DECLARACION JURADA DE ASEGURADOS Y DERECHOHABIENTES

I. DATOS PERSONALES:

………………………….. ………………………… ……………………………

Apellidos y nombres DOC-IDENT. (DNI u otro) Fech. Ncmto (dd/mm/aa)

Dirección domiciliaria actual:

………………………………………………………….. …………………….. ……………….

(Calle, jirón, avenida, pasaje, etc.) Distrito Provincia

II. DATOS LABORALES:

INDICAR EL REGIMEN PREVISIONAL EN EL QUE SE ENCUENTRA AFILIADO (de ser el caso)

Sistema Nacional de Pensiones - Decreto Ley N° 19990 ( )

Sistema Privado de Pensiones - Decreto Ley N° 25897 ( )

En caso de estar afiliado a alguna de las AFP, indicar y adjuntar copia del contrato:

PROFUTURO ( ) PRIMA ( ) HORIZONTE ( ) INTEGRA ( )

(En caso de no estar afiliado a ningún régimen previsional, deberá optar por el régimen público
(D.L. 19990) ó régimen privado (D.L. 25897), en este último caso, elegir la AFP que más le
convenga).

ENTIDAD O INSTITUCION DE PROCEDENCIA (de ser el caso)....................

III. DATOS DEL (LA) CONYUGE:

………………………….. ………………………… ……………………………

Apellidos y nombres DOC-IDENT. (DNI u otro) Fech. Ncmto (dd/mm/aa)

Dirección domiciliaria actual:

………………………………………………………….. ………………………..
……………………..………..………….
(Calle, jirón, avenida, pasaje, etc.) Distrito
Provincia

IV. DE LOS HIJOS (MENORES DE 18 AÑOS DE EDAD)

………………………….. ………………………… …………………………

…..................…………

………………………….. ………………………….…… ……………………………

Apellidos y nombres DOC-IDENT. (DNI u otro) Fech. Ncmto (dd/mm/aa)

EN TODOS LOS CASOS ADJUNTAR COPIA AMPLIADA Y LEGIBLE DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

 …………………………………….

Firma

Nota importante: Los datos requeridos en este formato, constituyen requisitos indispensables y obligatorios para la incorporación en
la planilla de pagos; consecuentemente, para su registro en ESSALUD, SUNAT, MEF, etc., bajo responsabilidad administrativa y civil