Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca
HEMORRAGIA POSTPARTO
Rodolfo L. Casas P 1, M.D. Departamento de Ginecología y Obstetricia,
Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca. Popayán - Colombia.
DEFINICIÓN
Se define Hemorragia postparto (HPP) como la
pérdida de más de 500 mL de sangre en las pri-
meras 24 horas del postparto, y se considera
severa cuando la pérdida es mayor a 1000 mL.
Dado que es muy difícil cuantificar esta pérdida,
también se acepta como la pérdida de más de 3
g/dL en la hemoglobina, o en aquellas situacio-
nes donde se hace necesaria la transfusión de
hemoconcentrados, o bien cuando se desarrolla
una rápida descompensación hemodinámica. El
Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras la
define como la disminución en más del 10% del
hematocrito previo al parto.
La placenta se desprende en el tercer período
del trabajo de parto por hemorragia capilar y el
efecto de cizallamiento de las contracciones uteri-
nas. El útero está compuesto por una red única
de fibras musculares entrelazadas conocida co-
mo miometrio, los vasos sanguíneos que alimen-
tan el lecho placentario pasan a través de este
enrejado de músculo uterino.
La contracción es la principal fuerza impulsora
para la separación de la placenta y la hemostasia
( por constricción de los vasos) convirtiéndose en
suturas fisiológicas o ligaduras vivas; durante el
trabajo de parto existe un incremento normal en
los factores de coagulación.
El tratamiento activo de la III etapa consiste en
incrementar farmacológicamente el proceso fisio-
lógico descrito disminuyendo a la mitad el riesgo
de HPP.
1. Especialista en Ginecología y Obstetricia, Universidad del Cau-
ca.
2. Docente Asistencial Departamento de Ginecología y Obstetricia,
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Cauca. Colom-
Popayán, Octubre 27, 28 y 29 de 2004
EPIDEMIOLOGÍA
La HPP es la primera causa de mortalidad ma-
terna en el mundo (17-40%), que representa más
de 100.000-125.000 muertes por año, deja com-
plicaciones secundarias en más de 20´000.0000
mujeres anualmente y se presenta en el 5% de
los nacimientos en los cuales ya se ha instaurado
un tratamiento activo. En los países subdesarro-
llados existe el riesgo de HPP de 1 en 1000,
mientras que en el Reino Unido disminuye a 1 en
100.000. En Colombia ocupa el tercer lugar como
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causa de mortalidad materna después de la Pre-
eclampsia y la infección.
FACTORES DE RIESGO
Desde el punto de vista estadístico se ha notado
mayor incidencia de HPP en el primer embarazo,
obesidad materna, macrosomía fetal, embarazos
múltiples, trabajo de parto prolongado, casos con
hemorragia ante parto y multiparidad aumentada;
aunque también se produce en mujeres de bajo
riesgo, y se encuentra entre el 1 al 5% de los na-
cimientos en países ricos. Tiene consecuencias
importantes como el choque hipovolémico, C.I.D.,
Insuficiencia Renal, Insuficiencia Hepática, Sín-
drome de Dificultad respiratoria del Adulto, y Sín-
drome de Sheehan (necrosis pituitaria postparto)
entre otros.
Desde el punto de vista etiológico pueden clasifi-
carse las causas en:
1. Pobre hemostasia del sitio de implantación
placentaria, la cual puede presentarse en:
• Hipotonía uterina.
• Retención de restos placentarios.
• Trabajo de Parto prolongado.
• Expulsivo rápido.
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• Uso de oxitócicos o beta miméticos.
• Multiparidad.
• Hipo perfusión uterina.
• Halogenados.
• Sobredistención.
• Infección.
• Abruptio de placenta.
• Inversión uterina.
• Mala técnica de alumbramiento
2. Lesiones del tracto genital:
• Laceraciones cervicales, vaginales o peri-
neales
• Parto instrumentado.
• Parto rápido.
• Trabajo de parto prolongado.
• Feto grande.
• Pujo no controlado.
• Pobre protección perineal
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3. Ruptura uterina, debida a:
• Cicatrices uterinas
• Parto Prolongado
• Uso inadecuado de oxitócicos
• Feto grande.
• Maniobra de Kristeller
4. Trastornos de la coagulación.
Más del 90% de los casos son debidos a atonía
uterina y los trastornos adherenciales de la pla-
centa. La atonía o inercia uterina es la falta de
contracción del útero gestante luego del alumbra-
miento. Se presenta en 2 al 5% de los partos por
vía baja; el acretismo placentario aumenta lineal-
mente con el número de cesáreas, encontrándo-
se fuertemente adheridos el útero y la placenta
que al intentar separarlos desencadenan una
hemorragia rápida y severa.
Una vez establecido el diagnóstico de HPP debe
buscarse la causa y poder así realizar el enfoque
terapéutico; recomiendo el flujograma de manejo
en la figura 1.
Si existe dolor abdominal y choque sin sangrado
vaginal ( raro) es posible que se trate de un
hematoma retroperitoneal el cual necesita explo-
ración quirúrgica.
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Ante la presencia de hematomas en los sitios de
venopuntura deben considerarse un trastorno de
la coagulación, y tomarse las medidas diagnósti-
cas y terapéuticas pertinentes.
Una vez descartadas las dos situaciones anterio-
res debe enfocarse el caso dependiendo del na-
cimiento o no de la placenta. Si no se ha produ-
cido el alumbramiento, debe realizarse explora-
ción manual del útero. Si hay plano distinguible
debe hacerse extracción manual de la placenta.
En caso contrario, si no existe plano distinguible,
debe considerarse un acretismo placentario y una
probable histerectomía de urgencia es necesaria,
realizando compresión bimanual del útero mien-
tras se espera ayuda.
Si el alumbramiento se produjo, y el sangrado es
importante, debe hacerse un masaje vigoroso en
el fondo uterino, aplicando oxitocina 10-30 Uds
rápidamente en 1 litro de solución salina. Si el
útero adquiere la consistencia adecuada, y a pe-
sar de ello persiste el sangrado debe considerar-
se una lesión cervical, vaginal o vulvar. Si a pesar
del masaje y el uterotónico el fondo sigue blando
y aún sangra, el diagnóstico de atonía uterina
debe establecerse, ante lo cual debe continuarse
el masaje, aplicando Methergín 0.2 mg IM cada 2
a 4 horas o Carboprost (PGF2Alfa) 250 mg IM o
intramiometrial, cada 15 a 90 minutos, con un
máximo de 2 mg; el 68% responden con la prime-
ra dosis y el 86% lo hacen con la segunda. Se ha
reportado desaturación con el uso de esta prosta-
glandina, por lo cual está indicada la monitoriza-
ción con pulsoximetro.
SIETE PASOS PARA CONTROLAR LA HPP (7)
Con el objeto de disminuir la pérdida sanguínea y
sus complicaciones en la HPP, los autores propo-
nen siete pasos para su control:
1. Misoprostol: análogo de la prostaglandina
E1, de bajo costo y fácil accesibilidad, no se
asocia con Infarto del miocardio ni broncoes-
pasmo, por lo tanto es seguro en pacientes
con Hipertensión arterial y Preeclampsia, ya
que está libre de efectos sobre la tensión ar-
terial; estable al calor, tiene buena absorción
oral y vaginal (el sangrado inhibe la absor-
ción), aumenta el tono uterino a los 3 minutos,
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MEMORIAS
Figura 1. Flujograma de Manejo de la Hemorragia Posparto.

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una vez ocurra el nacimiento, remover todos

los productos fetales y líquido amniótico del
campo operatorio. Las células deben ser lava-
das y filtradas para coleccionar células rojas
de reinfusión; el equipo de reinfusión debe
tener un filtro que deplete leucocitos. Esta téc-
nica es recomendada para pacientes con ob-
jeciones religiosas a la transfusión de otro do-
nante.

4. Embolización selectiva ( no muy usada am-

pliamente): Existen 150 casos reportados en
la literatura con éxito en el 97% considerado
como control del sangrado que ha evitado la
histerectomía. Se necesita de personal capa-
citado, especialmente del radiólogo interven-
sionista.

5. Eritropoyetina Humana recombinante

(EPO): hormona secretada por el riñón que
regula la diferenciación y maduración de eri-
trocitos, se produce 2 – 4 veces más en el
embarazo que en la paciente no embarazada.
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La rHuEPO junto con la terapia suplementaria

de hierro para los casos de anemia severa, ha
y su pico máximo se alcanza a los 60minu- mostrado ser segura en embarazo y lactancia,
tos. Se recomienda tener disponibles 5 table- ya que no atraviesa la placenta. Útil en emba-
tas en sala de partos o cirugía. Si la atonía razadas con anemia severa por falla renal,
ocurre y no responde a oxitocina o ergometri- talasemia, leucemia o anemia ferropénica.
na ( o si está contraindicada), debe colocarse
la paciente en posición ginecológica y mien-
tras valora la cantidad de sangrado vaginal,
coloque 5 tabletas intra rectales.

2. Compresión quirúrgica: Aunque existen va-

rias técnicas, la descrita por Cristopher B-
Lynch en 1997 es la más usada; consiste en
la compresión mecánica del seno vascular
uterino con sutura absorbible (Catgut crómico
2/0 o Vicryl 0). En una serie de 11 pacientes
en todas se pudo prevenir la histerectomía,
dos de ellas lograron un nuevo embarazo que
llegó al término, de las cuales 1 tuvo cesárea,
sin que se detectaran adherencias en el útero.
En otra serie de 8 pacientes, la técnica fue
efectiva en 7.

3. Recuperación intra operatoria de sangre y

autotransufisión: limitada por el riesgo de
embolismo de líquido amniótico e infección,
ya que puede contener partículas fetales co-
mo cuerpos lamelares, células escamosas
fetales y alfa feto proteína. Se recomienda

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 HEMORRAGIA POSTPARTO

Usos: dios, de los cuales 4 fueron catalogados de

• Manejo ante parto de la paciente anémica
severa con riesgo de HPP
• Manejo ante parto de embarazadas no
anémicas, con riesgo de HPP que admitan
transufisión autóloga, y
• Casos de anemia incrementada en el pos-
parto por hemorragia.
6. Empaquetamiento uterino de emergencia:
El uso de un catéter de Foley No. 24 inflado
con 60-80 ml de solución salina puede ser útil
en casos de atonía, retención de tejido pla-
centario o acretismo placentario, es una me-
dida de emergencia útil para controlar la pér-
dida sanguínea, ya que puede permanecer
12-24 horas en la cavidad endometrial; debe
practicarse ecografía de control para detectar
la presencia de hematomas intracavitarios
activos.
7. Hemodilición normovolémica aguda: la dis-
buena calidad, observándose que la conducta
activa está asociada con disminución de los
siguientes riesgos:
1. Disminución de la pérdida sanguínea; dife-
rencia ponderada de la media de 79.33 ml;
Intervalo de Confidencia 95%, -94.29 a –
64.37.
2. Disminución de la Hemorragia puerperal
>500ml. Riesgo Relativo 0.38, IC 95%,
0.32 A 0.46.
3. Disminución de alumbramiento prolonga-
do, Diferencia ponderada de la media –
9.77´, IC 95%, -100 a –9.53.
4. Mayor riesgo de náuseas, vómito e Hiper-
tensión arterial; RR 1.83, IC 95%, 1.51 a
2.23 por uso de ergometrina.
5. No hubo ventajas ni desventajas para el
Recién Nacido.
Conclusión: La conducta activa es mejor que
la expectante siempre y cuando el parto sea
institucional; en el parto domiciliario las con-

MEMORIAS
minución de la masa total de células rojas
secuencias no son claras.
perdidas intraoperatoriamente por disminu-
ción del hematocrito de base, aplicable en pa-
2. Prostaglandinas para la prevención de la
cientes con alto riesgo de heorragia como pla-
Hemorragia Postparto (Gülmezoglu AM, For-
centa previa, miomatosis uterina gigante, pla-
na F, Villar J, Hormery GJ. Cochrane Review
centa acreta, etc; consiste en aplicar 750 a
Issue 2, 2004).
1000 ml IV de solución salina hora y media
antes de la cesárea, y por otro acceso venoso
Con el objeto de evaluar los efectos del uso
obtener el mismo volumen de sangre que se
profiláctico de la prostaglandina E1 en el
usará para autotransfusión.
alumbramiento, se escogieron los estudios
que comparaban una prostaglandina con otro
agente uterotónico o con un uterotónico no
HPP Y MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
profiláctico (nada o placebo). Incluyeron 17
estudios clínicos con misoprostol y 8 con
Haciendo una revisión exhaustiva de la literatura,
prostaglandina intramuscular, encontrándose
encontré 4 metanálisis que comparan diferentes
que los datos no sugieren una reducción sus-
conductas para la prevención y el manejo de la
tancial en el índice de hemorragias postparto
HPP:
u otras medidas de pérdida de sangre. La ad-
ministración de misoprostol oral (600 mcg)
1. Manejo expectante vs activo en la tercera eta-
mostró un índice mayor de pérdida de sangre
pa del trabajo de parto.(Cochrane Library, Is-
>=1000 ml con significancia clínica y estadís-
sue 2, 2004).
tica, en compración con los uterotónicos con-
vencionales inyectables (todos los estudios,
Consideran manejo expectante la expulsión
21.099 mujeres; RR 1.6, IC 95%: 1.17 a
espontánea de la placenta, por gravedad o
1.58). Los temblores y el aumento de la tem-
por estímulo de los pezones; el manejo activo
peratura corporal (> 38 grados C) son los
adiciona un oxitócico profiláctico antes de la
principales efectos secundarios del misopros-
expulsión placentaria, con pinzamiento y corte
tol y se relacionan con la dosis. Comparado
temprano del cordón umbilical y tracción con-
con la oxitocina el RR de temblores con 600
trolada del mismo. Se encontraron 5 estu-

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mcg de misoprostol oral es de 3.27 (IC 95%.
3.01 a 3.56) y de temperatura > 38 grados C
es de 6.96 (IC 95%: 5.95 a 8.57). Las prosta-
glandinas inyectables se asocian a una dismi-
nución de la pérdida de sangre en el alumbra-
miento (diferencia ponderada de la media; -
70ml; IC 95%:-73 a –67ml) cuando se com-
para con los uterotónicos inyectables conven-
cionales, aunque tienen más efectos secun-
darios.
Conclusión: Se prefieren los uterotónicos in-
yectables convencionales en lugar de las
prostaglandinas intramusculares o el miso-
prostol como parte del manejo activo del
alumbramiento, especialmente para las muje-
res de bajo riesgo. Las futuras investigacio-
nes sobre el uso de prostaglandinas después
del parto deben centrarse en el tratamiento de
la hemorragia postparto, más que en su pre-
vención, para los cual parecen ser promiso-
rias.
MEMORIAS
3. Tratamiento de la HPP Primaria (Mousa HA,
Altirevic Z, C.L., Issue 2, 2004 Oxford)
Los investigadores encontraron sólo 1 estudio
que cumplía con los estándares de calidad
para comprar las intervenciones radiológicas,
quirúrgicas y farmacológicas para el trata-
miento de la HPP Primaria. Comparó el uso
de 800 microgramos de misoprostol intrarec-
tal vs. Oxitocina + Sintometrina, buscando la
disminución estadísticamente significativa del
número de mujeres que continuaron sangran-
do después de la intervención y en aquellas
que requirieron cointervenciones médicas pa-
ra controlar la hemorragia(6% vs. 34%) RR
0.18, IC 95%, 0.04-0.67; sin embargo no hubo
POSTERIS LVMEN MIRITVRVS EDAT
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diferencia significativa entre los 2 grupos res-
pecto de intervenciones quirúrgicas para con-
trolar la hemorragia persistente ( con histerec-
tomía, ligadura de la Arteria Iliaca Interna o
taponamiento uterino).
Conclusión: El Misoprostol puede ser un fár-
maco útil de primera línea para el tratamiento
de la HPP Primaria. Se necesitan ensayos
controlados aleatorios adicionales para identi-
ficar las mejores combinaciones de fármacos,
la vía de administración y las dosis.
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