su acceso al receptor. Otro receptor
accesorio es endoglin, cuya expresión y actividad se centra mayoritariamente en
células endoteliales. Así, se ha encontrado una asociación entre la existencia de
mutaciones en endoglin y Alk1 y la aparición de alteraciones vasculares. Además
estudios recientes indican que endoglin actúa regulando la proliferación en las células
endoteliales al modular la señalización de TGF-β a través de los receptores Alk1 y
Alk5. El grupo de receptores accesorios lo completan, cripto, cryptic y BAMBI (BMP
and activin receptor membrane bound inhibitor). Los dos primeros pertenecen a la
familia del EGF-CFC (epidermal growth factor-cripto FRL1 cryptic) y facilitan la unión
de nodal y GDF1 (growth and differentiation factor 1) a sus receptores, mientras que
BAMBI por el contrario actúa como un regulador negativo al competir con el receptor I
en la formación de complejos.
Por último, la actividad de los receptores se encuentra regulada también a través
de su disponibilidad en la membrana celular y su localización intracelular mediante el
tráfico en vesículas. El acceso del complejo de receptores a sus sustratos, las Smads,
está facilitado por la interacción con proteínas auxiliares como SARA (Smad anchor for
receptor activation), Dad-2, Hgs o axin. La unión de SARA al receptor facilita la
interacción con las Smads, pero además SARA posee un dominio denominado PYVE
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Actividad transcripcional
La relativamente baja especificidad con la que las Smads se unen al DNA hace
bastante difícil la identificación de elementos de respuesta biológicamente relevantes.
El lugar de unión caracterizado para Smad3 y Smad4 lo constituye una secuencia de
tan sólo cuatro bases, 5’-AGAC–3’, conocida como SBE (Smad binding element). Sin
embargo existen también datos que indican que Smad4, Smad3 y Smad1 pueden
unirse a secuencias ricas en G/C.
Tal y como mencionamos en el caso de los receptores, sorprende nuevamente que
un sistema que utiliza los mismos mediadores, las Smads, pueda generar abanico de
respuestas tan amplio como variable, con cambios en el nivel de transcripción en
multitud de genes que dependen no sólo del tipo celular sino también del ambiente en
el que se encuentre la célula en el momento de recibir la señal. La respuesta parece
estar en la presencia de proteínas específicas (factores de transcripción, coactivadores
y co-represores) que acompañan a las Smads en cada caso. De este modo, algunos de
ellos son ubicuos y están implicados en la misma respuesta en diferentes tipos
celulares, mientras que otros o las señales que los generan están presentes en un tipo
celular particular y originan por ello respuestas célula-específicas. Además, la
cooperación con proteínas específicas explica también como en respuesta a una señal,
por ejemplo de TGF-β, un mismo tipo de Smad puede participar tanto en el aumento
de la transcripción de un gen como en la represión de otro. Un claro ejemplo de este
papel dual de las Smads lo constituye el mecanismo implicado en la parada del ciclo
celular en repuesta a TGF-β en células epiteliales.
Los primeros factores de transcripción descritos que interaccionan con Smads
fueron los miembros de las familias FoxH1 y Mix en Xenopus. Ambos lo hacen a
través de una región rica en prolinas conocida como SIM (Smad interaction motif) que
se une al dominio MH2 de Smad2 y Smad3. Además del SIM, en los miembros de la
familia FoxH1 se ha identificado un segundo motivo de unión conocido como FM
(Fast/FoxH1 motif). En la actualidad se han descrito interacciones de Smads con
diversos miembros de varias familias de factores de transcripción, como forkhead,
homeobox, E-box, Jun/Fos, Runx, CREBP y E2F.
Aun cuando el modelo de activación de la transcripción se encuentra actualmente
bastante bien caracterizado, el papel que juega Smad4 en los complejos
transcripcionales sigue siendo motivo de especulación. Por un lado los datos
muestran que Smad4 se encuentra siempre presente en dichos complejos. Sin
embargo, las células carentes de Smad4, bien de forma natural por mutación o
delección en células tumorales, o en líneas derivadas de ratones knockout, muestran
aun regulación en la transcripción de ciertos genes en respuesta a TGF-β.
Finalización de la señal
Como hemos mencionado anteriormente, los niveles de Smads son un determinante
en la duración del estímulo. Su defosforilación por fosfatasas aun no identificadas o
su ubiquitinación y posterior degradación en el proteosoma constituyen en la
actualidad los dos mecanismos conocidos implicados en la finalización de la dicha
señal (figura 7.5).
La primera E3 ubiquitina-ligasa en ser relacionada con la regulación de los niveles
de Smads fue Smurf-1, a la que se implicó en la degradación de Smad1 y Smad5 en
células en estado basal. Sin embargo datos recientes obtenidos a partir de ratones
carentes de Smurf-1 muestran que estos animales poseen niveles normales de
diversas proteínas consideradas sustratos de Smurf-1, entre ellas las propias Smad1
y Smad5. Una posible explicación es la existencia de un papel compensatorio que
sería ejercido por su homólogo Smurf-2. La ubiquitinación de Smad3 parece ser
llevada a cabo por una familia distinta de E3 ubiquitina-ligasas, el complejo SCF/Roc.
Smuf1 y Smurf2 participan también en la degradación de los receptores, proceso
en el que juega un importante papel Smad7. Como hemos mencionado anteriormente,
en células en estado basal Smad7 se encuentra en el núcleo, donde permanece unida
a la acetil transferasa p300. La acetilación en determinados residuos que son también
susceptibles de ubiquitinación protege a Smad7 de la degradación por Smurfs. En
presencia del ligando, Smad7 se traslada fuera del núcleo y forma un complejo con
!
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CAPÍTULO 8
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RECEPTORES NUCLEARES
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forman a su vez parte del holoenzima de la RNA polimerasa II, con lo cual su función
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PARTE II
NEURO
ENDOCRINOLOGÍA
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CAPÍTULO 9
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HORMONAS ADENOHIPOFISARIAS
El control de la función adenohipofisaria depende, en gran medida, de una serie de
hormonas liberadas por el hipotálamo, las denominadas hormonas hipofisotrópicas.
El hipotálamo es uno de los componentes subcorticales del sistema límbico que,
además de estar implicado en la regulación de la mayoría de las funciones endocrinas
del organismo, participa en el control de múltiples funciones vegetativas y de la
conducta emocional. La mayor parte de los núcleos hipotalámicos implicados en el
control de la secreción de hormonas adenohipofisarias se localizan en la región
supraóptica y en el hipotálamo medio. Los axones de estas neuronas proyectan sobre
la eminencia media, donde liberan las hormonas hipofisotrópicas.
La adenohipófisis está conectada con el hipotálamo por medio de un complejo
sistema vascular denominado sistema portal hipotálamo-hipofisario (figura 9.2). Este
sistema consta de dos plexos capilares, conectados entre sí por los denominados
vasos portales largos que recorren el tallo hipofisario en sentido descendente. En el
sistema portal hipotálamo-hipofisario es de hipotálamo a hipófisis. Esta disposición
permite que los factores liberados en la eminencia media lleguen con facilidad a las
células adenohipófisarias. El denominado plexo primario se distribuye alrededor de la
eminencia media, y su función es recoger las hormonas liberadas por los terminales
nerviosos que proyectan sobre esta región hipotalámica. Los capilares de este plexo
primario confluyen hasta formar los vasos portales largos que, al llegar a la parte
inferior del tallo hipofisario, se ramifican, dando origen a la segunda red de capilares
(el plexo secundario). El plexo secundario se distribuye por toda la adenohipófisis,
permitiendo que los factores hipotalámicos alcancen fácilmente las células de la
adenohipófisis. Además, el plexo secundario es el encargado de recoger las hormonas
producidas en la adenohipófisis para transportarlas a la circulación general.
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Figura 9.2. Sistema portal hipotálamo-hipofisario. La vascularización del sistema procede de la arteria
hipofisaria superior, rama de la arteria carótida interna, que da origen a una compleja red de capilares que
se distribuyen por la eminencia media, formando el denominado plexo primario. El plexo secundario se
distribuye por la adenohipófisis y transporta las hormonas adenohipofisarias a la circulación general a
través de las venas hipofisarias anteriores. El plexo infundibular es el encargado de recoger las hormonas
secretadas en la neurohipófisis. Además de proporcionar la vascularización de la neurohipófisis, las
arterias hipofisarias inferiores son el origen de los denominados vasos portales cortos que alcanzan la
porción inferior de la adenohipófisis y contribuyen a formar el plexo secundario.
!
generador serán uno de los factores que determinen la relación LH/FSH liberada por
la hipófisis.
Somatostatina (SS)
La SS también denominada SRIF (factor inhibidor de la liberación de somatotropina)
fue aislada en el año 1973 por el grupo de Paul Brazeau. La SS es un péptido
ampliamente distribuido por el organismo, siendo sus principales localizaciones el
SNC, el tracto gastrointestinal y el páncreas.
En humanos, el gen que codifica la somatostatina se localiza en el cromosoma 3,
consta de 2 exones y da origen a un precursor de 116 aminoácidos. El procesamiento
proteolítico de este precursor dará lugar a las dos formas maduras de la hormona, de
14 (SS-14) y 28 (SS-28) aminoácidos. Ambas formas moleculares tienen una actividad
biológica similar, aunque su distribución es diferente. La SS-14 es más abundante en
el cerebro (incluido en el hipotálamo), mientras que la SS-28 es más abundante en el
tracto gastrointestinal y páncreas.
Las neuronas somatostatinérgicas implicadas en el control de la secreción de GH
se localizan principalmente en los núcleos preóptico, periventricular y
paraventricular, desde donde proyectan sus axones hasta la eminencia media. La
principal acción de la SS sobre la hipófisis es inhibir la secreción de GH. Sin embargo,
la SS no inhibe la transcripción del gen de la GH, ni la proliferación de las
somatotropas, por lo que no antagoniza completamente los efectos de la GHRH.
Además, la SS es también capaz de inhibir la secreción de TSH, aunque las
concentraciones de SS necesarias para alcanzar este efecto son mucho mayores que
las necesarias para inhibir la secreción de GH. Se han identificado 6 receptores de SS
(SSTR1, SSTR2a, SSTR2b, SSTR3, SSTR4 y SSTR5). Todos ellos están acoplados a
proteínas G, aunque no todos al mismo tipo. Todos los SSTR se expresan en la
hipófisis, siendo los más importantes el SSTR2 y el SSTR5.
Dopamina (DA)
La DA es el principal factor hipotalámico responsable de la regulación de la secreción
de PRL. A diferencia de lo que ocurre con el resto de las hormonas adenohipofisarias,
la PRL se encuentra sometida a una inhibición tónica y, aunque existen diversos
factores hipotalámicos capaces de estimular su liberación, todavía no ha podido
demostrarse que exista un PRF o factor liberador de PRL con importancia fisiológica.
Las neuronas dopaminérgicas encargadas de la regulación de la secreción de PRL se
localizan principalmente en el núcleo arcuato del hipotálamo desde donde proyectan
sus axones a la eminencia media, constituyendo el denominado sistema
!
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CAPÍTULO 10
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P R O L A C T IN A
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Glándula mamaria
Se ha implicado a la PRL en el crecimiento de la glándula mamaria (mamogénesis),
síntesis de leche (lactogénesis) y mantenimiento de la secreción de leche
(galactopoyesis).
La acción de la PRL sobre la mamogénesis es un hecho que está ampliamente
aceptado. En ratones knock-out (KO) para el gen del receptor de la PRL, se comprueba
un desarrollo anormal de la mama que carece de las unidades lóbulo-alveolares. En el
doble KO para PRL y su receptor, la producción de leche está gravemente alterada,
aunque no completamente abolida. La lactogénesis es muy dependiente de PRL, que
regula la síntesis de proteínas lácteas (caseína y lactoalbúmina), lactosa, glucosa y
lípidos. Además PRL regula estrechamente la producción local de factores de
crecimiento en la mama, como EGF, IGF-1 e IGF-BPs.
A pesar de ser tan importante la presencia de la PRL en la glándula mamaria, para
el completo funcionamiento de la glándula se necesita además otras hormonas:
estrógenos, progesterona, glucocorticoides, insulina, GH, hormonas tiroideas y
paratiroideas, oxitocina, calcitonina y multitud de factores de crecimiento, entre los
que destacan IGF-1 y EGF, producidos localmente.
Gónadas
En ovárico la PRL es tan importante para el mantenimiento estructural y funcional del
cuerpo lúteo y el de iniciar la secreción de progesterona, como para iniciar la
luteolisis. Estas acciones opuestas dependen de la especie y de los ciclos
reproductivos. En roedores la PRL actúa como una hormona luteotrópica después del
apareamiento y como hormona luteolítica en ausencia del estímulo de apareamiento.
La biosíntesis de progesterona es esencial para la implantación del óvulo,
mantenimiento de la gestación e inhibición de la ovulación. En ausencia de PRL el
esteroide dominante es 20-α-hidroxiprogesterona, cuya transformación en
progesterona es catalizada por la enzima 20-α hidroxiesteroide dehidrogenasa (20-α!
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Comportamiento reproductivo
La acción de la PRL sobre el comportamiento reproductivo no está bien definida. En el
núcleo ventromedial del hipotálamo, que interviene en el comportamiento sexual se
detectó la presencia del receptor de PRL (rPRLr). Sin embargo, cuando se estudió la
acción de la PRL sobre el comportamiento sexual se describieron resultados
contradictorios, así, en humanos y ratas altos niveles de PRL están asociados con
reacciones de pseudogestación. Por el contrario en ratas macho anula la respuesta
sexual.
Otras acciones
Sistema inmune
Hay abundantes datos sobre acciones puntuales de la PRL en diferentes tipos
celulares de este sistema. La PRL aumenta el peso del bazo y del timo, aumenta la
inmunidad celular e inhibe la apoptosis de linfocitos. Además potencia la acción de
este sistema incrementando los niveles de diferentes receptores como, IL-2, EPO, y el
suyo propio.
Osmorregulación
Una de las acciones más conocidas de la PRL es la regulación del transporte de
solutos a través de membranas celulares. Así ocurre, por ejemplo, en las células
epiteliales de la glándula mamaria, donde está implicada en el paso de K+,
aminoácidos y otros solutos. PRL juega un papel importante es en el transporte de
solutos en el amnios, donde es responsable del paso de agua. En el intestino delgado
la PRL estimula el paso de Na+, Cl- y Ca+2 a través de las células epiteliales
intestinales. Por último la PRL fue asociada como un factor patogénico en la fibrosis
quística, donde existe una correlación entre PRL en sangre y Cl- en el sudor y las
glándulas sudoríparas.
Angiogénesis
La acción de la PRL sobre la regulación de la angiogénesis la ha convertido en un
objeto de estudio como potencial arma terapéutica contra la progresión de tumores.
Mientras la PRL nativa, GH y lactógeno placentario tienen acciones angiogénicas, los
fragmentos PRL-16K y PRL-14K son potentes anti-angiogénicos.
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por un antisuero atenúa los picos de PRL y LH, cuya amplitud se recupera por la
administración exógena de PrRP vía i.c.v.
Por otra parte PrRP interviene en las respuestas de estrés, pues neuronas PrRP
hacen sinapsis con neuronas CRH en el NPV, y así la administración i.c.v. de PrRP
incrementa los niveles plasmáticos de ACTH. Sus acciones sobre el eje corticoadrenal
podrían ser más amplias puesto que en feocromocitomas se detectan niveles muy altos
de PrRP, lo que sugiere un papel en el desarrollo de tumores adrenales.
Finalmente, PrRP interviene en el control de la ingesta de alimentos por el
hipotálamo, con efecto inhibitorio. Se ha descrito que las neuronas PrRP
hipotalámicas podrían modular la acción de la leptina o activar señales de saciedad
mediadas por colecistoquinina en el hipotálamo.
Oxitocina
La oxitocina es sintetizada en los núcleos NPV y NSO del hipotálamo y segregada en la
neurohipófisis. Es sabido que la oxitocina es capaz de estimular la liberación de PRL,
pero con una potencia menor que el TRH. Aunque no hay pruebas de que ejerza un
papel como PRF, y de hecho solo adquiere relevancia como hipotético PRF en el final
de la gestación. En contraposición otros autores postulan que la administración de
oxitocina activa las neuronas TIDA, inhibiendo la secreción de dopamina.
Familia secretinas/VIP
Varios miembros de esta familia, como el péptido intestinal vasoactivo (VIP), péptido
histidina-isoleucina (PHI), polipéptido activador de la adenilato ciclasa hipofisaria
(PACAP), tienen propiedades estimulantes de PRL.
El VIP identificado inicialmente en el intestino delgado, y más tarde en el
hipotálamo y en la adenohipófisis es capaz de estimular la secreción de PRL in vivo e
in vitro, directamente a través de receptores de membrana localizados en la célula
lactotropa. Se le ha descrito como regulador paracrino de la secreción de PRL y se
postuló que las acciones del TRH, IGF-I y parcialmente de la dopamina sobre la
secreción de PRL, son mediadas por VIP. El PHI se co-segrega con el VIP, ya que
parten de un precursor común, y al igual que este estimula la secreción de PRL in vivo
e in vitro, pero su contribución como PRF parece discreta.
Por último, el PACAP es un péptido hipotalámico similar al VIP que presenta dos
isoformas, PACAP-27 y PACAP-38. PACAP-38 tiene propiedades reguladoras de la
secreción hipofisaria, y estimula la secreción de GH, PRL, ACTH y LH.
Angiotensina II
La angiotensina II es un octapéptido que forma parte del sistema renina-angiotensina,
producido en cerebro, hipófisis, corazón, endotelio vascular, ovario y glándula adrenal.
Numerosos datos apoyan que la angiotensina II contribuye a la regulación de la
secreción de PRL, tanto a nivel hipotalámico como a nivel hipofisario. Parece ser un
buen candidato como PRF, ya que es más específico que el TRH, ya que no tiene
ninguna otra acción sobre hormonas hipofisarias, é in vitro es más potente. La AII es
producida por neuronas hipotalámicas y por las gonadotropas de la hipófisis. AII
podría regular la secreción de PRL de dos modos: directo, sobre los receptores
localizados en la célula lactotropa, y de modo indirecto, aumentan la secreción de
LHRH hipotalámica. Sin embargo, a nivel hipotalámico la AII también facilita la
liberación de dopamina, inhibiendo la secreción de PRL.
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CAPÍTULO 11
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9-;3&7!?:151
El GnRH actúa sobre un receptor (GnRH-R) de 327 aa, con siete dominios de
transmembrana al igual que otros receptores acoplados a proteínas G (ver capítulo 3).
El extremo carboxiloterminal intracitosólico es llamativamente corto (solo 2 aa). La
forma funcional es un homodímero de 60 kDa cuya internalización no es necesaria
para la acción. La unión del ligando activa la señalización a través de la ruta de
inositol trifosfato (IP3)-Ca2+/DAG-PKC (diacilglicerol-proteína-quinasa C), aunque se
activan también las rutas de PLA2-AA (fosfolipasa A2-ácido araquidónico) y de
adenilato ciclasa-cAMP. El resultado final es un aumento de la síntesis y secreción de
gonadotropinas hipófisarias.
Las gonadotropinas hipofisarias, FSH y LH, son hormonas glicoproteicas
heterodiméricas que comparten la subunidad α (89 aa, 14 kDa, 2 oligosacáridos),
siendo la subunidad β la que confiere especificidad de acción (β-FSH, con 116 aa, 33
kDa y 2 oligosacáridos; β-LH, con 121 aa, 28 kDa y 1 oligosacárido). Ambas hormonas
son producidas por las células gonadotropas, una población celular más o menos
dispersa en la hipófisis anterior y que representa en torno a un 10% del total de
células adenohipofisarias; se identifican con facilidad mediante inmunohistoquímica
!
Espermatogénesis
La espermatogénesis representa el proceso mediante en cual las células de la línea
germinal (espermatogonias, espermatocitos, espermátides, etc.) experimentan un
complejo proceso de proliferación y maduración que culmina en la producción de
espermatozoides funcionales. Este proceso tiene lugar en el epitelio seminífero, una
compleja estructura poliestratificada integrada por 4-8 capas de células germinales y
por células de Sertoli que se extienden de manera radial entre la membrana basal del
túbulo seminífero y la luz tubular. La membrana de las células de Sertoli presenta
complejas evaginaciones e invaginaciones que rodean a las células de la línea
germinal. Los procesos de maduración-diferenciación se inician en la porción más
periférica del túbulo seminífero y culminan en la luz tubular. Este epitelio se
mantiene en un estado de proliferación constante durante toda la vida adulta. El
proceso de espermatogénesis tiene en nuestra especie una duración de 74±5 días y
puede ser dividido en tres fases: proliferación y diferenciación de las espermatogonias,
meiosis y espermiogénesis (metamorfosis de las espermátidas a espermatozoides
maduros).
Las espermatogonias representan una población que se divide mitóticamente,
dando lugar a una renovación continua del epitelio germinal, y generando cohortes de
espermatogonias (espermatogonias tipo B) que entrarán en el proceso de maduración
meiótica (espermatocitos primarios). Las espermatogonias no se separan de forma
completa tras la división celular, permaneciendo unidas entre sí por puentes
citoplasmáticos intercelulares que persistirán durante todas las fases de la
espermatogénesis y que probablemente sirvan para facilitar interacciones bioquímicas
que permitan la maduración sincrónica de las células de la línea germinal.
La maduración meiótica, desde el estadío de preleptoteno hasta la formación de
espermátides redondas, requiere unos 24 días en nuestra especie. Se han identificado
varias moléculas clave para la meiosis, como SCP1 (synaptinemal complex protein 1),
COR1 (chromosomal core protein 1) y HSP 70-2 (heat shock protein 70-2).
La espermiogénesis es la compleja secuencia de procesos que suponen la
transformación de espermátides redondas en espermatozoides. No se producen
divisiones celulares, pero una célula redondeada “convencional” se transforma en una
célula móvil y altamente especializada, el espermatozoide, mediante un proceso muy
organizado que comienza con la formación del acrosoma, seguida de cambios
nucleares, desarrollo del flagelo, reorganización del citoplasma y de los orgánulos
celulares y liberación desde su “alojamiento” en la célula de Sertoli (espermiación).
El establecimiento de uniones estrechas entre las membranas basolaterales de
células de Sertoli adyacentes determina la aparición de una barrera hemato-testicular
Androgénesis
La LH regula el crecimiento y la diferenciación de las células de Leydig, que se
localizan en las regiones intertubulares del testículo, adyacentes a los vasos
sanguíneos y a los túbulos seminíferos. Este tipo celular es el responsable de la
producción de testosterona, esencial para la diferenciación sexual, el desarrollo y
mantenimiento de los caracteres sexuales secundarios, y el mantemimiento de la
espermatogénesis. Las células de Leydig sintetizan colesterol a partir de acetato,
pudiendo también captar este sustrato esteroidogénico a partir de las lipoproteínas
presentes en la circulación. La acción de la LH sobre las células de Leydig incrementa
la tasa de conversión de colesterol a pregnenolona, la síntesis y secreción de
testosterona y la producción de pequeñas cantidades de 17βE2. Aunque la
testosterona es el principal andrógeno segregado por el testículo maduro, puede en
cierto modo ser considerada como una prohormona, ya que es convertida a otros
esteroides en tejidos extratesticulares, retornando posteriormente a la circulación.
Así, en la piel y en el tracto genital, la testosterona es transformada en
dihidrotestosterona, un andrógeno más potente que la propia testosterona. Parte de la
testosterona es también aromatizada a estradiol, fundamentalmente en cerebro,
mama y tejido adiposo. La testosterona favorece el crecimiento, la diferenciación y la
funcionalidad del aparato genital y la aparición de los caracteres sexuales
secundarios. Los efectos sobre el tracto genital comienzan ya durante el periodo de
vida fetal (en el que su presencia o ausencia determina la diferenciación sexual), y no
se completan hasta que se alcanza la madurez sexual. La testosterona resulta
necesaria durante toda la vida adulta del hombre para el mantenimiento de una
función reproductora normal.
BIBLIOGRAFÍA
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CAPÍTULO 12
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FOLICULOGÉNESIS
La foliculogénesis se inicia con el reclutamiento de un folículo primordial “durmiente”
al pool de folículos en crecimiento y finaliza, bien con la ovulación, o bien con la
desaparición del folículo por atresia. En nuestra especie, la foliculogénesis es un
proceso largo, transcurriendo entre el reclutamiento y la ovulación aproximadamente
un año. Los folículos primordiales van a sufrir una compleja serie de fenómenos de
proliferación y diferenciación que los transformarán en folículos preantrales. Del pool
de folículos preantrales, en cada ciclo menstrual uno de ellos va a completar su
maduración (selección y crecimiento del folículo de De Graaf); el resto, acabarán
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Esteroidogénesis
El folículo dominante produce estradiol mediante el denominado mecanismo de las
dos células/dos gonadotropinas. En esencia, la acción de la LH sobre las células de la
teca interna determina un aumento de la síntesis y secreción de androstenediona.
Este andrógeno difunde hacia el líquido folicular, donde alcanza concentraciones muy
elevadas. Las células de la granulosa, que en respuesta a la estimulación por FSH
expresan P450 aromatasa, captan la androstenediona producida por las células de la
teca interna y la aromatizan a estrona, que se convierte posteriormente, por acción de
la 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa, a estradiol que se secretará al torrente
sanguíneo.
OVULACIÓN
En torno al día 15 de cada ciclo ovárico normal, el folículo preovulatorio libera hacia
el oviducto un oocito maduro rodeado por las células del cumulus ooforus. Para que se
produzca la ovulación es necesaria la acción conjunta de los picos preovulatorios de
LH y FSH. La LH induce la maduración meiótica del oocito y la formación del estigma
(punto de ruptura de la pared folicular). La maduración meiótica, inhibida hasta
ahora por la presencia de elevadas concentraciones de cAMP en el oocito, se reinicia
una vez que los picos preovulatorios de LH y FSH provoquen una disminución de los
niveles de cAMP, probablemente en parte como consecuencia de un fenómeno de
down-regulation de receptores de LH y FSH en las células de la granulosa. La
formación del estigma en la pared folicular se inicia una vez que el pico preovulatorio
de LH dispara la producción de progesterona (PG) y prostaglandinas en el folículo
preovulatorio. La hipótesis que se baraja es que el pico de LH induciría la expresión
de progesterona y receptores de progesterona en la granulosa. La activación del
receptor de progesterona, a su vez, induciría la expresión de COX-2 y la formación de
prostaglandinas, que desencadenarían la liberación de enzimas proteolíticos,
degradando la pared folicular para permitir la ovulación (los ratones knockout de
receptor de progesterona o de COX-2 son infértiles ya que no se forma el estigma, lo
que bloquea la expulsión del oocito maduro hacia los oviductos). Por su parte, la FSH
induce la mucificación y expansión de las células del cumulus, un proceso que es
también indispensable para la fertilización.
LUTEINIZACIÓN
Tras la ovulación, las células foliculares sufren una transformación que da lugar al
cuerpo lúteo, una glándula endocrina especializada en la secreción de grandes
cantidades de estrógenos y progesterona durante la primera semana de la fase
luteínica del ciclo. Estas hormonas son formadas en las células de la granulosa
luteinizadas, a partir de la androstenediona sintetizada por las células de la teca
luteinizadas (la síntesis de estradiol por el cuerpo lúteo se realiza también mediante el
mecanismo de las dos células/dos gonadotropinas).
Si no se produce la implantación, el cuerpo lúteo comienza a degenerar a los 8
días de la ovulación (luteolisis), dando lugar al corpus albicans, un nódulo
blanquecino de tejido conectivo. Las señales implicadas en la interrupción de la
producción de esteroides por el cuerpo lúteo en regresión, y en la potenciación de la
apoptosis en el mismo no se han caracterizado aún de forma completa.
en líneas generales, similar al del eje HHT, aunque existen tres diferencias
fundamentales:
• mientras que la actividad testicular es en esencia continua durante la vida
fértil, la actividad ovárica se organiza de forma cíclica, con producción de un
único gameto maduro en cada ciclo ovárico, acompañada de modificaciones
sustanciales a nivel endometrial en preparación de una eventual implantación
del óvulo fertilizado.
• en el eje HHT la acción de los esteroides gonadales sobre la secreción de
gonadotropinas hipofisarias es siempre negativa. En el eje HHO, en cambio,
dependiendo de la dosis, de la evolución temporal de los niveles y del estado
hormonal previo, los estrógenos pueden tanto inhibir (realimentación negativa)
como estimular (realimentación positiva) la secreción de GnRH. Así, durante la
fase preovulatoria se instaura un fenómeno transitorio de realimentación
positiva, con potenciación de la secreción de LH por los elevados niveles de
estrógenos. La realimentación negativa por estrógenos no se ejerce
directamente sobre las neuronas productoras de GnRH (que no expresan
receptores de estrógenos) sino sobre otros grupos neuronales que a su vez
proyectan sobre el gonadostato. La progesterona puede también igualmente
estimular o inhibir la secreción de GnRH en función del contexto hormonal en
un momento dado, pero sus efectos sobre la hipófisis son poco importantes.
• el alto coste metabólico que supone la reproducción para la hembra en los
mamíferos hace que sea necesario un mecanismo que asegure que las reservas
energéticas almacenadas sean suficientes para que la gestación no
comprometa la supervivencia materna ni la viabilidad del feto. Por esta razón,
se establece un lazo de realimentación en la hembra entre las reservas
energéticas y el gonadostato hipotalámico. Solo cuando el nivel de reservas
supera un mínimo, se puede poner en marcha la actividad del eje HHO.
• El ciclo ovárico se divide en dos fases, la fase folicular (o proliferativa) y la fase
luteínica (o secretoria), cada una de ellas de unas dos semanas de duración, y
separadas por el fenómeno de la ovulación. Los cambios hormonales que se
producen a lo largo del ciclo son complejos, pero pueden resumirse en la
siguiente secuencia de acontecimientos (figura 12.1):
• fin de la fase luteínica: la caída de la inhibina que se produce tras la ovulación
determina un aumento de los niveles de FSH.
• fase folicular temprana: el aumento de la FSH inicia el reclutamiento de
folículos.
• fase folicular media: como consecuencia del reclutamiento folicular se inicia el
ascenso de los niveles de estrógenos, que determinan una caída progresiva de
la FSH. El folículo dominante se desarrolla y aumenta la producción de
estrógenos.
• fase folicular tardía: el aumento de estrógenos, en presencia de FSH, induce la
expresión de receptores de LH en la granulosa. Comienza la producción de
progesterona. Esta progesterona actúa sobre la hipófisis “primada” por
estrógenos induciendo un aumento de LH. El aumento de LH potencia la
síntesis de andrógenos en la teca, lo que resulta en un aumento de la
producción de estrógenos por la granulosa.
• fase periovulatoria: el aumento de los niveles de estrógenos (se alcanzan
valores superiores a 200 pg/l durante 48-50 h) instaura un mecanismo de
realimentación positiva (como hemos mencionado, exclusivo de las hembras de
mamíferos), lo que dispara los niveles de LH. El aumento de LH determina
luteinización de la granulosa y aumenta aún más la progesterona. El aumento
de progesterona causa el pico de FSH.
• ovulación, seguida de una caída brusca de los niveles de estrógenos por
desensibilización de los receptores de LH (inducida por el propio pico de LH) y
también como consecuencia de la inhibición de su síntesis por la
progesterona.
• fase luteínica inicial: caen los niveles de LH por desaparición del feedback
positivo (caída estrógenos) y por el propio agotamiento de la reserva hipofisaria
de LH. Se forma el cuerpo lúteo y aumentan los niveles de progesterona.
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acusado dimorfismo sexual (figura 12.2): en la mujer, la secreción basal de leptina por
tejido adiposo in vitro es elevada, y esta secreción es potenciada por estrógenos e
inhibida por andrógenos; en el hombre, por el contrario, este eje regulador parece no
ser operativo, con secreción basal de leptina baja in vitro, que no se ve modificada ni
por andrógenos ni por estrógenos. No se han identificado los mecanismos
responsables de esta sensibilidad diferencial del tejido adiposo a esteroides gonadales,
aunque la existencia de la misma podría explicar el marcado dimorfismo sexual que
muestran los niveles de leptina en mamíferos, con niveles más elevados en la hembra
que en el macho, incluso después de corregir las diferencias en la grasa corporal total.
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CAPÍTULO 13
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N E U R O H IP Ó F IS IS
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Desde el punto de vista morfológico, la neurohipófisis está constituida por tres
porciones: la pars nervosa o lóbulo posterior, el infundíbulo y la eminencia media que
es el punto de unión entre hipotálamo e hipófisis. Desde el punto de vista estructural,
la neurohipófisis está constituida por los axones no mielinizados de neuronas cuyos
somas se localizan en los núcleos supraóptico (SON) y paraventricular (PVN) del
hipotálamo, junto pituicitos (células de soporte de origen glial) y abundantes capilares
fenestrados.
La mayor parte de las neuronas cuyos axones forman la neurohipófisis presentan
somas de gran tamaño, por lo que reciben el nombre de neuronas magnocelulares.
Los axones de las neuronas magnocelulares forman el tracto hipotálamo-hipofisario
que atraviesa la eminencia media, conforma el infundíbulo y termina en la pars
nervosa, donde se localizan sus botones terminales (figura 13.1). Un segundo grupo
de neuronas, localizadas únicamente en el núcleo paraventricular, presenta somas de
menor tamaño, por lo que reciben en nombre de neuronas parvocelulares. Los axones
de estas neuronas forman también parte del haz hipotálamo-hipofisario, pero
terminan en la eminencia media.
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Molécula Cys-Tyr-X-X-Asn-Cys-Pro-X-Gly-NH2
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función del glucopéptido N-terminal liberado junto con la ADH, aunque se ha descrito
una cierta capacidad de estimular la secreción de PRL.
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HORMONA ANTIDIURÉTICA
La hormona antidiurética recibe también el nombre de vasopresina (VP) o de arginina-
vasopresina (AVP). Este último nombre se debe a que la ADH humana presenta en la
posición 8 un residuo de arginina, mientras que en el cerdo, la primera especie en la
que se identificó, el residuo 8 es lisina. Esto hizo pensar que la presencia de arginina
en el residuo 8 era una característica especial de la ADH humana. Sin embargo, todos
los mamíferos placentarios (excepto los suidos) poseen arginina en la posición 8
(véase tabla 13.1), por lo que la vasopresina menos habitual sería la “lisina-
vasopresina” presente únicamente en suidos y en marsupiales.
La ADH es la principal hormona implicada en la regulación hídrica. Las
principales acciones de la ADH son incrementar la absorción de agua en el riñón y
producir constricción vascular. Además, la ADH actúa sobre el hígado, estimulando la
glucogenolisis y la liberación de glucosa y sobre la hipófisis, incrementando la
secreción de ACTH. En este último caso, la ADH implicada es la liberada en la
eminencia media (véase capítulo 9). Además, la ADH actua como neurotransmisor en
diversas áreas del SNC, activando los procesos de aprendizaje y memoria y,
modificando los patrones de receptividad sexual y la conducta maternal. La
importancia de estos efectos conductuales en humanos no ha sido todavía
establecida.
Se han identificado 3 tipos de receptores de ADH denominados V1a, V1b y V2. Los
receptores V1a y V1b están acoplados a proteínas Gq. Se expresan en el hígado y en
vasos (V1a) y en la hipófisis (V1b). El receptor V2 está acoplado a proteínas Gs y se
expresa en el riñón.
Acciones renales
La acción antidiurética de la ADH se ejerce principalmente sobre las células del tercio
distal de los túmulos contorneados distales y sobre las células de los túmulos
colectores. La estimulación de los receptores V2 localizados en las caras basolaterales
de estas células produce un aumento del número de moléculas de acuaporina 2
(ACQ2) y por lo tanto un aumento de la permeabilidad de estas células la agua. Este
aumento se debe tanto a un efecto positivo de la ADH sobre la transcripción del gen
de ACQ2, como a la estimulación de la traslocación a la membrana de vesículas en las
que se almacenan las moléculas de ACQ2. La ADH también produce una contracción
de las células mesangiales con lo que disminuye la constante de difusión y, por tanto,
la tasa de filtración glomerular, contribuyendo así a su efecto antidiurético.
Acciones vasculares
La ADH produce vasoconstricción y, en consecuencia, aumento de la presión arterial
tras estimular los receptores V1a, localizados en la musculatura de la pared vascular.
Aunque su efecto es generalizado, los circuitos vasculares más sensibles son el
Acciones hipofisarias
La ADH producida en las neuronas parvocelulares es liberada en la eminencia media
y alcanza las corticotropas donde se une a receptores V1b, estimulando la secreción de
ACTH o, más concretamente, potenciando la liberación de ACTH inducida por CRH.
Esta acción puede tener importancia en las reacciones de respuesta al estrés.
OXITOCINA
El término oxitocina significa “nacimiento rápido” en alusión a su capacidad de
incrementar la contractilidad uterina durante el parto (la OT es el estimulador de la
contracción del miometrio más potente que se conoce). La OT ejerce sus acciones
principalmente sobre la glándula mamaria y sobre el útero. Todos los efectos de la OT
están mediados por la estimulación de receptores acoplados a proteínas Gq.
Acciones uterinas
La OT produce un aumento de la contractilidad uterina. Este efecto es importante
durante el parto porque facilita la expulsión del feto y de la placenta. Los estrógenos
aumentan la contractilidad uterina inducida por la OT, mientras que la progesterona
la disminuye. Aunque la OT se utiliza en la clínica para inducir el parto, parece que
fisiológicamente no interviene en este proceso ya que la secreción de OT aumenta
cuando el parto ya ha comenzado. De hecho, el parto se inicia normalmente en
ratones knockout para la OT. El principal estímulo para la secreción de OT es la
distensión del cuello del útero y de la vagina.
Durante el coito se produce también un aumento de la liberación de OT que
produce un incremento de la contractilidad uterina. Se cree que su función es la de
favorecer el transporte del semen a lo largo del tracto reproductivo. El aumento de la
secreción de OT inducida por el coito también se observa en varones aunque, en este
caso, su significado fisiológico se desconoce.
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CAPÍTULO 14
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F A C T O R E S T R Ó F IC O S Y F U N C IÓ N
N E U R O E N D O C R IN A
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El concepto de factor trófico se acuñó en la década de los años 50 del siglo pasado a
partir de los trabajos de Viktor Hambuger, Stanley Cohen y Rita Levi-Montalcini
describiendo la presencia de actividades tróficas en muestras biológicas de distinta
naturaleza que no se correspondían con glándulas endocrinas clásicas. Desde
entonces se ha considerado que un factor trófico es una molécula (generalmente de
tipo proteico, aunque las hay de distinta naturaleza química) que ejerce su acción a
nivel local en el tejido o área donde se produce. Como suele ocurrir, esta definición,
meramente debida a razones históricas, que no funcionales, ha sido extensamente
revisada a lo largo de estas últimas décadas de tal manera que en la actualidad no se
distingue claramente entre factor de crecimiento y hormona. Aún así, todas ellas
conservan los nombres que inicialmente se les asignó para describir su actividad
trófica: crecimiento de fibroblastos, necrosis de tumores, derivado de las plaquetas,
etc.
Hay dos formas de distinguir entre ambos tipos de señales intercelulares: los
factores de crecimiento pueden ser producidos por cualquier tipo celular (incluidas
neuronas y otras células muy especializadas) y tienen una acción autocrina,
paracrina o yuxtacrina (es decir, muy circunscrita al entorno), mientras que las
hormonas son producidas por glándulas endocrinas y actúan a distancia. Aunque
esta clasificación se sigue manteniendo en la literatura especializada de manera
tácita, lo cierto es que ya no describe la realidad: los llamados factores de crecimiento
son producidos también por glándulas endocrinas y pueden actuar a distancia, y a la
inversa, las hormonas pueden ser producidas por muy distintos tipos celulares
(incluyendo también a las neuronas) y ejercer acciones locales. Tras hacer esta
puntualización, y en aras de la claridad, en este capítulo seguiremos refiriéndonos a
“factores tróficos o de crecimiento” cuando hablemos de mensajeros intercelulares que
por razones históricas se han denominado de esta forma. Una manera mas precisa de
denominar a todo el conjunto de mensajeros químicos del organismo sería como
señales instructivas intercelulares.
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INFORMACIÓN EPIGENÉTICA
Un ejemplo clásico de información epigenética es el que utilizan organismos simples
que controlan su ciclo vital en función de los nutrientes disponibles. Así, el nematodo
Caenorhabditis elegans entra en fase estacionaria (que en definitiva es una estrategia
de prolongación de la vida en condiciones adversas) si existe una cantidad limitada de
alimento. Este gusano reacciona ante la escasez de alimento porque un factor trófico
de la familia de la insulina que es producido por unas neuronas especializadas de su
protocerebro actúa como un indicador de alimento disponible para la célula: cuanta
mas comida, mayor actividad del factor se produce. En organismos más complejos,
como pueden ser los mamíferos, los problemas biológicos a resolver siguen siendo los
mismos, pero las soluciones son mas sofisticadas, aparentemente. De hecho, en
mamíferos, son estos mismos factores de la familia de la insulina, junto con la propia
insulina, los que de manera aún no bien conocida, parecen aunar metabolismo
energético y longevidad.
Por supuesto que la información ambiental para un organismo pluricelular no
viene sólo de fuera. Así, el microambiente que rodea a la célula es también una fuente
constante de información epigenética. Las interacciones intercelulares son una parte
esencial de la fisiología tisular. De nuevo, estas interacciones han sido extensamente
estudiadas durante el desarrollo embrionario, pero el tejido ya diferenciado del
organismo adulto mantiene un flujo constante de información entre sus distintos
tipos celulares así como del resto de los tejidos. Gran parte de esta información es
transmitida por los factores de crecimiento. Muchas de estas relaciones tróficas están
razonablemente bien establecidas en distintos órganos. Quizás el mas tardío en
incorporarse a este concepto ha sido el cerebro ya que durante años se pensó que este
órgano tenía interacciones tróficas muy limitadas y específicas, tanto que hasta a los
factores tróficos que entonces se conocían que actuaban en cerebro se les conocía
como neurotrofinas, en un intento de distinguirlos del resto de las señales tróficas.
Sin embargo, como el resto del organismo, el tejido cerebral posee una enorme
variedad de señales tróficas que regulan y mantienen la función cerebral, y que en
parte son a su vez regulados por señales tróficas de la periferia. Estas señales tróficas
actúan no sólo en el cerebro sino en otros muchos órganos. Por tanto podemos decir
que el esquema de organización general de los factores de crecimiento consiste en un
conjunto de interacciones locales que a su vez están influidas por señales hormonales
procedentes de otros tejidos (figura 14.2). Hemos de insistir en la idea de que estos
factores de crecimiento, independientemente del tejido de que se trate, son comunes a
innumerables tipos celulares. Es decir, cualquier factor trófico es activo en muy
distintos tipos celulares y tejidos. A este tipo de organización funcional se la conoce
como estrategia difusa de trofismo.
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Figura 14.2. Organización general de relaciones tróficas inter- e intra-celulares. Como regla general, se
consideran los mensajeros intercelulares locales como factores de crecimiento y los de origen distante como
hormonas.
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Figura 14.3. Pleiotropismo de los factores de crecimiento. Todas las facetas de la vida de la célula están
controladas por los factores tróficos, desde la división hasta la muerte, pasando por el mantenimiento de la
función diferenciada (homeostasis).
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Figura 14.4. Mecanismos subyacentes a las respuestas que tienen las células en función del contexto
celular. Un mismo factor puede estimular distintos receptores celulares que a su vez median distintas rutas
biológicas. Se ilustra el caso extremo de un mismo factor que puede provocar la muerte o la supervivencia
de la célula según que receptor active. Un único receptor puede mediar acciones biológicas distintas según
se module intracelularmente una u otra de las cascadas de activación divergentes que suelen controlar los
receptores.
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CAPÍTULO 15
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NEUROESTEROIDES Y SISTEMA
NERVIOSO PERIFÉRICO
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El sistema nervioso (SN) es un órgano diana para las hormonas esteroides. Durante la
vida fetal y postembrionaria temprana, los esteroides gonadales y adrenales influyen
en la supervivencia, diferenciación y conectividad neuronal. Muchos de los cambios
tienen carácter permanente y repercuten en fenómenos como la diferenciación sexual
cerebral. También en la etapa adulta, los esteroides influyen, regulando la
transmisión sináptica, la síntesis de neurotransmisores, hormonas y receptores
celulares, y participando en la remodelación de los circuitos nerviosos del SN.
La relación esteroides y función nerviosa, siempre se encuadró dentro del marco
de mecanismos endocrinos, como una respuesta secretora de esteroides que,
formados en órganos esteroidogenicos eran transportados por la sangre hasta el tejido
nervioso donde ejercían su acción, principalmente relacionada con la reproducción y
el comportamiento sexual. Sin embargo, el descubrimiento en la década de los 80 del
pasado siglo de que el SN posee la capacidad de sintetizar y transformar compuestos
esteroides, revolucionó la visión de la relación entre las hormonas esteroides y la
función cerebral, e hizo necesaria una revisión y el establecimiento de nuevos
conceptos. Así, la capacidad del SNC y SNP de producir de novo sustancias de
naturaleza esteroídica o de transformarlas, recibieron el calificativo de
neuroesteroides o esteroides neuroactivos para diferenciarlos de aquellos esteroides
de origen no nervioso.
ENZIMAS ESTEROIDOGÉNICAS EN EL SN
La presencia de enzimas sintéticas o modificadoras de esteroides es lo que hace del
SN un tejido esteroidogénico. Las enzimas implicadas en la neuroesteroidogénesis
pueden ser clasificadas en dos grupos: las pertenecientes a la familia del citocromo
P450 y las que no forman parte de dicha familia P450. Éstas son oxidasas, de
aproximadamente 50 kDa, que reciben su nombre por presentar absorbancia a
450nm. El mecanismo de acción es idéntico en todas ellas: Todas requieren electrones
procedentes del NADPH para reducir el oxígeno molecular. La síntesis de esteroides
específicos de las gónadas, la médula adrenal, la placenta o el cerebro depende del
tipo celular y de las enzimas que exprese.
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Figura 15.1. Modelo propuesto por Zwain para la síntesis de esteroides en la corteza de rata (Zwain y Yen,
1999).
receptor, donde actúa como factor de trascripción uniéndose a las secuencias génicas
HRE (hormone response element) en forma homo o heterodimérica.
La existencia de receptores para esteroides en la superficie celular está totalmente
demostrada. Los efectos que desencadenan han dado en llamarse no
transcripcionales y engloban:
• efectos que son demasiado rápidos para ser compatibles con la síntesis de
ARN o proteínas.
• efectos que son reproducibles en presencia de inhibidores de la síntesis de
ARN o inhibidores de la síntesis proteica.
• efectos que son reproducibles aún cuando el esteroide esta acoplado a
moléculas que impiden su paso a través de la membrana.
• efectos en células donde la síntesis proteica o de ARN no tiene lugar como
ocurre en los espermatozoides.
Modulación alostérica
Este mecanismo es el que resulta de la interacción directa de los esteroides con
receptores ionotrópicos cuyo ligando natural es distinto al esteroide. También se
considera modulación alostérica la interacción con transportadores de
neurotransmisores como ocurre con los transportadores de serotonina (5-HT).
pero es la glicoproteína mayoritaria en la mielina del SNC. La tabla 13.1 recoge las
características de las principales proteínas de la mielina del SNP.
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Tabla 13.1. Características de las proteínas de la mielina del SNP. Modificado de Garbay et al., 2000.
Abundancia (%
Peso Dominios Localización
del total
molecular Transmem- (mielina compacta o
proteico en la
(kDa) brana mielina no compacta)
mielina)
Glicoproteínas
P0 50-70% 28 1 Compacta
PMP22 2-5% 22 4 Compacta
MAG 1% 100 1 No compacta
Periaxina 5% 170 - No compacta
E-cadherina < 0.5% 130 1 No compacta
Proteínas
básicas
MBP 5-15% 14-21.5 - Compacta
P2 1-10% 14.8 - Compacta
Otras proteínas
CNP < 0.5% 46/48 - Compacta
PLP/DM20 < 0.5% 30/25 4 ¿?
Cx32 < 0.5% 32 4 No compacta
alterada por el tratamiento con DHP y THP. Ya hemos comentado anteriormente que
P0 y PMP22 forman complejos en las membranas mielínicas y que la expresión de
PMP22 está profundamente influida por la de P0. No obstante y aunque la diabetes
experimental tiene un efecto similar en la expresión génica de ambas proteínas, la
progesterona únicamente afecta a la cantidad de ARNm para P0 en nuestro modelo.
A día de hoy, no existe un tratamiento específico para la neuropatía diabética.
Todos los potenciales tratamientos aún están en fase experimental y la mayoría están
enfocados a disminuir el daño provocado por los altos niveles de glucosa en el
ambiente nervioso; los inhibidores de la aldosa reductasa o los antioxidantes son
algunos de los tratamientos en fase de experimentación en ratas. Sin embargo,
existen pocos orientados a estimular los mecanismos endógenos de reparación y
regeneración. La combinación de ambas aproximaciones terapéuticas, reducir por un
lado el daño y por otro estimular los procesos de regeneración, se presenta como la
terapia ideal para reestablecer el correcto funcionamiento del nervio. Ya hemos
señalado que la progesterona constituye un factor autocrino que participa en la
remielinización posterior a una lesión en el SNP (6), por lo que la estimulación local de
la síntesis de progesterona en las células de Schwann podría contribuir a la
regeneración de los nervios dañados por el ambiente hiperglicémico.
Envejecimiento
La función de los nervios periféricos se ve afectada por el envejecimiento. Se ha
descrito que la velocidad de conducción nerviosa es menor en sujetos ancianos que en
jóvenes. Las pérdidas funcionales pueden ser consecuencia de una pérdida de fibras
nerviosas, de la presencia de anormalidades en la mielina y de alteraciones del tejido
conectivo y vascular de los nervios, entre otras causas. El envejecimiento también
afecta a la capacidad de regeneración y de inervación de los órganos diana, aunque
con distintos grados dependiendo de si la fibra es motora, sensitiva o autonómica.
Es posible que la pérdida en la función del nervio periférico se deba en parte a una
disminución en la síntesis, metabolismo y transporte de los esteroides sexuales
asociada con la edad. Dado que los progestágenos son capaces de influir en el proceso
de mielinización y que la DHT modifica la expresión génica de la P0.
Resultados de nuestro laboratorio en el envejecimiento
Estudios hechos en nuestro laboratorio confirman un descenso tanto en el número de
fibras totales como en las fibras mielínicas pequeñas. Es más, las alteraciones en la
mielina de ratas viejas han quedado patentes por un aumento significativo en el
número de fibras con un perfil irregular y en el número de fibras que presentan
invaginaciones mielínicas en el axoplasma. Dichas alteraciones son características en
situaciones de atrofia y degeneración axonal, un fenómeno que ocurre durante el
envejecimiento.
Efecto de los progestágenos y de los andrógenos en el nervio ciático de ratas
viejas
En los nervios de ratas viejas, el tratamiento con testosterona o con sus derivados
metabólicos DHT y 3α-diol no afecta a ninguno de los parámetros de la mielina
evaluados en nuestro estudio. En cambio, tanto la progesterona, como sus derivados
DHP y THP, tienen un claro efecto sobre el número de fibras mielínicas, su contorno y
la presencia de anormalidades en la mielina. También, el grado de mielinización de las
fibras mielínicas pequeñas se ve significativamente aumentado por el tratamiento con
progesterona, DHP y THP.
Se ha propuesto que la progesterona y sus derivados influyen en la expresión de
las proteínas de la mielina a través de dos mecanismos: la progesterona y DHP se
unen al receptor de progesterona y el complejo esteroide-receptor actúa como factor
de transcripción de las proteínas de la mielina. THP sin embargo, actuaría a través de
un mecanismo independiente del receptor de progesterona y que implica su
interacción con los receptores de membrana GABAa.
Con todos estos resultados en conjunto hemos demostrado que, tanto
progesterona, como sus derivados DHP y THP protegen al tejido nervioso periférico de
las alteraciones morfológicas asociadas con la edad. Las alteraciones en la mielina
constituyen uno de los factores principales en el desarrollo de las alteraciones
AGRADECIMIENTOS
Todos estos datos que hemos presentado, se encuentran publicados en diferentes trabajos de investigación
y son parte de la Tesis Doctoral del Dr. Sergio Veiga Herreros.
BIBLIOGRAFÍA
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PARTE III
CRECIMIENTO Y
MADURACIÓN
SEXUAL
CAPÍTULO 16
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H O R M O N A D E C R E C IM IE N T O
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REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN DE GH
La secreción de GH se produce de forma episódica, con múltiples picos de secreción
separados por periodos en los que los niveles de GH son prácticamente indetectables.
El máximo de secreción de GH se produce durante la noche, asociado a la fase de
ondas lentas del sueño. Este pico de secreción está más asociado al ciclo sueño/vigilia
que al ritmo luz/oscuridad y, de hecho, los individuos que duermen de día presentan
también la máxima secreción de GH durante la fase de ondas lentas. El patrón de
secreción de GH presenta un marcado dimorfismo sexual. En mujeres los picos son
más frecuentes y de menor amplitud.
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ACCIONES BIOLÓGICAS DE LA GH
A diferencia del resto de hormonas adenohipofisarias, la GH carece de un órgano
diana definido, ejerciendo sus acciones sobre múltiples tejidos. Aunque, como su
nombre indica, uno de los principales efectos de la GH es inducir el crecimiento
corporal, la GH es, en realidad, una importante reguladora de múltiples aspectos del
metabolismo celular, siendo el crecimiento únicamente una consecuencia de ellos.
• efecto anabolizante. La GH estimula la síntesis proteica debido a que aumenta
la captación celular de aminoácidos, incrementa la traducción del mRNA y
disminuye el catabolismo proteico. Estos efectos se ejercen principalmente
sobre hígado y músculo.
• efecto lipolítico. La GH favorece la utilización de grasas como fuente de energía
y, de esta forma, estimula la lipolisis sobre todo en músculo e hígado. Como
consecuencia de este efecto lipolítico, se produce un incremento de los niveles
de FFA en plasma. Además, la GH favorece la β-oxidación de los ácidos grasos,
lo que genera un aumento de la formación de acetil CoA. Este exceso de acetil
CoA favorece la formación de cuerpos cetónicos, pudiendo llegar, en algunos
casos, a producirse cetoacidosis. Además, el exceso de acetil CoA produce un
ahorro de piruvato en el ciclo del ácido cítrico y estimula la neoglucogénesis, lo
que favorece el efecto hiperglucemiante de la GH.
• efecto hiperglucemiante. La GH produce un aumento de la glucemia debido a
que disminuye la captación celular de glucosa, fundamentalmente en músculo
y tejido adiposo. Este efecto es en parte secundario al aumento de la lipolisis y
por lo tanto de los niveles de FFA en plasma y en parte debido a una
modulación del número de transportadores GLUT por la GH. En segundo
lugar, la GH disminuye la utilización de la glucosa como fuente de energía al
favorecer la oxidación de FA. Además, la GH aumenta la liberación de glucosa
por el hígado, debido a que incrementa la neoglucogénesis (en parte también
secundario al aumento de la lipolisis) y antagoniza los efectos de la insulina en
músculo y tejido adiposo (pero no en hígado).
• estimulación de la proliferación celular. La GH es capaz de actuar como un
factor mitogénico en múltiples tipos celulares, entre los que se encuentran los
condrocitos del cartílago de crecimiento, células hemáticas, células
musculares, etc.
• estimulación de la supervivencia celular. La GH actúa como un factor de
supervivencia inhibiendo de forma directa vías proapoptóticas.
• estimulación de la diferenciación celular.
El receptor de GH pertenece a la familia de receptores de citoquinas. Su dominio
intracelular se encuentra acoplado a JAK-2. Para que se produzca la activación del
GHR ha de producirse un proceso de dimerización que es inducido por la propia GH
que presenta en su secuencia dos sitios de unión al GHR (denominados sitio I y sitio
II). La unión de una molécula de GHR al sitio 1 de una molécula de GH provoca el
reclutamiento de una segunda molécula de GHR que se une al sitio II de la GH. La
formación de este complejo trimérico produce un cambio conformacinal del dominio
intracelular del receptor que a su vez determina su fosforilación y la fosforilación de
JAK-2. El dominio extracelular del GHR puede sufrir un procesamiento proteolítico
dando lugar a la formación de la proteína transportadora de GH (GHBP) que actúa
como almacén circulante de la hormona.
biológica. Además, existe también una importante síntesis de IGFBPs local, que
actuaría regulando la biodisponibilidad del IGF-I sintetizado en los distintos tejidos
(acción paracrina).
específica fenocopian todo lo observado en este tipo de pacientes. Por otra parte, y
como ya hemos comentado a lo largo de este capítulo, la eliminación de la expresión
del gen de IGF-1 en hígado no muestra un fenotipo característico de la ausencia total
de la hormona, aunque si un incremento de los niveles de GH, lo que sugiere que la
IGF-1 circulante no es vital para estimular el crecimiento, aunque sí parece
desempeñar un papel importante en el sistema de retroalimentación de la GH (figura
16.1).
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CAPÍTULO 17
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R E G U L A C IÓ N Y A C C IO N E S D E L A
G H R E L IN A
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Los primeros agonistas sintéticos con actividad similar a la ghrelina, los péptidos
liberadores de GH (GHRPs) y secretagogos de GH (GHSs) fueron descubiertos por
Bowers y colaboradores, a finales de los 70, seguido por la clonación del receptor de
los GHs (GHS-R) en 1996 por Smith y colaboradores. Posteriormente, los estudios
realizados por el grupo de Kojima llevaron a la identificación de un péptido acilado de
28 aminoácidos como el ligando endógeno para el (GHS-R) al que se le denominó
ghrelina. Esta molécula posee una acilación de la serina 3 (Ser3) que parece ser la
responsable de la actividad biológica de la ghrelina, siendo la primera vez que se ha
observado esta modificación en la fisiología de los mamíferos. La zona octanoilada es
esencial para la unión y activación del subtipo GHS-R1a. Además, la ghrelina también
se puede unir a diferentes subtipos del GHS-R o familias de receptores donde la cara
octanoilada no es necesaria. La ghrelina no acilada no posee actividad liberadora de
GH ni ninguna otra acción endocrina (figura 17.1).
El segundo ligando endógeno para los GHS se aisló también en el estómago de
rata. Se denominó des-Gln14-ghrelina y tiene también la esterificación en el residuo 3
de la serina. Es idéntica a la ghrelina excepto en una glutamina que se ha perdido en
la posición 14, posiblemente a través de un splicing alternativo del gen de la ghrelina.
La des-Gln14-ghrelina tiene una potencia similar a la ghrelina en cuanto a producir
un aumento en las concentraciones plasmáticas de GH. Recientemente se han aislado
nuevas isoformas de la ghrelina, que dependiendo del tipo de acilación que presenta
el residuo 3 de la serina se han clasificado en cuatro tipos distintos: ghrelina 27aa
octanoilada, ghrelina decanoilada, ghrelina 27aa decanoilada y ghrelina octanoilada.
Todas estas formas moleculares de la ghrelina están presentes tanto en el estómago
como en el plasma de humanos.
La ghrelina se produce predominantemente en el estómago, mientras que
cantidades mucho menores se han detectado en diferentes órganos (tabla 17.1).
Aunque la mayor parte de los niveles circulantes de ghrelina provienen del estómago,
otras fuentes pueden incrementar la secreción de la ghrelina de manera
compensatoria, ya que después de la gastrectomía los niveles de la hormona en
plasma solo se reducen un 65%.
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Figura 17.1. La ghrelina es el único péptido natural conocido en la biología de los mamíferos que posee
una acilación de un residuo aminoácido que es imprescindible para sus actividades biológicas. Bajo la
influencia de una todavía desconocida acyl-transferasa, un grupo hidroxilo de la serina en la posición 3 de
la molécula de la ghrelina es octanoilada. Esta modificación postranscripcional de la ghrelina es esencial
para la unión y activación del GHS-R 1a, mediante el cual ejerce sus acciones sobre la liberación de la GH,
sobre el balance energético y la homeostasis de la glucosa. Aunque la principal forma activa de la ghrelina
humana es un péptido octanoilado de 28 aa, la gran mayoría (80–90%) de la ghrelina circulante se ha
observado que no está octanoilada. Esta ghrelina no acilada posee efectos cardiovasculares y
antiproliferativos, y parece lógico pensar que estas actividades están mediadas por algún subtipo de la
familia de receptores que todavía no se conoce. Debido a la ausencia de una información más detallada
sobre la especificidad de los tejidos, la reversibilidad y las cinéticas de los enzimas del proceso de des-
octanoilación, la información que podemos obtener de la cuantificación de la ghrelina plasmática es muy
limitada, pero debería incluirse el análisis de ambas formas.
REGULACIÓN DE LA GHRELINA
El nivel de activación del GHS-R es el parámetro decisivo para la acción de ghrelina.
La regulación de la acción de la ghrelina involucra diferentes mecanismos que son al
menos en parte, independientes. Estos mecanismos incluyen: 1) la regulación de la
transcripción y traducción del gen de ghrelina; 2) el nivel de actividad enzimática de la
acil transferasa que es responsable de la octanoilación de la molécula; 3) tasa de
secreción de la ghrelina; 4) proceso enzimático que desactiva la ghrelina circulante; 5)
posible influencia de las proteínas de unión al ghrelina sobre la bioactividad de las
hormonas; 6) accesibilidad del tejido-diana (por ejemplo el transporte a través de la
barrera hematoencefálica); 7) degradación de la ghrelina a su paso por el hígado o el
riñón; 8) concentración circulante de ligandos endógenos adicionales u otras posibles
hormonas con reacción cruzada; 9) la cantidad de expresión del GHS-R en el tejido
diana; 10) su sensibilidad a los mecanismos de señalización intracelulares.
Los niveles de ghrelina disminuyen en individuos obesos, mientras que se
incrementan en pacientes con malnutrición debido a caquexia o anorexia nerviosa.
Una excepción es el síndrome Prader-Willi es el síndrome más común de obesidad
humana. Se caracteriza por una hiperfagia severa, deficiencia en GH e hipogonadismo
entre otras. En los pacientes con este síndrome los niveles de ghrelina son muy
elevados respecto a los otros tipos de obesidad. Mientras que en los diferentes
modelos de obesidad la ghrelina se correlacionaba negativamente con el índice de
masa corporal, en los pacientes con síndrome Prader-Willi, la hiperghrelinemia parece
ser la responsable de la hiperfagia.
Por último, los niveles de ghrelina se incrementan antes de la ingesta, y
disminuyen hasta valores normales tras la alimentación, indicando que esta hormona
participa en el inicio de la ingesta.
ACCIONES DE LA GHRELINA
Ghrelina y secreción de GH
Tanto los experimentos realizados en roedores como los ensayos clínicos, han
demostrado que la ghrelina posee una potente actividad liberadora de GH. El grupo de
Kojima realizó un ensayo para determinar la actividad liberadora de GH que
presentaba la ghrelina y determinó que su potencia sobre la liberación de GH era
comparable a la de GHRH. En estudios realizados in vivo, se ha demostrado que los
niveles plasmáticos de GH se incrementan tras la administración de ghrelina a
diferentes dosis. Este efecto estimulador de la ghrelina sobre la secreción de GH
puede llegar a ser de 2 a 3 veces mayor que el ejercido por la GHRH. Por el contrario,
estudios in vitro han demostrado que el potencial liberador de la ghrelina sobre GH es
menor que el ejercido por la GHRH, mientras que no afecta a la secreción de otras
hormonas hipofisarias tales como la PRL, FSH, LH, TSH o ACTH. La diferencia en los
resultados obtenidos podría explicarse ya que la GHRH es necesaria para la
proliferación de células somatotropas.
Los datos obtenidos en humanos, corroboran que la ghrelina ejerce una acción
estimuladora sobre la secreción de GH. Además, los niveles plasmáticos de la
hormona aumentan durante el ayuno, seguidos de cambios marcados en los niveles
de GH, lo cual indica que la ghrelina es responsable del incremento de los niveles de
GH durante el ayuno. Sin embargo, no existe una correlación significativa entre los
niveles plasmáticos de ghrelina y los niveles circulantes de GH o IGF-1 en un estado
normal.
La liberación de GH ocurre mediante vías mediadas tanto por SS como por GHRH.
A pesar de que la ghrelina y el GHRH actúan mediante distintos receptores, la
presencia de GHRH es necesaria para que la ghrelina ejerza su acción. La GHRH
incrementa la expresión tanto de ghrelina como del GHS-R, mientras que la
interacción entre la ghrelina y la SS no está tan clara. En estudios realizados con
ratas Dwarf, con déficit de GH, se ha observado que la administración central de
ghrelina incrementa la expresión de GHRH en el núcleo arcuato y SS en el núcleo
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Figura 17.2. El núcleo arcuato (ARC) presenta dos tipos de neuronas con acciones opuestas. La activación
de las neuronas AGRP/NPY incrementa el apetito y el metabolismo, mientras que la activación de las
neuronas POMC/CART tiene el efecto opuesto. Estas neuronas se conectan con un segundo grupo de
neuronas en otros centros del cerebro, y así las señales se transmiten a través del tracto solitario hasta el
cuerpo. Muchas de las hormonas reguladoras del apetito funcionan a través del ARC, aunque también
pueden ejercer efectos directos sobre el tracto solitario y otros núcleos del cerebro.
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Diferentes estudios han sugerido que el neuropéptido Y (NPY) es esencial para la vía
de señalización de la leptina. La administración central de este neuropéptido mimetiza
los efectos de la deficiencia de leptina, entre los que se incluyen la hiperfagia, la
disminución de la termogénesis en el tejido adiposo pardo y la resistencia a insulina
hiperinsulinémica. Además, la leptina inhibe la expresión de NPY en el núcleo arcuato
y la administración de NPY reduce la hiperfagia y la obesidad de los ratones ob/ob,
indicando que la leptina, para ejercer sus acciones requiere la señalización de NPY.
Las melanocortinas (MC) como la hormona estimuladora de melanocitos α (MSH-
%), junto con otras señales tales como la hormona liberadora de corticotropina (CRH),
hormona liberadora de tirotropina (TRH), transcrito regulado por cocaína y
anfetamina (CART) y la interleuquina-1β (IL-1#) crean un balance energético negativo.
La síntesis neuronal de estos péptidos se incrementa en respuesta al incremento de la
señal de adiposidad en el cerebro. Las MC son péptidos que derivan de la forma
precursora pro-opiomelanocortina (POMC) y ejercen sus efectos mediante la unión a
los miembros de la familia de receptores de MC. Los agonistas sintéticos para los
receptores de MC suprimían la ingesta, mientras los antagonistas sintéticos
producían el efecto contrario. El péptido relacionado con Agouti (AgRP) hipotalámico
se localiza en el núcleo arcuato y se incrementa por el ayuno y por la deficiencia de
leptina, indican que los antagonistas de los receptores de MC son muy importantes en
la regulación del peso corporal, y de acuerdo con su papel como molécula anabólica,
AgRP provoca hiperfagia. Por otro lado, la MCH se sobreexpresa en los ratones ob/ob
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Figura 17.4. A y B. Incremento de la expresión del ARNm de NPY y AgRP tras la administración de
ghrelina. C. La leptina disminuye la expresión del ARNm del GHS-R en el núcleo arcuato del hipotálamo,
mientras que el ayuno incrementa la expresión del receptor. D. La ghrelina incrementa los niveles de
expresión del GHS-R en el núcleo arcuato.
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Figura 17.5. Vías por las que la ghrelina puede ejercer sus funciones. La ghrelina producida en el
estómago o el intestino puede ser transportada por el torrente sanguíneo hasta circuitos neuronales
específicos del hipotálamo o el tronco cerebral, que regulan tanto la ingesta como el gasto energético.
Todavía se desconoce si la ghrelina puede atravesar la barrera hematoencefálica. Durante el transporte
sanguíneo, las lipoproteínas de alta densidad (HDLs) y otras proteínas como la albúmina pueden unirse a
la ghrelina. Sin embargo, la ghrelina puede actuar activando el sistema nervioso vago, como resultado de
una señalización autocrina o paracrina a nivel del estómago. Los GHS-Rs se expresan en los nervios
gástricos del sistema vago, y la vagotomía antagoniza algunos de los efectos de la ghrelina sobre el balance
energético.
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CAPÍTULO 18
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A C T U A L IZ A C IO N E S E N E N D O C R IN O L O G ÍA
D E L A R E P R O D U C C IÓ N
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Figura 18.1. Representación esquemática del modo de acción de leptina a distintos niveles del eje
neuroendocrino de la reproducción. En niveles fisiológicos de leptina, el efecto predominante es una acción
estimuladora/permisiva sobre el generador de pulsos GnRH. Adicionalmente se han descrito acciones
directas sobre la secreción hipofisaria de gonadotropinas, y efectos directos a nivel gonadal. En el esquema
se indica la capacidad de leptina de inhibir la secreción basal y estimulada de testosterona por el testículo,
lo que podría justificar, en parte, los efectos inhibitorios de la función reproductora en situaciones de clara
hiperleptinemia, tales como formas extremas de obesidad.
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Figura 18.2. Representación esquemática del posible modo de acción de ghrelina en el control de la
función reproductora. Se identifican dos sistemas diferenciados: las acciones de la ghrelina sistémica
(principalmente derivados del estómago) y las acciones de la ghrelina local (producida en las gónadas). La
ghrelina sistémica actuaría como señal de insuficiencia energética y operaría como modulador
predominantemente negativo a distintos niveles del eje hipotálamo-hipofiso-testicular, incluyendo acciones
inhibitorias directas sobre la esteroidogénesis. En testículo, la ghrelina local actuaría como regulador de
funciones testiculares relevantes, tales como proliferación de células de Leydig y control de expresión de
genes clave (por ej. SCF) en la función testicular.
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KiSS-1
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150 KiSS-1
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Figura 18.3. Efectos de la administración crónica de KiSS-1 sobre diversos índices de activación puberal
del eje reproductor en ratas hembra inmaduras. En los paneles de la izquierda se muestran los datos de
apertura vaginal (% frente al número total de animales por grupo) en ratas tratadas con vehiculo o KiSS-1.
Adicionalmente, en los paneles de la derecha se muestran los valores de peso corporal y útero, y los niveles
de LH y estrógenos en ratas tratadas con vehículo o KiSS-1. La administración de 1 nmol KiSS-1 cada 12-h
entre los días 26-31 de edad indujo apertura vaginal en ∼75% de las hembras en el día 31. ** P<0.01 vs.
grupo inyectado con vehículo (Student t-test).
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CAPÍTULO 19
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CARACTERÍSTICAS DE LA PUBERTAD
La primera manifestación del desarrollo puberal en las niñas es la aparición del botón
mamario (telarquia) que tiene lugar en los países de nuestro entorno alrededor de los
11 años. Aproximadamente de dos a dos y medio años después tiene lugar la primera
menstruación, esto es la menarquia. En los niños, es el aumento del volumen
testicular a valores iguales o superiores a los 4 ml lo que define el comienzo de la
pubertad, este evento tiene lugar aproximadamente a los 12 años.
Existe una estrecha relación entre el grado de desarrollo puberal y el comienzo del
estirón puberal del crecimiento. En las niñas coincide con el comienzo del desarrollo
mamario, estadio II de Tanner y en los niños es más tardío coincidiendo con el estadio
III/IV de Tanner o 10 ml de volumen testicular.
CRONOLOGÍA DE LA PUBERTAD
Como he mencionado antes, en las niñas comienza con el desarrollo mamario (estadio
II de Tanner), que coincide con el estirón puberal. A los 6 meses se nota la aparición
del vello pubiano. A los 2 años del comienzo del desarrollo mamario aparece vello
axilar y tiene lugar la menarquia.
En el niño, la pubertad comienza con el aumento del volumen testicular (4 ml),
seguido a los 6 meses por aparición de vello pubiano. A los 12-18 meses del comienzo
de la pubertad se produce el crecimiento fálico y en el estadio III de Tanner se observa
el estirón de crecimiento, seguido del cambio de voz.
TRASTORNOS DE LA PUBERTAD
Pubertad retrasada
El retraso puberal se define clínicamente por la ausencia de desarrollo o desarrollo
incompleto de las características sexuales secundarias a la edad en que el 95% de los
niños de determinado sexo y medio cultural inician la maduración sexual. En nuestro
entorno es a los 13 años en las niñas y a los 14 años en los niños. Estadísticamente
un 2-3% de los niños normales tienen retraso del desarrollo puberal.
Fisiopatología
Podemos clasificar los hipogonadismos en primarios cuando los valores de las
gonadotropinas circulantes son elevados y secundarios cuando las concentraciones
de FSH/LH son bajas. Anomalías en la secreción de la GnRH por el hipotálamo
pueden causar hipogonadismo secundario que a su vez puede ser transitorio o
permanente
Etiología
El retraso constitucional del crecimiento y desarrollo puberal es una variante del
patrón de crecimiento normal. En el la talla es baja en relación con la edad
cronológica, pero apropiada para el estadio de desarrollo puberal y edad ósea. Es más
frecuente en los niños y existe una predisposición familiar. En el momento teórico del
comienzo de la pubertad la velocidad de crecimiento sufre un enlentecimiento que se
recupera después del inicio de la pubertad. En un estudio de 232 adolescentes, 158
niños y 74 niñas, el tipo de alteraciones observadas fueron: retraso constitucional del
desarrollo en el 53% de los casos (63% en niños y 30% en niñas), en el 19% de los
casos había un retraso de la pubertad pero la instauración de la pubertad fue
espontánea (hipogonadismo hipogonadotríofico funcional), el 12% de los casos
hipogonadismo hipogonadotrófico y en el 13% hipogonadismo hipergonadotrófico.
El hipogonadismo hipogonadotrófico pude deberse a déficit aislado de
gonadotrofinas o al hipopituitarismo. Existen también formas familiares con una
herencia autosómica recesiva. Otra causa es el síndrome de Kallman que se
caracteriza por déficit de FSH/LH asociado a distintos grados de anosmia por
hipoplasia o agenesia de los bulbos olfatorios y ausencia de migración fetal de las
neuronas secretoras de las gonadotropinas. También puede darse hipogonadismo
hipogonadotrofico asociado con malformaciones como la septo-óptica, paladar
hendido y labio leporino y asociada con distintos tumores del sistema nerviosa central
que producen compromiso de espacio o que inhiben la secreción de la GnRH. (tabla
19.1)
Pubertad precoz
Se define como la aparición de caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años en
las niñas y de los 9 en los niños. Puede ser central o verdadera por activación precoz
del eje hipotalámo-hipófiso-gonadal, se da entre el 1/5000 a 1/10000 nacidos. Hay
formas familiares y genéticas y esporádicas. La pseudo pubertad precoz es debida a la
hiperproducción de esteroides sexuales por tumores de las gónadas o la corteza
suprarrenal.
Etiología
La pubertad precoz verdadera puede deberse a lesiones del sistema nervioso central,
pero en el 94% de los niños no se encuentra ninguna causa. Predomina en las niñas
10:1 y con frecuencia son idiopáticas. Casos raros se deben a hamartomas del
sistema nervioso central que producen GnRH. En una serie de 197 niñas con
pubertad precoz 11 eran causadas por hamartomas. Los datos que ayudan a predecir
!
los casos mas graves son el comienzo de la pubertad antes de los 6 años, ausencia de
vello pubiano y concentraciones altas de estradiol.
La pubertad precoz periférica o seudo pubertad precoz se debe al aumento precoz
de producción y secreción de esteroides sexuales por las gónadas o las glándulas
suprarrenales, pudiendo ser isosexuales, esto es, por hiperproducción hormonal de
hormonas propias del sexo o heterosexual cuando el aumento de la producción
hormonal es de las correspondiente al sexo contrario. En las niñas la causa más
frecuente de prubertad precoz periférica es la hiperplasia suprarrenal congénita por
déficit de 21 hidroxilasa. También son relativamente frecuentes los quistes foliculares
ováricos. Otra causa peculiar es el síndrome de McCune-Albright, que se debe a una
mutación en el exón 8 del gen de la AMP cíclico en diversos tejidos (tabla 19.2).
En los niños causa mas frecuente también es la hiperplasia suprarrenal congénita
por déficit de 21 hidroxilasa. Otras causas pueden ser los tumores secretores de
gonadotropinas coriónica, teratomas o hepatoblastomas. La testotoxicosis, es una
alteración intratesticular que tiene herencia autosómica dominante. El síndrome de
McCune-Albright debe considerarse cuando en la exploración física se observan los
signos asociados a esta enfermedad (tabla 19.2).
Tratamiento
El tratamiento es fundamentalmente etiológico. El caso del la pubertad precoz central
idiopática el tratamiento es con análogos de la GNRH que producen una supresión de
la secreción de la GnRH. En el caso de los tumores es la exéresis de los mismos
(figura 19.1).
Formas incompletas
Pueden presentarse asiladamente aumento precoz de vello pubiano, lo que se
denomina adrenarquia precoz o aumento aislado de las mamas (telarquia precoz). La
importancia y el manejo de ambos cuadros depende de la etiología.
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!
PARTE IV
TIROIDES
CAPÍTULO 20
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F IS IO L O G ÍA D E L A G L Á N D U L A T IR O ID E S
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La glándula tiroides se localiza en la región anterior del cuello, y consta de dos lóbulos
dispuestos a ambos lados de la tráquea y unidos entre si por una porción denominada
istmo. Histológicamente, la tiroides está formada por una serie de estructuras
esféricas, de 0,02 a 0,3 mm de diámetro, denominadas folículos tifoideos. Cada
folículo está constituido por una capa de células epiteliales, las células foliculares
tiroideas o tirocitos, que rodean un material coloidal constituido por la acumulación
de una glucoproteína (la tiroglobulina, Tg) que contiene en su estructura a las
hormonas tiroideas. Las células foliculares son células con forma cúbica en las que
podemos distinguir una cara apical, una cara basal y 4 caras laterales. La cara apical
está en contacto con el coloide tiroideo y presenta múltiples microvellosidades. La cara
basal está en contacto con capilares que forman una densa red alrededor de cada
folículo. Por último, las caras laterales, están unidas mediante desmosomas a las
caras laterales de las células foliculares vecinas. Las células foliculares tiroideas se
caracterizan porque pueden modificar su morfología dependiendo del grado de
actividad de la glándula. Cuando la glándula está en reposo, las células foliculares
presentan una forma aplanada, mientras que tras ser estimuladas adquieren una
forma cilíndrica. Existe un segundo tipo celular en la tiroides que son las células C o
células claras o células de Nonídez que se encuentran inmersas en el estroma
perifolicular. Las células C sintetizan calcitonina participando, por lo tanto, en la
regulación del metabolismo del calcio y del fósforo (véase capítulo 31).
El folículo tiroideo es la unidad funcional de la tiroides y es una estructura única
entre las glándulas endocrinas ya que permite el almacenamiento extracelular de Tg (y
por lo tanto de hormonas tiroideas).
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Síntesis de Tg
Las hormonas tiroideas se sintetizan a partir de los residuos de tirosina de la Tg. La Tg
es una glucoproteína de gran tamaño que, como ocurre con todas las proteínas que
van a ser secretadas, es sintetizada en los polirribosomas del retículo endoplásmico
rugoso. Posteriormente, la proteína es procesada en las cisternas del aparato de Golgi
donde completa su glucosidación y es empaquetada en vesículas de secreción. Estas
vesículas serán liberadas en la cara apical de los tirocitos, pasando así al interior del
folículo. En condiciones normales, la Tg constituye el 75% de las proteínas tiroideas.
Captación de yodo
El yodo es un elemento traza en el organismo por lo que la tiroides necesita un
sistema que le permita captar el yodo necesario para atender las demandas de la
síntesis de hormonas tiroideas. De hecho, la tiroides es el principal depósito de yodo
del organismo, alcanzándose en el interior del tirocito una concentración de yodo que,
por término medio es 30 veces superior a la del plasma, pudiendo llegar a ser hasta
400 veces mayor en algunos casos. La captación del yodo circulante por el tirocito
depende principalmente de un cotransportador Na+/I- denominado NIS (Na+/I-
symporter). En cada ciclo, el NIS introduce en el tirocito dos átomos de sodio y un
átomo de yodo. En el polo apical de la célula existe un segundo transportador de yodo
denominado pendrina, que permite el paso de yodo del interior del tirocito al coloide.
La pendrina es un cotransportador Cl-/I- y está codificada por el gen pds. Las
mutaciones de este gen son responsables del denominado síndrome de Pendred que
cursa con hipotiroidismo leve que generalmente no se manifiesta hasta la adolescencia
y sordera neurosensorial debida a una alteración coclear.
Yodación de la Tg
El proceso de incorporación de átomos de yodo a los residuos de tirosina de la Tg
recibe el nombre de organificación. En condiciones normales, tan solo un 2% de los
residuos de tirosina son yodados. Durante el proceso de yodación, los residuos de
tirosina pueden incorporar 1 o 2 átomos de yodo. En el primer caso, el compuesto
formado se denomina monoyodotirosina (MIT), mientras que la incorporación de 2
átomos de yodo da a la formación de diyodotirosina (DIT). En condiciones normales, se
forma mucho más DIT que MIT, pero no ocurre así cuando existe déficit de yodo.
Tanto MIT como DIT permanecen formando parte de la molécula de Tg.
Acoplamiento
El paso final en la síntesis de hormonas tiroideas es el acoplamiento de las moléculas
de MIT y DIT. En el 90% de los casos, este acoplamiento se produce entre dos
moléculas de DIT, dando lugar a la formación de 3,5,3’,5 tetrayodotironina o tiroxina
(T4). En un 9% de los casos el acoplamiento se produce entre un residuo de MIT y un
residuo de DIT, formando 3,5,3’ triyodotironina (T3). El 1% restante se corresponde
!
con una forma inactiva denominada 3,3’,5’ triyodotironina o rT3 (reverse T3). Dado que
el acoplamiento se produce sin que se rompa la molécula de Tg, las hormonas
tiroideas se almacenan formando parte dicha proteína. En condiciones normales, la
glándula tiroides puede almacenar hormonas tiroideas para asegurar las necesidades
del organismo durante un periodo de 100 días aproximadamente.
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CAPÍTULO 21
M E C A N IS M O S M O L E C U L A R E S IM P L IC A D O S
E N L A F U N C IÓ N T IR O ID E A
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La glándula tiroidea se localiza a ambos lados de la traquea y está formada por tipos
celulares diferentes que derivan de distintas capas germinales (figura 20.1A). Las
células más abundantes son las células epiteliales que derivan del endodermo
primitivo. Estas células están polarizadas y constan de una membrana basal y otra
apical que se localizan alrededor de un lumen central constituyendo la unidad básica
del tiroides que es el folículo tiroideo (figura 21.1B). Por ello a estas células epiteliales
se las denomina también células foliculares. Estas células son las encargadas de
sintetizar y secretar la hormonas tiroideas T3 y T4. El otro componente minoritario son
las células C o células parafoliculares, que derivan de la cresta neural y que son
productoras de la calcitonina.
Para la síntesis y secreción de las hormonas tiroideas, las células foliculares
realizan una serie de funciones especializadas (figura 21.2). Captan yodo activamente
mediante una proteína co-transportador o proteína symporter situada en la
membrana basal. Esta proteína, denominada NIS (Na+/I- symporter) concentra el yodo
de manera dependiente de sodio. El yodo es transportado desde la membrana basal a
la membrana apical donde sale al coloide mediante otra proteína transportadora
denominada pendrina localizada en la membrana apical. En esta membrana es donde
tiene lugar la yodación de los residuos de tirosina de la proteína mayoritaria del
tiroides, la tiroglobulina (Tg).
El mecanismo de yodación requiere la oxidación del yodo mediante un enzima
específico denominado tiroxidasa o thox y la incorporación en la Tg mediante la
tiroperoxidasa (TPO). La Tg yodada es almacenada en el coloide y dependiendo de la
necesidad de hormonas tiroideas por el organismo y de manera dependiente de la
tirotropina hipofisaria (TSH), es endocitada hacia el interior de la célula. La Tg
endocitada, en forma de gotas de coloide, es degradada por enzimas lisosomales y las
hormonas tiroideas liberadas al torrente circulatorio. La TSH regula la función
tiroidea tras su unión a un receptor de membrana (TSH-R) acoplado a proteínas G.
Como es bien sabido, solamente en el tiroides se sintetizan las hormonas tiroideas
y ello es debido a que en esta glándula se sintetizan específicamente las anteriores
proteínas: NIS, Tg, TPO, thox, pendrina y TSH-R. Todas estas proteínas han sido
clonadas en diferentes especies habiéndose demostrado que sus cDNAs (DNA
!
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Figura 21.1. (A) Representación de un tiroides humano, localizado en su posición normal a ambos lados de
la tráquea. Los dos lóbulos tiroideos están unidos entre si por un istmo. (B) Folículo tiroideo: Es la unidad
básica del tiroides. Las células epiteliales tiroideas se colocan alrededor de un lumen central de coloide.
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Figura 21.2. La célula epitelial o folicular tiroidea es la responsable de sintetizar y secretar las hormonas
tiroideas T3 y T4. Se representan en la figura las proteínas específicas del tirodes Tg, NIS, TPO y TSH-R.
Las celulas epiteliales está polarizadas y constan de una membrana basal y otra apical que da a la luz del
lumen coloideo.
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Figura 21.3. Representación esquemática de los promotores de los 4 genes tiroideos (Tg, TPO, TSH-R y NIS)
y de los factores de transcripción que a ello se unen en las diferentes secuencias. Los factores TTF-1 y Pax8
se unen en el gen NIS en una región distal enhancer que recibe el nombre de NUE (NIS upstream enhancer).
fox siendo TTF-2 el gen Foxe-1. Esté gen, además de en tiroides se expresa en
hipófisis durante el desarrollo embrionario y en regiones craneofaciales. Los ratones
knockout para este gen presentas tanto ectopia como agenesia de tiroides así como
paladar hendido. El hecho de que los ratones presenten tiroides sublingual (ectopia)
junto con otros estudios han definido la función de TTF-2 como responsable de la
migración del tiroides desde una posición sublingual a su posición definitiva en la
traquea. El gen correspondiente se denomina titf2 o foxe1 y se localiza en el
cromosoma 9 en humanos y en 4 en ratón.
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Figura 21.4. Representación de las fases iniciales del desarrollo del tiroides y el tiempo de expresión de los
factores de transcripción tiroideo.
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O
71+#
Figura 21.5. Vías de transducción de señales más estudiadas en tiroides. La TSH tras su unión a su
receptor de siete dominios transmembrana acoplado a proteínas G induce la actividad adenilato ciclasa con
el consiguiente aumento de AMPc y la activación de la PKA. La insulina y el IGF-1 tras su unión a su
receptord tirosina quinasa induce principalmente ene este tipo celular la activación de la vía PI3K/Akt.
Ambas vías convergen en la regulación transcripcional de genes trioideos.
NIS en patologías
Un defecto en el transporte de yoduro es una causa rara de hipotiroidismo congénito,
aunque se han descrito algunos casos. La característica común es la coexistencia de
bocio y falta de captación de ioduro. Con la clonación de NIS se ha obtenido una
herramienta para entender las bases moleculares de esta patología. Se han descrito
mutaciones en el ADN codificante de NIS que son causa de hipotiroidismo y
dishormonogénesis tiroidea. También se han descrito anticuerpos anti-NIS en
enfermedades autoimmunes tirodieas, lo mismo que ya se habían descrito para los
otras proteínas como anti-Tg, anti-PTPO (anticuerpos microsomales) y anti-TSHR.
La expresión de NIS varía considerablemente en neoplasias tiroideas humanas. La
captación de radio-yodo por nódulos tiroideos es una práctica diagnóstica de uso
habitual en la clínica. Mediante análisis de los niveles de ARNm por RT-PCR se ha
demostrado que la expresión de NIS varía en carcinoma papilar de tiroides y está
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Figura 21.6. Immunohistoquímica con anti-NIS. Esta proteína se expresa en la membrana basal del
tirocito en situación normal (panel A). En carcinoma tiroideo se va perdiendo su expresión. En el panel B
aparece immunohistoquñimica negativa en un carcinoma papilar de tiroides.
Tabla 21.1. Tratamiento con 131I de células tumorales infectadas con adenovius-NIS. Células tumorales no
tiroideas se pueden hacer sensibles al tratamiento con radioyodo. La sobreexpresión de NIS, mediante la
infección de construcciones de NIS en vectores adenovirales, y el tratamiento con 131I induce hasta un 30%
de supervivencia lo que significa un 70 % de mortalidad de las células tumorales.
Control 100%
Infectada con adenovirus (Ad) 100%
Infectada con Ad-NIS 30%
!
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CAPÍTULO 22
!
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S ÍN D R O M E S D E R E S IS T E N C IA A L A
A C C IÓ N D E L A S H O R M O N A S T IR O ID E A S
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La resistencia a la acción de las hormonas tiroideas (RHT) es un síndrome causado
por una disminución en la respuesta de órganos y tejidos diana a las hormonas
tiroideas.
INCIDENCIA
La incidencia exacta es desconocida. En el caso del síndrome de RHT (SRHT) por
mutaciones en los receptores nucleares se estima que afecta a 1 de cada 50000 recién
nacidos, existiendo en la actualidad 600 casos descritos. La incidencia del SRHT
causado por mutaciones en los transportadores de membrana específicos de las
hormonas tiroideas es mucho menor, habiéndose descrito muy pocos individuos,
debido entre otras causas a su reciente descripción.
FISIOPATOLOGÍA
Estructura y función de los transportadores de membrana de las
hormonas tiroideas y de los receptores nucleares de hormonas
tiroideas.
Durante las últimas 3 décadas se han acumulado evidencias sobre la existencia de
múltiples transportadores de hormonas tiroideas en diversos tejidos, aunque no ha
sido hasta fechas recientes en que se ha logrado la caracterización molecular de
algunos de ellos. Se pueden dividir en transportadores de aniones orgánicos y
transportadores de aminoácidos. Los transportadores de aniones orgánicos se dividen
a su vez en dos tipos, el polipéptido co-transportador de sodio taurocolato (NTCP) y
los polipéptidos co-transportadores de aniones orgánicos independientes de sodio
(OATP); de éstos, el OATP-F tiene alta especificidad y afinidad por la T4 y rT3 y se
localiza preferencialmente en los capilares del cerebro, en donde participa en el
transporte de T4 desde la periferia al interior del sistema nervioso central. Dentro de
los transportadores de aminoácidos, el transportador 8 de los monocarboxilatos o
MCT8 transporta exclusivamente hormonas tiroideas. El gen del MCT8 se localiza en
el cromosoma Xq13.2, consta de 6 exones, y codifica una proteína de 539 o 613
!
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Figura 22.1. Estructura de los receptores hormonales nucleares: región aminoterminal –N- (A/B), dominio
de unión al ADN (C), región de localización nuclear (D), dominio de unión a la hormona (E), región
carboxiterminal –C- (F). Los dominios C y E también participan en la dimerización del receptor.
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Figura 22.2. Isoformas de los receptores de hormonas tiroideas. A) existen 2 isoformas para el TRβ !
(TRβ2 y5TRβ#'!y 2 isoformas del TRα (TRα1 y TRα2). Las regiones de unión al ADN y a la hormona son las
más conservadas entre las diferentes isoformas. El TRα2 no se une a la hormona. B) El TRβ# es más corto
que el TRβ#, debido a la pérdida de 53 aminoácidos en la región aminoterminal por la utilización de un
promotor alternativo entre los exones 2 y 3 del gen del TRβ. Los receptores TRα1 y TRα2 se originan por un
splicing alternativo entre los exones 8 y 9, lo que causa la pérdida de 40 aminoácidos en el domino de unión
a la hormona esenciales para la unión entre la T3 y el TRα2.
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Figura 22.3. Composición y disposición de los TRE (thyroid response element) o lugares de unión del
receptor al ADN. El requerimiento mínimo para que el receptor de las hormonas tiroideas se una al TRE es
un hexámero de bases nitrogenadas. Para que exista respuesta del promotor se necesitan al menos 2
hexámeros en las posiciones que se describen.
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Figura 22.4. La unión del receptor de hormonas tiroideas al TRE se hace en forma de homodímeros (TR-
TR) o heterodímeros RXR-TR.
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DIAGNÓSTICO.
Aunque las manifestaciones clínicas, evolución, historia familiar y datos bioquímicos
orientan hacia el diagnóstico de resistencia a la acción hormonal, el diagnóstico
definitivo es siempre molecular, y se establece detectando la mutación responsable del
cuadro clínico mediante secuenciación o restricción enzimática. El diagnóstico
molecular se hace normalmente sobre muestras de ADN extraídas de células
sanguíneas, aunque es conveniente una segunda muestra, normalmente de
fibroblastos cutáneos, que se obtienen por biopsia en la cara anterior del antebrazo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En el caso del síndrome de RHT por mutaciones en el receptor de hormonas tiroideas,
el hallazgo de unas hormonas tiroideas libres elevadas con una TSH no suprimida,
plantea el diagnóstico diferencial con tumores hipofisarios secretores de TSH. En
estos casos, el paciente suele presentar síntomas y signos de tirotóxicosis, pudiendo
coexistir con acromegalia o galactorrea y amenorrea debido a la secreción de hormona
de crecimiento y prolactina por el tumor. La subunidad α de la TSH suele estar
elevada en relación a la TSH total y, la tomografía axial computerizada o la resonancia
nuclear magnética de hipófisis pueden descubrir el tumor. La demostración de una
mutación en el gen del TRβ es prueba suficiente para establecer el diagnóstico de
síndrome de RHT. En aquellos casos en que no se encuentra mutación, el diagnóstico
se basa en la demostración in vivo de resistencia a la acción de las hormonas
tiroideas, para lo cual se administran durante periodos cortos de tiempo dosis
crecientes de T3 durante 1 semana, y se valora la respuesta de varios parámetros
clínicos y analíticos controlados por las hormonas tiroideas.
TRATAMIENTO
El tratamiento de pacientes con síndrome de RHT por mutaciones en el receptor de
hormonas tiroideas es individualizado. En aquellos casos familiares en que los
miembros afectos presentan trastornos severos del crecimiento y retraso mental, el
diagnóstico prenatal y consejo familiar son de utilidad. Como norma general se evitará
disminuir los niveles de hormona tiroidea, ya sea disminuyendo la reserva tiroidea por
medio de la cirugía o de la administración de yodo radioactivo, o administrando
antitiroideos, debido a que esto induciría un aumento de los niveles de TSH y
agravaría el bocio. En caso de que la compensación de la resistencia por el paciente
sea incompleta, se administrará hormona tiroidea evitando un estado de
hipercatabolismo. Los β-bloqueantes son de utilidad para controlar los síntomas de
tirotoxicosis.
En los casos de mutaciones en el transportador de MCT8 no existe tratamiento
etiológico. Dado la severidad del cuadro neurológico es primordial hacer un
diagnóstico pregestacional, identificando a las madres portadoras; esto se podría
realizar determinando T3, T4, rT3 y TSH en suero como método de screening, seguido
de secuenciación del gen MCT8 a partir de muestras de ADN maternas en casos
sospechosos.
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CAPÍTULO 23
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A N O M A L ÍA S E N L A F U N C IÓ N D E L A
G L Á N D U L A T IR O ID E S
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HIPOTIROIDISMO
Definición
Se define como el defecto de la acción de las hormonas tiroideas en los tejidos diana
de nuestra economía, esto es en todos los tejidos. La repercusión se centra
principalmente en alteraciones de la cadena respiratoria intracelular, disminución de
la síntesis proteica y enlentecimiento metabólico general.
Frecuencia
La prevalencia e incidencia en Galicia se puede ver en la tabla 23.1.
Etiología
Va desde las enfermedades que condicionan disminución de la secreción hormonal
por la glándula tiroides a la resistencia a la acción de la hormona por los tejidos
observada en los síndromes de resistencia a la acción de las hormonas tiroideas (tabla
23.2).
Tabla 23.2. Causas mas frecuentes de hipotiroidismo en nuestro medio.!Modificado de Galofré et al. 1994.
Manifestaciones clínicas
Muchas de las manifestaciones de hipotiroidismo reflejan uno de los dos efectos
inducidos por la falta de las hormonas tiroideas que son:
• enlentecimiento general de los procesos metabólicos que condicionan fatiga,
movimientos lentos, hablar lento, intolerancia al frió, constipación, retención
de líquidos, bradicardia y respuesta retardada de reflejos tendinosos.
• acumulación de glicoaminoglicanos en el espacio intersticial de muchos
tejidos, que condicionan cabello ralo, facies abotargada, engrosamiento de la
lengua, ronquera.
Piel
Es fría y pálida por disminución del flujo sanguíneo. La epidermis presenta
hiperqueratosis. Disminución de la sudoración por descenso de calorigénesis y
disminución de la secreción glandular.
Ojos
Edema periorbitario.
Sistema cardiovascular
Disminución del gasto cardiaco inducido por disminución del ritmo cardiaco y de la
contractibilidad. Las hormonas tiroideas regulan genes que codifican enzimas
especiales involucrados en la contractibilidad miocárdica. Derrame pleural.
Hipertensión por aumento de las resistencias periféricas.
Sistema respiratorio
Fatiga, acortamiento de los movimientos respiratorios durante el ejercicio,
disminución de la capacidad para el ejercicio. Hipoventilación por debilidad de los
músculos respiratorios. Apnea del sueño pueden presentarse en estos pacientes.
Aparato digestivo
Constipación por disminución en la motilidad intestinal. Disminución del sentido del
gusto. Atrofia gástrica por presencia de anticuerpos anti-células apriétales.
Alteraciones hematológicas
Anemia normocítica. El 10% de los pacientes con tiroiditis crónica autoinmune
poseen anticuerpos anti-células parietales que condicionas anemia macrocítica con
megaloblatosis en la medula ósea.
Genital
Oligo- o amenorrea o hipermenorrea. Hiperprolactinemia puede ocurrir dando lugar
amenorrea y galactorrea.
Sistema neuromuscular
Existe depresión general de la función del sistema nervioso central. Somnolencia,
proceso mental lento, pérdida de memoria.
Metabólico
Hiponatremia, hipercolesterolemia.
!
Diagnóstico
La constatación de la disminución en la secreción hormonal de la glándula tiroides se
consigue por la determinación de la concentración de las hormonas tiroxina total (T4)
o libre (T4L) en suero de sangre periférica o en las alteraciones congruentes en la
secreción hipofisaria de la hormona tiroestimulante (TSH). Mientras que la acción de
las hormonas tiroideas a nivel de los tejidos periféricos no se puede determinar en la
práctica. Se han intentado utilizar pruebas in vitro y cuestionarios que analizan las
manifestaciones clínicas, pero no son medidas muy sensible sin especificas.
Tras establecer el diagnostico de la disfunción, debe establecerse el diagnostico
etiológico, para lo que contaremos con la ayuda de la anamnesis, determinaciones
analíticas (anticuerpos antitiroideos), pruebas de imagen (ecografía, gamma grafía),
pruebas genéticas.
Tratamiento
En los casos producidos por disminución en la producción y secreción de la glándula
tiroides en tratamiento consiste en la administración por vía oral de levo-tiroxina,
determinando la dosis correcta mediante la monitorización de los niveles séricos de la
TSH, que determinará cada 4-6 semanas hasta conseguir que los valores se
encuentren dentro de los limites de la normalidad. Hasta hace poco tiempo ha
existido, algunos clínicos basados en estudios in vitro en tejidos animales opinaban
que para conseguir un mejor ajuste de la función tiroidea sería mejor tratar a los
pacientes con la asociación de levo-tiroxina y triiodotironina. Estudios recientes no
apoyan esta idea, encontrando que con el tratamiento con levotiroxina sola se
obtienen resultados clínicos similares a los obtenidos con la asociación de levotiroxina
con triiodotironina.
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Definición
Elevación de los niveles séricos de la TSH, con valores normales de T4 libre, ausencia
de síntomas, aunque un 25-50% de los pacientes pueden presentar síntomas leves.
Discreta hiperlipidemia y la presencia de anticuerpos antitiroideos en ausencia de
enfermedad tiroidea conocida.
Frecuencia
La incidencia de hipotiroidismo subclínico en nuestro medio se puede ver en la tabla
23.1.
Causas
Tiroiditis crónica autoinmune, ablación tiroidea parcial quirúrgica o con radioyodo.
Tratamiento
Es un capitulo controvertido, ya alguno datos están a favor como el normalizar el
crecimiento de los niños, normalizar los valores lipiditos en adultos, mejorar la
memoria y destreza y la contractibilidad muscular. Pero hay otros en contra, como
aumento de riesgo de padecer osteoporosis en mujeres postmenopausicas,
exacerbación de enfermedades cardiacas existentes y aumento de sufrir insuficiencia
coronaria en pacientes mayores e 65 años. En general se acepta indicado el
tratamiento en pacientes menores de 65 años que respondan positivamente al
tratamiento, que tengan valores séricos de TSH igual o superior a 10 mmol/L,
coincidencia de depresión mayor, anticuerpos antitiroideos positivos, presencia de
hiperlipidemia o en gestantes.
HIPERTIROIDISMO
Definición
Aumento de la actividad de las hormonas tiroideas en sus tejidos diana.
Frecuencia
La prevalencia e incidencia de hipertiroidismo en Galicia se puede ver en la Tabla 1.
Etiología
Va desde el aumento de producción y secreción por parte de la glándula tiroides a la
administración exógena de estas hormonas (tabla 23.3).
Fisiopatología
El aumento de actividad de las hormonas tiroideas lleva como consecuencia la
supresión de la producción y secreción de la hormona tireotropa (TSH) por parte del
tejido hipofisario especifico.
Tabla 23.3. Causas mas frecuentes de hipertiroidismo en nuestro medio. Modificado de Galofré et al. 1994.!
!
Manifestaciones clínicas
Son independientes de las causas, sin embargo las causas pueden tener otras
manifestaciones, en particular la enfermedad de Graves que la causa mas frecuente,
que incluye oftalmopatía y dermatopatía infiltrativa.
!
Piel
Caliente debido al aumento del flujo sanguíneo. Aumento de sudoración por aumento
de la calorigénesis. Oncolisis, prurito. Vitíligo y alopecia areata.
Ojos
Retracción palpebral por aumento de actividad α adrenérgica. La oftalmopatía
infiltrativa es propia de los pacientes con enfermedad de Graves.
Cardiovascular
Aumento del gasto cardiaco debido a aumento de las necesidades de oxigeno
periférico y aumento de la contractibilidad miocárdica. Ritmo cardiaco aumentado,
disminución de la resistencia periférica. Fibrilación auricular ocurre en el 10 a 20%
de los pacientes, siendo más frecuente en pacientes mayores.
Lípidos
Tienden a tener niveles de colesterol total y HDL bajos.
Sistema respiratorio
Disnea y disnea de esfuerzo por aumento de consumo de oxigeno y aumento de
producción de anhídrido carbónico, que producen hipoxemia e hipercapnia. La
debilidad de los músculos respiratorios es una causa importante de disnea.
Gatrointestinal
Diarrea por aumento de motilidad intestinal. Algunos pacientes presentan hiperfagia.
Sistema hematológico
La enfermedad de Graves puede asociarse a enfermedades hematológicas
autoinmunes como la púrpura trombocitopénica idiopática.
Sistema esquelético
Aumento de la porosidad del hueso cortical y reducción del volumen del hueso
trabecular que condicionan osteoporosis y aumento de riesgo de fractura.
Neuromuscular
Temblor, hiperactividad, labilidad emocional, ansiedad, insomnio, dificultad para
concentrarse. Debilidad muscular proximal.
Diagnóstico
En primer lugar establecer la existencia de elevación en la concentración de la T4 libre
y total y supresión de los niveles de TSH. Posteriormente el establecimiento de la
etiología con la ayuda de la anamnesis, la terminación de anticuerpos frente a los
receptores de la TSH, estudios de imagen (ecografía, gamma grafía).
Tratamiento
Dependerá de la causa, en el caso del hipertiroidismo de Graves hay tres
posibilidades, el empleo de fármacos antitiroideos de síntesis (metimazole o
propiltiouracilo), 131I y cirugía. La elección de uno u otro dependerá de varios factores
como la edad del paciente, y sus preferencias. No existe unanimidad acerca de la
dosis, duración y tipo de fármaco antitiroideo más idóneo. En general se suele iniciar
el tratamiento con antitiroideos, con una dosis inicial de metimazole de 30 mg por
día, reduciendo la dosis cuando se consigue la normofunción. Se mantendrá el
tratamiento, con dosis de mantenimiento durante uno y medio a dos años, si después
de suspender el tratamiento recidiva la enfermedad, entonces quedan las opciones de
la terapia ablativa bien quirúrgica o radioisotópica. En el caso de hipertiroidismo
causado por enfermedad nodular de la glándula tiroides el tratamiento es
preferentemente el ablativo siempre que no existan contraindicaciones.
HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Definición
Concentraciones séricas de T4 y T3 libres dentro de los límites de la normalidad,
asociados con valores suprimidos de la TSH. Ausencia de fármacos que supriman las
concentraciones de la TSH, enfermedades graves, disfunción tiroidea central y
aumento de la captación de radioyodo por la glándula tiroides.
Frecuencia
La prevalencia e incidencia de hipertiroidismo subclínico en Galicia se puede ver en la
tabla 23.1.
Riesgos
Fibrilación auricular y fenómenos troboembolicos, aceleración de la pérdida ósea en
mujeres post-menopausicas, debilidad muscular y aumento de la masa del ventrículo
izquierdo.
Tratamiento
No existe unanimidad de criterios sobre el tratamiento de pacientes que presenten
hipertiroidismo subclínico, probablemente el caso mas claro de indicación de
tratamiento es el de mujeres postmenopáusicas.
BIBLIOGRAFIA
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CAPÍTULO 24
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U R G E N C IA S E N P A T O L O G ÍA T IR O ID E A
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Las situaciones que requieren atención urgente en patología tiroidea son: La tiroiditis
supurativa aguda, la tormenta tiroidea y el coma mixedematoso, no obstante por su
frecuencia y que algunas veces tiene una forma de presentación muy aparatosa
también debemos considerar la tiroiditis subaguda.
Las entidades antes mencionadas excepto la tiroiditis subaguda afortunadamente
son muy raras, pero este hecho aumenta la dificultad de su manejo, ya que es difícil
que a lo largo de nuestra práctica clínica se adquiera la experiencia y destreza para su
manejo cómodo. Esto también hace que no existan estudios controlados que hayan
demostrado cual es la mejor forma de tratamiento. La mejoría en el pronóstico de los
pacientes afectados se debe al avance en las técnicas de soporte general en las
Unidades de Cuidados Intensivos. (UCI) lugar donde deben ser tratados estos
pacientes.
Clínica
Se presenta como una tumoración en la cara anterior de cuello, dolorosa al tacto,
caliente y fluctuante. El paciente se encuentra muy afectado con aspecto toxico.
Etiología
Los gérmenes que con más frecuencia se encuentra implicados son el estafilococo
aureus, estreptococo hemolítico, pneumococo, escherichia coli y salmonella. La vía por
la que glándula tiroides se ve afectada es por extensión directa de un foco adyacente,
diseminación hematógena, linfática, trauma o persistencia de quiste tireogloso.
Tratamiento
Tras la toma de muestras para los estudios bacteriológicos principalmente
hemocultivos y punción aspiración del nódulo tiroideo, se inicia la administración de
antibióticos de amplio especto que cubran los agentes que con más frecuencia son la
causa de absceso. En algunos casos pude ser necesario el drenaje quirúrgico.
Pronóstico
Depende de las condiciones previas del paciente y de la fuente de proceso. En general
es bueno.
TIROIDITIS SUBAGUDA
Es un proceso inflamatorio de origen vírico que afecta a la glándula tiroides. La
frecuencia de su presentación aumenta coincidiendo con epidemias de gripe.
Clínica
Cursa con un cuadro similar a la gripe consistente en cefaleas, mialgias, insomnio,
mal estar general, febrícula o fiebre, nerviosismo y síntomas de hipertiroidismo leve,
asociados con dolor en cara anterior del cuello irradiado a la zona auricular
ipsilateral. La glándula tiroides es dolorosa al tacto.
Diagnostico
Es por la clínica, entre los datos complementarios es frecuente observar elevación de
la velocidad de sedimentación, elevación de los valores de T4 libre con descenso o
supresión de los valores de la TSH. La gammagrafía tiroidea muestra ausencia de
captación del trazador.
Evolución
En general es una enfermedad autolimitada, pero el cuadro puede durar entre 3
semanas a 6 meses.
Tratamiento
Es sintomático, se usa ácido acetilsalicílico un comprimido de 300 mg cada 6-8 horas
durante 7-10 días, pueden emplearse antiinflamatorios no-esteroideos. Si la
sintomatología es intensa es preferible tratar directamente con prednisona 20-40 mg
en una o dos dosis durante 7-10 días. Suspender la medicación paulatinamente en 2
semanas. Si los síntomas recidivan volver a la dosis inmediatamente superior. Se
asociará tratamiento con protectores gástricos (prostaglandinas, anti-H2). Si el
paciente presentase manifestaciones francas de hipertiroidismo, se administrará
betabloquenates adrenergicos por vía oral, propanolol 10-20 mg cada 8 horas.
Pronóstico
Puede tener una evolución tórpida, pero en general es bueno.
Criterios diagnósticos
Síntomas de hipertiroidismo severo, manifestaciones cardiovasculares (taquicardia
≥140/min.) o insuficiencia cardiaca, hiperpirexia (39-41ºC), manifestaciones
neurológicas (agitación, delirio, psicosis, estupor o coma), alteraciones digestivas
!
Factores desencadenantes
Cirugía mayor en general y toráxica en particular, traumatismo, infección, sobrecarga
de yodo o mala adherencia al tratamiento antitiroideo.
Tratamiento
Debe tratarse en Unidades de Cuidados Intensivos. Medidas generales, aporte de
líquidos, forzar diuresis, digitalicos, investigación y tratamiento de infecciones,
tratamiento agresivo de la hipertermia. Medidas específicas,
• Betabloqueantes adrenergicos, propanol iv, 1mg/min u oral o por sonda
nasogastrica (SNG) 60-80 mg. cada 4 horas.
• Tionamidas, oral o por SNG 30 mg. Cada 6 horas.
• Soluciones de yodo, yoduro sódico 0.5-1 gr. iv o Lugol 10 gotas cada 8 horas.
• Contrastes yodados, ácido ipanoico 0.5-1 gr. una hora después de la
administración de los antitiroideos.
• Glucocorticoides, prednisona 100 mg. iv cada 8 horas.
COMA MIXEDEMATOSO
Es una forma severa de hipotiroidismo que cursa con hipotensión y alteración del
estado de conciencia. Es una urgencia médica asociada a mortalidad elevada, que
requiere un diagnostico de presunción y tratamiento rápidos. Se presenta tanto en
caso de hipotiroidismo primario como de secundario.
Incidencia
La densidad de incidencia en nuestro medio es de 0.22 casos por millón por año.
Factores precipitantes
Infecciones, infarto agudo de miocardio, exposición al frio, administración de sedantes
especialmente narcóticos.
Clínica
Manifestaciones clínicas de hipotiroidismo severo que cursa con hipotensión,
bradicardia, hipotermia, hipoventilación. En la analítica general con hipoglucemia e
hiponatremia. En la tabla 24.2 presentamos las características clínicas y bioquímicas
de la mayor serie de pacientes con coma mixedematoso.
Diagnóstico
Se basa en la historia clínica, el examen físico y la exclusión de otras causas de
alteración del estado de conciencia.
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Edad Dosis
Paciente Sexo Tipo1 P.F.2 D.C.3 I.G. APACHE II F-T4 (mmol/L) TSH (mU/mL) Evol.
(años) L-T4
Tabla 24.2. (página anterior). Características clínicas y analíticas de pacientes con coma mixedematoso. 1:
tipo de hipotiroidismo; 2: factores precipitantes; 3: grado de alteración de la conciencia al ingreso. I.G.:
Indice de Glasgow. Modificado de Rodríguez, et al. 2004.
Tratamiento
Debe tratarse en Unidades de Cuidados Intensivos.
Medidas generales
Ffluidoterapia, ventilación mecánica si es preciso y tratamiento de la hipotermia.
Medidas específicas
Tiroxina (dosis inicial de 500 µg iv seguida de 100 µg diariamente). Cuando el
paciente pueda tomar alimentos por boca se cambiará la vía a la oral. Algunos
clínicos asocian triodotironina a dosis de 5-20 µg cada 8 horas, en nuestra
experiencia no es necesario añadir este producto. Glucocorticoides (hidrocortisona
100 mg cada 8 horas) hasta que se excluya la posiblidad de la existencia de
insuficiencia suprarrenal asociada al hipotiroidismo. Antibióticos de amplio espectro
previa toma de muestras para cultivos (hemocutivos, urocultivos, esputos, etc.).
Mortalidad
Ha mejorado en la últimas dos décadas gracias a los adelantos principalmente en las
UCI, en nuestra experiencia es del 36.4%.
Factores asociados a la mortalidad del coma mixedematoso: En general se
aceptaba que la edad y la forma del tratamiento sustitutivo condicionaban el
pronóstico de estos pacientes. En un estudio reciente de nuestro grupo que
representa la serie mas grande de pacientes con esta patología atendidas en una sola
institución, concluimos que era el estado de nivel de conciencia, la puntuación en las
escalas de Glasgow y APACHE II son los factores a los que se asociaba la mortalidad
de estos pacientes.
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PARTE V
SUPRARRENALES
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CAPÍTULO 25
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R E G U L A C IÓ N D E L E J E H IP O T Á L A M O -
H IP Ó F IS IS -S U P R A R R E N A L E S
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SÍNTESIS DE ACTH
La hormona corticoestimulante u hormona adrenocorticotropa o corticotropina (ACTH,
adrenocorticotropic hormone) es un péptido de 39 aminoácidos que pertenece a la
familia de péptidos hipofisarios derivados de la pro-opiomelancortina (POMC). En
humanos, el gen que codifica la POMC tiene una longitud de 8 kb, se localiza en el
cromosoma 2 y está constituido por 3 exones, separados por 2 intrones. El exón 1
codifica una región 5’ no traducida, el exón 2 codifica el péptido señal y el extremo N-
terminal de la molécula de POMC, y el exón 3 codifica la práctica totalidad de la POMC
(figura 25.1). El gen de la POMC se expresa principalmente en las células corticotropas
de la adenohipófisis, que representan, aproximadamente, el 20% de las células
adenohipofisarias. La POMC es una proteína de 241 aminoácidos que, una vez
sintetizada, es sometida a un procesamiento proteolítico que consiste en la escisión de
la molécula por acción de una convertasa denominada PC1 (prohormone convertase 1).
La PC1 es una endopeptidasa perteneciente a la familia de la subtilisina-kexina, que
presenta capacidad de actuar sobre sitios dibásicos. Los principales productos
originados por el procesamiento de la POMC en las células del lóbulo anterior de la
hipófisis son la ACTH, la pro-γ-MSH (pro-γ melanocyte-stimulating hormone), la β-
lipotropina (β-LPH) y la β-endorfina (figura 25.2). Este procesamiento de la POMC se
produce de forma secuencial, y comienza con separación de la β-LPH y la pro-ACTH.
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BIBLIOGRAFÍA
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CAPÍTULO 26
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F IS IO L O G ÍA D E L A C O R T E Z A
SUPRERRENAL
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Las suprarrenales son un órgano par, que funcionalmente presentan tres tipos de
tejido bajo diferente control: el córtex externo que segrega aldosterona, siendo
regulado por el eje renina-angiotensina; el córtex interno regulado por el eje CRH-
ACTH que segrega cortisol y esteroides sexuales; y la médula adrenal que es una parte
del sistema nervioso simpático y produce catecolaminas.
HISTORIA
La anatomía de las glándulas adrenales fue descrita en el siglo XVI por Eustachius.
En 1855 Thomas Addison describe las características clínicas y los hallazgos
necrópsicos que presentan los pacientes con insuficiencia adrenal. Posteriormente se
demostró que eran órganos indispensables para la vida (Brown-Sequard 1856).
William Osler administró por primera vez extractos de suprarrenal a pacientes con
enfermedad de Addisosn en 1896. En 1912 Harvey Cushing describe el cuadro clínico
producido por la hipersecreción de corticoides que lleva su nombre. Años después se
aislaron las hormonas adrenales y el factor hipofisario que estimula su formación
(ACTH). Jerome Conn describió en 1956 el hiperaldosteronismo primario, y
posteriormente se descubrió que el eje renina-angiotensina II regulaba la secreción de
aldosterona.
EMBRIOLOGÍA
La corteza adrenal procede del mesodermo, tiene un origen común con las gónadas,
desarrollándose a partir del tejido mesenquimal adyacente al epitelio celómico que se
encuentra cerca del ribete urogenital. A los dos meses de gestación ya es reconocible,
siendo en este momento invadido por células neuroectodérmicas que formarán la
médula adrenal.
ANATOMÍA
El peso de las glándulas en la edad adulta es de aproximadamente 4 gr., aunque
pueden llegar a los 22 gr en los cuadros de estrés que acompañan a las enfermedades
terminales. Tienen una estructura piramidal con 2 a 3 cm. de ancho, 4 a 6 cm de
largo y 1 cm de grosor. Una cápsula fibrosa las recubre externamente, envuelta en
tejido graso. Se pueden observar nódulos en un 3% de los adultos normales, y hasta
un 65% pueden presentar micronódulos que podrían ser variantes del tejido normal.
También puede encontrarse tejido adrenal ectópico en diferentes zonas como el plexo
celíaco, bazo, hígado, ovarios, escroto, vesícula biliar o cráneo.
Una rica vascularización procedente de múltiples arterias regionales, aorta, frénica
inferior, renal, intercostal, ovárica o espermática, forman un plexo arteriolar
subcapsular que irriga la corteza adrenal. En los humanos una vena central rodeada
por una capa de células corticales y bandas de células musculares lisas puede ser
contraída para acelerar el flujo sanguíneo tras la exposición de las células corticales a
la ACTH o de las medulares al cortisol. La vena adrenal derecha es más corta y drena
directamente a la vena cava inferior, mientras que la izquierda, más larga, lo hace a la
vena renal izquierda.
La división del córtex adrenal en tres zonas concéntricas se basó inicialmente en
las diferencias existentes en los tejidos vasculares y conectivos. La zona glomerulosa
constituye el 15% de la glándula, y está formada por células pequeñas, con
citoplasmas con una cantidad intermedia de inclusiones lipídicas, núcleos con
cromatina más densa que las otras zonas y un ratio citoplasma-núcleo bajo. La zona
fasciculada constituye el 75% del córtex y presenta células grandes con citoplasmas
vacuolados con múltiples inclusiones de lípidos, apareciendo un ratio citoplasma-
núcleo alto. La zona reticular esta marcadamente definida y presenta células con ratio
citoplasma-núcleo intermedio, citoplasma denso, bajo contenido en lípidos y
numerosos gránulos de lipofuscina.
CRECIMIENTO Y REGENERACIÓN
Los factores que regulan el crecimiento de la glándula durante la vida fetal y la
mantienen durante la vida adulta, además de la ACTH, son poco conocidos. El SF-1
(steroidogenic factor-1) es un factor de transcripción que regula la expresión de los
genes del receptor de ACTH, el SR-B1 (scavanger receptor, class B, type 1) que
transfiere HDL-colesterol a las células y todas las enzimas esteroidogénicas CYP
(citocromo P450).
Las glándulas adrenales se desarrollan normalmente durante las primeras 15
semanas en fetos anencefálicos por lo que sería independiente de la ACTH, aunque
posteriormente sería esencial para su crecimiento y maduración. El papel de la ACTH
placentaria, si hubiese alguno, es desconocido, y no hay constancia de que otros
factores placentarios participen en el proceso. El efecto de la ACTH podría estar
mediado por el IGF-II y sus receptores en las células córticoadrenales. Probablemente
también algún otro péptido derivado de la proopiomelanocortina como el POMC(1-52),
así como el GIP (polipéptido inhibidor gástrico), la inhibina, el factor de crecimiento
epidérmico, el factor de crecimiento de los fibroblastos, y el IGF-I estarían implicados.
Para mantener el tamaño y la función de la glándula se produce una división
celular en la zona glomerulosa, una migración centrípeta y diferenciación en la zona
fascicular y una degeneración y muerte celular en la zona reticular. Entre la
glomerulosa y la fascicular existe una zona intermedia compuesta por células que no
contienen ni CYP11B1 ni CYP11B2, enzimas de la cadena esteroidogénica, por lo que
no podrían sintetizar ni cortisol ni aldosterona. Estas células serían las progenitoras
de las células de la glomerulosa y de la fascicular.
BIOSÍNTESIS DE ESTEROIDES
El sustrato común a partir del que se producen las diferentes hormonas es el
colesterol, el cuál puede ser fabricado en las propias células a partir del acetil-CoA o
ser captado del plasma en forma de LDL-colesterol mediante un proceso de
endocitosis, formándose lisosomas. En humanos se cree que la mayor parte de del
colesterol que se utiliza en las células adrenales para formar esteroides procede del
LDL-colesterol, para el cual existe un receptor en la superficie celular. El número de
receptores LDL aumenta con la ACTH, y disminuye al aumentar la cantidad de
colesterol libre en el interior celular. También se puede extraer del HDL-colesterol
circulante, para el que existe un receptor específico conocido como SR-B1 en ratones y
CLA-1 en humanos, que lo transfiere al interior de la célula mediante un proceso
distinto de la endocitosis.
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Colesterol esterasa
Hidroliza los esteres de colesterol formando colesterol libre. Se encuentra
preferentemente en los microsomas.
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BIBLIOGRAFÍA
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CAPÍTULO 27
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H IP E R P L A S IA A D R E N A L C O N G É N IT A
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La hiperplasia de las glándulas adrenales fue descrita por primera vez en autopsias a
mediados del siglo XIX, pero la naturaleza de la enfermedad no se comenzó a entender
hasta el siglo XX cuando se identificaron las alteraciones hormonales y la transmisión
genética de la misma.
α-HIDROXILASA
DÉFICIT DE 21α
El defecto en la conversión de progesterona y 17-OH-progesterona a DOCA y 11-
deoxicortisol ocurre en más del 90% de casos de HSC. Se trata de una de las
enfermedades hereditarias más comunes. La prevalencia alcanza a 1:14200 nacidos
vivos, aunque esta varía según las diferentes razas, siendo la más alta entre los
esquimales Yupik de Alaska (1:280) y la más baja entre la población china (1:28000).
Las formas tardías prevalecen entre los hispánicos, yugoslavos y judíos procedentes
del este europeo.
Formas clínicas
Existen dos formas clínicas que dependen de la gravedad del fallo en la actividad
enzimática:
• clásica: Se trata de una patología grave en la que se distinguen dos entidades:
o virilizante simple (SV): Se presenta con ambigüedad sexual en las
mujeres y pseudopubertad precoz en el varón.
o pierde sal (SW): Además de lo anterior aparecerá hiponatremia,
hipercaliemia e hipotensión (colapso cardiovascular).
• non-clásica (NC): Es la forma menos grave y más frecuente de la enfermedad.
Aparece en la edad adulta con hirsutismo, acné, virilismo, irregularidades
menstruales, disminución de la fertilidad femenina y masculina,
incidentalomas adrenales y masas testiculares.
Diagnóstico
Se debe sospechar la forma clásica cuando aparecen genitales ambiguos en el recién
nacido de sexo femenino o cuando hay una crisis pierde sal. La forma non-clásica
presentará precocidad isosexual, edad ósea avanzada con testes prepuberales en el
varón y virilismo, hirsutismo, opsomenorrea, infertilidad y acné en la hembra.
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Genética
El gen que codifica la 21-hidroxilasa se encuentra en la región 6p21.3 de la cadena
corta del cromosoma 6, dentro del locus de los antígenos de clase II del sistema HLA.
Existen dos genes, el CYP21A2 que es el funcional en los humanos, contiene 3.4 kb
con 10 exones y 9 intrones, y el CYP21A1, que es una pseudogén, con un 90% de
homología con el gen lo que facilita eventos de recombinación durante la meiosis entre
ambos. Los genes CYP21A2 son autonómicos (2 alelos) y la patología es autonómica
recesiva por lo cual las manifestaciones clínicas estarán determinadas por el alelo
menos afecto. Pueden aparecer lesiones genéticas de diferentes tipos:
• grandes delecciones/inserciones
• pequeñas delecciones/inserciones
o inframe: tres bases o múltiplo de tres.
o frameshift: cambia la secuencia de aminoácidos finalizando en un
codón stop.
• mutaciones puntuales (una base):
o cambio de un aminoácido: missense
o cambio a un stop codon: nonsense
o cambio en el ayuste: splicing
o transición/transversión
La 21-hidroxilasa es un péptido de 494-495 aminoácidos, las lesiones genéticas
pueden afectar a diferentes partes del mismo dando lugar a pérdida de actividad que
será mayor o menor según el grado o el lugar de la mutación. La posición C428 sirve
para la unión al grupo heme. La E294-T295 para la unión a oxígeno y agua. La Q53-
R60 (N-terminal) y L342-V358 (C-terminal) para la unión al sustrato y la R354-R356
para la unión a proteínas accesorias.
Tratamiento
En los años 1950 Wilkins y Bartter propusieron el tratamiento con cortisona.
Actualmente se suele utilizar hidrocortisona (6-8 mg/m2/día) en niños y
dexametasona (0.25-0.50 mg/día) o prednisona (2.5-5 mg/día) en adultos. En la
formas graves pierde sal también se usa 9-α–fluorohidrocortisona con acción
mineralocorticoide y NaCl que permite usar menos dosis de glucocorticoides. Puede
ser necesaria la corrección de anormalidades genitales en niñas. Se ha propuesto la
adrenalectomía para evitar la fuente de andrógenos y se debe dar consejo genético a
las parejas que puedan transmitir la patología. La terapia génica será una posibilidad
en el futuro.
DÉFICIT DE 11-!-HIDROXILASA
Existen 2 enzimas en humanos: la P450c11 (CYP11B1) que se expresa en la zona
fasciculada y está regulada por ACTH siendo se sustrato el 11-deoxicortisol y la
α-HIDROXILASA
DÉFICIT DE 17-α
Descrita por Biglieri en 1966, se trata de una patología sumamente rara. La 17α-
hidroxilasa, hidroxila con igual intensidad a la '5-pregnenolona y la '4-progesterona y
de manera diferente y catalizada por citocromo b5 a la 17-hidroxipregnenolona y a la
17-hidroxiprogesterona.
Las mujeres presentarán genitales externos normales con falta de desarrollo
sexual y amenorrea primaria, y los varones fallo en el desarrollo de los genitales
externos con pseudohermafroditismo. Puede aparecer hipocaliemia, alcalosis e
hipertensión.
En el laboratorio se verán aumentados la DOCA, corticosterona, 18-OH-
corticosterona y 18-OH-DOCA. La elevación del la DOCA produce inhibición de la
renina por lo cual disminuye la formación de aldosterona.
!
COLESTEROL DESMOLASA
Solo se han descrito tres pacientes, una mujer (heterozigota) y dos varones (uno
homozigoto y otro heterozigoto) que fueron diagnosticados por presentar insuficiencia
adrenal al nacer, 9 meses y a los 4 años. Teóricamente letal por falta de progesterona
placentaria. En uno de los varones existe sexo revertido y el otro es
pseudohermafrodita. No se apreció aumento de las glándulas adrenales. El gen que
codifica esta enzima se encuentra en el cromosoma 15q23-q24 formando una proteína
de 521 aminoácidos.
BIBLIOGRAFÍA
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CAPÍTULO 28
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S ÍN D R O M E D E C U S H IN G
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DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del síndrome de Cushing y la determinación de su causa se fundamenta
en la existencia de una serie de datos clínicos y en la realización de una serie de
!
pruebas, de las que ninguna de ellas por sí sola tiene en la actualidad validez
diagnostica.
El primer paso en la valoración del paciente con sospecha de tener un síndrome de
Cushing se basa en el diagnóstico clínico. La ganancia de peso fácil, la dificultad para
perder peso y la distribución central de la grasa son los síntomas clínicos de mayor
sensibilidad diagnóstica, mientras que la debilidad de la musculatura proximal y las
equimosis son los mas específicos. Los síntomas clínicos están relacionados con la
secreción inapropiada o excesiva de cortisol y por lo tanto el diagnóstico hay que
fundamentarlo en demostrar la existencia de hipercortisolismo, confirmar su diagnóstico
y determinar su causa.
TRATAMIENTO
Las alternativas terapeúticas del síndrome de Cushing incluyen:
Cirugía
Cirugía transesfenoidal de la hipófisis
Es el tratamiento de elección en la enfermedad de Cushing. Si el adenoma está
claramente circunscrito, la adenomectomía es el tratamiento indicado. La
hemihipofisectomía se realiza cuando no se encuentra el microadenoma tras una
exploración minuciosa, decidiendo la lateralización izquierda o derecha según la
información del gradiente de ACTH del CSPI. La hipofisectomía completa debe
reservarse para la extirpación de grandes tumores y para pacientes en edad no
gestacional con clínica de Cushing florida o con complicaciones, donde no se haya
encontrado el tumor durante la exploración quirúrgica.
Suprarrenalectomía.
La suprarrenalectomía bilateral es la forma más rápida de controlar la hipersecreción
de cortisol y sus efectos. Las indicaciones son:
• hipofisectomía ineficaz
• cirugía hipofisaria técnicamente imposible
• presencia de un empeoramiento rápido del hipercortisolismo que no puede
controlarse adecuadamente con drogas por su intolerancia o por sus efectos
secundarios
• pacientes con síndrome de ACTH ectópico grave cuando no sea posible
extirpar el tumor en su totalidad o no haya podido ser localizado y el
hipercortisolismo no pueda controlarse con tratamiento farmacológico.
Radioterapia
La irradiación hipofisaria se ha utilizado durante muchos años como tratamiento
!
Tratamiento farmacológico
El tratamiento médico de pacientes con enfermedad de Cushing se usa:
• para controlar el hipercortisolismo grave antes de la cirugía
• como tratamiento en pacientes que han sido tratados con radioterapia
• para tratar pacientes que no son candidatos a la cirugía
• en el tratamiento de pacientes con secreción ectópica de ACTH/CRF en los que
no ha podido extirparse el tumor primitivo.
El tratamiento farmacológico de elección en la enfermedad de Cushing es el
ketoconazol. Los estudios que demuestran la utilidad del ketoconazol en el
tratamiento de la enfermedad de Cushing son múltiples. Los efectos secundarios más
frecuentes son las molestias digestivas, el prurito y alteraciones de la función
hepática.
Otras alternativas terapeuticas farmacológicas incluyen:
• ciproheptadina: demuestra su beneficio terapéutico en la enfermedad de
Cushing cuando el origen es hipotalámico. Su relativa eficacia en el conjunto
global de las distintas causas que determinan la enfermedad de Cushing, sus
frecuentes efectos secundarios y la temporalidad de sus efectos hacen que en
la actualidad no represente una alternativa efectiva de tratamiento.
• valproato sódico: disminuye la secreción de ACTH a través de la inhibición del
CRF. Las perspectivas de utilidad no se han confirmado en los estudios a largo
plazo y en la actualidad no representa sino una referencia histórica.
• bromocriptina: la utilidad de la bromocriptina en el tratamiento de la
enfermedad de Cushing o en el síndrome de Nelson están cuestionadas ya que
la no demostró ser más efectiva que un placebo. El tratamiento prolongado
con reserpina en combinación con una dosis de radioterapia convencional es
eficaz en el tratamiento de la enfermedad de Cushing.
• somatostatina: se ha estado utilizando en el tratamiento de la enfermedad de
Cushing con distintos resultados. La mayoría de los autores coinciden en que
los análogos de somatostatina sólo representarían una alternativa interesante
en algún caso de secreción ectópica de ACTH. La
• aminoglutetimida: actúa inhibiendo la conversión de colesterol a
pregnenolona. Aunque es efectiva para reducir la secreción de cortisol, la
posibilidad de desarrollar hipoaldosteronismo, hipoestrogenismo,
hipotiroidismo y sus amplios efectos secundarios limitan claramente su uso.
• metopirona: actúa inhibiendo la enzima P450 C11β-hidroxilasa responsable
del paso de 11-deoxicortisol a cortisol. De sus efectos secundarios, el
hirsutismo y el acné que son debidos a la elevación de los andrógenos
suprarrenales, son los más importantes.
El seguimiento posterior tras la cirugía incluye la valoración de la remisión o
persistencia de la enfermedad, de las posibilidades de recidiva a largo plazo y del
estudio y tratamiento de las secuelas relacionadas con la enfermedad. En este punto
existen dudas y discrepancias sobre los criterios de curación e incluso de tratamiento
posterior en casos de persistencia y/o recidivas.
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CAPÍTULO 29
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H IP E R A L D O S T E R O N IS M O P R IM A R IO
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CLÍNICA
Es más frecuente en mujeres, generalmente entre 30 y 50 años. Los hallazgos clínicos
del hiperaldosteronismo son poco específicos y en algunos pacientes cursan de forma
asintomática. En casi todos los casos se encuentra una HTA moderada o grave que
puede ser difícil de controlar. La hipokaliemia favorece la aparición de síntomas
neuromusculares (debilidad, calambres, tetania, parálisis transitorias), fatiga y
parestesias. La hipokaliemia crónica puede además disminuir la secreción de insulina
y causar hiperglucemia en el 25% de pacientes. Puede también encontrarse poliuria,
nicturia y polidipsia.
DIAGNÓSTICO
Cribaje
En los pacientes con HTA en los que se sospecha hiperaldosteronismo primario se
determinará:
• Potasio sérico: la hipocaliemia está presente en el 70-95% de pacientes.
Además, la presencia de hipocaliemia e hipertensión es predictiva de
hiperaldosteronismo primario en el 50% de los casos. Hay que tener en cuenta
que el uso de diuréticos en pacientes con HTA puede provocar hipocaliemia.
• Relación aldosterona/renina plasmática: niveles elevados de aldosterona en
plasma junto con renina suprimida pueden confirmar el hiperaldosteronismo
primario. Una relación aldosterona/renina (realizando la determinación por la
mañana y de pie) mayor de 25-30 es sugestiva de hiperaldosteronismo
primario y por encima de 50 es diagnóstica. Se recomienda, si es posible, la
supresión de los antihipertensivos dos semanas antes para no alterar el
resultado de esta prueba. Estas determinaciones se recomiendan de forma
selectiva para el estudio de pacientes con hipocaliemia o ante una HTA
resistente en un paciente con incidentaloma adrenal.
INDICACIONES DE LA SUPRARRENALECTOMÍA
La cirugía está indicada en todos los pacientes con hiperaldosteronismo primario y
afectación unilateral demostrada. Esto incluye fundamentalmente los adenomas, pero
también la infrecuente hiperplasia unilateral y los carcinomas.
Los casos de hiperplasia bilateral o idiopática se tratan con espironolactona (100-
600 mg/día). Este antagonista de la aldosterona corrige la hipocaliemia pero a veces
no consigue normalizar las cifras tensionales y es preciso añadir otros
antihipertensivos. Como efectos secundarios indeseables produce alteraciones
gastrointestinales, ginecomastia y disminución de la libido. El hiperaldosteronismo
primario familiar se trata con glucocorticoides.
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CAPÍTULO 30
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F E O C R O M O C IT O M A
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LOCALIZACIÓN
Aproximadamente el 90% de los feocromocitomas se localizan en la médula adrenal.
El 10% son extra-adrenales y se denominan paragangliomas. Los tumores extra-
adrenales son más frecuentes en el abdomen, pero pueden localizarse en toda la
cadena simpática desde la base del cráneo hasta los testículos.
Las localizaciones más comunes de los paragangliomas son en el órgano de
Zückerkandl (junto al origen de la arteria mesentérica inferior), la bifurcación aorto-
ilíaca y la pared vesical. Se han descrito asimismo paragangliomas secretores en el
mediastino, corazón, carótida y glomus carotídeo.
FORMAS DE PRESENTACIÓN
La forma habitual de presentación del feocromocitoma es la esporádica (90% de los
casos). En estos casos, la afectación adrenal es unilateral, aunque excepcionalmente
puede ser bilateral. Los casos familiares suponen el restante 10% y se asocian al
síndrome MEN2a (carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e
hiperparatiroidismo) y MEN2b (carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y
neuromas). Aunque actualmente el diagnóstico de MEN2 está claramente establecido
por estudios genéticos, la penetrancia del feocromocitoma es variable. Entre el 30 y el
40% de los MEN2a y el 10% de los MEN2b presentan un feocromocitoma. La
!
FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA
El feocromocitoma produce adrenalina, noradrenalina y a veces dopamina, aunque la
mayor parte secretan sobre todo noradrenalina. Los tumores que producen casi
exclusivamente adrenalina son habitualmente intra-adrenales ya que se precisa
cortisol para activar el enzima N-metiltransferasa que convierte la noradrenalina en
adrenalina. La falta de cortisol y la baja expresión de este enzima en el sistema
simpático explican que los paragangliomas segreguen únicamente noradrenalina.
Los síntomas y signos de los feocromocitomas, derivados del exceso de cate-
colaminas, son variables. La HTA se da en el 90% de los casos, de los que el 20-25%
presentan crisis paroxísticas. Estas crisis se desencadenan con el ejercicio violento, la
defecación, el coito, la ingesta de alcohol o la micción (cuando se localizan en la pared
vesical). La realización de angiografías, punciones del tumor o actos quirúrgicos,
pueden causar reacciones hipertensivas potencialmente letales. La tríada de cefalea,
sudoración y palpitaciones en pacientes hipertensos conduce al diagnóstico de
feocromocitoma con una especificidad del 94% y una sensibilidad del 91 %. Por otra
parte, pueden sufrir hipotensión ortostática el 40% de los pacientes, debido a la
hipovolemia y a la deteriorada respuesta de constricción arteriovenosa. Son también
frecuentes la ansiedad y el estreñimiento.
Las manifestaciones clínicas menos frecuentes son muy variadas, por lo que al
feocromocitoma se le conoce como el “gran simutador”. Las manifestaciones
cardiovasculares incluyen arritmias y miocardiopatía catecolaminérgica. La
fibrilación, auricular o ventricular, puede ocurrir por la liberación brusca de
catecolaminas durante la cirugía o por el tratamiento con antidepresivos tricíclicos,
fenotiacinas, metoclopramida o naloxona. Puede encontrarse hiperglucemia debido al
efecto anti-insulínico de las catecolaminas, e incluso hipercalcemia por la
estimulación paratiroidea o secreción de PTHrP. Se han descrito también
manifestaciones de Cushing y alcalosis hipocaliémica por hipersecreción de ACTH. En
ocasiones puede existir un síndrome febril.
El feocromocitoma puede producir también dolor abdominal, tumor abdominal,
que en el lado izquierdo puede simular esplenomegalia, e incluso un abdomen agudo
por rotura o hemorragia y necrosis intratumoral. En el 10% de los feocromocitomas la
ecografía hepática pone en evidencia una litiasis biliar.
DIAGNÓSTICO
La sospecha clínica de feocromocitoma surge ante un paciente aquejado de una
sintomatología característica o ante unos antecedentes familiares de feocromocitoma
hereditario. Las principales situaciones clínicas que nos deben hacer sospechar la
existencia de este tumor son las siguientes:
Otros test
La determinación de las catecolaminas plasmáticas es de difícil valoración y presenta
un elevado porcentaje de falsos positivos. Se ha descrito también la determinación de
metanefrinas plasmáticas como otro test sensible, pero la experiencia es todavía
limitada. Como agentes provocadores para ser usados en test de estimulación se han
utilizado glucagón, histamina, metoclopramida o naloxona, pero pueden
desencadenar peligrosas crisis catecolaminérgicas. Como test de supresión se ha usa-
do el de la c1onidina, que consiste en administrar 0,3 mg de c1onidina oral y realizar
determinaciones de catecolaminas plasmáticas a las 1, 2 y 3 horas tras su adminis-
tración; si la HTA es esencial disminuyen las catecolaminas, lo que no ocurre en el
feocromocitoma. El test de la c1onidina estaría indicado solamente en los casos muy
infrecuentes de determinaciones urinarias negativas y datos clínicos muy sugestivos.
Diagnóstico de localización
Indicación de los estudios de localización
Los estudios de localización permiten escoger la mejor vía de abordaje quirúrgico y
evitar las grandes disecciones que favorecen las crisis hipertensivas intraoperatorias.
En los casos adrenales, diagnostican la o las suprarrenales patológicas. Además, al
menos el 10% son feocromocitomas extra-adrenales y no siempre abdominales.
Pueden aportar también información sobre la existencia de metástasis o de invasión
de estructuras adyacentes.
Estudios de localización
La mayoría de los tumores son mayores de 3 cm, lo que permite su localización con
TAC o RM. La TAC tiene una sensibilidad superior al 95%, aunque su especificidad es
del 70%, pero con excelente resolución para las suprarrenales y zona pélvica. La RM
con las imágenes obtenidas en T2 permite una definición perfecta del tamaño del
tumor, su relación con estructuras vasculares, la presencia de metástasis, así como
de las localizaciones extra-adrenales. La sensibilidad de la RM es casi del 100% y la
especificidad del 68%. La gammagrafía con 131I-metaiodobencilguanidina (MIBG) es
una excelente técnica de localización, con una sensibilidad de 80-95% y una
!
especificidad del 100%, siendo además útil para metástasis. En casos de MEN2, la
MIBG es fundamental para detectar si la afectación adrenal es bilateral.
TRATAMIENTO
Una vez completado el proceso diagnóstico, la extirpación quirúrgica del
feocromocitoma constituye el tratamiento de elección. Este tratamiento quirúrgico
implica un elevado riesgo de morbilidad y mortalidad, por lo que antes de realizarlo se
deberá preparar adecuadamente al paciente.
Preparación preoperatoria
El problema fundamental de un tercio de los pacientes con feocromocitoma es la dis-
minución del volumen plasmático. La hipovolemia constituye el condicionante más
importante de la hipotensión grave intra y postoperatoria, por lo cual desde la década
de los 60 se practica la preparación preoperatoria a todos los pacientes con
feocromocitoma. Sin embargo, los principios fisiopatológicos de la preparación
preoperatoria descansan aún sobre bases muy empíricas y es posible que en el futuro
se establezcan protocolos de preparación más selectivos que los actuales, en función
de las mediciones preoperatorias de la volemia.
La preparación preoperatoria reduce la incidencia de crisis hipertensivas intra-
operatorias, así como la hipotensión postquirúrgica. Está indicada incluso en pa-
cientes sin HTA, ya que la manipulación del tumor puede ocasionar hipersecreción de
catecolaminas. El tratamiento preoperatorio se realiza habitualmente con
fenoxibenzamina, un α bloqueante de larga duración, a dosis de 10-20 mg/3 veces al
día que puede aumentarse hasta normalizar la tensión arterial (a veces se necesitan
más de 100 mg/día). Este tratamiento debe mantenerse al menos durante los 7-10
días previos a la cirugía. Menos experiencia se tiene con el prazosín, un α bloqueante
de corta duración, que teóricamente puede acortar el tiempo de hipotensión
postoperatoria. Se han utilizado también antagonistas del calcio y labetalol, con
buenos resultados. El tratamiento con β-bloqueantes está indicado si existen
alteraciones del ritmo cardiaco y se realiza con propranolol (10 mg/3 veces al día/3
días previos a la cirugía). Debe realizarse siempre previamente el bloqueo α. No debe
olvidarse que la preparación intensiva con simpaticolíticos de los pacientes con
feocromocitoma puede a su vez tener consecuencias indeseables como son la
hipervolemia y la hipotensión postoperatoria refractaria.
Táctica quirúrgica
Manejo anestésico
El paciente debe estar correctamente monitorizado, incluyendo vía central y periférica,
catéter arterial y sonda vesical. Debe evitarse el droperidol (estimula la secreción de
catecolaminas), así como la atropina (induce taquicardia). El nitroprusiato es el
fármaco de elección para el tratamiento de las crisis hipertensivas intraoperatorias.
En el caso de arritmias se utiliza propranolol y/o lidocaína. Tras la resección, e
incluso antes, debe empezar a reponerse la volemia. A veces se requiere también la
administración de dopamina.
Actitud quirúrgica
La vía de abordaje depende de la localización del tumor. Las más utilizadas han sido
la incisión subcostal, derecha o izquierda, o bilateral. Raramente se ha usado la vía
posterior. El abordaje laparoscópico, de reciente incorporación, puede ser otra
alternativa. Para los paragangliomas, si se localizan en el abdomen, la laparotomía
media es la vía de elección. En todo caso, los principios quirúrgicos son iguales para
todas las técnicas: resección completa del tumor, mínima manipulación y ligadura
precoz de la vena si es posible.
Si se trata de un paciente con un MEN2, se practicará la adrenalectomía de la
glándula con afectación tumoral, demostrada preoperatoriamente con TAC, RM y
gammagrafía con MIBG. Si hay tumor bilateral se resecan las dos suprarrenales. La
adrenalectomía unilateral protege de la insuficiencia suprarrenal pero obliga a un
estricto seguimiento ya que existe un 50% de recidiva contralateral a los 10 años.
Control postoperatorio
En el postoperatorio inmediato es necesaria la reposición de volumen y a veces
pueden requerirse vasopresores mientras persiste el efecto de la fenoxibenzamina
sobreañadido a la disminución de los niveles de catecolaminas. Dentro de las dos
horas que siguen a la adrenalectomía puede aparecer una hipoglucemia grave debido
al descenso de los niveles de insulina y al efecto de los α-bloqueantes. Ello obliga a
monitorizar meticulosamente la glucemia y administrar suero glucosado. En el 25%
de los casos el tratamiento quirúrgico no consigue la curación de la HTA.
La adrenalectomía unilateral no requiere tratamiento sustitutivo. En caso de re-
sección bilateral se debe instaurar tratamiento con hidrocortisona a dosis de 30
mg/día. La suprarrenalectomía bilateral implica, a pesar del tratamiento sustitutivo,
una limitación de la respuesta endocrina ante situaciones de riesgo y se han
observado cuadros de insuficiencia suprarrenal, a veces muy graves.
Si el tumor es supuestamente benigno, deben controlarse la tensión arterial y la
concentración de catecolaminas y sus metabolitos en orina de 24 horas al menos una
vez al año durante al menos 5 años tras la cirugía, ya que el 5% de los feo-
cromocitomas pueden recidivar. En caso de elevación de las catecolaminas está
indicada la práctica de una gammagrafía y de una RM. Si se objetiva una recidiva
debe indicarse una segunda resección quirúrgica.
Si el feocromocitoma no es resecado totalmente, deberá instaurarse tratamiento
médico para el control de la HTA con α-bloqueantes. Los bloqueantes pueden
prevenir la miocardiopatía catecolaminérgica. También la metirosina puede disminuir
la síntesis de catecolaminas. Ni la quimioterapia ni la radioterapia son útiles como
tratamiento coadyuvante. El tratamiento con 131I-MIBG se ha demostrado que puede
disminuir el tamaño tumoral y ayudar al control de los síntomas. Sin embargo, la
supervivencia a los 5 años es tan sólo del 45%.
FEOCROMOCITOMA MALIGNO
El feocromocitoma maligno representa el 3-13% de la totalidad de los casos. Aunque
su tasa de supervivencia a los 5 años es inferior al 50%, muchos de estos pacientes
tienen una supervivencia prolongada y una escasa morbilidad, debido a la lentitud de
crecimiento que habitualmente poseen estos tumores. La malignidad viene dada por
la invasión de áreas anatómicas que no tienen tejido cromafín. Estos tumores suelen
ocasionar metástasis en los pulmones, el hígado, el esqueleto o los ganglios linfáticos
o pueden recurrir localmente. La extirpación quirúrgica constituye el tratamiento de
elección. Si es posible, ésta debe abarcar, incluso, las lesiones metastásicas. Las
metástasis óseas que ocasionan dolor pueden ser tratadas con radioterapia local. Si el
tumor desarrolla una conducta agresiva y la calidad de vida del paciente se ve
mermada, se puede recurrir a la quimioterapia, mediante la combinación de
ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina, aunque ésta no es curativa, sino tan sólo
paliativa.
PRONÓSTICO
Conviene señalar que la resección quirúrgica de un feocromocitoma no siempre
implica la curación definitiva del tumor o de la hipertensión, incluso en pacientes con
tumores benignos. Se han encontrado recurrencias hasta en el 14% de los casos, de
las cuales en un 55% ésta era maligna. La recurrencia tumoral es más probable en
pacientes con feocromocitoma familiar.
Por ello, resulta obligada la monitorización de por vida de todos los pacientes,
incluso de aquellos aparentemente curados.
!
FEOCROMOCITOMA Y GESTACIÓN
El feocromocitoma constituye una causa infrecuente de HTA durante el embarazo. El
útero grávido al adoptar la posición de decúbito supino puede provocar la compresión
del tumor y dencadenar una HTA paroxística.
El diagnóstico bioquímico se realiza con la determinación de las concentraciones
plasmáticas o urinarias de las catecolaminas y sus metabolitos. La prueba de imagen
de elección para la localización del tumor es la RMN.
El tratamiento médico se basa en el bloqueo α-adrenérgico inicial con
fenoxibenzamina, seguido, si resulta necesario, del tratamiento con β-bloqueantes. El
momento de la intervención quirúrgica resulta controvertido. Algunos autores
recomiendan su realización antes de las 24 semanas de gestación o el tratamiento
médico cuando la gestación se halla más avanzada. En este último caso se
recomienda la práctica de una cesárea en el momento del parto.
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PARTE VI
PARATIROIDES
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CAPÍTULO 31
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A N A T O M ÍA Y F IS IO L O G ÍA D E L A S
G A N D U L A S P A R A T IR O ID E A S
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MORFOLOGÍA Y EMBRIOLOGÍA
Existen habitualmente 4 glándulas paratiroideas, aunque se ha descrito que su
número puede oscilar entre 1 y 12. El peso neto del conjunto de estas glándulas suele
ser de 120 a 140 mg. De las 4 glándulas normalmente existentes, las 2 glándulas
superiores suelen ser casi siempre posteriores al tercio superior de ambos lóbulos
tiroideos, mientras que las 2 glándulas inferiores muestran, habitualmente, una
localización variable, pudiendo situarse posteriores al tercio inferior de ambos lóbulos
tiroideos, inferiores a la glándula tiroides o en otras localizaciones del cuello o del
mediastino.
El origen embriológico de las paratiroides radica en la tercera y cuarta bolsas
faríngeas, de modo que de la 3ª bolsa faríngea se originan el timo y las paratiroides
inferiores, mientras que de la 4ª bolsa faríngea proceden las paratiroides superiores.
Desde el punto de vista histológico, la glándula paratiroides se halla rodeada por
una delgada capa de tejido conjuntivo, de la que parten septos fibrosos que dividen el
interior glandular en lóbulos. En dichos lóbulos se distinguen tres poblaciones
celulares diferentes (células principales, oxifílicas y claras), además de una cantidad
variable de tejido adiposo.
VITAMINA D
La vitamina D3 o colecalciferol se sintetiza en la piel y es la forma fisiológica de esta
vitamina en los seres humanos. La vitamina D es un esteroide liposoluble procedente
de dos posibles fuentes: la dieta y la síntesis cutánea a partir de su precursor el 7-
dehidrocolesterol, por acción de la exposición a la radiación ultravioleta.
En el hígado la vitamina D sufre una primera hidroxilación por acción de una
enzima del tipo citocromo P450, originándose, de este modo, 25 (OH) vitamina D.
Finalmente, se produce en el riñón una nueva hidroxilación, para así generar 1,25
(OH)2 vitamina D o calcitriol, que constituye la forma hormonal activa. La actividad de
la 1-α-hidroxilasa renal es estimulada por la PTH.
La vitamina D y sus metabolitos circulan en el plasma ligados a la proteína
transportadora de vitamina D y a la albúmina.
La 1,25 (OH)2 vitamina D ejerce sus funciones biológicas mediante su unión a un
receptor nuclear, perteneciente a una amplia familia de receptores que incluye además
el de glucocorticoides, mineralocorticoides, hormonas sexuales, hormonas tiroideas y
retinoides.
Las acciones fundamentales de la vitamina D son: aumento de la resorción ósea,
aumento de la absorción intestinal de calcio y fósforo y aumento de la reabsorción
tubular renal de calcio.
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HORMONA PARATIROIDEA
La hormona paratiroidea (PTH) controla constantemente el nivel de calcio ionizado en
la sangre y el líquido extracelular.
La PTH es un péptido de 84 aminoácidos que es sintetizado por las células
paratiroideas como un precursor mayor, la pre-pro-PTH (110 aminoácidos), que
posteriormente origina la pro-PTH (90 AA). Durante el tránsito intracelular a través del
retículo endoplásmico rugoso y del aparato de Golgi pierde sucesivamente las
secuencias pre y pro, almacenándose la PTH madura (1-84) en las vesículas y granos
de secreción. Su acción biológica radica en el extremo amino-terminal.
El principal regulador de la secreción de PTH es la concentración de calcio
ionizado en la sangre. De este modo, el aumento de la concentración plasmática de
este último conduce a una reducción de la secreción de PTH. En la superficie de la
célula paratiroidea existe un receptor de membrana sensible al calcio, que pertenece a
la familia de receptores ligados a la proteína G. Posee un gran dominio extracelular
para la unión del calcio, así como un dominio intramembrana y otro
intracitoplasmático de tamaños menores. Como consecuencia de la unión del calcio a
este receptor se activa la fosfolipasa C y se interrumpe la producción de AMPc. Como
consecuencia de ello se produce un aumento de la concentración intracelular de
calcio, lo que ocasiona una reducción de la secreción de PTH por mecanismos no
totalmente esclarecidos.
Las acciones hormonales de la PTH son consecuencia de su unión a un receptor
de membrana localizado en los tejidos diana. Este receptor está ligado a proteínas G
(véase capítulo 3) y la unión de la hormona a su dominio extracelular provoca cambios
conformacionales en la molécula del receptor, que activan la capacidad de éste para
liberar GDP de la subunidad α de la proteína G. La proteína G se une así al GTP, en
vez de a GDP. Ello da lugar a la separación de la subunidad α del receptor y del resto
de subunidades (β y γ) que integran las proteínas G. La liberación de las subunidades
α provoca la activación de la adenilatociclasa, lo cual aumenta la formación de AMPc
y, posteriormente, la activación de la proteinquinasa A. Además se activa la fosfolipasa
C, generándose así diacilglicerol e inositol-trifosfato, lo que a su vez desencadena la
activación de la proteinquinasa C y el aumento del calcio intracelular.
Acciones de la PTH
La PTH controla los niveles plasmáticos de calcio actuando sobre el riñón, el hueso y
el intestino.
En el riñón estimula la reabsorción tubular de calcio y reduce la reabsorción
tubular de fósforo. Además estimula la síntesis de 1,25 (OH)2 D3 en el túbulo proximal
al inducir la transcripción del gen de la 1-α-hidroxilasa de la 25-OH-vitamina D.
La PTH, cuando actúa de forma continuada sobre el hueso, induce efectos
catabólicos. Por el contrario, resulta anabólica cuando se administra de manera
intermitente. El mecanismo por el cual el mismo ligando es capaz de inducir
respuestas opuestas en el mismo receptor no está completamente aclarado. Lo que sí
es cierto es que su administración continua estimula predominantemente a los
osteoclastos, mientras que con la administración intermitente son los osteoblastos las
células predominantemente activadas.
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CAPÍTULO 32
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H IP E R P A R A T IR O ID IS M O P R IM A R IO
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El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es una enfermedad debida a un exceso de PTH
circulante producido por una tumoración o hiperplasia de las glándulas paratiroides.
Es la primera causa de hipercalcemia en el entorno extrahospitalario y su incidencia
se sitúa en torno a los 15-40 nuevos casos/100.000 habitantes/año. Parece ser más
frecuente en países fríos de inviernos largos y con poca insolación que en países
cálidos.
El 90% de los HPTP son esporádicos pero el resto se dan de forma hereditaria ya
sea como endocrinopatía aislada o bien formando parte de los síndromes de neoplasia
endocrina múltiple (MEN1 o MEN2). En casos excepcionales, el HPTP puede ser de-
bido a irradiación cervical previa.
Síndromes asociados
El HPTP se asocia de forma estadísticamente significativa a una serie de enfer-
medades cuya relación causa-efecto con el exceso de PTH o la hiperca1cemia no está
aún bien aclarada. Entre estas cabe destacar la hipertensión arterial, la pseudogota
(condroca1cinosis), el ulcus péptico común y la pancreatitis tanto aguda como crónica
calcificante. La pancreatitis aguda también ha sido descrita tras paratiroidectomía y
en el contexto de una crisis paratirotóxica.
Radiología
En ausencia de elevación de las fosfatasas a1calinas no es necesario realizar una
seriada ósea ni una radiografía de manos, ya que la resorción subperióstica es ex-
cepcional y carece ya de importancia diagnóstica. Tampoco debe realizarse ruti-
nariamente gammagrafía ósea. En pacientes con osteoporosis o lesiones óseas o
articulares focales se realizarán radiografías según indicación médica. En casos de
gonalgia intensa pueden poner de manifiesto una condrocalcinosis. La radiología de
columna es útil en pacientes con osteopenia avanzada que pueden presentar
fracturas vertebrales (un 5% de todos los HPTP).
La radiología simple de abdomen o una ecografía renal son útiles para investigar
la presencia de litiasis renal que puede cursar de forma asintomática. También tienen
una indicación en el seguimiento de la historia natural de la litiasis renal en los
pacientes intervenidos quirúrgicamente.
Densitometría ósea
El estudio de la masa ósea mediante densitometría permite objetivar el impacto de la
enfermedad sobre el esqueleto antes y después de la paratiroidectomía. Tiene
asimismo una importancia decisiva para indicar la intervención quirúrgica en casos
oligosintomáticos y para seguir a los pacientes con HPTP asintomático que no son
intervenidos quirúrgicamente. En general se considera más típica del HPTP la
desmineralización del hueso cortical, pero se ha descrito asimismo afectación del
hueso trabecular en densitometrías de vértebras lumbares en un 15-20% de los pa-
cientes. La desmineralización ósea <2 DE por debajo de la media ajustada para edad y
sexo se considera como criterio de paratiroidectomía.
FORMAS HISTOPATOLÓGICAS
Raramente una glándula paratiroides normal rebasa los 10 mm de longitud y los 5-6
mm en alguno de sus diámetros transversales. El color del parénquima paratiroideo
es característicamente pardo y ello junto con su consistencia más firme permite
diferenciarlo de los lóbulos de grasa que con frecuencia acompañan y ocasionalmente
ocultan las glándulas paratiroides. El peso paratiroideo normal no ayuda al cirujano,
ya que sólo puede determinarse si se extirpa la glándula. Sin embargo, es pertinente
!
recordar que las glándulas normales nunca rebasan los 60 mg de peso y ello puede
aportar una información complementaria en casos en que se ha remitido al patólogo
una glándula dudosa.
Las glándulas patológicas (sean adenomas o hiperplásicas) presentan un tamaño
aumentado y una coloración vinosa que resulta del color pardo normal del tejido
paratiroideo y del rojo propio de la hipervascularización característica de estas
lesiones. La compresión suave con una pinza de una glándula paratiroides patológica
suele producir un empalidecimiento de la misma, lo cual permite apreciar más
claramente el color pardo típico de un parénquima constituido fundamentalmente por
células principales. Las glándulas paratiroides patológicas se hallan adheridas a las
estructuras vecinas por un tejido fibroadiposo laxo que permite una disección roma.
Por este motivo, raramente existen dificultades técnicas durante la enucleación de un
adenoma, a menos que este se encuentre en una posición de difícil acceso o en íntimo
contacto con el nervio laríngeo recurrente. Frecuentemente existe sólo un vaso
nutricio mayor que será preciso ligar. En casos de degeneración quística del adenoma
o en algunos casos de hiperplasia nodular, las glándulas patológicas pueden
encontrarse más adheridas a las estructuras vecinas.
Adenoma único
El 80-85% de los casos de HPTP son debidos a un adenoma paratiroideo único. Los
adenomas paratiroideos no tienen preferencia por ninguna glándula en concreto
aunque existe cierta predominancia en las glándulas inferiores. En estos casos las
otras tres glándulas son macroscópicamente normales. Cuando se biopsiaban todas
las glándulas normales o en la experiencia de cirujanos que practicaron
paratiroidectomías subtotales de rutina en los años 60 y 70, las glándulas
macroscópicamente normales podían ocasionalmente exhibir una hiperplasia mi-
croscópica sin que se haya demostrado que ello tenga repercusión funcional alguna.
Aunque existe controversia entre patólogos, puede decirse que hay un consenso
creciente sobre el hecho de que, histológicamente, una glándula adenomatosa o
hiperplásica son indistinguibles. La mayor parte de patólogos expertos son de la
opinión de que la presencia de una región comprimida de tejido normal. no es criterio
fiable de diagnóstico de adenoma y, por ello, suelen requerir el estudio de una
glándula adicional para confirmar con mayor grado de certeza que se trata de una
enfermedad mono o multiglandular.
Adenoma doble
La presencia de dos glándulas patológicas asociadas a dos glándulas normales se da
en un 2-10% de casos de HPTP, generalmente en pacientes de edad avanzada. Es
importante en estos casos estar seguro de que no se trate de una hiperplasia
asimétrica o en curso en un paciente con HPTP familiar. En ocasiones la controversia
de adenoma doble o triple vs hiperplasia asimétrica se convierte en una cuestión
esencialmente semántica. El adenoma doble es una causa relativamente frecuente
(20-30%) de HPTP persistente y supone uno de los factores de riesgo de fracaso más
importante de la exploración unilateral.
Carcinoma paratiroideo
El carcinoma paratiroideo supone menos del 1 % de todos los HPTP. Sólo de forma
excepcional se diagnostica preoperatoriamente sobre la base de una evolución clínica
rápida, hipercalcemia marcada y tumoración cervical. En general, la sospecha de
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
¿Qué enfermos deben operarse?
La paratiroidectomía es el único tratamiento definitivo del HPTP. En manos de un
cirujano con experiencia, entre el 96 y el 98% de pacientes quedan curados tras la
intervención. No existen dudas en la actualidad sobre la pertinencia de una
indicación quirúrgica en pacientes sintomáticos o en pacientes asintomáticos que
presenten alguno de los criterios absolutos asociados a una elevación de la iPTH.
Estos criterios han sido ampliamente consensuados y podrían considerarse mínimos
(tabla 32.1). La disponibilidad de un cirujano con experiencia, la identificación preo-
!
Exploración bilateral
La exploración paratiroidea bilateral con exéresis del adenoma, identificación de, al
menos, dos glándulas paratiroides normales y biopsia de una de ellas constituye el
abordaje clásico del HPTP cuya eficacia está bien establecida. Cuando no se disponía
de técnicas de localización precisas, esta táctica, en manos de un cirujano experto,
permitía la curación en una primera intervención del 92-97% de los casos.
Aún en la actualidad, este abordaje sigue gozando de gran popularidad a la espera
de un análisis crítico de los resultados del abordaje unilateral. La localización
preoperatoria mediante gammagrafía con 99Tc-sestamibi ha acortado sensiblemente el
procedimiento ya que permite iniciar la intervención por el lado en donde se
encuentra el adenoma y explorar el otro lado mientras el patólogo realiza la biopsia
por congelación del adenoma y de la paratiroides normal homolateral. En estas
circunstancias, el tiempo total de intervención no es mayor que en un abordaje
unilateral. La exploración bilateral sin biopsiar más de una glándula y con una
disección poco traumática permite una valoración precisa de la patología paratiroidea
sin riesgo recurrencial o de hipoparatiroidismo permanente. Constituye el abordaje
obligado en los casos de sospecha de enfermedad multiglandular o HPTP hereditario.
Abordaje unilateral
En la última década dos progresos significativos han cuestionado la exploración
bilateral de rutina: la gammagrafía con 99Tc-sestamibi y la determinación intrao-
peratoria de PTH. El abordaje unilateral puede hacerse con bajo riesgo de fracaso en
pacientes con una localización preoperatoria inequívoca en los cuales el cirujano
explora las dos paratiroides del mismo lado, remitiendo al patólogo el adenoma y una
biopsia de la glándula homolateral normal (o incluso la glándula entera). En estos
casos la posibilidad de que exista un segundo adenoma contralateral o ectópico es del
orden del 1-3%. Para cubrir esta contingencia puede recurrirse a la determinación
intraoperatoria de PTH, antes y después de la extirpación del adenoma. Un descenso
de la PTH del orden del 75% a los 15 minutos de extirpado el adenoma tiene una
precisión del 97% en el diagnóstico de adenoma único. La ventaja del abordaje
unilateral estribaría en un menor tiempo quirúrgico (sólo si no se practican
determinaciones intraoperatorias de PTH) y menor riesgo teórico de complicaciones
postoperatorias (hipoparatiroidismo transitorio o permanente y lesión recurrencial).
Asimismo puede realizarse más cómodamente que una exploración bilateral, incluso
bajo anestesia local. El abordaje unilateral está contraindicado en los casos en los que
una historia clínica sea sospechosa o diagnóstica de HPTP familiar, en aquellos en los
que la gammagrafía preoperatoria sugiera una enfermedad multiglandular y en los
que la segunda glándula homolateral sugiera la presencia de enfermedad
multiglandular
Carcinoma de paratiroides
La única oportunidad que tiene de curarse un paciente con carcinoma de paratiroides
es que el cirujano reconozca in situ esta posibilidad y realice una intervención radical
en primera instancia. El tumor debe resecarse sin lesión capsular junto con las
estructuras vecinas que se encuentren infiltradas. Ello significa generalmente una
hemitiroidectomía con sacrificio del nervio recurrente y exéresis del timo y de la grasa
peritímica homolateral.
PARTE VII
OBESIDAD
CAPÍTULO 33
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R E G U L A C IÓ N D E L A IN G E S T A
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Control de la ingesta
Recientemente se han producido importantes descubrimientos sobre los mecanismos
implicados en el control de la ingesta y del peso, posiblemente en parte favorecidos
por la importancia creciente de la obesidad como problema de salud pública.
Actualmente se considera que el control del balance energético se basa en un
sistema de retroalimentación (figura 33.1). En él, el objetivo es mantener los depósitos
energéticos estables. Para ello señales de tipo hormonal derivadas del tejido adiposo
(leptina) o del tracto digestivo (colecistoquinina, ghrelina, péptido YY3-36) así como de
tipo neuronal (mediadas por el nervio vago) actuarían como señales aferentes del
sistema nervioso central. Cada una de estas señales aportaría información a partir de
la cual se produciría la finalización de la comida en curso (saciedad) o el control de la
ingesta de alimentos a más largo plazo. La integración de estas señales se produciría
fundamentalmente a nivel del hipotálamo y del núcleo del tracto solitario, situado en
el tronco cerebral. Existe por tanto un sistema neuroendocrino complejo pero
fascinante, en el que hormonas circulantes envían información sobre el balance
energético a vías cerebrales que controlan la ingesta y el gasto energético.
Las hormonas que regulan la ingesta pueden dividirse en aquellas que actúan
rápidamente y controlan las comidas individuales y las que actúan más despacio para
promover la estabilidad de los almacenes de grasa. Los reguladores a largo plazo
incluyen la insulina y la leptina, que se liberan a la sangre en proporción a la
cantidad de tejido adiposo y provocan inhibición de la ingesta y aumento del gasto
energético. Cuando los depósitos de grasa disminuyen, la disminución de estas
hormonas es percibida por el cerebro y se provoca un aumento del apetito y de la
eficiencia metabólica hasta que el peso perdido se recupera.
Estos reguladores a largo plazo deben de distinguirse de los reguladores a corto
plazo, relacionados con las comidas. Son señales de saciedad que son liberadas por el
tracto gastrointestinal durante la ingesta, siendo el más característico la
colecistoquinina (CCK). Estos péptidos provocan una sensación de llenado que
inducen a suspender la ingesta. Otra señal hormonal es el péptido gástrico ghrelina
(véase capítulo 17). Los niveles de este péptido orexigénico aumentan antes de las
comidas y disminuyen rápidamente después de las mismas. Por tanto ghrelina y CCK
son péptidos que regulan el comienzo y el final de la ingesta, participando en un
control “comida a comida” que también es sensible a los niveles de insulina y leptina.
El efecto orexígeno de la ghrelina se descubrió por primera vez en el modelo
animal. Se ha identificado mRNA del receptor de los secretagogos de GH (GHS-R)
fundamentalmente en el núcleo arcuato y ventromedial del hipotálamo y en la
hipófisis. Aunque la ghrelina también se expresa en el hipotálamo, se desconoce el
significado fisiológico del sistema ghrelina/GHS-R. Los estudios de Kamegai et al. han
demostrado que la diana hipotalámica fundamental de la ghrelina son las neuronas
que actúan a través de neuropéptido Y (NPY) y AgRP (agouti-related protein).
Se ha encontrado que la infusión de ghrelina a corto plazo incrementa el hambre
en el hombre. Los niveles circulantes de ghrelina se han encontrado disminuidos en el
obeso. Se han estudiado los niveles circulantes de ghrelina después de la pérdida de
peso con dieta o bypass gástrico. Los niveles de ghrelina aumentaron tras la pérdida de
peso inducida con dieta. Sin embargo la pérdida de peso tras el bypass gástrico se
acompaña de una marcada disminución de los niveles plasmáticos de ghrelina.
Posiblemente esta marcada disminución del ghrelina circulante tras la cirugía bariátrica
sea determinante de la gran efectividad de esta técnica para conseguir una pérdida de
peso importante y mantenida.
Entre los reguladores de la secreción de ghrelina destaca la insulina circulante.
Aunque existen algunos datos contradictorios, la infusión de insulina manteniendo
euglucemia disminuye los niveles de ghrelina y al suspender la infusión de insulina
ésta se eleva hasta normalizarse, encontrándose una relación inversa entre ghrelina e
insulina, lo que sugiere que la insulina puede participar en los efectos de la nutrición
sobre la ghrelina circulante.
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Figura 33.1. Representación esquemática de los mecanismos implicados en el control del peso corporal.
inhibir su propia producción a través del receptor Y2 (Y2R), un subtipo del receptor
NPY que se encuentra en las propias neuronas productoras de NPY/AgRP. La acción
del péptido PYY3-36 viene mediada por su unión específica a este receptor Y2 que
inhibe NPY y, por tanto, la ingesta. En los ratones normales complejos circuitos
neuronales amplifican el efecto del PYY PYY3-36. Las neuronas productoras de
melanocortina son inhibidas por las neuronas adyacacentes que expresan NPY/AgRP.
Desde el punto de vista clínico es evidente el interés que generan análogos del
PYY3-36 y otras moléculas que reduzcan la ingesta activando el receptor Y2 para su
empleo en el tratamiento de la obesidad.
Por tanto y resumiendo, a nivel hipotalámico dos tipos de neuronas situadas en el
núcleo arcuato serían fundamentales en la integración de esta información. Por una
parte las neuronas que expresan NPY y AgRP y, por otra, las que expresan la
proopiomelanocortina (POMC). A partir de ellas se desencadenaría una respuesta
neuronal que incluye a diversos núcleos hipotalámicos y otras áreas cerebrales, con la
intervención de distintos neurotransmisores, que finalmente condicionaría los
cambios en la respuesta alimentaria y gasto energético que restablecerían el balance
energético. Esquemáticamente, en situaciones de balance energético negativo la caída
en la concentración plasmática de leptina llevaría a la activación de las neuronas
NPY/AgRP y a la inhibición de las neuronas POMC del núcleo arcuato. La activación
de estas neuronas orexígenas llevaría a una respuesta compleja que incluye aspectos
hormonales, de conducta y sistema nervioso simpático y que acabarían resultando en
un aumento de la ingesta y una disminución del gasto energético. Por contra, en
situaciones de balance energético positivo el aumento en la concentración plasmática
de leptina llevaría a la activación de las neuronas POMC y a la inhibición de las
neuronas NPY/AgRP del núcleo arcuato. Ello llevaría a una respuesta que se acabaría
integrando en una disminución de la ingesta y un aumento del gasto energético. En la
tabla 33.1 se recogen algunos los principales péptidos conocidos que participan en el
control del peso corporal.
Tabla 33.1. Neuromoduladores del sistema de control del peso corporal. NPY: neuropéptido Y; GHRH:
hormona liberadora de somatotropina; MCH: hormona concentradora de melanina; CRH: hormona
liberadora de corticotropina; MSH: hormona estimulante de melanocitos; GLP-1: glucagon like peptide-1;
CART: cocaine and anphetamine-related transcript.
!
Monoaminas y péptidos que intervienen en el control de la ingesta
Orexígenos Anorexígenos
NPY Leptina
Noradrenalina Colecistocinina
Opiáceos endógenos (dinorfina) Enterostatina
MCH Serotonina
GHRH CRH/urocortina
Ghrelina α-MSH
GLP-1
CART
AGRADECIMIENTOS
Parte de los estudios referenciados en este trabajo han sido financiados por la Xunta de Galicia
(PGIDT00PXI000PR), FIS (PI021479) y el Instituto de Salud Carlos III RGTO (G03/028).
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CAPÍTULO 34
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T R A S T O R N O S D E L C O M P O R T A M IE N T O
A L IM E N T A R IO : E F E C T O D E L A
C O M P O S IC IÓ N D E L A D IE T A
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Las cifras que ha alcanzado la obesidad durante los últimos años en el mundo
occidental, hacen que se considere una epidemia de difícil tratamiento debido a su
etiología multifactorial en la que están implicados factores ambientales y genéticos, lo
que exige estrategias conjuntas para su prevención y/o tratamiento.
Ya que la obesidad es una acumulación excesiva de grasa corporal, que en su fase
dinámica es el resultado de que la ingesta energética excede al gasto, lógicamente
para perder peso es imprescindible invertir el proceso y que la ingesta sea inferior al
gasto. Los principales parámetros implicados en el gasto son el metabolismo basal,
bastante constante para cada individuo, la actividad física diaria y la espontánea, que
aunque es mayor cuanto mayor lo es el peso corporal, hay que tener en cuenta que la
obesidad conduce a disminución en el movimiento, el efecto termogénico de los
alimentos según el tipo de macronutriente, siendo muy elevado para proteínas por el
alto coste energético de los procesos de síntesis y degradación, bajo para los
carbohidratos aunque aumenta en la gluconeogénesis a partir de otros sustratos y
bajo también para los triglicéridos procedentes de la grasa del alimento aunque se
incrementa cuando la lipogénesis se produce a partir del exceso de carbohidratos y la
termogénesis facultativa en la que producción de calor mediante la fosforilación
desacoplada desempeña un papel relevante.
La base del tratamiento de la obesidad se resume en reducir la ingesta energética
e incrementar el gasto a expensas de la actividad física, en principio los dos puntos
sobre los que resulta más fácil actuar. Aunque no existe acuerdo sobre el tipo, la
frecuencia y la duración del ejercicio que se debe realizar, parece claro que la
actividad física de intensidad baja o moderada pero de larga duración es la que
promueve la utilización de los depósitos de grasa corporal.
Con relación a la ingesta, no hay duda de la necesidad de que sea hipocalórica
pero la reducción energética del tratamiento depende del estado nutricional del
paciente y del grado de obesidad o sobrepeso. Si el tratamiento no es urgente, la
reducción energética al inicio no debe superar el 30% de la ingesta calórica habitual,
aunque posteriormente se puede realizar un descenso progresivo.
Las dietas con muy bajo o bajo valor energético se restringen a pacientes con
obesidad mórbida o grave y requieren régimen hospitalario o régimen ambulatorio con
estrecha vigilancia médica. Las dietas moderadamente hipocalóricas, que oscilan
entre 1.000 y 1.600 kcal/día aproximadamente, son las de primera elección, y si es
!
variada y equilibrada puede aportar las cantidades necesarias de todos los nutrientes
y puede seguirse en el ambiente habitual del individuo. Hay que tener en cuenta que
si la ingesta energética es inferior a 1.200 kcal/día resulta muy difícil realizar con
alimentos comunes una dieta que cubra todos los requerimientos de micronutrientes.
La dieta se debe repartir en 4 ó 5 tomas puesto que poner en acción el sistema
digestivo supone ya un gasto energético, y por otra parte, disminuye la ansiedad ante
las principales comidas y se evitan así grandes oscilaciones en la secreción de
insulina con el consiguiente efecto sobre el almacenamiento de nutrientes.
Inicialmente las dietas hipocalóricas son muy eficaces en términos de pérdida de
peso corporal debido a la pérdida de agua asociada al glucógeno. Posteriormente la
eficacia va disminuyendo como consecuencia de la adaptación metabólica de los
tejidos a la energía ingerida, de una disminución en la actividad física diaria por
astenia y con frecuencia se produce una reducción de adherencia a la dieta, extremo
éste que el paciente suele negar.
Una dieta hipoenergética idónea debe facilitar la pérdida de peso de forma suave y
gradual, tiene que aportar todos los micronutrientes, favorecer la eliminación de grasa
limitando, en la medida de lo posible, la pérdida de peso a expensas de la proteína ya
que así también se evita disminuir el metabolismo basal y alterar lo menos posible las
costumbres diarias para que no se produzcan repercusiones emocionales que
redundan en mayor tasa de incumplimiento.
TIPOS DE DIETAS
La etiología incierta de la obesidad es la principal barrera para su tratamiento. A
pesar de la proliferación de dietas, la incidencia de sobrepeso y obesidad sigue en
aumento. La mayoría de ellas pueden resultar eficaces para lograr el primer objetivo
que es la pérdida de peso corporal, pero fracasan en el segundo, y quizá más
importante, que es el mantenimiento del peso perdido. Uno de los principales
problemas en el tratamiento de la obesidad es que aunque habitualmente el paciente
a tratamiento dietario pierde peso, en la mayoría de los casos lo recupera.
Algunas dietas carecen de fundamento científico y desde el punto de vista
nutricional no son recomendables y pueden incluso poner en peligro la propia salud
del individuo. Entre ellas se encuentran las exentas de algún macronutriente, la que
permite cada día ingerir un solo tipo de alimento sin limitación de cantidad, como
ejemplos de una lista interminable. Indudablemente, el posible éxito si el paciente no
abandona, radica en muchos casos en la disminución de la ingesta debido a la
monotonía de la dieta o a la disminución de la palatabilidad, pero hay que tener en
cuenta que algunas de ellas si se prolongan durante largo tiempo pueden causar
deficiencias de algunos minerales o vitaminas.
De las últimas tendencias sobre cómo debe ser la composición de una dieta de
energía restringida, no existen datos a largo plazo que garanticen su seguridad y
eficacia por lo que sigue sin existir la dieta ideal para alcanzar estas metas.
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CAPÍTULO 35
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O B E S ID A D : C O N C E P T O S B Á S IC O S
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ETIOLOGÍA DE LA OBESIDAD
La etiología de la obesidad es multifactorial, existiendo diferentes tipos de pacientes
obesos con etiologías distintas. Sin embargo, e independientemente de ello, la
obesidad siempre se va a caracterizar por un exceso de depósito de grasa en el
organismo debido a un disbalance entre la energía ingerida y la consumida.
Hasta hace algún tiempo la obesidad era considerada, básicamente, un problema
de índole ambiental y educativo. Sin embargo, esta visión ha experimentado un gran
cambio gracias a la creciente identificación y comprensión de las bases genéticas y
moleculares de la regulación del balance calórico, así como de los diversos
mecanismos fisiopatológicos implicados en esta enfermedad.
Así, se ha descubierto recientemente que en el mecanismo de acción de la
colecistocinina, así como en el de otros péptidos de secreción intestinal como la
bombesina, el péptido liberador de gastrina, la neuromedina y el glucagón,
intervienen tanto el sistema nervioso periférico como receptores cerebrales específicos
del sistema nervioso central. Por otra parte, los efectos de estas sustancias son
modificados de forma directa o indirecta por una amplia variedad de hormonas entre
las que se incluyen la insulina, la hormona del crecimiento, los glucocorticoides y
neurotransmisores (como la adrenalina y la noradrenalina), actuando todos ellos de
manera conjunta sobre el hipotálamo.
El hallazgo de la leptina ha proporcionado una nueva perspectiva al metabolismo
del tejido adiposo, debido a que esta sustancia inhibe en el hipotálamo la liberación
del neuropéptido Y, principal agente inductor del apetito, promueve la activación del
sistema nervioso simpático y desencadena los mecanismos de la termogénesis.
Además de los avances producidos en el conocimiento de estas complejas
interacciones, la investigación actual resalta la importancia de los factores genéticos
en la patogenia de la obesidad, centrándose en la identificación de alteraciones
genéticas asociadas a su desarrollo. Así se ha visto como los genes identificados hasta
el momento, no sólo intervienen en la expresión fenotípica de la obesidad, sino que
también lo hacen en otros aspectos tales como la conducta alimentaria, el balance
energético, la regulación del apetito y la diferenciación de adipocitos, entre otros.
CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD
Tanto la Organización Mundial de la Salud como la Sociedad Española para el Estudio
de la Obesidad (SEEDO) recomiendan el empleo de datos antropométricos como el
peso, la talla, las circunferencias corporales y los pliegues cutáneos, en la evaluación
de la obesidad.
Peso ideal
Sería aquel en el que, teóricamente, el individuo viviría más años y para su cálculo, el
método más utilizado es la tabla de peso y talla ideal realizada por la Metropolitan Life
Insurance Company a partir de más de cuatro millones de individuos sanos, cuya
fórmula es:
La diferencia entre el peso real del individuo y el peso ideal es el sobrepeso, que
todo tratamiento de la obesidad debiera corregir. De todas formas, hay que tener en
cuenta que en estas tablas el peso ideal es más bajo que el de la población normal,
por lo que utilizando estas tablas, puede considerarse que un paciente tiene
sobrepeso cuando supera en 45 kg el peso ideal o supone el 120% del mismo.
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peso (kg)
IMC = ----------------
[estatura (m)] 2
Tabla 35.1. Criterios de la OMS para definir la obesidad en grados según el IMC.
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Valores límite del IMC
(kg/m2)
Normopeso 18,5-24,9
Sobrepeso (obesidad grado I) 25-29,9
Obesidad grado II 30-34,9
Obesidad grado III 35-39,9
Obesidad grado IV ≥ 40
Tabla 35.2. Criterios para definir la obesidad en grados según la SEEDO. Fuente: Estudio SEEDO’2000.
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Indice cintura/cadera
La valoración de la distribución regional de la grasa puede realizarse midiendo la
relación entre el perímetro de la cintura (a la altura del ombligo, acostado) y el de la
cadera (de pie). La relación debe ser inferior a 1 en el hombre y a 0,8 en la mujer.
Según la distribución regional de la grasa acumulada es posible clasificar la
obesidad en androide y ginecoide. La obesidad androide se caracteriza por la
acumulación de grasa por encima de la cintura, sobre todo en la zona abdominal y es
más frecuente en los varones. Se acompaña de una mayor morbilidad (hipertensión
arterial, enfermedades cardiovasculares, colelitiasis, hiperinsulinismo y diabetes
mellitus) y se asocia de manera especial a una mayor mortalidad. La obesidad
ginecoide, sin embargo, se caracteriza por la acumulación de grasa en la mitad
inferior del cuerpo, especialmente en el bajo vientre, caderas y muslos y no está
asociada a una mayor morbimortalidad.
Por último, otro método para valorar el grado de obesidad está basado en la
medición de los pliegues subcutáneos de grasa mediante un lipocalibrador de presión
constante. El pliegue subcutáneo que mejor se relaciona con la cantidad de grasa
periférica es el medido en el tríceps y comparando los valores obtenidos con los
EPIDEMIOLOGÍA DE LA OBESIDAD
Muchos artículos científicos señalan un incremento en los porcentajes de obesidad
mórbida en los países habitualmente llamados desarrollados, atribuyéndose a una
excesiva ingesta alimenticia así como a una actividad diaria más sedentaria, con
disminución del ejercicio físico.
El estudio SEEDO’2000 nos muestra que un 38,5% de la población adulta
española (entre 25 y 60 años) presenta sobrepeso y un 14,5% obesidad, pudiéndose
ver en la tabla 35.3 su distribución según sexo.
Tabla 35.3. Población adulta española entre 25 y 60 años con exceso de peso. Fuente: Estudio
SEEDO’2000.
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Tabla 35.5. Prevalencia de la obesidad por Comunidades Autónomas. Fuente: Estudio SEEDO’2000.
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Total % Hombres Mujeres
Enfermedades metabólicas.
La prevalencia de la diabetes mellitus en los individuos obesos es 3 veces superior a la
de la población normal, siendo la causa fundamental de su aparición, un incremento
en las necesidades de insulina y una resistencia a su acción en los tejidos diana. Esto
puede determinar fallo pancreático y la aparición de diabetes no insulinodependiente
secundaria a la obesidad que, en la mayoría de los casos, puede controlarse
reduciendo el peso del paciente.
Enfermedades metabólicas
Diabetes mellitus tipo 2
Dislipemias: hipertrigliceridemia, aumento del LDL colesterol
y disminución del HDL-colesterol
Hiperuricemia y gota
Enfermedades cardiovasculares
Hipertensión arterial
Cardiopatía isquémica
Insuficiencia cardíaca congestiva
Insuficiencia venosa de extremidades inferiores
Enfermedad tromboembólica
Problemas respiratorios
Insuficiencia respiratoria
Apnea del sueño
Enfermedades digestivas
Hernia de hiato
Colelitiasis
Esteatosis hepática
Cáncer: colon, recto, próstata, ovarios, endometrio, mama, vesícula y vías biliares
Alteraciones osteoarticulares: cadera, rodilla, tobillo y columna
Trastornos psicológicos
La obesidad se asocia también con alteraciones del perfil lipídico (aumento de los
niveles circulantes de triglicéridos y de LDL-colesterol y disminución del HDL-
colesterol) que confieren al paciente un alto riesgo de padecer cardiopatía isquémica.
Por último, el paciente obeso presenta habitualmente una producción de ácido úrico
aumentada y un aclaramiento disminuido que van a provocar la aparición de
hiperuricemia, pudiendo desencadenarse episodios de gota.
Enfermedades cardiovasculares
La hipertensión arterial es 2,5 veces más frecuente entre las personas obesas que en
las personas con normopeso, siendo la resistencia a la insulina, el hiperinsulinismo,
la hipertrigliceridemia y la reducción del colesterol HDL que aparecen en estos
pacientes, el posible mecanismo etiopatogénico.
El estudio Framingham ha demostrado que la obesidad es un factor de riesgo para
la cardiopatía isquémica, independientemente de la edad, de los niveles de colesterol,
de la presión arterial, del consumo de tabaco y de la tolerancia a la glucosa. Además,
la obesidad puede producir un aumento del volumen sanguíneo, del volumen
diastólico del ventrículo izquierdo y del gasto cardíaco, responsables a medio plazo de
hipertrofia y dilatación ventricular que puede desembocar en insuficiencia cardiaca
congestiva.
La obesidad está también relacionada estrechamente con una mayor incidencia de
insuficiencia venosa crónica de las extremidades inferiores que va a provocar la
aparición de varices y un riesgo incrementado de padecer enfermedad
tromboembólica.
Problemas respiratorios
La obesidad mórbida se asocia frecuentemente con alteraciones de la ventilación que
pueden conducir a una insuficiencia respiratoria global (síndrome de Pickwick).
También el síndrome de apnea obstructiva del sueño es una manifestación clínica que
puede aparecer en los grandes obesos.
Enfermedades digestivas
El paciente obeso suele presentar un mayor riesgo de padecer hernia de hiato y
colelitiasis, esta última debido a un aumento de la excreción biliar de colesterol y de
la saturación de la bilis. Los trastornos lipídicos son también la causa de una mayor
!
incidencia del hígado graso en estos pacientes que se suele manifestar por un
aumento de los niveles de transaminasas.
Cáncer
La obesidad aumenta el riesgo de padecer cáncer de colon, recto y próstata en los
varones y de endometrio, mama, vesícula y vías biliares en las mujeres.
Patología osteoarticular
El exceso de peso supone una sobrecarga que acelera los procesos degenerativos
articulares, fundamentalmente a nivel de cadera, rodilla, columna y tobillo.
Problemas psicológicos
La obesidad mórbida se asocia frecuentemente con ansiedad y depresión secundarias
a los trastornos psicológicos y de adaptación al medio que suelen presentar estos
pacientes: problemas de relación interpersonal, rechazo social e incluso
discriminaciones laborales y otras formas de estigmatización social.
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CAPÍTULO 36
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T R A T A M IE N T O D E L A O B E S ID A D
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DIETA HIPOCALÓRICA
Las dietas adelgazantes deben aportar una cantidad de calorías inferior a las
necesidades diarias del organismo y, a la vez, una cantidad equilibrada de nutrientes,
debiendo de ajustarse al sexo, edad, actividad laboral, peso inicial y posible patología
asociada (véase capítulo 33). La reducción del aporte calórico debe de realizarse
fundamentalmente a expensas de una disminución del aporte de grasas, de alcohol y
de los azúcares simples y, en las dietas que aportan menos de 1.200 kcal/día, deben
prescribirse suplementos de vitaminas y minerales.
Las dietas muy hipocalóricas (menos de 500 kcal/día) con alta proporción de
proteínas de alta calidad e hidratos de carbono y enriquecidas con vitaminas y
oligoelementos, deben de utilizarse bajo un estricto control médico y por períodos de
tiempo no superiores a 12 semanas. Las contraindicaciones más importantes de este
tipo de dietas son la insuficiencia renal, la diabetes mellitus, la hiperuricemia y las
alteraciones del ritmo cardíaco.
EJERCICIO
La inactividad física es un factor muy importante en la génesis y en el mantenimiento
de la obesidad. El objetivo de un plan de ejercicio físico es que el paciente lo realice
durante un mínimo de 3-4 días a la semana, 30-45 minutos cada vez y al 65-80% de
su frecuencia cardiaca máxima. Esto se debe conseguir de manera progresiva y
escalonada, llegando a la fase final o de mantenimiento en 6-8 meses,
aproximadamente.
El ejercicio más recomendable es el aeróbico (carrera continua, natación, ciclismo,
etc.), que es aquel que moviliza grandes masas musculares durante un tiempo largo y
a una frecuencia cardiaca submáxima, es decir, sin llegar nunca al agotamiento. Es
muy importante que cualquier ejercicio físico vaya siempre acompañado de dieta y
que esté supervisado por un médico, siendo imprescindible un estudio inicial para
descartar patología cardiovascular.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Posiblemente, el fármaco ideal sería aquel que produjera una pérdida de la grasa
corporal sin que se afectasen las proteínas u otros tejidos corporales, que permitiese
al individuo el mantenimiento de la reducción de peso conseguida, que estuviera
exento de riesgos adversos y que careciera de potencial adictivo.
Teniendo en cuenta los mecanismos de actuación, los diferentes fármacos
existentes para el tratamiento de la obesidad se pueden clasificar en los siguientes
grupos:
Fármacos termogénicos
La termogénesis es la producción de calor corporal, y es una vía para aumentar el
gasto energético y facilitar la pérdida de peso. Este proceso puede estar mediado por
vía central a través del sistema nervioso simpático o por vía periférica a través de
receptores específicos agonistas β3.
Combinación de efedrina y cafeína
La efedrina aumenta la liberación de noradrenalina, la cual posee efectos no sólo
termogénicos sino también anorexígenos, y la cafeína disminuye la degradación de la
noradrenalina en la unión sináptica, actuando de forma sinérgica con la efedrina.
Agonistas β3
Los receptores β3 se localizan en la grasa y en los adipocitos del tracto gastrointestinal
y poseen una gran variedad de funciones metabólicas que incluyen lipolisis,
termogénesis y funciones metabólicas y de motilidad del tracto gastrointestinal. Los
agonistas β3 son fármacos que están en fase de investigación y que actúan
estimulando dichos receptores.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tratamiento quirúrgico de la obesidad es denominado frecuentemente como cirugía
bariátrica, término que procede del griego baros (peso) y de iatrein (tratamiento). La
primera operación utilizada para el tratamiento de la obesidad mórbida fue la
resección intestinal extensa, abandonada por su morbilidad e irreversibilidad.
Posteriormente comenzó a realizarse la derivación yeyunoileal, practicada por primera
vez en 1960 y arquetipo de los procedimientos malabsortivos, que consiste en
seccionar el yeyuno proximal y anastomosarlo al íleon terminal, dejando como asa
ciega prácticamente todo el intestino delgado. Como consecuencia de la malabsorción
se produce una importante reducción de peso de los pacientes aunque asociada a una
alta frecuencia de complicaciones, algunas de ellas graves, motivo por el que no se
recomienda su uso, habiéndose abandonado en la actualidad. Otras alternativas
utilizadas, como la oclusión bucal y la burbuja o balón intragástrico han quedado en
desuso por sus complicaciones y malos resultados.
Podríamos considerar que una determinada técnica quirúrgica es adecuada
cuando:
• es segura, es decir, tiene bajo riesgo, con una mortalidad operatoria inferior al
1% y un riesgo de complicaciones inferior al 10%.
• es efectiva, con una pérdida de peso superior al 50% en el 75% de los
pacientes incluidos en el programa y que ésta se mantenga más allá de 5 años.
• es reproducible por distintos profesionales y con resultados similares.
• tiene un índice de reoperaciones anuales inferior al 2%.
• proporciona una buena calidad de vida y de ingesta y con pocos efectos
secundarios (nauseas, vómitos, diarreas, anemia, etc.).
En la actualidad se considera que el tratamiento quirúrgico es el único efectivo en
el tratamiento de la obesidad mórbida. Las diferentes modalidades quirúrgicas
utilizadas actualmente se pueden clasificar en procedimientos restrictivos,
malabsortivos o una combinación de ambos.
Procedimientos restrictivos
Gastroplastia vertical con banda o con anillo
Es una técnica restrictiva que reduce la capacidad gástrica mediante la creación, por
medio de grapas, de un pequeño reservorio vertical paralelo al ángulo de Hiss y de
unos 30-50 ml de volumen. El paso del alimento al resto del estómago se realiza
lentamente a través de un orificio de unos 10 mm de salida que está rodeado por una
banda de unos 5 cm de circunferencia externa, ocasionando sensación de saciedad
con muy pequeñas cantidades de comida. Esta técnica tiene diversas variantes en lo
relativo al sistema que mantiene la estenosis gástrica y al grado de separación de la
línea de grapas con respecto al resto del estómago. Es una técnica interesante debido
a que preserva la continuidad gastroduodenal y evita la pérdida de micronutrientes,
aunque tiende a fallar en los pacientes “comedores de dulces” que teniendo que
reducir su ingesta, se adaptan comiendo frecuentemente alimentos líquidos altos en
azúcar.
Banda gástrica ajustable
Fue introducida por Kuzmac y consiste en una bandeleta gástrica hinchable de
silicona que se coloca en torno al fondo gástrico, creando una estrechez en forma de
reloj de arena en ese lugar. Es una técnica muy utilizada debido a su sencillez y al
igual que con la gastroplastia vertical con banda, se mantiene la digestión y la
absorción de los alimentos de una forma fisiológica y normal. En la actualidad, en
Europa están comercializadas dos tipos de bandas ajustables, la Lap-Band™ y la
banda ajustable sueca (swedish adjustable gastric band).
Esta técnica se realiza también desde hace unos años por vía laparoscópica. En
primer lugar se realiza un neumoperitoneo, introduciéndose a continuación los
trócares y procediéndose a colocar la banda ajustable en la parte superior del
estómago, que tras tensarla, crea una estrecha conexión entre el pequeño estómago
superior y el inferior. La banda gástrica ajustable suele estar recubierta con silicona y
tiene incorporado un tubo inflable con un dispositivo alojado en el músculo recto
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CAPÍTULO 37
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E L S ÍN D R O M E M E T A B Ó L IC O
>1)3.<.')-"$#)
Con frecuencia se asocian en una misma persona diversos factores que incrementan
de forma significativa el desarrollo de enfermedad vascular arterioesclerótica,
principal causa de morbi-mortalidad en las sociedades occidentales. Este hecho
sugirió la existencia de un síndrome metabólico en el que se asocian resistencia a la
insulina con o sin diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, hipertensión arterial, obesidad
abdominal, disfunción endotelial e inflamación vascular. Otros nombres empleados
para definir esta asociación han sido, a lo largo de la historia: síndrome X, síndrome
de resistencia a la insulina, cuarteto de la muerte o síndrome obesidad-dislipidemia.
Como elemento desencadenante de este síndrome se señala a la resistencia a la
acción de la insulina en sus tejidos diana y al hiperinsulinismo que resulta de ésta.
Por este motivo los términos síndrome metabólico y síndrome de resistencia a la
insulina son utilizados con frecuencia como sinónimos.
DEFINICIÓN
Las guías del 2001 National Cholesterol Education Program (Adult Treatment Panel III)
define la existencia de síndrome metabólico cuando están presentes tres de las
siguientes condiciones:
• obesidad abdominal: circunferencia de cintura >102 cm en varones y >88 cm
en mujeres
• triglicérido séricos ≥150 mg/dl
• colesterol HDL<40 mg/dl en varones o <50 mg/dl en mujeres.
• tensión arterial ≥130/85 mmHg
• glucemia basal ≥110 mg/dl aunque posteriormente se ha reducido esta cifra a
≥100 mg/dl por recomendación de la Asociación Americana de Diabetes.
La Organización Mundial de la Salud propone otra definición en la que requiere la
presencia de hiperinsulinemia, glucemia basal ≥110 mg/dl o glucemia a las dos
horas de una sobrecarga oral de glucosa ≥200 mg/dl y al menos dos de las siguientes:
• obesidad abdominal (Indice cintura cadera >0.9 o circunferencia de cintura
≥94 cm)
• dislipemia (triglicéridos ≥150 mg/dl o colesterol HDL <35 mg/dl)
• tensión arterial ≥140/90 mmHg o tratamiento farmacológico.
Desde el punto de vista clínico se pueden emplear los siguientes criterios prácticos
de sospecha:
• obesidad: IMC ≥29.9 kg/m2
• obesidad abdominal (circunferencia de cintura >102 cm en varones y >88 cm
en mujeres)
• intolerancia a la glucosa, glucemia anormal en ayunas o diabetes mellitus tipo
2.
• antecedentes familiares de diabetes tipo 2
• antecedentes personales de diabetes gestacional
• triglicéridos ≥150 mg/dl
• hipertensión arterial.
El síndrome metabólico se ha asociado además a un estado proinflamatorio y
protrombótico con niveles elevados de proteína C reactiva, interleukina 6 (IL-6) e
inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) que a su vez se asocian con un
aumento del riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovascular. Por el momento el
manejo del síndrome metabólico no exige la determinación de estos parámetros
aunque su empleo parece altamente recomendable.
La incidencia cada vez más evidente del síndrome metabólico en niños y
adolescentes ha hecho replantear unos criterios diagnósticos aplicables a estas
edades basados fundamentalmente en percentiles para cada edad, por ejemplo,
triglicéridos o tensión arterial >P95, colesterol HDL <P5 e intolerancia a la glucosa.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Se han publicado diferentes trabajos en los que se demuestra la posibilidad de
prevenir el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2 bien con estrategias basadas en un
cambio de estilo de vida (dieta y ejercicio) o con fármacos (metformina o acarbosa
fundamentalmente). De todas ellas la estrategia más eficaz es la actuación sobre la
dieta y la actividad física disminuyendo la ingesta de grasas e hidratos de carbono de
acción rápida así como incrementando el consumo de cereales, frutas y verduras. La
actividad física regular no sólo actúa favoreciendo la pérdida de peso sino que resulta
más eficaz en la pérdida de grasa abdominal sin necesidad de realizar ejercicio
extenuante. Son suficientes 30 minutos diarios de paseo moderadamente intenso.
La reducción del riesgo cardiovascular pasa por un control estricto de todos
aquellos factores implicados como son el tratamiento intensivo de la hipertensión
arterial (TA <130/85; 130/80 en diabéticos), la dislipidemia (colesterol LDL <80-100
mg/dl), la diabetes mellitus y el empleo de tratamiento antiagregante, al menos en
pacientes con enfermedad cardiovascular y el abandono del hábito tabáquico. En la
elección del fármaco más adecuado para el tratamiento de la diabetes en estos
pacientes, hay que tener en cuenta que tanto la metformina como las
thiazolidinedionas además de su efecto hipoglucemiante presentan acciones
específicas frente a la resistencia a la insulina en sus órganos diana que mejoran
otros aspectos del síndrome metabólico. En personas con síndrome metabólico sin
diabetes se recomienda tratar los estados de prediabetes como la glucemia basal
alterada o la intolerancia a la glucosa, en principio con un programa de dieta y
ejercicio pero pueden ser candidatos a tratamiento con metformina o acarbosa.
El síndrome metabólico supone, en definitiva, una "amenaza fantasma" que se
desarrolla de forma larvada y progresiva determinando un importante compromiso
cardiovascular en la persona afecta. La alta prevalencia actual de las patologías que
se asocian en él y las inquietantes perspectivas futuras sobre su evolución en forma
epidémica justifican la necesidad de un esfuerzo mayor en su estudio, diagnóstico,
prevención y tratamiento.
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PARTE VIII
DIABETES
CAPÍTULO 38
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D IA B E T E S M E L L IT U S : C O N C E P T O S
B Á S IC O S
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Patogenia de la DM
La diabetes es un déficit absoluto o relativo de insulina producida por las células β del
páncreas. El concepto absoluto relativo resulta de importancia puesto que existen
varios tipos de diabetes, aunque básicamente el 90% de la población enferma se puede
dividir en dos grupos: DM tipo 1 y DM tipo 2. En la DM tipo 1 hay un déficit absoluto
de insulina (el páncreas apenas produce insulina), mientras que en la tipo 2 el
páncreas sigue siendo capaz de producir insulina pero no la suficiente para las
necesidades del organismo.
En condiciones normales, la insulina producida por el páncreas va a actuar sobre
diferentes tejidos (principalmente músculo, hígado, tejido adiposo) activando los
transportadores de glucosa. Cuando la insulina se une a sus receptores los
transportadores de glucosa (que están en el citoplasma) se movilizan a la membrana
plasmática y las células son capaces de incorporar glucosa desde el exterior. En
ausencia de insulina, las células son incapaces de movilizar los transportadores de
glucosa y, en consecuencia, son incapaces de captar la glucosa circulante.
Por tanto, en la diabetes nos vamos a encontrar con una situación muy curiosa:
circulan cantidades muy elevadas de glucosa en la sangre, pero las células no son
capaces de captarla, con lo que se va a producir un aumento de los niveles circulantes
de glucosa (hiperglucemia). Cuando la hiperglucemia es lo suficientemente elevada
como para a forzar el dintel renal, se produce la pérdida de glucosa con la orina
(glucosuria). Debido a que la glucosa tiene una gran fuerza osmótica, la presencia de
elevadas concentraciones de glucosa en la orina produce un aumento de la diurésis
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Comparado con un paciente no diabético, los pacientes con los pacientes con DM
tipo 2 presentan, antes de que se manifieste la enfermedad, nivles de insulina
superiores a los de las personas sanas. La base de la DM tipo 2 es que los receptores
de insulina no funcionan bien, es decir, hay una resistencia a la acción de la insulina.
Al no haber respuesta a la insulina, el páncreas produce más insulina, generándose
una situación de sobrestimulación. En aquellas personas en las que por
condicionamientos genéticos su páncreas endocrino es más débil las células β
comienzan a fracasar y, en un momento determinado, este fracaso va a determinar
que disminuya la producción de insulina. La combinación de menor secreción de
insulina con la resistencia a la insulina hace que se manifieste el cuadro de DM. La
principal situación que hace que se manifieste la resistencia periferica a la insulina es
la obesidad (es decir, la obesidad es la causa más importante de DM tipo 2). Dado que
en la actualidad existe una epidemia mundial de obesidad dentro de unos años se
producirá una epidemia de DM tipo 2.
Por el contrario, en el caso de la DM tipo 1, el proceso se origina por una agresión
autoinmune del páncreas en la que las células β son inicialmente atacadas por
anticuerpos específicos, seguido de un ataque mediado por células T, que van a
ocasionar su destrucción. En este caso lo que produce es un déficit absoluto de
insulina (sin que exista un exceso previo), y sin que exista ningún problema con los
receptores. Lo que pasa es disminuye progresivamente el número de células β hasta
que queda una minima cantidad residual incapaz de mantener los niveles de insulina
necesarios.
Epidemiología de la DM
Se calcula que existen unos 120 millones de personas afectadas en el mundo (lo que
supone, aproximadamente, un 5% de la población), aunque probablemente las cifras
son mucho más altas debido a que no hay datos fiables de numerosos países dentro
de los que se incluyen algunos muy poblados como la China o la India. El tipo 2 es
más común que el tipo 1 y su incidencia aumenta a un mayor ritmo. No hay
diferencias en la incidencia entre hombres mujeres.
En España la DM afecta al 4-5% de la población, si bien existen 1,8 millones de
diabéticos potenciales ya que la mitad de los diabéticos tipo 2 no están
diagnosticados. Cada año se producen 200-800 nuevos casos/100000 habitantes de
tipo DM 2. La obesidad y la edad son fundamentales para el desarrollo de este tipo de
diabetes. El sobrepeso y la falta de ejercicio físico pueden ser relativamente bien
tolerados cuando el sujeto es joven, pero a medida que envejece su tolerancia
disminuye, aumentando el riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2. Por lo tanto es
fundamental poner en marcha medidas para combatir el exceso de peso y la falta de
ejercicio cuando los sujetos son todavía jóvenes.
En la DM tipo 1 la incidencia es menor y presenta una importante variabilidad
geográfica. En algunos países, como en el caso de Finlandia, cada año se producen es
40 casos/100.000 habitantes, mientras que en Japón tan solo se registra 1 nuevo
caso por cada 100000 habitantes al año. España se sitúa en una posición intermedia
con 10,6-10,9 casos/100.000 habitantes al caño. La causa de esta gran variabilidad
no se conoce, aunque parece que existe un gradiente de incidencia norte-sur. Sin
embargo, llaman también la atención algunos casos como el de Cerdeña que tiene un
nivel de incidencia similar a la de Escandinavia. Pero incluso, analizando con detalle
los datos de Cerdeña, vemos que dentro de la isla hay zonas con muy alta incidencia y
otras con una incidencia muy baja. Todavía no sabemos qué provoca la agresión
autoinmune en la DM tipo 1, pero lo que sí se sabe es que las apariciones de DM están
muy asociadas con el invierno y más concretamente con periodos gripales, por lo que
se supone que existe una infección viral que provoca la agresión autoinmune.
casos/100.000
País
habitantes/año
Finlandia 40
Noruega 21
Reino Unido 27
Polonia 6
Francia 8
España 11
Italia 8
Cerdeña 30
Grecia 7
Turquia 6
Japón 1
Complicaciones de la DM
Las complicaciones crónicas de la DM se dividen en tres grandes categorías (véase
capítulo 42) microangiopatía, macroangiopatía y neuropatía.
La microangiopatía es la principal responsable de las alteraciones oculares y
renales que se producen en la DM. La retinopatía diabética se caracteriza por la
aparición de exudados y hemorragias. La lesión puede llegar a afectar a todo el árbol
retiniano y, con el tiempo, provoca una falta de oxigenación de los tejidos retinianos
que produce un aumento de la liberación de factores de crecimiento que estimulan la
proliferación vascular. Esta proliferación vascular es desordenada, los vasos
neoformados crecen hacia el vítreo, traccionando de la retina, lo que provoca mayores
hemorragias y desprendimientos de retina que pueden causar ceguera.
El tratamiento de la retinopatía diabética se realiza mediante fotocoagulación con
láser. Aunque no se conoce la base de su funcionamiento, la eficacia de la
fotocoagulación se demostró en estudios en los que se coagulaba únicamente un ojo,
pudiéndose comprobar que mostraba una mayor resistencia al desarrollo de la
retinopatía. Se cree que lo que ocurre es que si se destruye parte de la retina
disminuye la reacción hipóxica y, por lo tanto, la producción de factores de
crecimiento. La microangioptaía es también la responsable de la aparición de la
nefropatía diabética, con sus graves consecuencias: fracaso renal, diálisis, trasplante
renal, y contribuye al desarrollo de la neuropatía por afectación de los vasa nervorum.
La neuropatía diabética produce alteraciones de la sensibilidad y parálisis
musculares que muchas veces se resuelve espontáneamente en poco tiempo. La
pérdida de sensibilidad cutánea (junto con las alteraciones macrovasculares y
microvasculares) es la responsable de la aparición del denominado mal perforante
plantar. Los pacientes pierden la sensibilidad al roce de los zapatos lo que provoca
úlceras que se infectan y son una de las causas del elevado índice de amputaciones en
los pacientes diabéticos. Además, la pérdida de circulación por los problemas
circulatorios dificulta la regeneración de los tejidos lesionados. El mal perforante se
produce en las zonas de apoyo.
Tratamiento de la DM
La historia de la dm cambió radicalmente con el descubrimiento de la insulina por
Banting y Best. Hasta ese momento se conocía ya la existencia de alguna sustancia en
el páncreas que estaba relacionada con la aparición de diabetes, ya que cuando se
extirpaba el páncreas a animales de experimentación (perros) estos desarrollaban
diabetes. Banting y Best obtuvieron extractos pancreáticos de perros y con algo de
fortuna (porque era difícil evitar que, con su método de extracción las enzimas
pancreáticas degradara la insulina) encontraron que tras la administración de dichos
extractos en perros diabéticos, se producía una disminución de los niveles de glucosa
circulante. Posteriormente se comprobó que la hormona capaz de producir el citado
efecto procedía de los islotes (ínsulas) pancreáticos por lo que se denominó insulina.
Banting fue galardonado con el premio Nobel por este descubrimiento (posteriormente
compartiría dicho premio con Best). Tras el descubrimiento de la insulina, diversas
empresas farmacéuticas comenzaron a purificar insulina para uso humano
(inicialmente de páncreas de cerdo sobre todo). En un tiempo record (2-3 años) estas
preparaciones comerciales estuvieron ya disponibles, con lo que el pronóstico de los
pacientes diabéticos cambió radicalmente
Hoy en día ya no se usa insulina extractiva en España. Toda la insulina que se
utiliza es generada por ingeniería genética, generalmente en bacterias. De hecho, ya
no se produce en bacterias insulina humana sino que hemos pasado a la producción
de análogos de insulina que funcionan unos de una forma más retardada que la
insulina natural y otros de una forma más aguda. En definitiva, aunque resulta
enormemente difícil, se trata de imitar, inyectando insulina a un paciente, los picos de
insulina que, de forma natural, se producen tras las comidas. En el caso de la
insulina retardada, la insulina circulante aumenta tras la inyección, se mantiene
activa durante 8-10 horas y después desaparece. Si administramos una segunda
inyección ocurre lo mismo, con lo que con dos inyecciones al día podríamos tratar al
paciente. Sin embargo, con este tratamiento no conseguimos reproducir lo que hace el
páncreas, que libera insulina en respuesta a las necesidades del organismo, y deja de
liberarla cuando ya no se necesita. Es decir, con este tipo de tratamiento conseguimos
mejorar notablemente la situación del paciente, pero sigue existiendo un desfase entre
lo que el paciente necesita y lo que le aportamos: habrá momentos en los que la
insulina inyectada no sea suficiente para las necesidades del organismo, y momentos
en lo que ocurre lo contrario, administramos más insulina de la que se necesita. Con
todo, mediante la combinación de diversos tipos de insulina y diferentes pautas de
tratamiento hemos logrado mejorar la supervivencia de los pacientes diabéticos que,
además, hacen una vida prácticamente normal. Sin embargo no hemos conseguido
evitar las complicaciones que aparecen al cabo de los 20-30 años aun en los
pacientes mejor tratados. Lo único que podemos consegur en pacientes bien
controlados es retrasar la aparición de complicaciones, pero no evitarlas (véase
capítulo 42). En el estudio DCCT (realizado en los EE.UU.) se comparó a lo largo de 9
años a pacientes con DM tipo 1 sometidos a un tratamiento convencional (2
inyecciones al día) y a un tratamiento intensivo. Los pacientes bien controlados,
sometidos a un tratamiento intensivo, la nefropatía diabética, la retinopatía diabética
y la mortalidad cardiovascular y cerebrovascular o no aparecían o se retrasaban
notablemente. Además con la pauta intensiva los niveles de Hb glucosilada descienden
más que con el tratamiento convencional, acercándose a los valores medidos en
sujetos sanos. Resultados similares se obtuvieron posteriormente al comparar en
Inglaterra ambos tipos de tratamiento en sujetos con DM tipo 2.
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CAPÍTULO 39
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FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES
MELLITUS TIPO 2
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)
Formas monogénicas de diabetes asociadas a la resistencia a la
insulina:!mutaciones de PPARγγ
Las mutaciones del PPARγ (peroxisome proliferator-activated receptor γ) pueden
producir DM tipo 2 de comienzo precoz. Se detectaron dos mutaciones heterocigotas
diferentes en el dominio que se unía al ligando del PPARγ en 3 personas con
resistencia grave a la insulina. Al analizar la estructura cristalina del PPRAγ se
comprobó que las mutaciones desestabilizan la hélice 12, que interviene en la
activación trans. Ambas mutaciones presentaban una activación transcripcional muy
disminuida e inhibían la acción del PPRAγ de tipo salvaje coexpresado de manera
dominante negativa. Un polimorfismo aminoácido frecuente (Pro12Ala) en PPRAλ se ha
asociado también con la DM tipo 2. Las personas homocigotas para el alelo Pro12 son
más resistentes a la insulina que las que tienen el alelo Ala 12 y tienen un aumento
del riesgo de 1,25 para la aparición de la diabetes.
)
Formas monogénicas de diabetes asociadas con defectos de la
secreción de insulina: síndromes de insulina mutada
Constituyen una forma leve de diabetes mellitus no insulino-dependiente con
hiperinsulinemia marcada, aunque estos pacientes responden a la administración de
insulina exógena. La hiperinsulinemia se debe a la presencia de una insulina o
proinsulina anormal y de sus productos de degradación. Estas concentraciones
elevadas de insulina se deberían a la presencia de mutaciones en las regiones de la
molécula de insulina que son importantes para la unión al receptor, especialmente el
extremo COOH de la cadena B de la insulina. El hígado es el principal lugar de
eliminación de la insulina mediado por el receptor por lo tanto las formas mutadas de
la insulina se eliminan más lentamente produciendo hiperinsulinemia. Además las
mutaciones de la proinsulina pueden reducir su conversión a insulina lo que lleva a
su acumulación.
La proinsulina tiene reactividad cruzada con casi todas las pruebas comerciales de
determinación de insulina y solo se puede distinguir por la cromatografia de alta
afinidad o con pruebas especificas.
Se ha descrito también un paciente con una mutación de la prohormona
convertasa I una de las enzimas responsables de la conversión de proinsulina en
insulina
)
Formas monogénicas de diabetes asociadas con defectos de la
secreción de insulina: diabetes mitocondrial
Las mitocondrias juegan un papel fundamental en la secreción de la insulina
especialmente en respuesta a la glucosa. Se ha visto que una transición A-G en el gen
del tRNALeu (UUR) mitocondrial en el par de bases 3243 se asocia con una diabetes
transmitida por vía materna y con una sordera neurosensorial. En otras personas esta
mutación se asocia con diabetes y con el síndrome de miopatía mitocondrial,
encefalopatía, acidosis láctica, y episodios de ictus (síndrome MELAS)
Se han visto en varios pacientes con una mutación mitocondrial una secreción
anormal de insulina incluso con glucemia normal o con una intolerancia a la glucosa
que no han desarrollado diabetes.
BIBLIOGRAFÍA
Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS 2002 Williams Textbook of Endocrinology (10th ed.)
Saunders.
CAPÍTULO 40
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AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO DE LA
DIABETES MELLITUS
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PERÍODO DESCRIPTIVO
Existen descripciones excepcionales de la diabetes desde tiempos muy antiguos. La
primera descripción de la diabetes aparece en el papiro de Ebers (Luxor 1500 a.C.), en
el se formula por primera vez un tratamiento para disminuir la poliuria, y se describe
un cuadro que se puede identificar con las manifestaciones de la diabetes mellitus.
Pero no solo aparecen descripciones en el antiguo Egipto, en el sánscrito ya existen
numerosas referencias a sujetos con “orina de miel”. Sucruta, médico Hindú del s. V
a.C., describe una enfermedad producida por el consumo excesivo de arroz, harina y
azúcar, que se da sobre todo en los ricos: “el enfermo adelgaza, está cansado y tiene
abundantes micciones”. Esta podemos considerar que es la primera descripción de la
diabetes tipo 2. Tchang Tching King, un médico chino del S II d.C., describe una
enfermedad de la sed, que probablemente es una diabetes s.
Pero la primera descripción exhaustiva de diabetes mellitus tipo 1, la da Areteo de
Capadocia en el s. II d.C., ya aparece el término diabetes, y se refiere a una
enfermedad que aparece en los niños con sintomatología muy florida: “la enfermedad
llamada Diabetes es muy rata y para muchos sorprendente. Es una afección de la
carne y las partes sólidas del cuerpo, que se funden transformándose en orina. Esta
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PERÍODO BIOQUÍMICO
En este período además de proseguir con las descripciones de la enfermedad, se
empieza a vislumbrar la causa de la diabetes en base a los cambios bioquímicos que
empiezan a ser detectables en estos pacientes. Para llegar a este período se requirieron
cerca de 1500 años de historia, hasta que Tomas Willis (1621-1675) diferenció entre
diabetes mellitus o anglicus, en la que la orina de los sujetos es tremendamente dulce,
y diabetes insípida. Como es sabido, ambas tienen causa diferente, la diabetes mellitus
se debe a la incompetencia de la insulina en su función sobre las células, la diabetes
insípida se debe a defectos en el mecanismo funcional de la vasopresina u hormona
antidiurética. Esta clasificación se mantiene en la actualidad.
En los dos siglos siguientes se sucedieron los avances. Así, Matthew Dobson
(1745-1784), demuestra que el sabor dulce de la orina es debida a la presencia de
azúcar. Otro médico ingles, John Rollo (1797), demuestra la naturaleza metabólica de
la enfermedad e inicia las primeras medidas terapéuticas con la dieta. Pero no será
hasta finales del S. XIX en que Claude Bernard y otros investigadores inician los
estudios sobre la fisiología del metabolismo de la glucosa, que conducirán a la
compresión de la enfermedad.
Como hallazgo clínico fundamental en esta época hay que destacar a otro médico
francés, Lanceraoux, que en 1887 gracias a la restricción calórica que sufre la
población de Paris por el asedio de las tropas de Prusia, describe la diabetes grasa,
que “comienza de forma insidiosa y con acúmulo de peso. Las fuerzas físicas y
espirituales permanecen casi íntegras y si el diabético se somete a dieta normalmente
es capaz de continuar con su profesión y raramente se convierte en inválido”, y la
diferencia de la diabetes magra, “de comienzo brusco, aparece en medio de un estado
de perfecta salud con un rápido disminuir de las facultades intelectuales y sobre todo
de la forma física”. Es la primera diferenciación clínica entre diabetes tipo 1 y tipo 2.
PERÍODO TERAPÉUTICO
En 1921 se inicia el período terapéutico moderno con el descubrimiento de Banting y
Best de que la insulina que producida por el páncreas y puede usarse para tratar la
diabetes. Este descubrimiento cambió radicalmente la perspectiva de supervivencia de
los diabéticos tipo 1, que a partir de ahí pudieron ser tratados con éxito. En los años
siguientes distintas casa farmacéuticas fueron capaces de ofrecer preparados de
insulina obtenidos de extractos pancreáticos de cerdo. En la actualidad existen un
enorme número de análogos de la insulina que se utilizan en el tratamiento de la
diabetes, con diferentes propiedades farmacocinéticas. Además, se están
desarrollando nuevos análogos y formas de administración de insulina. Lo más nuevo
es la insulina dethemir, aún no comercializada, en la que se sustituye el aminoácido
B300 treonina por ácido graso mirístico, que le confieren propiedades de larga
duración y farmacocinética muy reproductible.
Hay que mencionar que los primeros tratamientos farmacológicos fueron las
sulfonilureas, pues se observó que los sujetos cuyas infecciones eran tratadas con
sulfamidas sufrían hipoglucemias. Su aplicación al tratamiento de la diabetes fue
inmediato y sigue siendo útil en la diabetes tipo II. En la actualidad hay cinco grupos
de fármacos terapéuticos con propiedades diferentes.
PERIODO DE SCREENING
Con el desarrollo del arsenal terapéutico se pensó que el problema de la diabetes
podría quedar resulto, pero lejos de ser así se observó que en los sujetos aún tratados,
con el paso del tiempo aparecían una serie de alteraciones funcionales que hoy
conocemos como complicaciones crónicas de la diabetes, debidas a la hiperglucemia
mantenida en el tiempo. Estas alteraciones incluyen la aterosclerosis
(macroangiopatía), la retinopatía o la neuropatía, todas con consecuencias
importantes en la morbi-mortalidad de estos pacientes. De hecho en EEUU en los
últimos años se ha observado que mientras la mortalidad debida a enfermedades
cardiovasculares tiende a disminuir y la debida a enfermedades oncológicas a
mantenerse, la debida a la diabetes mellitus se ha incrementado de manera
espectacular en los últimos 10-15 años. Además sabemos que la mitad de los
diabéticos está sin diagnosticar y un 20 % de los pacientes ya tiene complicaciones en
el momento del diagnóstico. Esto hace que resulte fundamental el diagnostico precoz,
y especialmente determinar en que momento la diabetes empieza a generar sus
complicaciones.
Para ello resulta imprescindible plantearse cuales son los niveles normales de
glucemia. La respuesta a esta pregunta no es simple, ya que implica condicionantes
sociales, poblacionales, individuales y de criterio médico ó económico. Incluso resulta
imposible sustraerse de la subjetividad que supone establecer un límite convencional
a la normalidad. La forma más simple de hacerlo sería utilizar parámetros
estadísticos. Así respecto al perfil glucémico tendremos unos valores mayoritarios en
la población que consideraremos normales, una zona border-line y otra patológica
donde estarían los sujetos con mayores niveles de glucosa, los diabéticos. Así el
diagnóstico es cada vez menos clínico y más bioquímico, y deber ser de esa forma. A
veces se encuentra un valor glucémico alterado de forma casual por una analítica de
rutina, que permite hacer un diagnóstico de diabetes (figura 40.1).
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Pero también puede hacerse considerando otros parámetros. Uno muy útil es la
retinopatía diabética, que es la complicación más característica de la diabetes, es
fácilmente explorable y se puede hacer un seguimiento continuado. Los estudios sobre
retinopatía diabética han permitido establecer a partir de que niveles de glucemia
crónica se incremente el riesgo de padecer las complicaciones de la diabetes, hecho
extraordinariamente útil. Por ello la definición actual de diabetes incluye la presencia
de hiperglucemia crónica que marca la tendencia a desarrollar las complicaciones
crónicas.
La forma de establecer el nivel de hiperglucemia que marca el cambio de tendencia
y el aumento del riesgo de padecer complicaciones incluso en ausencia de síntomas es
utilizar en cada paciente uno de los dos test admitidos actualmente: la sobrecarga oral
de glucosa (SOG) que es el fundamental, o el test de tolerancia intravenosa a la
glucosa. En ambos casos se administra una dosis estandarizada de glucosa y a
continuación se determina el valor de concentración de glucosa sanguínea en distintos
tiempos.
La SOG es el más utilizado, pero desde que en los años 50 se puso en marcha su
uso, ha existido una gran variabilidad en la forma de realizarlo: se han utilizado
distintas dosis de glucosa (50, 75 o 100 g.) y también ha variado en el muestreo
temporal, lo cual supone una dificultad para establecer comparaciones entre los
resultados obtenidos en distintos sujetos. En los años 60 se realizaron los primeros
estudios seriados de valoración de los test de SOG. El primero de ellos fue el estudio
de Bedford utilizando 50 g de glucosa, que establece tres categorías de valoración,
según la determinación de glucosa a las 2 horas:
• normal < 120 mg/dL
• diabetes border-line: 120-200 mg/dL
• diabetes > 200 mg/dL
La principal pega de este planteamiento es que, de los sujetos con diabetes border-
line solo unos pocos desarrollan diabetes en el seguimiento a 10 años, y muchos de
ellos normalizan su glucemia y no desarrollan complicaciones microangiopáticas. Por
lo que utilizar el término border-line resulta inapropiado. Aún así perduró hasta los
años 90.
Para establecer los criterios de diagnóstico de la diabetes fueron muy importantes
los estudios en los indios pima de Arizona, cuya población presenta una elevada
incidencia de DM2, condicionada hereditariamente con alta penetrancia. En este
pueblo indio se pueden distinguir dos poblaciones una con alta tendencia a padecer
diabetes y otra con baja probabilidad. Cuando se estudio las respuestas a la SOG de
de manera conjunta en ambas poblaciones, se descubrió que existía un patrón
bimodal que permite diferenciar el grupo de sujetos va desarrollando diabetes con el
tiempo del que se mantiene en estado normal durante toda su vida. La curva bimodal
de la glucemia de estos sujetos presenta un punto de cruce estadístico en 200 mg/dL.
Este punto determina que las complicaciones renales y retinianas solo se dan en el
grupo de sujetos con glucemias más altas, que desarrollarán diabetes.
Así en 1979, las tres organizaciones científicas más importantes para el estudio de
la diabetes la EASD (European Association for the Study of Diabetes), la NDDG
(dependiente del gobierno de EEUU) y la OMS (Organización Mundial de la Salud),
establecieron los siguientes criterios de diagnóstico de diabetes:
• en presencia de síntomas o glucemia > 200 mg/dL en cualquier momento del
día. Es lo más característico.
• tras SOG, glucemia a las 2 horas ( 200 mg/dL
• en ausencia de síntoma, 2 o más determinaciones ( 140 mg/dL en ayunas, en
días diferentes.
Estos tres supuestos establecen el riesgo incrementado de desarrollar
complicaciones microangiopáticas. Pero existe una situación intermedia de riesgo,
entre normalidad y DM definida en los sujetos con glucemia a las 2 horas entre 140 y
200 mg/dL tras SOG, que se denomina intolerancia a los hidratos de carbono, y que
condiciona, mayor probabilidad de desarrollo de DM, mayor probabilidad de
complicaciones macroangiopáticas (arteriosclerosis) y alto riesgo de complicaciones
durante el embarazo. Si estos sujetos se someten a dieta adecuada, ejercicio físico,
cambio del estilo de vida y tratamiento con antidiabéticos orales los riesgos descritos
• hiperglucemia leve:
o intolerancia a hidratos de carbono: glucemia tras SOG entre 140 y 199
mg/dL
o glucemia basal alterada: entre 110 y 25 mg/dL
• hiperglucemia franca: diabetes mellitus según criterios
Pero también existen varios inconvenientes, de entre los que cabe destacar que:
• hay muchos métodos de determinación y no uno universalmente aceptado y
estandarizado.
• los valores de HbA1c se pueden alterar por otras razones ajenas a la propia
diabetes: anemias, hemoglobinopatías, IRC, embarazo, etc.)
Este último aspecto es de suficiente envergadura para que podamos concluir que
actualmente no debe utilizarse el valor de HbA1c en el diagnostico de DM, a pesar de
su incuestionable utilidad en el seguimiento.
Según la OMS
El momento de realización del test de despistaje será el primer trimestre del
embarazo para los grupos de riesgo y entre 24 y 28 semanas para el resto de los
grupos. Pero la SOG se hace con 75 g y los criterios son similares a los de la población
general, con la salvedad de que los valores de glucemia entre 140 y 199 mg/dL (2 h)
que en la población general constituirían el grupo de Intolerantes a los HdeC, aquí son
también diagnosticadas como diabetes gestacional, y debe de ser sometidas a la pauta
de tratamiento indicada.
BIBLIOGRAFÍA
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CAPÍTULO 41
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D E S C O M P E N S A C IO N E S
H IP E R G L U C É M IC A S E N L A D IA B E T E S
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PATOGENIA
A pesar de que en la actualidad se conoce mejor la patogenia de la CAD que la de la
DHH, existe un hecho fisiopatológico común a ambos trastornos: la disminución de la
concentración circulante de insulina, unida a una elevación simultánea de las
concentraciones plasmáticas de las hormonas contrarreguladoras (glucagón,
catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento). Estas alteraciones hormonales
provocan un aumento de la producción hepática de glucosa y una disminución de su
utilización en los tejidos periféricos. Como consecuencia de ello se produce la
hiperglucemia y el aumento paralelo de la osmolalidad plasmática.
En la CAD el déficit de insulina plasmática, unido al incremento de las hormonas
contrarreguladoras, ocasiona un aumento de la lipólisis en el tejido adiposo y una
elevación de la oxidación hepática de los ácidos grasos libres. Esto último provoca su
transformación en cuerpos cetónicos (β-hidroxibutirato y acetoacetato), lo cual explica
la aparición de cetonemia y de acidosis metabólica.
En la DHH es probable que las concentraciones plasmáticas de insulina resulten
insuficientes para lograr una correcta utilización de la glucosa en los tejidos
periféricos, pero adecuadas para evitar el aumento de la lipólisis y de la cetogénesis
hepática.
FACTORES PRECIPITANTES
Los factores precipitantes más frecuentemente reconocidos en la aparición de la CAD y
la DHH son las infecciones (generalmente respiratorias o de las vías urinarias) y el
inadecuado cumplimiento del tratamiento prescrito para el control de la diabetes.
Existen, no obstante, otros factores que pueden precipitar estas descompensaciones
hiperglucémicas agudas. Entre ellos cabe citar la existencia de enfermedades médicas
agudas (accidente cerebrovascular agudo, infarto agudo de miocardio, pancreatitis
aguda, embolia pulmonar, traumatismos, etc.) o la administración de fármacos que
alteran el metabolismo de los hidratos de carbono (corticoides, bloqueantes α- y β-
adrenérgicos, agentes simpaticomiméticos, pentamidina, diuréticos, etc.).
Finalmente, en pacientes dependientes del medio (generalmente ancianos) la
incapacidad para conseguir una ingesta adecuada de líquidos constituye un factor de
riesgo añadido para la aparición de una DHH.
DIAGNÓSTICO
Manifestaciones clínicas
Mientras que el cuadro clínico que caracteriza a la DHH suele instaurarse de manera
insidiosa en el transcurso de varios días, o incluso semanas, la CAD se desarrolla con
rapidez, de modo que sus alteraciones metabólicas se manifiestan habitualmente en
un período de tiempo inferior a las 24 horas. Hecha esta salvedad, el cuadro clínico
resulta similar en ambas entidades y se caracteriza por la presencia de poliuria,
polidipsia, polifagia, pérdida de peso, debilidad, fatigabilidad fácil, vómitos y diferentes
grados de alteración del nivel de conciencia. La existencia de dolor abdominal, que
puede simular un abdomen agudo, suele ocurrir sólo en la CAD.
La exploración física habitualmente pone de manifiesto la existencia de signos de
deshidratación (pérdida de la turgencia cutánea, sequedad de mucosas, taquicardia,
hipotensión), la respiración de Kussmaul (únicamente en la CAD), la alteración del
nivel de conciencia (mayor afectación en la DHH) y shock. Aunque la infección es un
factor precipitante frecuente en la CAD y la DHH, el hallazgo de normo o, incluso,
hipotermia no es raro, constituyendo esta última un factor de mal pronóstico.
Hallazgos de laboratorio
Ante un paciente con la sospecha clínica de una CAD o una DHH, la evaluación inicial
debe incluir la determinación inmediata de una gasometría arterial, glucosa, urea,
creatinina e iones plasmáticos, hemograma completo, osmolalidad plasmática y
análisis de orina. Si se sospecha la presencia de una infección se recogerán las
muestras adecuadas para su cultivo, previamente a la administración de antibióticos.
Los hallazgos de laboratorio característicos de la CAD y de la DHH se muestran en la
tabla 41.1.
CAD DHH
TRATAMIENTO
Los objetivos terapéuticos del tratamiento de las descompensaciones hiperglucémicas
de la diabetes consisten básicamente en la corrección de la deshidratación, la
hiperglucemia y las alteraciones electrolíticas.
Reposición de líquidos
La administración de líquidos por vía endovenosa tiene por objeto expandir el volumen
intra y extravascular y restaurar la perfusión renal.
En pacientes adultos se efectuará inicialmente, en ausencia de compromiso
cardíaco, con suero fisiológico isotónico (ClNa 0,9%) a razón de 15-20 ml/kg/h
durante la primera hora. Posteriormente, en función del estado de hidratación y de la
diuresis, se reducirá la infusión a 4-14 ml/kg/h hasta lograr la corrección del déficit
hídrico. Si en algún momento se detecta una cifra de sodio sérico corregido normal o
elevada, resultaría recomendable utilizar suero salino hipotónico (ClNa 0,45%) en
lugar del anterior. Una vez que la glucemia plasmática se reduzca a 250-300 mg/dl, se
reemplazará el suero salino por suero glucosado al 5% para reducir el riesgo de
hipoglucemia.
La adecuada monitorización del estado hemodinámico resultará de capital
importancia para lograr corregir la deshidratación, sin caer en la sobrecarga de
líquidos iatrogénica. Por ello, en pacientes con compromiso cardíaco o renal deberá
mantenerse un estrecho control clínico-analítico. Otra premisa importante a tener en
cuenta es que el cambio inducido de la osmolalidad sérica no deberá exceder los 3
mOsm/kg/h.
En pacientes en edad pediátrica se seguirán las mismas directrices que en el caso
de los adultos, teniendo en cuenta que el ritmo de administración de líquidos será
inicialmente de 10-20 ml/kg/h y que durante las primeras 4 horas de tratamiento no
se deberán sobrepasar los 50 ml/kg.
Insulina
Una vez establecido el diagnóstico se procederá a la administración de insulina por vía
endovenosa. En pacientes adultos se administrará un bolo inicial de 0,15 U/kg de
insulina regular, seguido de una infusión continua de 0,1 U/kg/h. Por el contrario, en
pacientes en edad pediátrica no se recomienda la administración del bolo inicial de
insulina, por lo que se procederá a su infusión por vía endovenosa a razón de 0,1
U/kg/h.
Cuando la glucemia alcance los 250-300 mg/dl podrá reducirse la velocidad de
infusión a 0,05-0,1 U/kg/h, coincidiendo con el cambio a suero glucosado al 5%. En
el caso contrario de que inicialmente no se logre disminuir la glucosa plasmática al
menos 50 mg/dl durante la primera hora de tratamiento, tras comprobar el estado de
hidratación, podrá duplicarse la infusión de insulina cada hora hasta que se logre una
reducción constante de la glucemia de 50-75 mg/dl.
Tras la resolución de la descompensación hiperglucémica, se continuará con
sueros e insulina endovenosa hasta que se asegure una adecuada ingesta oral,
momento a partir del cual se procederá a la administración de insulina por vía
subcutánea.
Potasio
Una vez comprobado que existe una adecuada diuresis, se iniciará el reemplazamiento
de potasio si sus niveles séricos son menores de 5,5 mEq/L. Generalmente, la adición
de 10-20 mEq de ClK a cada 500 ml de suero intravenoso son suficientes para
mantener las cifras de potasio sérico dentro del rango normal, y evitar así las posibles
complicaciones derivadas de una hipopotasemia.
Bicarbonato
El empleo de bicarbonato en la CAD continúa siendo controvertido. No se dispone en
la actualidad de ningún estudio prospectivo aleatorizado que demuestre sus efectos
beneficiosos sobre la morbimortalidad. Por ello, no parece indicada su administración
en pacientes con un pH >7. No obstante, dados los efectos vasculares adversos que la
acidosis grave puede acarrear, parece igualmente prudente administrar bicarbonato
en el caso de pH inferior a 6,9, en forma de 100 mmol de bicarbonato sódico añadido
al suero salino en infusión continua durante 1 hora. Esta dosis podría repetirse cada
2 horas hasta conseguir elevar el pH por encima de 7.
En pacientes pediátricos, si después de la primera hora de tratamiento con sueros
e insulina el pH permanece por debajo de 7, es recomendable administrar 1-2 mEq/kg
de bicarbonato sódico durante 1 hora.
COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes que pueden surgir en el transcurso de una
descompensación hiperglucémica son: la hipoglucemia, debida a un aporte insulínico
excesivo; la hipopotasemia, por un aporte insuficiente de potasio; y la hiperglucemia,
secundaria a un inadecuado cambio de la administración endovenosa de insulina a su
aporte por vía subcutánea.
La complicación más temida en el caso de la CAD, aunque también puede
presentarse en la DHH, es el edema cerebral. Ésta es infrecuente, pero posee una
mortalidad superior al 50%. Es más común en niños con CAD (0,7-1%), aunque puede
aparecer en cualquier edad. Clínicamente se caracteriza por un deterioro progresivo
del nivel de conciencia, acompañado de cefaleas, vómitos, convulsiones, alteraciones
pupilares, incontinencia y bradicardia. Su mecanismo fisiopatológico es desconocido,
aunque probablemente se relacione con variaciones bruscas en la osmolalidad
plasmática. Para prevenir su aparición se recomienda una corrección gradual de los
déficit de sodio y agua, y el aporte de suero glucosado cuando la glucemia alcance los
250-300 mg/dl, con el fin de lograr una corrección progresiva de la osmolalidad
plasmática.
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CAPÍTULO 42
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C O M P L IC A C IO N E S C R Ó N IC A S D E L A
D IA B E T E S M E L L IT U S
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glicolítica, inhibiendo así esta vía. Como consecuencia aumenta el flujo a través de las
cuatro vías patogénicas descritas, dado que el acúmulo de productos intermedios
previos al punto de bloqueo enzimático son iniciadores de esas cuatro vías
patogénicas.
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Figura 42.2. Vías metabólicas de la glucosa implicadas en la patogenia de las complicaciones crónicas de la
DM. (Modificado de Brownlee M, 2000)
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Figura 42.4. Efecto del trasplante precoz de islotes sobre la formación de AGEs
Resistencia a la insulina
Se ha identificado la resistencia a la insulina como un factor de riesgo independiente
de enfermedad cardiovascular. Varios estudios han comprobado que la resistencia a la
insulina precede al desarrollo de la diabetes tipo 2 y puede estar presente 2-3 decenios
antes de su aparición. Se ha estimado que el 50% de los pacientes presenta síntomas
de enfermedad macrovascular antes del diagnóstico de diabetes. La adiposidad (de
predominio abdominal), típica de la DM tipo 2 puede conducir a una sobreproducción
de citoquinas proinflamatorias que provocan aterogénesis, activando la producción de
marcadores inflamatorios que incrementan la coagulación.
occidental, es así como da cuenta de 1/3 de los pacientes en diálisis. En los pacientes
diabéticos tipo1 la nefropatía es la principal causa de muerte.
La prevalencia de DM tipo 2 en España es del 20% en las personas de edad
superior a 65 años. De ellos, el 25% desarrollarán ND. Un 40% de estos pacientes
llegará a desarrollar insuficiencia renal crónica que precise tratamiento sustitutivo. Un
porcentaje no despreciable de pacientes con ND fallecerán prematuramente por causa
fundamentalmente cardiovascular. Cuanto mayor es el daño renal, mayor es el riesgo
de eventos cardiovasculares. Más del 80% del incremento de mortalidad
cardiovascular de los pacientes diabéticos aparece en los enfermos con nefropatía.
Los pacientes diabéticos tipo 1 habitualmente son pacientes jóvenes, en los que se
conoce el inicio de la enfermedad y que no suelen presentar patología renal ni
vascular asociada. La hipertensión aparece y evoluciona paralelamente con el daño
renal incipiente. Un 30-40% de los diabéticos presentarán nefropatía diabética a lo
largo de su vida.
En la nefropatía diabética existen 3 cambios histológicos fundamentales a nivel
glomerular: aumento de la matriz mesangial, engrosamiento de la membrana basal
glomerular (MBG) y esclerosis del glomérulo.
Implicación de la angiotensina II en los mecanismos de desarrollo de daño
renal
La angiotensina II tiene un importante papel en el desarrollo y progresión del daño
renal y vascular en general en la hipertensión y en la nefropatía diabética. Su papel en
el desarrollo de daño renal se debe a efectos hemodinámicos intrarrenales induciendo
hiperfiltración al producir vasoconstricción de la arteriola eferente, lo que contribuye
al desarrollo de hipertensión intraglomerular. La hipertensión intraglomerular junto
con las alteraciones en la permeabilidad de la MBG favorecen el desarrollo de
proteinuria que a su vez contribuye al daño renal. Además se ha demostrado que
angiotensina II, a través de sus efectos sobre el receptor AT1 de la angiotensina II,
estimula la expresión de factores de crecimiento, en especial del TGF-β, que está
especialmente implicado en la producción de nefropatía diabética, principalmente en
la formación de esclerosis glomerular.
Así por sus efectos vasculares y tisulares la angiotensina II contribuye al
desarrollo y progresión del daño vascular y renal en los pacientes con diabetes.
El TGF-β contribuye a la hipertrofia celular y a la síntesis de colágeno que se
observan en la nefropatía diabética, es un factor decisivo en el crecimiento e
hipertrofia de la matriz mesangial, que llevará a la hipertrofia y esclerosis glomerular.
La hiperglucemia aumenta la expresión del TGF- β en el glomérulo y en las proteínas
de la matriz. Se ha observado una relación inversa entre los niveles de TGF- β y la
renoprotección, determinada mediante los niveles de filtración glomerular.
En los pacientes en los que se ha podido establecer el seguimiento de su
enfermedad desde el inicio, se han definido 5 etapas evolutivas de la progresión de su
enfermedad renal (figura 42.5), en función de la aparición de microalbuminuria,
proteinuria o insuficiencia renal. La evidencia clínica más precoz de presencia de
nefropatía diabética es la demostración de una elevación del filtrado glomerular
(Ccr>120 ml/min/1,73 m2), y la detección persistente de niveles anormales, aunque
sean bajos, de albúmina en orina (tabla 42.2). La evolución de la presión arterial y de
la proteinuria son marcadores de la evolución de la nefropatía diabética.
La visión homogénea de la evolución del daño renal producido en los diabéticos
tipo 1 no suele tener paralelismo en los diabéticos tipo 2, en los que la DM aparece
habitualmente en la 4ª o 5ª década de la vida. Los pacientes diabéticos tipo 2, antes
del desarrollo de la diabetes, presentan ya alteración sobre los tejidos y, por tanto
también sobre el riñón, secundarios al envejecimiento, hipertensión arterial,
tabaquismo, obesidad, etcétera. Estos hechos condicionan de forma fundamental la
respuesta renal al efecto inducido por los cambios metabólicos de la DM y
complicarán de forma importante la evolución de la enfermedad renal en dichos
pacientes.
Aunque en la DM 2 se mantienen los mismos criterios básicos de clasificación del
daño renal que los establecidos por Mogensen para la diabetes tipo 1, marcados
fundamentalmente por la aparición de microalbuminuria, proteinuria e insuficiencia
renal, hay que tener presente en los pacientes con DM 2 que en muchas ocasiones no
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Enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es especialmente elevada en los pacientes con diabetes
mellitus. La enfermedad cardiovascular es entre 2-4 veces más frecuente que en la
población general. Los estudios de Framingham no sólo demostraron un mayor riesgo
cardiovascular sino que éste es, además, superior en las mujeres. Más de un 75% de
los pacientes diabéticos fallecen de un episodio cardiovascular; la existencia de una
alteración de los hidratos de carbono aumenta la mortalidad de cualquier evento
cardiovascular. La intolerancia a la glucosa es también un factor de riesgo
cardiovascular y debe ser considerada como una variable continua; es decir, los
pacientes con intolerancia a la glucosa presentan un mayor riesgo que los pacientes
con un metabolismo normal e inferior a los pacientes con diabetes.
La presencia de albuminuria es un marcador de riesgo de enfermedad
cardiovascular, más que de nefropatía, en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
En el estudio de Haffner se demuestra como la condición de ser diabético confiere
tanto riesgo cardiovascular como haber padecido previamente un IAM. Estos datos y
los de otros estudios (CARDS, HPS) condujeron al National Cholesterol Education
Program (NCEP) a declarar que los pacientes con diabetes tipo 2 tenían un riesgo
!
Patología ocular
La diabetes es una de las causas más importantes de ceguera adquirida en el mundo.
El riesgo de ceguera en los diabéticos es 25 veces superior al resto de la población. La
retinopatía diabética (RD) es la lesión ocular más importante en el diabético pero no la
única. También se pueden producir cambios en la refracción del cristalino y
alteraciones de los nervios oculomotores entre otros.
• control metabólico: el DCCT (diabetes control and complication trial), un estudio
que relaciona las complicaciones crónicas con el control metabólico en
diabéticos tipo 1, demostró que en los pacientes con control metabólico estricto
disminuyó el riesgo de desarrollo de retinopatía diabética en 76% y el riesgo de
progresión en 54%.
• lípidos: algunos estudios han demostrado que el colesterol total es un factor
relacionado con la presencia de exudados duros (céreos), estos a su vez se
relacionan con factor de riesgo significativo para el desarrollo de edema
macular.
• proteinuria: la microalbuminuria se relaciona con un riesgo aumentado de
nefropatía y complicaciones cardiovasculares en el paciente diabético. Hay
suficientes estudios que informan que la microalbuminuria es un marcador
vinculado significativamente con cualquier nivel de RD.
• hipertensión arterial: la correlación entre severidad de la retinopatía e
hipertensión ha sido demostrada en numerosos estudios. Se ha demostrado el
beneficio de los IECAs y ARA2 en la retinopatía.
• embarazo: repetidas investigaciones indican que el embarazo se correlaciona
significativamente con la progresión de la RD. La vigilancia oftalmológica ha de
ser estrecha durante este periodo.
Desde el punto de vista patogénico, se han involucrado diversas alteraciones
metabólicas y estructurales. Entre las anomalías estructurales destacan el aumento
progresivo de la membrana basal endotelial y la pérdida de los pericitos de los
capilares retinianos. Normalmente existe igual número de células endoteliales y
pericitos. Estos últimos contienen aldosa reductasa y utilizan la vía del sorbitol. La
hiperglucemia mantenida por períodos prolongados provoca la pérdida selectiva de
pericitos, con conservación de las células endoteliales, lo que contribuye a la
hiperpermeabilidad que presentan estos capilares. La presencia microaneurismas
retinianos puede correlacionarse directamente con la desaparición de pericitos, ya que
el debilitamiento de la pared capilar crea puntos de menor resistencia que son el
origen de estas eventraciones saculares. Las alteraciones fisiopatológicas básicas de la
RD se reducen a dos.
• permeabilidad vascular alterada
• hipoxia retiniana
Los capilares retinianos son particularmente herméticos y las uniones entre las
células endoteliales son fuertes y estrechas. Estas uniones hacen imposible el paso de
macromoléculas (proteínas y lípidos) desde el interior del vaso al parénquima
retiniano. En la microangiopatía diabética, la ruptura de estas barreras permite el
paso de lipoproteínas que se depositan en la retina. El edema retiniano es causado por
el efecto oncótico de las macromoléculas. Michaelson (1954), fue el primero en
proponer que la retina hipóxica producía un factor vasoproliferativo que se difundía
por vía sanguínea induciendo neovascularización. Las moléculas angiogénicas más
importantes que se conocen en la actualidad son factores de crecimiento, como el
factor de crecimiento de los fibroblastos a y b, el VEGF y la angiotensina. Los factores
de crecimiento aumentan en respuesta a la hipoxia. Así, en ojos con
neovascularización retiniana a menudo se encuentran grandes zonas de mala
perfusión retiniana. Los brotes de neoformación crecen intrarretina, pero pueden
invadir el vítreo. Los factores de vasoproliferación son también responsables de vasos
de neoformación en el iris que dan lugar al glaucoma neovascular.
Se recomienda un examen oftalmológico anual, realizado por especialista después
de 5 años de evolución en el paciente con diabetes 1 y desde el momento del
diagnóstico en pacientes con diabetes 2. Será indicación del especialista la realización
de angiografía con fluoresceína y la evaluación de campo visual.
Pie diabético
En la figura 42.6 se describen los distintos mecanismos integrados en su patogénia.
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CAPÍTULO 43
!
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A V A N C E S E N E L T R A T A M IE N T O D E L A
D IA B E T E S M E L L IT U S
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EL TRASPLANTE CELULAR
Los pacientes con DM1 dependen de la administración de insulina exógena para
controlar sus concentraciones de glucosa. Para mejorar la calidad de vida y disminuir
el riesgo de complicaciones secundarias, las perspectivas de futuro se enfocan hacia
campos revolucionarios como la terapia génica, las células pluripotenciales o troncales
y el trasplante de islotes. La finalidad es, en todos los casos, conseguir una fuente de
insulina endógena con regulación metabólica.
La terapia génica consiste en introducir en el individuo el gen de la insulina en
otros tipos celulares distintos a las células β, por ejemplo en hepatocitos o células
musculares. Esto se hace a través de vectores virales que en ocasiones son destruidos
por el propio sistema inmunitario. Las células pluripotenciales son células no
diferenciadas de origen embrionario o del propio individuo adulto, a partir de las
cuales puede derivar cualquier tipo celular. La célula β, así generada, podría ser
autóloga y, por tanto, no induciría rechazo al implantarse en el individuo ni requeriría
promotores distintos del mismo promotor de la insulina. Por contra, existe el riesgo de
que se produzca de nuevo el ataque autoinmunitario que inicialmente causó la
enfermedad (recurrencia). En el caso de trasplante de islotes purificados, un problema
AVANCES EN INSULINOTERAPIA
El objetivo final de curar la diabetes, por el momento, no es algo que sea posible en
nuestra práctica clínica. Debemos saber seleccionar y hacer llegar a nuestros
pacientes las armas terapéuticas existentes para intentar lograr un nivel de glucemia
lo más próximo a la normalidad posible lo cual permitirá una mejora en su calidad de
vida y la prevención de las complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad
(DCCT, UKPDS). El desarrollo de análogos de insulina capaces de aportar un perfil
insulínico cada vez más parecido al fisiológico constituye uno de los avances
terapéuticos de mayor eficacia clínica en los últimos años. Modificaciones en la cadena
de aminoácidos de la molécula de insulina han permitido el desarrollo de nuevas
moléculas con perfiles de biodisponibilidad muy interesantes. El desarrollo de
análogos de acción rápida (AAR), insulina lispro y aspart, y análogos de acción lenta
(AAL), glargina y levemir, han permitido mejorar el control metabólico y disminuir las
oscilaciones glucémicas de muchos pacientes que no llegaban al objetivo terapéutico
con las insulinas tradicionales. La posibilidad de que en un futuro próximo algunos
análogos puedan ser administrados por vía nasal u oral aumenta estas perspectivas.
La insulina inhalada es ya una realidad que ha demostrado su eficacia, con una
disponibilidad comparable a la de los análogos rápidos, aunque con unas
indicaciones limitadas y una seguridad a largo plazo pendiente de ser demostrada.
Detemir
Análogo soluble de insulina retardada que se caracteriza por la unión de la insulina a
un ácido graso, el ácido mirístico. El ácido mirístico se une a los receptores de ácidos
grasos presentes en la albúmina del paciente de forma reversible de manera que se
lentifica su absorción y se prolonga su acción. Esta insulina se une a la albúmina en
un 98% y sólo su fracción libre puede unirse a los receptores de insulina de las
células diana. Es soluble a pH neutro por lo que tras su inyección subcutánea
permanece líquida y por tanto con una menor variabilidad en su absorción. Tiene
menor potencia hipoglucemiante que la insulina NPH. Su duración de acción
aproximada es de 12-20 horas, siendo precisa en la mayoría de los casos la
administración de dos dosis diarias. La detemir tiene mejores niveles y menor
variabilidad de la glucemia en ayunas, menor riesgo de hipoglucemias totales y
nocturnas y menor ganancia de peso que la NPH. Su mayor ventaja parece ser la
reproducibilidad intraindividual en su perfil diario de actuación.
Inconvenientes
• mayor coste.
• puede requerir incremento de dosis ó del número de inyecciones de insulina
basal.
!
NUEVOS FÁRMACOS
Existen otros fármacos que pueden llegar a ser útiles. Un grupo amplio lo forman
aquellos agentes orales capaces de mimetizar la insulina sin provocar hipoglucemia.
Los hay, derivados de quinolonas, de leucinas, de inositoles, entre otros. También,
insulin-amplificadores como los derivados de vanadato. Otros, derivados de hormonas,
como la GLP-1 (péptido glucagón-like-1). La serie es amplia.
Hay otras estrategias de interés que merecen ser relatadas. Substancias que
inducen regeneración de los islotes pancreáticos dañados en la diabetes mellitus tipo
1, como los análogos de IPF-1 o los derivados del tungstato.
La propuesta de sustancias es amplia. Las hay que inhibirían la evolución de las
complicaciones, a través de su efecto sobre los productos de glicación. No hay ningún
instituto de investigación competitivo ni ninguna industria farmacéutica multinacional
que no contemple la búsqueda de nuevos tratamientos para la prevención de la
diabetes o sus complicaciones, y para la curación de la enfermedad. Estamos en un
camino sin retorno. La investigación en diabetes es una prioridad, por la prevalencia
de la enfermedad, por su gravedad y porque tenemos bases suficientes para luchar
por su curación.
canales de potasio ATP sensibles en las celulas beta, pero no tienen efecto en términos
de favorecer un aumento de la masa celular beta pancreática. Esta masa celular se
encuentra deteriorada en el diabético y acaba siendo la causa del fracaso secundario
de los antidiabéticos orales y de la necesidad de iniciar insulinoterapia en el diabético
tipo 2 de años de evolución. El tratamiento con secretagogos provoca aumento de
peso, debido en parte a la secreción de insulina, lipogénica, y a la posible inducción de
hipoglucemias que provocan una sobreingesta calórica. Se ha señalado el posible
efecto nocivo de algunas sulfonilureas por su falta de selectividad, provocando el cierre
de canales de potasio en tejidos como el miocardiocito, celulas vasculares coronarias
etc. aumentando el riesgo de isquemia. El tratamiento pierde eficacia con el tiempo,
debido a la progresión de la enfermedad y a una posible desensibilización ante el
efecto de estos secretagogos.
La necesidad de restaurar una insulinosecreción eficiente en los pacientes con
DM2 ha guiado el objetivo de las investigaciones en nuevos agentes farmacológicos.
GLP-1 y GIP son secretadas por el intestino en respuesta a los alimentos y estimulan
la producción de insulina por las células beta del páncreas. Pertenecen a la familia de
péptidos intestinales conocida como incretinas. Dos subfamilias son de interés en
cuanto a la regulación de la secreción de insulina:
• péptido insulinotrópico glucosa-dependiente (GIP), secretado especialmente por
las células K del duodeno
• GLPs, originados en las células L, ubicadas principalmente en el íleon. Incluye
al GLP-1 y GLP-2.
Los GLP se originan a partir del proglucagón, el proceso postraducción del
proglucagón a nivel de las células del islote de Langerhans origina el glucagón, pero a
nivel de las células L ileales, da lugar a GLP-1, GLP-2 y glicentina. GLP-1 presenta
efecto insulinotrópico dependiente de glicemia, lo que minimiza el riesgo de
hipoglucemia. El GLP-1 posee receptores propios. Incrementa la expresión de genes
que aumentan la sensibilidad de la célula β a la glucosa, el gen de la hexoquinasa y el
de GLUT-2.
El GLP-1 aumenta la biosíntesis de insulina, presenta acciones supresoras del
apetito y retarda el vaciamiento gástrico. GLP-1 también reduce la secreción de
glucagón, una hormona que da al hígado la señal de que debe producir glucosa
La administración de GLP-1 a humanos presenta un grave problema
farmacocinético: su muy corta vida media (1,5 minutos). Es rápidamente desactivado
por un enzima, la dipeptidil-peptidasa IV (DPP-IV), con actividad proteasa postprolina
y postalanina. Ante estos hechos se han diseñado tres estrategias para aprovechar las
propiedades farmacológicas del GLP-1:
Inhibidores de la DPP-IV.
LAF237A (Vildagliptin) aumenta los niveles de incretinas al bloquea la acción de la
DPP-4. De esta manera, LAF237 ayuda a tratar el desequilibrio entre la secrección y la
demanda de insulina, una de las causas subyacentes de la diabetes tipo 2.
Actualmente, está en curso el programa de ensayos clínicos de fase III con LAF237 y,
en 2006, se espera presentar las primeras solicitudes de registro. La inhibición del
DPP-IV cuenta con la ventaja de posible desarrollo de agentes de uso vía oral, pero
esta enzima no solo degrada el GLP-1, por lo que existe el riesgo de otros efectos
sistémicos no deseados.
Análogos biosintéticos del GLP-1 resistentes a la degradación por DPP-IV
El liragluride es un análogo acilado del GLP-1 de acción prolongada. Estudios en
animales y en seres humanos han mostrado efectos hipoglucemiantes prometedoras y
un perfil de seguridad favorable. Su semivida es de aproximadamente 12 horas. Se
administra en una sola dosis diaria subcutánea.
El empleo de un análogo, que si bien puede sintetizarse, se encuentra en la saliva del
Heloderma suspectum venum (conocido como monstruo de Gila): exendin-4 (exenatide)
actualmente está en fase de aprobación por parte de la FDA americana y podría estar
en el mercado a finales de este año. Cada una de estas estrategias cuenta con ventajas
y desventajas.
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!
PARTE IX
OTROS SISTEMAS
ENDOCRINOS
CAPÍTULO 44
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C A R A C T E R ÍS T IC A S F IS IO L Ó G IC A S D E L A
B A R R E R A H E M A T O E N C E F Á L IC A
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FUNCIONES DE LA BBB
La función de la BBB es doble: por un lado proteger al cerebro del libre acceso de
sustancias desde la sangre lo que podría causar un serio daño dado el frágil ambiente
extracelular y en segundo lugar permitir la entrada de nutrientes mediante sistemas
transportadores específicos. Este paso puede llevarse a cabo tanto a través de la
célula, es decir, por vía transcelular, o por entre las células, esto es, vía paracelular.
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Secreción de CSF
La principal función de los plexos coroideos es la secreción de CSF. Un pequeño
porcentaje es secretado por las células endoteliales de los capilares cerebrales que
forman la BBB, sin embargo entre el 80-90% del CSF es formado en el sistema
ventricular.
Acceso de nutrientes
Como en el caso de la barrera situada a nivel del endotelio de los capilares, a través
de los plexos coroideos diversas sustancias son capaces de entrar en el cerebro
utilizando para ello distintos mecanismos o sistemas de transporte. Por otra parte, a
través de los plexos coroideos también se establece otro transporte en esta caso desde
el cerebro a la sangre: se trataría de un transporte activo mediado por receptores de
azúcares y aminoácidos desde el CSF a la sangre y responsable de las bajas
concentraciones de estas sustancias en el CSF contribuyendo al mantenimiento de la
homeostasis del CSF y por extensión del cerebro.
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V AR
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CAPÍTULO 45
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E F E C T O S F IS IO L Ó G IC O S D E L IG F -I:
N E U R O P R O T E C C IÓ N
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La existencia de factores de crecimiento tipo insulina (IGFs) fue postulado por primera
vez en los años 50 cuando Salmon y Daughaday demostraron la existencia de un
factor de sulfatación dependiente de GH. Más tarde descubrieron su parecido con la
proinsulina y se acuñó entonces el término de factores parecidos a insulina. El IGF-I
es un péptido de 70 aminoácidos con un 50% de homología en su secuencia con la
insulina y un 70% con el IGF-II. Al igual que la insulina, ambos IGFs tienen una
cadena A y una cadena B unidas entre si por puentes disulfuro.
El hígado es la mayor fuente de IGFs, sin embargo existe gran variabilidad de
expresión según el tejido y el estadio de desarrollo. Por ejemplo, durante el desarrollo
del sistema nervioso los niveles de IGF-I y sus receptores son más elevados que
durante otros períodos, no obstante, su prevalencia en el tejido adulto sugiere que
está cumpliendo un papel en el cerebro adulto.
Existen dos receptores de membrana para IGFs: IGF-IR y el IGF-IIR/manosa-6-
fosfato. La mayor parte, si no todas las acciones producidas por el IGF-I e IGF-II están
mediadas por el receptor tipo 1 (IGF-IR). Al igual que el receptor de la insulina, con el
que tiene gran homología, el IGF-IR es un miembro de la familia de los receptores
tirosina quinasa de membrana celular. Está compuesto por dos heterodímeros αβ. Las
subunidades α están unidas entre si por puentes disulfuro y así forman el
holoreceptor heterodímero maduro α2β2. La subunidad α contiene regiones ricas en
cisterna y el sitio de unión al IGF-I, mientras que la región intracelular de la
subunidad β contiene la actividad tirosina quinasa. El IGF-IR une insulina con una
afinidad de 100 a 1000 veces menor al IGF-I y también puede unir IGF-II con una
actividad de 2 a 50 veces menor al IGF-I.
El tercer elemento del sistema de los factores de crecimiento tipo insulina son las
proteínas de unión a IGFs, las IGFBPs, formado al menos por 6 proteínas
transportadoras de alta afinidad y 4 de baja afinidad, que constituyen los
moduladores más importantes de la función y disponibilidad de los IGFs. Los IGFS en
plasma forman complejos con las IGFBPs, que los transportan hasta sus células
diana, potenciando la unión o inhibiendo su acción. Hasta el momento se conoce el
cDNA de 6 IGFBPs y se ha caracterizado una séptima que aún está por describir. El
90% del IGF-I que circula en sangre lo hace unido a la IGFBP-3, formando un gran
complejo que no es capaz de abandonar el torrente sanguíneo, el resto del IGF-I
En 1995 fue publicada una pequeña nota en la revista Nature, que hacía
referencia a las acciones del ejercicio sobre el cerebro desde una perspectiva inusual:
ratones que podían correr a diario dentro de sus jaulas, mostraban aumentos en la
síntesis de factores neurotróficos en zonas concretas del cerebro que no se daban en
sus hermanos sedentarios. Como las neurotrofinas son substancias de tipo hormonal
que ejercen todo tipo de efectos positivos sobre las neuronas adultas, esto sugería que
el ejercicio protege a las neuronas. Durante unos años esta observación pasó
relativamente inadvertida, aunque se continuó analizando la relación entre factores
neurotróficos y ejercicio físico, llegándose a la conclusión de que la producción
cerebral de algunos de estos factores protectores de la salud de las neuronas se
estimula por el ejercicio físico.
Dos líneas de trabajo independientes han hecho que recientemente se esté
prestando más atención a la conexión entre ejercicio y funcionamiento cerebral. La
primera se refiere a la observación, hace ya unas décadas, de que el ambiente incide
de forma insospechadamente importante en el desarrollo y mantenimiento de la
capacidad de aprendizaje y memoria. Experimentos ya antiguos muestran que los
ambientes que proporcionan una mayor cantidad y calidad de estímulos favorecen un
mayor desarrollo cerebral, tanto desde el punto de vista anatómico, como funcional.
El segundo tipo de observaciones viene derivado del estudio sobre la fisiología del
deporte. Analizando cómo se promueve el desarrollo muscular por las llamadas
hormonas anabólicas, se vio que el ejercicio estimula la liberación a la sangre de
hormona de crecimiento, que es la principal responsable del crecimiento del cuerpo.
La GH a su vez hace que el hígado produzca IGF-I y éste hace que el músculo crezca
en tamaño. Estos estudios han hecho relacionar la capacidad neurotrófica del IGF-I
con la práctica de ejercicio. Como el ejercicio físico estimula al eje hormonal GH-IGF-I,
pensamos que era posible que el ejercicio produjese efectos protectores sobre el
cerebro a través del IGF-I. Cuando comparamos los efectos del ejercicio y del IGF-I
sobre el cerebro habíamos visto que eran idénticos. Es más, si impedíamos que el
IGF-I funcionara, también interrumpíamos los efectos del ejercicio sobre el cerebro.
Esto nos hizo considerar al IGF-I como un mensajero que utiliza el cuerpo para
informar al cerebro de que se está produciendo una situación de ejercicio físico.
Basándonos en estos antecedentes decidimos trabajar sobre una nueva hipótesis:
el sedentarismo favorecería procesos neurodegenerativos atribuibles a deficiencias en
la entrada de IGF-I al cerebro. Para comprobar esta idea utilizamos varios modelos de
neurodegeneración que afectan diferentes áreas cerebrales. Utilizamos lesiones
parciales ya que el objetivo de nuestro trabajo era inducir la recuperación a través del
ejercicio. En primer lugar, inyectamos ácido domoico en ratones produciendo muerte
de neuronas hipocampales por daño excitotóxico. La muerte neuronal por
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cuantificación de GFAP por WB. Estos datos nos estaban indicando una relación
opuesta entre niveles circulantes de IGF-I y niveles de amiloide.
Comparamos estos datos con otro modelo experimental: se trataba de un ratón
transgénico que presenta un 60% de descenso en los niveles de IGF-I como resultado
de una delección en hígado del gen del IGF-I. Estos animales muestran niveles
anormalmente altos de amiloide en cerebro, prematuramente, ya a los 3 meses,
agravándose con la edad.
También pudimos testar esta hipótesis en un modelo de amiloidosis en ratón.
Estos animales sobreexpresan una forma mutada de la proteína precursora del
amiloide humano (APP) traduciéndose en niveles muy altos de amiloide a nivel
cerebral. A la vez estos ratones presentan niveles bajos de IGF-I lo que los hace un
modelo muy adecuado susceptible de aplicar una terapia sustitutiva. Al cabo de un
mes de tratamiento con IGF-I los niveles de amiloide en parénquima cerebral se
habían reducido considerablemente (lo hemos comprobado mediante varias técnicas:
inmunohistoquímica, WB y Elisa). En plexos coroideos estos valores tendían a
normalizarse.
Observamos que el tratamiento con IGF-I reducía el porcentaje de parénquima
cerebral teñido con amiloide. Paralelamente se empleó un anticuerpo específico
humano que aportó similares resultados. También teñimos los depósitos de amiloide
con el reactivo congo-red, que nos permitió ver que estos depósitos eran más
pequeños y escasos tras el tratamiento con IGF-I. Estos resultados suponen una
potencial alternativa terapéutica en el tratamiento de enfermedades
neurodegenerativas.
En el proceso de salida o transporte del β amiloide se ve implicado el receptor
denominado megalina, que se expresa tanto en el endotelio de los capilares cerebrales
como en las células epiteliales de los plexos coroideos y que media la endocitosis de
los complejos β amiloide-proteína transportadora, esto es β amiloide con albúmina,
TTR o apoJ, entre otras. Nos planteamos la hipótesis de qué sucedería tanto si
bloqueamos el receptor de IGF-I o la propia megalina a nivel de los plexos coroideos.
Este estudio nos introduce en el campo de la terapia génica.
La terapia génica es una forma de medicina molecular que permite introducir en el
organismo material genético con el fin de curar una enfermedad o al menos mejorar el
estatus clínico del paciente. Enfermedades genéticas, infecciosas, tumores, etc., son
dianas potenciales de la terapia génica utilizando para ello vectores virales, esto es,
virus deleccionados pero que mantienen la maquinaria necesaria para reproducirse e
introducir así el gen transfectado. También los desórdenes neurológicos pueden ser
tratados más fácilmente con vectores virales. Se ha comprobado su alta eficacia in
vivo a la vez que la expresión del transgén se mantiene estable durante un largo
período de tiempo como se ha visto en numerosos tejidos incluido el cerebro y más
concretamente los plexos coroideos. Estos vectores virales o vehículos para la
transferencia de genes pueden dividirse en dos categorías: vectores de RNA viral y de
DNA viral. A su vez se pueden establecer nuevas divisiones, dentro de los virus RNA y
según la organización de su genoma, se pueden establecer dos clases: retrovirus
simples y complejos o lentivirus. Dentro de la categoría de virus DNA se encuentran
adenovirus, con doble hebra de DNA, y virus AAV, con una hebra simple, mucho más
pequeños.
Para generar el modelo de ratón mutado, negativo, para megalina a nivel de los
plexos coroideos, se puede utilizar un lentivirus de tercera generación. Se trata de un
sistema de empaquetado condicional descrito por Tom Dull en 1998. En este esquema
se muestran los 4 constructos necesarios para crear este lentivirus:
• el constructo condicional de empaquetado, pMDL/pRRE.
• el constructor no solapante, pRSV-Rev.
• el tercer constructo sería el de transferencia con el promotor que expresa el
transgén en cuestión, pRRL.PGK.
• por último, un constructo que codifica la envoltura del vector viral, pMDG.
Recientemente hemos realizado una serie de experimentos con intención de
demostrar, si cabe más, el papel primordial del IGF-I sobre el desarrollo de la
amiloidosis. Estos estudios consistieron en el uso de vectores virales, concretamente
lentivirus, con intención de bloquear el receptor de IGF-I. Para ello clonamos la forma
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CAPÍTULO 46
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Figura 46.1. Los astrocitos pueden desempeñar un papel dual en el SNC del adulto, la generación de
nuevas neuronas (neurogénesis) y glia (gliogénesis).
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Figura 46.2. Inhibición del inhibidor. SOCS2 inhibe el papel que GH desempeña en la neurogénesis.
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CAPÍTULO 47
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N E U R O IN M U N O E N D O C R IN O L O G ÍA Y
E N F E R M E D A D E S A U T O IN M U N E S
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Figura 47.1: Escala evolutiva de los mecanismos de defensa. El sistema inmune innato aparece en los
animales vertebrados y se mantiene a lo largo de la escala filogenético. Los animales vertebrados (a partir
de los tiburones) presentan ya sistema inmune adaptativo o específico.
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Figura 47.2: La respuesta inmune está mediada por la estrecha cooperación entre componentes celulares y
humorales tanto inespecíficos como específicos.
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Figura 47.3. Existe una gran diversidad de linfocitos T y B, cada uno de ellos con receptores diferentes
capaces de reconocer al antígeno. Tras la entrada del mismo, éste selecciona el receptor que lo reconoce, y
activa y expande el clon de células específico.
Citocinas
Las citocinas producidas por las células del sistema inmune no sólo actúan sobre
células inmunitarias sino que también interactúan con los sistemas endocrino y
nervioso, bien a nivel local (como en las terminaciones nerviosas de diversas neuronas
que conectan con macrófagos en el bazo, regulando la acción de los
neurotransmisores), o a distancia, alterando o regulando la liberación de hormonas
(como la inducción de la liberación de ACTH) o afectando al sistema nervioso central.
De todas las citocinas, las pro-inflamatorias IL-1, IL-6 y TNFα producidas por los
monocitos-macrófagos son las más estudiadas en relación a su acción paracrina
(figura 47.5). Junto a su papel en la termorregulación hipotalámica (inducen fiebre
como señal de alarma de un proceso inflamatorio en alguna zona del organismo),
inducen la liberación de CRF que induce la liberación de ACTH por parte de la
hipófisis, que llevará finalmente a un incremento de los niveles del cortisol adrenal.
Mediante un mecanismo de retroalimentación negativo, los niveles incrementados de
cortisol inhiben la activación de los macrófagos y por tanto bloquean la liberación de
más citocinas pro-inflamatorias (figura 47.6).
Alguno de los factores
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Figura 47.4. Estrecha interrelación entre los sistemas nervioso-endocrino e inmune, con algunos de los
factores que participan en dicha relación
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Figura 47.5: Citocinas proinflamatorias secretadas por los macrófagos. NK: células asesinas naturales
(natural killer) PCR: proteína C reactiva; PMN (polimorfonucleares).
Cortisol
El cortisol es inmunosupresor. Actúa a través de receptores intracelulares, llevando a
la inhibición de la respuesta inmune por su actuación a distintos niveles: disminuyen
!
Estrés
El estrés es un potente inhibidor del sistema inmune. Su acción la ejerce
fundamentalmente a través de la liberación de cortisol (figura 47.6) y a través de la
liberación de noradrenalina. En ratas sometidas a stress se han observado
alteraciones en las glándulas adrenales que aumentan su tamaño y liberan más
cortisol, disminuye el tamaño del timo y se alteran también los ganglios linfáticos. Sin
embargo, dependiendo de si el stress al que se somete a los animales es agudo o
crónico, el stress puede ser activador o depresor del sistema inmune. El stress menor
potencia las respuestas de producción de anticuerpos, mientras que el intenso
suprime la secreción de anticuerpos, así como la llegada de células inmune a las
zonas requeridas. Por otra parte, se ha visto que el stress puede agudizar y agravar
procesos autoinmunes (en el caso de la artritis reumatoide el stress favorece el
deterioro articular). Aunque no está claro a través de qué mecanismo el stress realiza
este efecto, se piensa que estaría mediado por el tono del sistema nervioso simpático.
La anulación del sistema simpático antes del comienzo de la artritis reumatoide
llevaría a una marcada reducción de la severidad de la enfermedad, mientras que su
abolición en la fase crónica (por pérdida de receptores adrenérgicos en las células
sinoviales e inmunitarias y la pérdida funcional de fibras nerviosas simpáticas)
llevaría a un aumento dramático en la actividad de la enfermedad.
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Endorfinas y encefalinas
La liberación de endorfinas y encefalinas por parte del sistema nervioso tiene un
efecto importante sobre el sistema inmune, y se han encontrado receptores en los
leucocitos. Son semejantes a los opiáceos, disminuyen el dolor y también inhiben la
respuesta emocional al mismo. La risa es un inductor de la liberación de estas
sustancias, siendo conocido su efecto beneficioso en pacientes que sufren de diversas
patologías. Actualmente hay iniciativas para enseñar a reír más y mejor a grupos de
personas en sesiones terapéuticas como una medida para incrementar su salud
mental y física. En algunos ensayos realizados en voluntarios en EEUU que visualizan
vídeos cómicos se incrementaban sus niveles de inmunoglobulinas en saliva,
comparados con aquellos que veían vídeos dramáticos.
Depresión
La depresión mental, bien por causas psíquicas, sociales o biológicas, afecta también
a las respuestas del sistema inmune. La muerte de un familiar, divorcio, el
aislamiento social de ancianos, embarazos no deseados, una enfermedad grave,
conflictos laborales o emocionales, apuros económicos, etc., pueden ser algunas de
las causas que lleven a un proceso de depresión. En experimentos realizados en
sujetos varones que habían perdido recientemente a su esposa, los niveles
leucocitarios bajaron en sus recuentos sanguíneos, y en muchos casos no se
recuperaron a niveles normales hasta pasado más de un año.
Nutrición
El sistema inmunitario demanda una gran cantidad de nutrientes al tener una
altísima tasa de renovación celular diaria. Junto a los componentes esenciales en la
dieta de hidratos de carbono, grasas y proteínas, es especialmente relevante en el
caso del sistema inmune, un conjunto de oligoelementos y sustancias antioxidantes
imprescindibles para su correcto funcionamiento. Muchos de estos elementos son
también fundamentales para muchas hormonas, que también cooperan con el
sistema inmunitario. Las carencias nutricionales, bien por escasez de comida, dieta
inadecuada, situaciones patológicas como anorexia y bulimia, producen dos
fenómenos: la alteración a nivel intestinal de la absorción de nutrientes, lo que llevará
a una mayor malnutrición, y al deterioro del sistema inmune (figura 47.7). Un sistema
inmune deficiente llevará a que sean más numerosas y severas las infecciones,
incluso con patógenos oportunistas que en otras situaciones no producirían
enfermedad. Las infecciones consecuentes incrementan los requerimientos
nutricionales, cerrando el círculo vicioso, y por tanto a una mayor malnutrición. La
nutrición es tan importante para el sistema inmune que se habla de “timectomía
nutricional” a aquellas situaciones en las que los procesos de malnutrición deterioran
al sistema inmune de forma semejante a lo que sería eliminar el timo completo a un
individuo, lo que llevaría a un alteración de las respuestas inmunes celulares y
también a las humorales.
Entre los oligoelementos esenciales se encuentra el hierro, vitaminas C y D,
magnesio, cobre, selenio, β carotenos, y sobre todo el zinc. Se ha visto que más del
50% de los ancianos que ingresan en hospitales están desnutridos y suelen presentar
déficit de zinc. El zinc es necesario no sólo para las células del sistema inmune sino
también para muchas hormonas como la melatonina, testosterona, hormona de
crecimiento y prolactina.
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que ambas situaciones pueden tener lugar y que hay muchos otros factores
implicados que hay que tener en cuenta como son: el tipo de receptor que se activa, el
tipo y número de neurotransmisores, el tiempo y duración de la activación, los tipos
celulares implicados, etc. Así, el sistema nervioso central potenciaría las respuestas
específicas mediadas por los linfocitos B, TH1, y TH2 (a través de los receptores β
adrenérgicos), favoreciendo las respuestas alérgicas, las enfermedades autoinmunes y
la defensa frente a parásitos. Por otra parte, inhibiría las respuestas innatas,
actuando sobre los macrófagos, neutrófilos y células asesinas naturales o NK (natural
killer).
Efecto placebo
La mejoría en los síntomas de una enfermedad o incluso a su completa curación con
sustancias inertes no dirigidas a la cura de una patología concreta, se conoce como
efecto placebo. Aunque se desconocen los mecanismos que subyacen en este proceso,
es bien conocido desde antiguo, e indican la estrecha relación que existe entre el
sistema nervioso y otros sistemas del organismo como es el sistema inmune. En
experimentos realizados en Estados Unidos con pacientes tratados con un
inmunosupresor más un placebo, los pacientes disminuyeron sus glóbulos blancos,
incluso tras la retirada del inmunosupresor pero manteniendo el placebo. Al retirar el
placebo, recuperaron los niveles normales de glóbulos blancos en sangre.
Enfermedades autoinmunes
Dada la enorme variedad de componentes extraños a los cuales un organismo puede
estar sometido, el sistema inmune genera una enorme variedad de linfocitos con
receptores diferentes (figura 47.3). Este enorme potencial de reconocimiento entraña
también un gran peligro: el que alguno de estos receptores puedan reconocer a
componentes propios del organismo, lo que desencadenaría una reacción inmunitaria
frente a las propias células, produciendo lo que se denomina enfermedad
autoinmune.
El sistema inmune debe de regular bien los linfocitos que genera para asegurar la
ausencia de respuesta a componentes propios, lo que se conoce como tolerancia a lo
propio. Existe una tolerancia central que se da en los órganos linfoides primarios (el
timo para los linfocitos T y la médula ósea para los linfocitos B). Los linfocitos aún
inmaduros que comienzan a expresar sus receptores específicos deben someterse a
un proceso de selección, con el fin de eliminar (muerte por apoptosis) o inactivar
(anergia) a las células con potencial auto-reactivo. Sin embargo, en estos órganos no
se expresan todos los antígenos propios del organismo, y por tanto existen también
mecanismos de inactivación o inducción de muerte de los linfocitos autorreactivos en
la periferia (tolerancia periférica). La alteración en la tolerancia a lo propio lleva a que
el propio sistema inmune se dirija frente al propio organismo, causando serios daños
en algunos órganos, incluso produciendo la muerte.
Las enfermedades autoinmunes, dependiendo de si la respuesta inmune va
dirigida frente a un determinado órgano o son de tipo sistémico, se clasifican en:
órgano-específicas o sistémicas. Ejemplos de algunas de las enfermedades
autoinmunes se muestran en la tabla 47.1. En el caso de enfermedades órgano-
específicas, la respuesta inmune va dirigida frente a un órgano o tejido diana. Como
ejemplos de enfermedades órgano específicas están la diabetes insulin dependiente
(tipo I), con destrucción selectiva de las células beta pancreáticas; la enfermedad de
Graves-Basedow, en la que aparecen anticuerpos que simulan a la hormona
estimulante del tiroides (TSH) e inducen la liberación de hormonas tiroideas por parte
del tiroides), o la miastenia gravis, con anticuerpos que bloquean los receptores de
acetilcolina en las terminaciones neuromusculares. Como ejemplo paradigmático de
enfermedad autoinmune sistémica se encuentra el lupus eritematoso diseminado, con
una gran variedad de autoanticuerpos dirigidos frente a componentes nucleares como
es el ADN, ribonucleoproteinas, histonas, etc. (tabla 47.1).
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Figura 47.12: Modelo de esclerosis múltiple con la muerte selectiva de los oligodendrocitos. A) En
condiciones normales los oligodendrocitos no expresan ni Fas ni ligando del Fas. B) Citocinas
proinflamatorias: inducen la expresión de FAS en oligodendrocitos. El ligando del Fas (FasL) se incrementa
en CTLs, microglía, y astrocitos. Se produce muerte por apoptosis específicamente de los oligodendrocitos.
Mi: microglía. Od: oligodendrocitos. Ast: astrositos. Mo: macrófago. CTL: linfocito T citotóxico
!
Cuando una determinada célula activa la muerte por apoptosis o muerte celular
programada se producen cambios en la membrana de la célula apoptótica que son
reconocidas por células del sistema inmune innato. Una correcta y rápida eliminación
de las células apoptóticas por parte de los macrófagos, impide que componentes
intracelulares sean liberados y reconocidos por las células inmunitarias, evitando así
su activación. El retraso en la eliminación de células apoptóticas por parte de los
macrófagos (bien por defectos en fagocitosis, ausencia de factores de complemento,
anomalías en marcadores de membrana, etc.) puede permitir la liberación de auto-
antígenos. Puede entonces ponerse en marcha una respuesta inmunitaria dirigida
frente a estos antígenos propios y al desarrollo de una enfermedad autoinmune.
Diversos modelos animales están ayudando a comprender los mecanismos de
lesión selectivos. Uno de ellos es el de esclerosis múltiple, enfermedad autoinmune
caracterizada por un proceso de desmielinización (figura 47.12). Se ha observado que
citocinas inflamatorias inducen la expresión de un receptor de muerte apoptótico
(denominado Fas o molécula CD95) de forma exclusiva en los oligodendrocitos,
mientras que otras células como astrocitos, microglía y macrófagos expresarían el
ligando del Fas en presencia de señales inflamatorias. La interacción entre el Fas de
los oligodendrocitos y su ligando (FasL) en células vecinas (microglía y astrocitos) o
incluso en linfocitos T citotóxicos infiltrantes y macrófagos, activaría la muerte por
apoptosis de forma selectiva en los oligodendrocitos.
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CAPÍTULO 48
!
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P S IC O N E U R O IN M U N O L O G ÍA
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“Un alma triste puede mataros más rápidamente, mucho más rápidamente que un microbio”
J Steimbeck
• que las lesiones de regiones del SNC en los estudios con animales llevados a
cabo en la década de los 60 evidencian la regulación del SI por el cerebro.
Recordemos las lesiones en el hipotálamo anterior que se acompañaban de
una disminución de la actividad natural killer (NK), la respuesta a mitógenos y
antígenos y número de células de bazo y timo.
• que otra evidencia de que existe una conexión entre el SNC y el SI es que los
procesos de aprendizaje son capaces de influenciar el SI, condicionándolo, ya
sea potenciándolo o reduciéndolo a partir de las experiencias de la vida o del
condicionamiento Pavloviano. Todo ello conociendo las dificultades que
entraña controlar los factores demográficos, la medición de las conductas, el
estilo de vida o la enfermedad en concreto que estudiemos, el método de
selección de la muestra poblacional y el propio método de investigación básica.
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CAPÍTULO 49
E L C O R A Z Ó N C O M O Ó R G A N O E N D O C R IN O :
P É P T ID O S N A T R IU R É T IC O S
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ANP
En humanos, el gen del péptido precursor de ANP (Nppa), codifica una
preprohormona de 151 aminoácidos, la cual se procesa proteolíticamente para dar
una prohormona de 126 aminoácidos (proANP1-126), que se almacena dentro de los
gránulos de los miocitos atriales. En el proceso de liberación, ProANP sufre una
rotura mediada por una proteasa cardíaca denominada corin, de forma que se origina
proANP1-98 (ANP N-terminal), y el péptido carboxiterminal de 28 aminoácidos
biológicamente activo (ANP99-126). La expresión génica de preproANP se da en
condiciones fisiológicas en el atrio, pero se ha observado como en muchos desórdenes
clínicos y modelos de enfermedad experimentales, dicha expresión también aparece
en el ventrículo izquierdo. A niveles claramente inferiores el ARNm de preproANP
aparece en el ventrículo adulto normal, aunque estos niveles se incrementan en
estados patológicos, como es el fallo cardíaco o la hipertrofia ventricular izquierda
(14). En cuanto a las concentraciones plasmáticas de ANP, éstas aumentan
rápidamente en respuesta a la sobrecarga cardíaca tanto de presión como de
volumen, y también en respuesta al ejercicio físico, pero su vida media es muy corta
(de 1 a 3 minutos).
BNP
El BNP humano se sintetiza como un prepropéptido de 132 aminoácidos, y su
procesamiento mediante endoproteasas genera una proteína precursora de 108
aminoácidos (proBNP 1-108). Este propéptido se rompe dando dos fragmentos, uno
carboxiterminal de 32 aminoácidos (con actividad biológica) y otro N-terminal de 76
aminoácidos. A diferencia de ANP, el cual se almacena como un propéptido de 132
aminoácidos, la forma más abundante de BNP en el miocardio atrial de humanos es el
péptido maduro de 32 aminoácidos (45 aminoácidos en rata). La secreción de la forma
madura de BNP se da tanto en la aurícula como en el ventrículo, sin embargo, la
relación de ARNm de preproBNP entre ventrículo y aurícula es mayor que la
observada para ANP. Contrariamente a lo que ocurría con ANP, cuya secreción en
condiciones normales se da en la aurícula, el ventrículo es la principal fuente de
secreción de BNP. La vida media de BNP en plasma es de unos 21 minutos.
CNP
La molécula originaria (propéptido CNP), de 103 aminoácidos, dará lugar a dos
fragmentos, CNP22 y CNP53. Se puede considerar que el fragmento de 22
aminoácidos es la forma madura y con mayor actividad biológica. Los sitios de mayor
expresión de CNP son el sistema nervioso y las células endoteliales. En el caso del
tejido cardíaco, las cantidades de CNP son muy bajas, y su circulación en plasma es
muy pequeña en los casos en los que se encuentra. Contrariamente, en el cerebro y
tejido nervioso de la mayoría de especies, CNP parece ser la forma más abundante de
péptido natriurético. Una amplia variedad de citoquinas (TGF-β, IL-1α, TNF-α)
estimulan la expresión del ARNm de CNP.
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Figura 49.1. ANP, BNP y CNP se sintetizan como propéptidos, y se almacenan en mayor o menor medida
como péptidos de alto peso molecular. En humanos, la rotura protelítica de los propéptidos da lugar a la
formación de los péptidos maduros (de bajo peso molecular) ANP-27, BNP-32, CNP-53 y CNP-22, y
fragmentos N-terminal. La actividad bilógica de los péptidos reside en las formas maduras. (adaptado de
Baxter GF, 2004).
Señalización intracelular
Los péptidos natriuréticos producen un aumento de la concentración intracelular de
GMPc, que se encarga de modular la actividad de proteínas reguladoras específicas
situadas posteriormente en la ruta de señalización. Existen tres tipos de proteínas
diana para el GMPc: los canales iónicos, proteína quinasas dependientes de GMPc y
fosfodiesterasas.
El enzima proteína quinasa dependiente de GMPc (PKG o cGK) representa el
principal mediador. La activación de este enzima permite la tranferencia de un grupo
fosfato procedente del ATP a los aminoácidos serina o treonina de sus proteínas
diana. Una vez fosforiladas, estas proteínas provocan la translación de los estímulos
extracelulares a una función biológica específica.
En mamíferos se han identificado dos genes que codifican para PKG. Uno de los
genes codifica para la enzima soluble citoplasmática PKG-I encargada de modular el
Ca+2 intracelular, y está presente en un gran número de tejidos. La PKG-I presenta
dos isoformas, la PKG-Iα, que se expresa predominantemente en cardiomiocitos,
vasos sanguíneos, pulmón, cerebelo, riñón y glándula adrenal, y la isoforma PKG-Iβ,
sólo presente en el músculo liso del útero (42, 43, 44).
La PKG-II es una proteína que se une a la membrana citoplasmática formando
homodímeros, y cuya función es regular la homeostasis de fluidos. Se expresa en
cerebro, intestino, pulmón, riñón y hueso (7).
Las fosfodiesterasas reguladas por GMPc (PDEs) están implicadas en la
transducción de señales de los péptidos natriuréticos, y tienen un papel importante
en la modulación de la concentración celular de los nucleótidos cíclicos (GMPc y
AMPc). Existen tres isoformas de PDEs. La PDE-I está presente en corazón, pulmón,
cerebro y músculo liso y se activa tras su unión a la enzima calcio-calmodulina
dependiente para disminuir la concentración de GMPc o AMPc.
La PDE-II se expresa también en corazón y pulmón, además de en hígado,
glándula adrenal y plaquetas. Se activa tras la elevación de GMPc lo que causa una
disminución de la ruta de señalización de AMPc. Por su parte la PDE-III esta inhibida
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Figura 49.2. Representación esquemática del receptor típico de los péptidos natriuréticos (NPs-R) y de la
ruta de señalización intracelular. El NPs-R está formado por cuatro dominios y el más característico es el
dominio catalítico guanilato ciclasa, el cual produce como segundo mensajero el CMPC. La unión del
ligando al NPs-R promueve la fosforilación del dominio de homología a proteína quinasa. El incremento del
CMPC activa sus proteínas diana (canales iónicos, proteínas quinasa o fosfodiesterasas). La activación de
estas proteínas desencadena los diferentes efectos fisiológicos celulares de los péptidos natriuréticos (sobre
el sistema vascular, gastrointestinal, nervioso, riñón y hueso entre otros). Adaptado de Kuhn M, 2004.
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!
CAPÍTULO 50
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L A S U P E R F A M IL IA D E L T G F -β : M IE M B R O S ,
R E G U L A C IÓ N Y R E S P U E S T A S C E L U L A R E S
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son las βA y βB. Entre ambas existen no solo diferencias en los patrones de expresión
sino también funcionales. Las distintas combinaciones de las isoformas βA y βB dan
lugar a las diferentes activinas, originándose así las activinas A (βA, βA), activinas B
(βB, βB) y activinas AB (βA, βB). Además del mencionado control de la actividad FSH,
las activinas participan en otros procesos como organogénesis, diferenciación (células
hematopoyéticas) o supervivencia (células nerviosas). Por el contrario, las inhibinas
parecen estar dedicadas casi exclusivamente a la regulación negativa de la secreción
de FSH.
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TGF-β TGF-β1
TGF-β2
TGF-β3!
Activinas Activina A
Activina B
Activina AB
Inhibinas Inhibina A
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Nodal Nodal Ndr
Lefty Lefty 1 Lefty A
Lefty 2 Lefty B
BMP2/4 BMP2 BMP2A
BMP4 BMP2B
BMP5/6/7 BMP5
BMP6 Vgr1/DVR6
BMP7 OP1
BMP8A OP2
BMP8B OP3/PC8
GDF1 GDF1
GDF3 Vgr2
GDF5/6/7 GDF5 CDMP1
GDF6 CDMP2/BMP13
GDF7 BMP12
BMP3 BMP3 Osteogenina
BMP3b GDF10/Sumitomo-BIP
BMP9/10 BMP9 GDF2
BMP10
GDF9 GDF9
GDF9b BMP15
GDF15 MIC/PLAB/PTGFB/PDF
GDF8 GDF8 Myostatina
GDF11 BMP11
MIS MIS MIF/AMH
Las BMPs forman el grupo más numeroso dentro de la superfamilia con unos 20
miembros. Inicialmente fueron identificadas por su capacidad de inducir la formación
ectópica de hueso, de donde viene su nombre (bone morphogenetic proteins) y son un
elemento fundamental en el proceso de diferenciación de las células mesenquimales.
El análisis de su expresión y el desarrollo de modelos animales han puesto de
manifiesto que además de participar en la formación de hueso y cartílago, las BMPs
se encuentran también involucradas en el desarrollo tanto en la etapa embrionaria
como en el adulto de la función pulmonar, cardiovascular y en el funcionamiento de
los sistemas reproductor, urogenital y nervioso.
Completando la superfamilia está la MIS (müllerian inhibiting substance), conocida
también como hormona anti-mülleriana (AMH). Al contrario de lo que ocurre con los
otros miembros de la superfamilia, que están presentes en multitud de órganos y
participan en una gran diversidad de procesos, la expresión de la MIS se restringe a
las gónadas y ejerce sus efectos sobre el desarrollo y función de los órganos
reproductores. Como veremos más adelante, la principal función de la MIS es la
inducción de la regresión del conducto Mülleriano durante la etapa fetal en los
machos, un paso crítico en el inicio del desarrollo del tracto genital masculino.
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Figura 50.1. Estructura del TGF-β y su asociación a la LTBP en la matriz extracelular. LAP: proteína
asociada a latencia. LTBP1: proteína de unión a TGF-β latente (latent TGF-β binding protein)
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Apoptosis
En la célula, las dos vías principales de inducción de apoptosis son las mediadas por
un lado por la activación de los denominados death receptors, en respuesta por
ejemplo a TNF-α o FasL, y por otro la activada a través de la mitocondria. Al igual que
ocurre con su efecto sobre proliferación, la capacidad de TGF-β de inducir o bloquear
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Figura 50.3. Mecanismo de respuesta celular implicado en la inhibición de la proliferación por TGF-β
las células de Sertoli en los testículos del feto y adulto, y por las de la granulosa en el
ovario adulto. Durante el proceso de diferenciación sexual en el feto, la MIS producida
en los testículos provoca la regresión del conducto Mülleriano, un evento esencial en
el proceso de diferenciación de los machos. Los ratones macho carentes de MIS
muestran hiperplasia de las células de Leydig y se desarrollan como
pseudohemafroditas, con un aparato reproductor masculino completo a la vez que
ovarios y útero, lo que provoca esterilidad en un 90% de los animales.
Además de participar en la regresión del conducto Mülleriano y en el control de la
proliferación de las primordial germ cells, algunos miembros de la superfamilia están
también implicados en el crecimiento y desarrollo de las gónadas después del
nacimiento. Este es el caso de activinas e inhibinas, que participan en la regulación
positiva y negativa respectivamente de la secreción de FSH. Los ratones carentes del
ActRII muestran defectos en el desarrollo de las gónadas, y las hembras son estériles
debido al bloqueo de la foliculogénesis en la fase antral, un fenotipo muy similar al
que se observa en los knockouts de FSHβ. La sustitución de la expresión de activina A
por activina B provoca una reducción en el tamaño de las gónadas, que aunque no
afecta a la fertilidad de los machos provoca esterilidad en las hembras. Por el
contrario, el tamaño de los testículos no se ve afectado en los ratones knockout de
activina B, lo que sugiere que la presencia de activina A es suficiente para mantener
el desarrollo testicular normal. Un fenotipo mucho más agresivo es el que se observa
en ausencia de inhibinas como consecuencia de la eliminación de la subunidad α.
Además de un aumento en los niveles de FSH, la carencia de inhibina se traduce en la
aparición de tumores que afectan a las células de la granulosa y de Sertoli a edades
tan tempranas como las cuatro semanas de vida, y que terminan provocando la
muerte del animal. Junto con su papel en la proliferación de las primordial germ cells
en el embrión, BMP8b y su homólogo BMP8a participan también en la maduración de
las células germinales del adulto. Las células del ovario adulto expresan también
varios de los miembros de la superfamilia. De todos ellos, GDF9 y BMP15 son los que
parecen jugar un papel más destacado. La ausencia de GDF9 provoca infertilidad en
las hembras como consecuencia de un bloqueo en la proliferación y diferenciación de
las células de la granulosa, ausencia del desarrollo de la teca y defectos en los oocitos.
En cuanto a los knockout de BMP15, su fertilidad está parcialmente comprometida
con una reducción del tamaño y del número de las camadas.
Íntimamente ligado a su papel sobre el control de la función reproductora está su
efecto sobre el crecimiento, desarrollo y funcionamiento de la hipófisis. La correcta
expresión tanto espacial como temporal de BMP4 y BMP2 durante el desarrollo
embrionario es crítica en la organogénesis hipofisaria. En la hipófisis adulta las
activinas estimulan la producción de FSH por las gonadotropas mediante un
mecanismo que combina el aumento de la actividad en los promotores de los genes de
FSH y del receptor de GnRH. Esta acción es antagonizada por las inhibinas. Además,
las activinas inhiben la secreción de GH por las somatotropas y de ACTH por las
corticotropas. En cuanto a las lactotropas, el principal modulador de su actividad,
junto con miembros de otras familias como TGF-α y EGF, es el TGF-β.
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PARTE X
MÉTODOS EN
ENDOCRINOLOGÍA
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CAPÍTULO 51
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C U L T IV O S C E L U L A R E S
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ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El cultivo de tejidos es una técnica que comenzó a ser desarrollada a principios de
siglo por Harrison (1907) y Carrel (1912). Hasta los años 60-70 no se empezó el
empleo de tejidos hipofisarios en cultivo, cultivándose al principio trozos de tejidos. En
1955 con el desarrollo de nuevos medios de cultivo por H. Eagle y Dulbecco, se
produjo una verdadera revolución en este campo, y con el cultivo de hipófisis por De
Vitry en 1974 comenzó la andadura de esta técnica en la investigación biomédica.
No transformadas transformadas
Crecimiento en suspensión No Si Si
in vitro
Más allá del tipo de célula, existen varias modalidades de cultivo, de las que las
más importantes por su frecuencia y utilidad en biomedicina son:
• Monocapa, sobre soporte sólido (normalmente plástico o vidrio). Las células
crecen rellenando la superficie del soporte (normalmente placas con pocillos de
diversos tamaños, placas multipocillo), formado una única capa hasta que la
confluencia y contacto entre las células adyacentes lleva a la paralización del
crecimiento del cultivo.
• Suspensión, con o sin soporte. Utiliza grandes volúmenes de líquido y permite
cultivar una masa mucho mayor de células. El rendimiento del cultivo es
mucho mayor. En muchos casos es necesario un soporte de plástico o vidrio al
que se adhieren las células. El soporte de mayor éxito son las bolas
microscópicas y porosas de polímeros de plástico (microbeads).
• Perfusión e incubación de explantes. En este caso el tejido es continuamente
bañado con medio de cultivo fresco, ayudado por una bomba que lo hace pasar
por el contenedor del cultivo en circuito abierto. Es un método muy interesante
de estudio, que permite incluir la variable tiempo en los ensayos con los
cultivos. Además se puede utilizar con trozos de tejido no disgregado donde se
mantiene la estructura y organización histológica del tejido original.
Cultivos primarios
En el proceso de realización de un cultivo primario con fines experimentales el
investigador debe realizar algunas elecciones. La primera elección consiste en utilizar
tejidos completos o células dispersas. Cada uno tiene sus ventajas é inconvenientes.
Los cultivos de tejidos completos se realizan con explantes o rodajas que se incuban
directamente en medio de cultivo. Este sistema tiene la ventaja de que la
experimentación se puede y se debe hacer casi inmediatamente, ya que la persistencia
habitual de los tejidos en este tipo de cultivo es corta con una vida media de 24-48 h.
La ventaja principal de esta técnica es que se mantiene la integridad histológica y las
relaciones-interacciones entre los distintos tipos celulares que componen el tejido, por
lo que los resultados representan un estado más fisiológico. Sin embargo lo más
habitual es la utilización de células dispersas. Al contrario que en el caso anterior
ahora se pierde completamente la arquitectura tisular. Esta técnica supone
numerosas ventajas:
• el cultivo tiene un vida media más larga (días-semanas),
!
Líneas celulares
Se define una línea celular como aquellas células inmortalizadas/transformadas que
se mantienen indefinidamente en cultivo. Muchas de las líneas celulares actuales ya
no existen in vivo, son productos de laboratorio.
Una de las características de todas las células, es su limitación en la capacidad de
división y propagación. Las células normales in vivo e in vitro se dividen un número
limitado de veces y a continuación entran en apoptosis. Se dice que los cultivos
primarios envejecen por este mecanismo hasta que se extinguen. Las líneas celulares
han perdido esta limitación. Estas células se dicen transformadas, y se dividen
indefinidamente in vitro (e in vivo algunas). Se dice que están inmortalizadas.
La utilización de líneas celulares supone bastantes ventajas.
• estas células tienen normalmente una enorme capacidad de replicación/
propagación. Lo cual permite obtener un número grande de células en poco
tiempo y realizar así lo experimentos con varios replicados fácilmente.
• este tipo de cultivo tiene también mayor reproducibilidad, ya que las células
tiene gran parecido unas con otras. Eso supone además que las respuestas
estudiadas son más homogéneas, frecuentemente casi idénticas.
• las líneas celulares “envejecen” poco. A pesar de que suele haber una cierta
deriva temporal en las características de las células en cultivo, si se mantiene
en buenas condiciones y se renueva con frecuencia a partir del respaldo de la
línea, los cambios en la biología de las células suele ser pequeña.
Aunque, evidentemente también, su utilización supone serios inconvenientes, que
deben considerarse cuidadosamente:
Subcultivos
Se llaman así a los distintos pases, que se realizan a intervalos regulares, a partir de
un cultivo primario o línea celular. Como ya comentamos el número de pases,
subcultivos o generaciones de un cultivo primario está limitado y es característico del
tipo celular. Por ejemplo los fibroblastos procedentes de la dermis humana se pueden
replicar in vitro entre 35-50 veces, al cabo de las cuales entran en senescencia y
apoptosis. Por ello se suele hablar de línea celular finita (aquella limitada en el tiempo
por el número de peses o generaciones. En las líneas celulares no existe esta
limitación y así se habla de línea celular continua o inmortal. En cada subcultivo se
replica el cultivo original y se multiplica el número de células en todos los casos, ya
sean líneas finitas o inmortales.
La mejor forma de estudiar la dinámica de cultivo de una línea finita o inmortal es
a través de su curva de crecimiento (figura 51.1). La curva de crecimiento de un
cultivo es la representación gráfica de la evolución espontánea del cultivo a lo largo del
tiempo. En esta gráfica se representa el número de células respecto al tiempo de
cultivo.
Esta curva es característica de cada tipo celular, pero se puede modificar según las
condiciones del cultivo. De hecho todas las células son muy dependientes del % de
suero, factores de crecimiento y de la disponibilidad de nutrientes, presentes en el
medio. Y cualquier cambio en estos parámetros tendrá un reflejo en la curva de
crecimiento del cultivo. Además las características de esta curva permitirán establecer
la periodicidad de los pases o subcultivos.
En la curva de crecimiento del cultivo se pueden definir y estudiar varios
parámetros importantes: lag-time, tiempo de duplicación de la población, densidad de
saturación en el plató.
El lag-time, representa el período de adaptación de las células a las condiciones del
cultivo después de hacer un pase o subcultivo. Durante este período el número de
células suele mantenerse constante o disminuir ligeramente, ya que las células que no
se adaptan se mueren. Si las condiciones del cultivo son óptimas tiene una duración
!
corta (< 24 h), y de hecho un lag-time largo indica que las condiciones del cultivo no
están optimizadas.
Inmediatamente después se entra en el período de crecimiento continuo o
exponencial, en el cual la gráfica describe una recta con una determinada pendiente
según la cual el número de células del cultivo se duplica cada cierto intervalo (tiempo
de duplicación). La pendiente de este tramo será tanto mayor cuanto mejores sean las
condiciones del cultivo. El tiempo de duplicación determinará el intervalo de los
subcultivos necesario para mantener nuestra línea celular finita o inmortal.
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inmortal de las células lactotropas y otras células hipofisarias. Muchas de las líneas
hipofisarias conocidas se han generado por esta vía (GH3, GH4, GH4C1, A235, etc.)
Tabla 51.2. Requerimientos de los cultivos celulares, respecto a las condiciones in vivo
Requerimientos nutritivos
Se requiere un sustrato metabólico-energético. Generalmente se utilizan carbohidratos
simples: glucosa, fructosa, galactosa, manosa y maltosa. Otras fuentes de energía
pueden ser los cetoácidos y ácidos carbóxílicos como citrato, oxalacetato, malonato,
glutarato y piruvato (0.08 a 10 mM).
Es necesario añadir aminoácidos esenciales al medio de cultivo, que deberán
incluir al menos: arginina, cisteina, histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina,
treonina, triptófano, fenilalanina, tirosina, valina y especialmente glutamina, ya que es
un elemento limitante porque se degrada espontáneamente y muy rápido, y en su
ausencia las células no crecen. También puede ser necesario utilizar algunos
aminoácidos no esenciales, importantes para determinados tipos celulares como
aspártico, glutámico, glicina, prolina y serina (0.01-4 mM).
En el medio debe existir además un suficiente cantidad de purinas y pirimidinas,
tanto en forma de bases (todas incluso uracilo), como también nucleósidos y
nucleótidos (AMP, ATP, UTP, 5metil-CTP). Son imprescindibles para las células que en
cultivo está en continua división y proliferación.
Es también importante la cantidad y calidad de los lípidos en el cultivo. Debe
haber un buen aporte de fosfolípidos, colesterol (0.0003-0.001 mM) y ácidos grasos
esenciales (linoleico, linolénico, oleico, araquidónico). Los medios de cultivo se deben de
complementar con vitaminas, que incluirán al menos ácido fólico, nicotinamida, ácido
pantoténico, colina, piridoxal, riboflavina, tiamina, piridoxina, coenzima A, y ácido
ascórbico; así como sales y metales. Estos últimos se conocen como oligoelementos o
elementos traza, e incluyen además de hierro, zinc, manganeso, selenio y cobalto, en
mínimas cantidades.
Medios de cultivos
En los principios históricos de los cultivos las células se incubaban directamente en
suero de los propios animales, porque cubría teóricamente, todas las necesidades. Sin
embargo este método falla frecuentemente, y los sueros varían en composición entre
animales. Composición que además es desconocida en gran parte. Se ideó entonces
una alternativa: los medios sintéticos definidos, de los que existen más de cien y
requieren ser complementados con hormonas y factores de crecimiento para evitar el
suero. En este sentido fue muy importante la aportación de Eagle y Dulbecco, que a
mediados del siglo XX definieron lo que conocemos hoy como medios básicos,
posteriormente adaptados y modificados. Actualmente se utilizan combinaciones de
medio + suero en un porcentaje variable (2-15%), que resultan específicas para cada
tipo celular.
Elección del medio de cultivo
Es un proceso completamente empírico, basado en la experiencia previa, y las
características de la célula a cultivar. Para líneas celulares, puede ser un elemento
limitante, y el éxito vendrá determinado por que se mantengan constantes las
condiciones a lo largo del tiempo. En cultivos primarios diferenciados, puede ser
crítico, y cambia completamente las respuestas experimentales obtenidas, por lo que
esta elección es muy importante. En ella se debe tener en cuenta que las condiciones
ideales de cultivo implican un conocimiento completo y pormenorizado de la
composición del medio y ausencia de suero, como factor de variabilidad. Pero en
realidad no siempre se conoce la composición de medios estándares, o se conoce solo
con cierto grado de aproximación, y el suero resulta imprescindible. La presencia de
suero es un factor de variabilidad aleatoria, ya que varía de un lote al siguiente, y es
además una mezcla extraordinariamente compleja y en parte desconocida.
Suero
La utilización de sueros en los medios de cultivo tiene una serie de ventajas y
desventajas que se resumen en la tabla 51.3.
Complementos necesarios en el medio libre de suero
• elementos traza y oligoelementos: Mn, Se, Ni, Cu, Zn
• vitaminas: ac. ascórbico, tocoferoles, acido fólico, Vit. B6
• lípidos: acetil CoA, colesterol, FFA.
• glucosa
• glutamina y otros aa: TRP, PHE, TYR, LEU, ILE
• proteínas: albúmina, transferrina.
• hormonas y factores de crecimiento: EGF, FGF-2, Ins, IGF-1, PDGF, TGF
• sustratos de adhesión: colágeno, fibronectina, laminina, poli-lisina.
CULTIVO DE ADENOHIPÓFISIS
La característica principal de este tipo de cultivo es que se trata de células disociadas
del tejido original mecánica-enzimáticamente, y sembradas en un plato con medio de
cultivo. Las técnicas de cultivo que se pueden emplear en esta práctica son:
• en monocapa.
• en suspensión (y perfusión).
La elección de una de ellas dependerá del tipo de experimento que se va a realizar.
Nosotros emplearemos el cultivo en monocapa.
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Tabla 51.3. Aspectos a considerar sobre la utilización de los sueros como complemento de los medios de
cultivo de células eucariotas
Método
Para trabajar con cultivos celulares es muy importante tener todo el material estéril,
autoclavar todas las disoluciones que se puedan y las que no, filtrarlas con filtros de
0.22mm. Durante la realización del cultivo es importante respetar escrupulosamente
el protocolo para evitar cualquier tipo de contaminación.
Medio de cultivo
• DMEM
• antibióticos: Ampicilina 20mg/mL y estreptomicina (6mg/mL).
• FCS o suero de rata filtrado al 10% o ambos al 5%.
Dispersión y siembra
• introducir en tubos de tapa verde con EBSS.
• añadir 200 mL de tripsina al 1% (la tripsina deberá estar al 0.1%) a los tubos
con la adenohipófisis.
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CAPÍTULO 52
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O R G A N IZ A C IÓ N H IS T O L Ó G IC A D E L
S IS T E M A E N D O C R IN O : T É C N IC A S D E
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Figura 52.1. Sistema endocrino. A. Detalle del páncreas, mostrando los islotes de Langerhans (L). B.
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Figura 52.2. Comparación de los microscopios óptico (A) y electrónico (B). En el microscopio óptico las
lentes son cristales pulidos, mientras que en el microscopio electrónico son bovinas electromagnéticas. La
fuente de luz difiere en los dos tipos de microscopios: es un haz de luz en el microscopio óptico, y un haz de
electrones generado por calentamiento de un filamento de tungsteno en el microscopio electrónico.
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Figura 52.3. Etapas a seguir en la preparación de muestras para microscopia electrónica de transmisión
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RADIOINMUNOANÁLISIS
El radioinmunoanálisis (RIA) ha sido sin lugar a dudas uno de los descubrimientos
que más ha contribuido al progreso de la endocrinología. Técnica introducida por
Rosalind Yalow y Solomon Berson en 1956, y publicada en 1960 con relación a la
medida de los niveles circulantes de insulina en plasma humano. Su descubrimiento
fue un hecho fortuito, al intentar determinar si pacientes diabéticos destruían más
rápida o lentamente la insulina que les era suministrada. Inyectaron vía iv insulina
marcada con un radioisótopo para determinar el ritmo de degradación y eliminación
de la hormona. Observaron que la insulina permanecía en el plasma un tiempo
mucho mayor que en sujetos normales, debido a la presencia en plasma de
anticuerpos antiinsulina, que se unían a la hormona en circulación impidiendo el
paso de las moléculas a través de las paredes capilares. Con los resultados de estas
investigaciones se demostró que la reacción antígeno-anticuerpo podía servir de base
para medir sustancias circulantes en plasma.
El RIA es un ensayo de unión competitiva que combina la especificidad de una
inmunoreacción (complejo Ag-Ac) con la sensibilidad de un método radioquímico. El
Ac se encuentra en concentración limitante.
Antígeno.
Es cualquier sustancia capaz de provocar la producción de anticuerpos. El grupo
químico reconocido por el Ac se denomina determinante antigénico o epitopo. Es el
analito que va a ser medido
Antígeno marcado.
Es un analito esencialmente idéntico al Ag que va a ser medido, y que está marcado
con uno o más átomos de un determinado radionucleido
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Valoración de un anticuerpo.
Título del anticuerpo.
Es aquella dilución del anticuerpo que liga el 50% del Ag marcado bajo unas
condiciones determinadas (figura 53.4). Se calcula haciendo diluciones seriadas del
Ac e incubándolas con una cantidad fija de Ag marcado, manteniendo constante el
volumen de tampón, la T y el tiempo de incubación; después de la incubación se
separan las fases libre y ligada y se realiza el contaje. Se representa el porcentaje de
ligado (%B/Bo) frente a las diluciones del Ac y se elige aquella dilución que ligue entre
el 30-50% o bien un cociente (B/F) de 0.7 a 1.5.
Afinidad del anticuerpo
Es la fuerza con la que el Ac liga al Ag y normalmente se expresa como constante de
asociación. Se define la constante de afinidad como la inversa de la concentración
molar de Ag que liga o satura el 50% del Ac, y puede calcularse por la gráfica de
Scatchard o por la hipérbola de Michaelis-Menten (figura 53.4).
1
Kafinidad = -----
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• β: partícula procedente del núcleo, que tiene la misma carga y masa que
un electrón. El tritio es el más usado en RIA
• γ: radiacción electromagnética similar a los rayos X y se origina cuando las
partículas del nucleo cambian de estado energético. Se usan
fundamentalmente en RIA el 125I y el 57Co
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Tipos de radioinmunoensayo
Métodos de Equilibrio.
Se realiza una sola incubación en la que se incuban conjuntamente los Ag frío y
marcado con el Ac, compitiendo ambos por los sitios de unión de éste.
Métodos de no equilibrio
• método secuencial: Se realiza en dos pasos. Primero se incuba el Ag frío
con el Ac en exceso, y después se añade después el Ag* para completar la
saturación del Ac. Se consigue mayor sensibilidad
• método de desplazamiento: Se incuba el Ag* con el Ac y posteriormente se
añade el Ag frío que desplaza al Ag* del complejo
Tratamiento de datos
Realizado el proceso del RIA y la separación de las fases ligada y libre, se procede al
contaje isotópico. En la mayor parte de los ensayos se cuenta la fracción ligada en
cpm y se dispone de una variedad de respuestas para la conversión de datos:
B = cpm de la fracción ligada
F = cpm de la fracción libre
Bo = cpm del estándar de concentración 0 (St 0)
AT = cpm totales (AT =B+F)
%B/AT = (cpm muestra - cpm NSB) / AT
%B/Bo = (cpm muestra - cpm NSB) / (cpm St 0 - cpm NSB)
%B/F = porcentaje de cuentas de la fracción libre
lineal. El método es sencillo, rápido y lineal pero sólo debería utilizarse para un RIA
en que los sitios de unión al Ac están saturados.
B/Bo
logit B/Bo = log ----------
1-(B/Bo)
Hay que tener en cuenta que aumenta los errores en los extremos de la curva.
Debe usarse el weighting, que es una técnica matemática que concede más
importancia a los buenos duplicados que a los malos, tendiendo a minimizar el efecto
de los datos con amplia dispersión durante el cálculo de la regresión lineal.
Curva de ajuste Spline.
En este modelo de ajuste la curva no es obligada a atravesar los puntos de la curva
como en el logit-log y proporciona un buen ajuste para curvas de forma irregular.
Modelo cuatro parametros logísticos.
Es un modelo más versátil que el logit-log (dos parámetros), y que necesita cuatro
parámetros para dibujar la curva:
a-d
Y = ---------- - d
1+(x/c)b
Para el 125I la eficacia debe ser del 80-90% y para el tritio del 35-45%.
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CAPÍTULO 54
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IN T R O D U C C IÓ N A L A
E L E C T R O F IS IO L O G ÍA D E L A S C É L U L A S
E N D O C R IN A S
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La relación entre la electrofisiología y las células endocrinas puede parecer poco obvia
a primera vista, al hablar de electrofisiología suele venir a la mente el sistema
nervioso y, a continuación, el potencial de acción neuronal. Sin embargo, no sólo las
neuronas son células excitables, un ejemplo de esto son las células musculares y las
células endocrinas.
En realidad, la mayor parte de las células de un organismo, sino todas, mantienen
una diferencia de potencial entre el interior y el exterior de sus membranas llamado
potencial de membrana. Cuando esta diferencia permanece más o menos estable se le
llama también potencial de reposo. Se considera que una célula es excitable cuando
la diferencia de potencial a ambos lados de la membrana es capaz de cambiar de una
forma brusca y rápida; el ejemplo más claro sería la producción de un potencial de
acción. Las técnicas electrofisiológicas se desarrollaron en principio para estudiar
estos cambios del potencial de membrana, sin embargo, con el tiempo hemos visto
que su utilidad va mucho más allá, como se verá a lo largo de este capítulo. Es
pertinente recordar aquí que las células endocrinas son capaces de producir
potenciales de acción y que, tanto los potenciales de acción, como el potencial de
reposo son fruto, entre otras cosas, de los canales iónicos presentes en las
membranas celulares.
TÉCNICAS ELECTROFISIOLÓGICAS.
El hecho de que las células mantengan una diferencia de potencial a ambos lados de
la membrana significa que son capaces de generar y almacenar electricidad, es decir,
las convierte en pequeñas pilas. El estudio de esta “electricidad animal” se remonta a
finales del siglo XVIII y principios del XIX, cuando Galvani, Volta y Mateucci
demostraron que los músculos de rana eran capaces de generar electricidad. Un salto
espectacular tuvo lugar en los años 40-50 del siglo XX, cuando Hodgkin y Huxley
(1952) desarrollaron la hipótesis que explicaba el mecanismo de la producción del
potencial de acción utilizando la técnica de fijación de voltaje (voltage-clamp, ver más
adelante). Dicha hipótesis ya intuía la presencia de poros en la membrana y todavía
hoy nos sirve para entender dicho mecanismo. La demostración inequívoca de que los
iones atraviesan la membrana a través de canales iónicos se produjo a principios de
los años 80, cuando el grupo de Neher y Sakmann desarrolló una nueva técnica
electrofisiológica llamada patch-clamp que permite registrar la corriente iónica que
pasa a través de un canal iónico individual.
Entre otras cosas, las técnicas electrofisiológicas permiten el estudio de los
cambios de voltaje que suceden en las membranas celulares (modo de fijación de
corriente, current-clamp), el estudio de las corrientes iónicas que generan dichos
cambios de voltaje (modo de fijación de voltaje, voltage-clamp) o el estudio de la
dinámica de las secreción de hormonas (midiendo la capacidad de la membrana). Para
el estudio de células endocrinas se suelen utilizar principalmente tres técnicas
electrofisiológicas, la de registro intracelular, la de patch-clamp y la técnica de la
medida de la capacidad.
Técnica de patch-clamp
La técnica de patch-clamp fue en principio desarrollada para tratar de descubrir si las
corrientes que atravesaban la membrana, que ya podían registrarse con las técnicas
anteriores, lo hacían a través de canales como sugería el modelo de Hodgkin y Huxley.
Por lo tanto se buscaba registrar la corriente que pasaba a través de uno solo de esos
posibles canales. En 1976, Neher y Sakmann aplicaron una pipeta que contenía ACh
contra la membrana de una célula muscular y observaron saltos discretos en la
amplitud de la corriente que achacaron a la apertura de canales individuales (figura
54.2, cell-attached). En principio los registros eran muy “ruidosos” (con muchas
interferencias) y su obtención difícil, pero una pequeña mejora técnica los hizo
impresionantes. Esta mejora consistía en pulir los electrodos de vidrio (para no dañar
la membrana celular) y aplicar una pequeña succión a la pipeta una vez que estaba
tocando la membrana, para conseguir que el contacto del vidrio con la membrana
fuese lo más íntimo posible. Este “sello” debe alcanzar resistencias que rondan los
Gigaohmios gigaohmios (giga-seal). Una ligera modificación permitió después hacer
también un registro intracelular muy mejorado respecto al registro intracelular clásico
(figuras 54.1C y 54.2, whole-cell). Una vez conseguido un buen sello, pequeños
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determinante por ejemplo en el estudio del papel del calcio y el potencial de acción en
la secreción hormonal.
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Figura 54.3. Potenciales de acción de una célula adenohipofisaria. A) Registro de potenciales de acción
espontáneos de una célula adenohipofisaria de rata en cultivo primario. B) La despolarización, inyectando
una pequeña cantidad de corriente a la célula, produce un incremento de la actividad. C) Imagen expandida
de los primeros 5 segundos del registro mostrado en B). Registros realizados en nuestro laboratorio
aplicando la técnica de “sello perforado”, con anfotericina B, a células cultivadas procedentes de la
adenohipófisis de rata.
Medida de la capacidad
Es relativamente fácil modificar un amplificador de patch-clamp para que mida la
capacidad de la membrana en vez de la corriente. Esta técnica permite observar la
dinámica del proceso secretor, porque cada vez que una vesícula secretora se une a la
membrana celular la superficie de ésta aumenta (véase figura 54.4A, derecha). Al
aumentar la superficie de un condensador la capacidad aumenta, de modo que cada
vez que se une una vesícula secretora a la membrana celular se produce un cambio
discreto en la capacidad de la membrana.
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Figura 54.4. Acoplamiento estímulo-secreción en la célula # del páncreas. A) En reposo los canales de
potasio sensibles a ATP permanecen abiertos y mantienen la membrana de la célula # en reposo (izquierda).
Al aumentar la glucosa, el ATP que produce su metabolización cierra dichos canales (centro), permitiendo la
despolarización de la membrana. La despolarización de la membrana abre canales dependientes de voltaje
que introducen calcio en la célula (derecha). El incremento de calcio provoca la unión de vesículas a la
membrana y la liberación de insulina (derecha). B) Registro intracelular idealizado (no real) del potencial de
membrana de una célula # mostrando los cambios que se producen ante un incremento de glucosa
extracelular (bases de tiempo y voltaje aproximadas). El incremento de glucosa despolariza la membrana
que al llegar al umbral genera un "plató" sobre el que se superponen potenciales de acción. Este
comportamiento oscilatorio continúa mientras la concentración de glucosa se mantiene elevada y es el
responsable de la entrada de calcio y de la secreción de insulina.
Técnica inmunocitoquímica
Permite la identificación de las células endocrinas según la hormona que sintetizan.
Se utiliza un anticuerpo dirigido contra la hormona que interesa y que lleva pegado
algún tipo de marcador (molécula fluorescente, peroxidasa, etc.). El problema es que
esta técnica requiere la ruptura de la membrana celular y por lo tanto la célula
identificada está muerta. Se utiliza combinada con la electrofisiología para identificar
las células a posteriori, es decir, una vez que han sido estudiadas. Sin embargo esto
requiere un gran esfuerzo ya que es posible que después de un día de dificultoso
trabajo, ninguna de las células estudiadas sea la buscada.
ACOPLAMIENTO ESTÍMULO-SECRECIÓN
El término estímulo-secreción surge en los años 50-60 derivado del término
acoplamiento excitación-contracción que se empezó a utilizar para describir los
fenómenos que tenían lugar en el músculo. Esta idea llevó a Douglas a investigar las
células endocrinas con técnicas electrofisiológicas, que hasta ese momento estaba
reservado a las “aristocráticas” neuronas. Así, se publicó un Nature en 1975
mostrando potenciales de acción de calcio en células de la hipófisis anterior e
inmediatamente también en las células cromafines.
El estudio del funcionamiento de las células endocrinas se aprovechó de tres
avances técnicos que surgieron alrededor del año 1980, la expansión de la técnica de
patch-clamp, la aparición de sondas fluorescentes sensibles a calcio utilizables en
células individuales para medir la concentración de calcio intracelular y la mejora en
los métodos de cultivo celular.
Los canales dependientes de voltaje permiten a las células endocrinas variar
bruscamente su potencial de membrana (potencial de acción). Como parte de estos
canales son de calcio, el calcio entra en la célula. El aumento de la concentración de
calcio intracelular provoca la unión de las vesículas de secreción a la membrana
celular y la liberación de hormonas (véase figura 54.4). Lo más llamativo es que todo
MODULACIÓN DE LA EXCITABILIDAD.
Si se da por válida la teoría del acoplamiento estímulo-secreción, y se acepta también
que el incremento en la concentración de calcio intracelular provocada por los
potenciales de acción es clave en la secreción hormonal, entonces la regulación de la
producción de potenciales de acción en células endocrinas debe ser primordial para la
regulación del sistema endocrino (figura 54.3). El problema para demostrar esta teoría
electrofisiológicamente es que en el cultivo celular el sistema está roto, es decir, las
células se individualizan y pierden el contacto con todos los posibles factores
reguladores y con las demás células. Afortunadamente, se sabe que las células
endocrinas modulan su secreción en función de distintas sustancias (hormonas,
neurotransmisores, péptidos, etc.) que se llaman liberadoras e inhibidoras; de modo
que se pueden utilizar todas esas sustancias conocidas para estudiar cómo funciona
el sistema in vitro. En realidad casi todas esas moléculas moduladoras funcionan
afectando a canales iónicos, unas de forma rapidísima y otras a más largo plazo.
Para tener una idea de la utilidad de las técnicas electrofisiológicas, se pueden
tomar como ejemplo las células de la adenohipófisis. Las técnicas endocrinológicas
clásicas permitieron conocer que la secreción de GH y PRL está regulada, a nivel
hipofisario, por una serie de sustancias químicas entre las que destacan: GHRH,
somatostatina, TRH y dopamina. Las técnicas electrofisiológicas permiten corroborar
estos resultados, pero también estudiar el mecanismo por el que estas sustancias
afectan a la secreción hormonal a nivel celular.
Somatostatina y dopamina
Tanto la somatostatina como la dopamina inducen una hiperpolarización de la
membrana celular, haciendo que las células dejen de producir potenciales de acción.
Esto explica su efecto inhibidor sobre la secreción de hormonas. La hiperpolarización
es debida a la apertura de canales de potasio como lo demuestra el registro de canales
individuales utilizando la técnica de cell-attached. Este experimento demuestra
además que el efecto es mediado a través de segundos mensajeros, ya que la
dopamina se administra en el baño y no tiene acceso directo al canal que está
cubierto por la pipeta de registro Además, se ha visto recientemente que la
somatostatina es capaz de activar varios tipos de canales de potasio: el rectificador
tardío, el transitorio y el rectificador de entrada.
!
Sin embargo, los mecanismos de acción de las hormonas son a menudo más
complejos de lo que parece en principio. De hecho, la dopamina inhibe también los
canales de calcio. Combinando la electrofisiología con un poco de biología molecular
se pudo averiguar que esta inhibición es mediada por proteínas GoG0, ya que al
aplicar un anticuerpo contra la subunidad α de dicha proteína la inhibición
desaparece casi por completo. También la somatostatina es capaz de inhibir
corrientes de calcio dependientes de voltaje en células somatotropas.
CANALOPATÍA DE LA CÉLULA !
La mutación responsable de la hipoglucemia hiperinsulinémica persistente de la
infancia está localizada en el cromosoma 11 y se sabe ahora que esa misma región
codifica los canales de potasio sensibles a ATP. Se han descubierto ya 13 mutaciones
diferentes en esa región asociadas a esta enfermedad, de la que se han descrito dos
tipos: la familiar y la esporádica. La familiar es una enfermedad autosómica recesiva
que tiene baja frecuencia en Europa (1/40.000) pero que es más alta en árabes y
judíos, donde puede alcanzar a 1 de cada 2.700 recién nacidos. Se suele manifestar
ya en el nacimiento o el primer año de vida y cuando es detectada suele haber daño
cerebral. Se puede tratar por períodos cortos con infusión de glucosa para prevenir
daños cerebrales y el tratamiento más efectivo parece ser eliminar parte o todo el
tejido pancreático (mas del 95% es la norma); por supuesto, con el adecuado
tratamiento sustitutorio. En casos de enfermedad ligera algunas madres “tratan” a
sus niños dándoles chocolatinas todo el día, de modo que algunos pacientes se niegan
a ser operados.
Las mutaciones de la subunidad grande del canal (SUR1) son las que se producen
más frecuentemente y pueden provocar dos efectos: que el canal deje de funcionar
completamente o que el canal deje pasar menos corriente que en condiciones
normales. Esto hace que la célula # esté continuamente despolarizada (figura 54.4A,
derecha), incluso en ausencia de glucosa, y por lo tanto la secreción de insulina es
mucho mayor que en personas sanas. A pesar del esfuerzo realizado no se han
encontrado mutaciones de este canal relacionadas con la diabetes tipo 2.
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CAPÍTULO 55
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RATONES MODIFICADOS
GENÉTICAMENTE
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Apareamiento y
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Infección retroviral
Esta técnica es una modificación de los métodos de transducción vírica empleados
habitualmente para células en cultivo. Consiste en exponer los ovocitos o embriones a
una solución conteniendo retrovirus recombinantes, que contienen el gen a expresar.
En la infección, los virus integran su genoma en el celular, provocando la inserción
del transgén. Pese a que es técnicamente sencilla y la eficiencia de integración
elevada, los niveles de expresión alcanzados suelen ser más bajos que en la
microinyección y el tamaño del transgén está también limitado.
Una variante consiste en el empleo de lentivirus, un tipo de retrovirus capaces de
infectar tanto células proliferantes como aquellas que no están dividiéndose, y que
Una vez construido el vector éste tiene que ser introducido en las células ES
mediante transfección, usualmente por electroporación. Se sabe que uno de los
factores que influyen en la integración del constructo es la isogeneicidad del mismo
con el genoma de las células ES, esto es, que el ADN clonado en el vector provenga de
la misma cepa de ratón que la que originó las células ES. La mayor parte de las líneas
de células ES disponibles son provenientes de la cepa 129, aunque las derivadas de
C57BL/6 son cada vez más utilizadas.
Tras la transfección, las células se someten a un proceso de selección
positiva/negativa, que permite la supervivencia sólo de aquellas células donde el
marcador positivo se ha integrado y no el negativo. Aunque el proceso de selección
incrementa la eficiencia y elimina en gran medida integraciones erróneas, los clones
de células ES seleccionados deben ser expandidos para poder, tras extraer su DNA y
mediante southern blot, verificar que la integración ha ocurrido según lo deseado.
Una vez identificados los clones donde la mutagénesis ha sido exitosa, las células
recombinantes son inyectadas en embriones, y éstos se implantan en hembras
pseudopreñadas para originar ratones quimera (que contienen dos tipos de células
genéticamente diferentes). En la práctica, los embriones son aislados al tercer día de
desarrollo, en el estado de blastocisto y se microinyectan con 10 a 12 células ES
recombinantes antes de ser implantados en las madres pseudopreñadas. La elección
de los blastocistos es importante pues debe permitir la implantación y el crecimiento
de las células ES y también debe permitir ver la doble coloración de las quimeras. Por
ejemplo, el procedimiento más común es implantar células 129, de pigmentación
agutí en blastocistos C57BL/6, que desarrollan pelaje negro, por lo que las quimeras
son fácilmente identificados por su pelaje “marmolado”. Los blastocistos quimera
suelen además implantarse en hembras de cepas con pelaje aun de distinto color, por
ejemplo BALB/c, de color blanco, para facilitar la identificación de posibles crías de la
madre adoptiva.
Así, las quimeras que nacen presentarán dos tipos diferentes de células: las que
derivan del blastocisto original microinyectado y las células derivadas de las ES cells
embrionarias manipuladas, que llevan el gen modificado integrado en su genoma.
Aquellos animales quimera cuyas células germinales provienen de las ES
manipuladas permitirán la transmisión de la mutación a la descendencia. Al cruzar
estas quimeras con animales normales, obtendremos ratones heterocigotos para la
mutación. Será necesario cruzar entre sí los heterozigotos para obtener ratones que
tengan las dos copias del gen mutado, es decir, animales homozigotos knockout.
RATONES KO CONDICIONALES
A principios de los años noventa se revolucionó el campo de la recombinación
homóloga con la introducción de las recombinasas sitio-específica. Estas enzimas
reconocen secuencias específicas (o “sitios”) en el DNA y realizan una reacción de
recombinación que tiene como consecuencia la eliminación del DNA comprendido
entre ambos sitios. Los dos sistemas usados hasta ahora para la generación de KO
condicionales se basan en la recombinasa Cre, del fago P1, o en Flp (de la levadura S.
cerevisiae). Ambas reconocen secuencias específicas de 34 bp, denomindas loxP (para
Cre) o frt (para Flp). El sistema Cre-lox, bajo patente de la compañía DuPont, está
siendo el más utilizado y por ello nos referiremos al él para la descripción del sistema.
En suma, la colocación y orientación de los sitios loxP (que introduciremos en nuestro
vector a recombinar) determinarán la secuencia a escindir, mientras que la
disponibilidad, en el tiempo y/o el espacio, de la recombinasa Cre (que expresaremos
a partir de un transgén) dictará cuándo y dónde se produce la recombianción y, por
ello, el knockout.
Los sitios lox P se disponen en parejas flanqueando el segmento de DNA a
eliminar. Cuando Cre se expresa, se une a los lox P, los corta por la mitad y después
empalma las dos mitades restantes tras haber eliminado el DNA situado entre ambos.
La estrategia para crear el KO condicional se basa entonces en la expresión
controlada de Cre, mediante promotores bien específicos de tejido, bien inducibles. Si
expresamos Cre en un transgén con un promotor específico de tejido, sólo se
inactivará el gen diana en aquellos tejidos donde el promotor permita la expresión de
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http://www.informatics.jax.org/searches/marker_form.shtml
http://www.mmrrc.org/index.html
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CAPÍTULO 56
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APLICACIONES DE LOS RATONES
MODIFICADOS GENÉTICAMENTE EN
ENDOCRINOLOGÍA
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Los animales transgénicos han tenido ya muy diversas utilidades en su aún corta
vida, como la síntesis de proteínas, como productores de órganos para
xenotransplantes, además de ser utilizados en estudios toxicológicos, o para estudiar
los mecanismos de regulación de la expresión génica.
Actualmente los ratones transgénicos se usan cada vez más como modelo de
enfermedades humanas y las patologías endocrinas no son ajenas a esta creciente
ola. Las principales líneas de uso de estos animales como modelos se dirigen a:
• determinar las bases moleculares de la enfermedad
• estudiar la fisiopatología de la enfermedad
• validar nuevas aproximaciones terapéuticas
Tradicionalmente los modelos de enfermedad murinos se debían a mutaciones
espontáneas o inducidas, seleccionando los individuos mutantes en función de su
fenotipo particular. Listados extensivos de estos mutantes se pueden encontrar en las
bases de datos referenciadas al final de este capítulo. Algunos de estos mutantes han
sido tremendamente útiles en el estudio de patologías endocrinas como la obesidad,
donde cinco mutantes espontáneos, agouti, fat, tubby, obese y diabetes, han sido
hasta hace poco los principales modelos genéticos de obesidad disponibles. Sin
embargo, la transgénesis se ha convertido en la herramienta preferida, puesto que
permite la sobreexpresión o inactivación de genes implicados en enfermedades o
incluso la introducción de mutaciones definidas idénticas a las encontradas en la
clínica humana.
Una breve búsqueda en las bases de datos bibliográficas como Medline nos
permite descubrir que son ya varios millares las publicaciones donde los ratones
transgénicos y knockout (KO) se utilizan en el estudio de alteraciones endocrinas. Las
perspectivas son de crecimiento exponencial en el futuro próximo. No es el objeto de
este capítulo realizar un listado exhaustivo de modelos en endocrinología, listado que
se quedaría obsoleto nada más acabarse de escribir, sino intentar resumir qué tipos
de modelos resultan más apropiados a la hora de recapitular determinadas
patologías.
Dejando a un lado las neoplasias de tejidos endocrinos, funcionantes o no,
podemos atribuir las causas de las enfermedades endocrinas bien a una hiperfunción
!
del sistema afectado, tal como un exceso en la secreción de una hormona, bien a una
hipofunción, que puede deberse a un déficit hormonal, pero también a una resistencia
periférica a la hormona.
Tal vez sean las patologías causadas por hiperfunción las más fáciles de
reproducir en un sistema transgénico. Como se ha descrito, la transgénesis
convencional permite la expresión ectópica o la sobreexpresión de un gen de interés.
De hecho, uno de los primeros ratones transgénicos desarrollados fueron ratones en
los que se introdujo el gen de GH de la rata mediante inyección pronuclear: los
ratones presentaron ciertamente características de gigantismo. También se pueden
expresar mutaciones que causen activación de componentes. Este es el caso de los
modelos de acondroplasia creados por expresión de una forma constitutivamente
activa del receptor del FGF, que causa acortamiento en los huesos y enanismo.
Sin embargo, es posible analizar también patologías causadas por hipofunción
mediante la introducción de mutantes dominantes negativos. Las dominantes son las
únicas mutaciones que se pueden analizar por transgénesis convencional, puesto que
el fenotipo es mutante (la mutación en el transgén es dominante) incluso en presencia
de los alelos normales propios del genoma del ratón. A veces, el fenotipo puede ser
algo distinto al esperado, por ejemplo, mediante la expresión de un dominante-
negativo del receptor de IGF1 en músculo esquelético, se observó que los ratones
desarrollaban resistencia a insulina y diabetes, gracias a la formación de
heterodímeros no funcionales entre el receptor de IGF1 mutado y el receptor de
insulina normal.
Sin duda, el desarrollo de los ratones knockout ha resultado extremadamente útil
para modelar enfermedades ocasionadas por una deficiencias hormonales, falta de
función de receptores, etc. Mediante los KO podemos recapitular el impacto de
mutaciones recesivas, como es la mayor parte de las mutaciones que causan el déficit
o inactivación de receptores, mensajeros, hormonas, etc.
Pese a sus ventajas, los KO constitutivos (o convencionales) presentan
limitaciones que impiden, en ocasiones, su uso adecuado como modelos. En primer
lugar, la inactivación funcional del gen noqueado se produce desde el primer
momento del desarrollo, por lo que, en ocasiones, el fenotipo observado puede diferir
de lo que ocurre en una patología donde la función de la proteína se pierde en el
adulto. El caso extremo de esta situación se tiene cuando el KO es letal embrionario,
lo que impide cualquier estudio posible en el animal adulto. Este es el caso, entre
otros, de PPARγ (peroxisoma proliferator-activated receptor γ), cuyo KO es letal
embrionario y no permite estudiar el papel de este gen en el desarrollo adipocitario.
Un problema semejante se produce cuando el gen anulado funcionalmente en todas
las células del organismo, lo que en muchos casos puede dificultar la interpretación
de los resultados, al desarrollar el ratón otras patologías previas o bien por no poder
asignar el fenotipo a la deleción en un tipo celular en particular. La respuesta a estas
limitaciones de los KO clásicos reside en la inactivación controlada, bien temporal,
bien espacialmente, es decir, en el uso de los KO condicionales. Así por ejemplo, para
evitar la letalidad del KO de PPARγ se han desarrollado KOs específicos de tejido
adiposo, que demuestran, que su deleción protege contra la obesidad inducida por la
dieta. Análogamente, el KO constitutivo del receptor de glucocorticoides es letal
neonatal y se han desarrollado KO tejido-específicos que han permitido determinar su
papel en la respuestas emocionales, al estrés o ansiedad, en la supervivencia de
linfocitos T, etc. El uso de KO específicos de tejido ha permitido en el caso del receptor
de insulina no sólo solventar la letalidad perinatal, sino también determinar su
importancia relativa en la homeostasis de la glucosa en diversos tejidos, como hígado,
músculo, cerebro o tejido adiposo.
Finalmente el uso de modelos knockin está permitiendo un análisis genético sin
duda más fino y es predecible que su uso vaya en aumento. Sus ventajas residen en
la posibilidad de reproducir en el ratón las mismas mutaciones observadas en
patologías humanas. En el caso de mutaciones dominantes, porque su expresión
estará controlada no por un promotor heterólogo, como en los transgenes, sino por las
secuencias reguladoras endógenas. Por otro lado, para mutaciones recesivas, en
ocasiones una proteína aun mutada y supuestamente inactivada para lo que creemos
su función principal no es equivalente a la ausencia de esa proteína. Igualmente, nos
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El caso del mutante agouti es curioso, pues fue identificado hace un siglo por su
llamativo color amarillo. La mutación, letal en homozigosis, es dominante, causando
en heterozigotos tanto los cambios de coloración como un síndrome de obesidad.
Desde su clonación y caracterización, ya en los años 90, sabemos que la proteína
agouti se expresa normalmente en la piel, donde ejerce su función sobre los
melanocitos, y que en los ratones mutantes pasa a expresarse de múltiples
localizaciones, incluyendo SNC, donde actúa como un antagonista competitivo de los
receptores de melanocortinas. A partir de esto, una serie de cepas transgénicas
generadas en los últimos años han venido a perfilar los circuitos de control energético
en el hipotálamo, que se esquematizan en la figura 56.1
Así no sólo los ratones transgénicos sobreexpresando la proteína agouti han
recapitulado el fenotipo del mutante original, sino también aquellos que expresan su
homólogo hipotalámico, AgRP (agouti related peptide). También los ratones KO para la
POMC, precursor peptídico de la MSH o la ACTH, presentan el fenotipo de cambio de
pigmentación y obesidad, en perfecta concordancia con las manifestaciones de la
mutación en humanos, donde se asocia a un síndrome de pelo rojizo (por ausencia de
la MSH de la piel), insuficiencia adrenal (por la imposibilidad de producir la ACTH
hipofisaria) y obesidad (por carencia de la MSH hipotalámica).
Como en el hipotálamo la MSH actúa como agonista y AgRP como antagonista del
receptor para la melanocortina MC4R, el modelo de control representado en la figura
genera la predicción de que la desactivación de MC4R causaría también un fenotipo
obeso. Efectivamente, el KO de MC4R desarrolla obesidad con las características del
síndrome agouti. Puesto que los efectos de agouti en la piel no son mediados por
MC4R, su KO no presenta en cambio la pigmentación amarilla. Más aún, este
hallazgo fue en este caso previo al descubrimiento de mutaciones en el gen humano
que se asocian con síndromes de obesidad hereditarios.
Este constituye un perfecto ejemplo de cómo la utilidad de los modelos genéticos
no se limita a poder mimetizar las manifestaciones clínicas en el animal de
experimentación, sino que, en ocasiones, nos permite hacer predicciones que se
adelantan a las aplicaciones experimentales tradicionales.
BIBLIOGRAFÍA
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