Texto: Diferentes niveles de diagnóstico Autor: Fiorini

La psiquiatría clásica se maneja con el supuesto de diagnóstico en singular, desarrollos posteriores desde la
psicopatología psicoanalítica, la psicología social, la psicología evolutiva nos han abierto el panorama en cuanto a la
necesidad de formular diferentes diagnósticos que reflejan el hecho de que todo individuo y todo grupo humano
expresan a la vez su inserción en diferentes planos de interacciones sociales, de modos que sus procesos psíquicos
responden a diferentes sistemas de leyes, mecanismo y modos de transformación. Una aproximación clínica fecunda
se apoya en la indagación de diferentes niveles del diagnóstico. Estos pueden desplegarse agrupándolos en diez
categorías diagnosticas:

- Clínico: Las categorías de la clínica psiquiátrica: psicosis, neurosis, psicopatías, alteraciones por enfermedades
orgánicas, trastornos psicosomáticos. De este diagnóstico se desprenden opciones estratégicas: medidas de
continencia ambiental, medicación, elección de técnica terapéutica, criterios pronósticos.

- Psicopatológico psicodinámico: Nos remite a la psicopatología psicoanalítica en la cual se identifican diversos tipos
de conflictos, ansiedades, mecanismos defensivos, identificaciones, que subyacen a un determinado motivo de
consulta, nivel en el cual se hace posible la comprensión dinámica de un síntoma, rasgo de carácter, situación
conflictiva. Comprensión psicodinámica que traza los caminos de la interpretación sobre dinamismos inconscientes.

- Evolutivo: Cada etapa de la vida supone tareas problemas a resolver. La pregunta que nos hacemos es ¿Cuál es la
tarea que esta persona tiene por delante y no puede resolver? ¿Adónde apuntan sus procesos cognitivos y creativos,
a realizar que etapa del desarrollo? Gran parte de la problemática psicológica se enmarca en esta lectura, que es la
de una intencionalidad inconsciente que tiende a realizaciones de la eficacia adaptativa y transformadora.

- Adaptativo y prospectivo: Íntimamente vinculado con el anterior, se trata de evaluar cuál es el estado de las
capacidades yoicas de individuo, que relación guarda el estado de esas funciones con las exigencias que se trata de
enfrentar. Evaluar si esta constituido un proyecto al cual tienden las conductas de esa persona.

- Grupal: Nos lleva a establecer evaluaciones de las dinámicas grupales en las cuales el paciente está inserto con su
conflictiva, y a formular hipótesis de correlaciones entre dinamismos grupales y dinamismos intrapsiquicos activados
o potenciados en esa especifica situación de interacciones grupales.

- Psicosocial: Comprende reconocimientos sobra la incidencia de los sistemas de valor que constituyen una ideología,
en sus dimensiones conscientes e inconscientes, sobre la problemática que afecta al paciente. Comprende una
consideración de las inserciones institucionales del paciente y de las formas en que estas instituciones ejercen su
poder de influencia sobre los conflictos, ansiedades, defensas, del consultante.

- Comunicacional: Identificación de los sistemas de mensaje que manejan individuo, grupo, instituciones,
modalidades y distorsiones en la emisión y recepción de los mensajes. Estilo comunicacional propio de la estructura
de personalidad que se diagnostica y de sus grupos de pertenencia. Diagnóstico de códigos verbales y códigos de
acción.

- Potenciales de salud: Evaluación del estado de las funciones yoicas, de sus condiciones de eficacia en los dominios
adaptativos, creativos y elaborativos. El manejo de la ansiedad que permiten esas funciones, el estado de juicio de
realidad y de acciones con valor adaptativo, la capacidad de demora, rodeo, control de impulsos, regulaciones por
ensayo-error, utilización de experiencia, flexibilidad para el enfrentamiento de condiciones nuevas, usos cognitivos de
pensamiento y lenguaje, discriminación, anticipación, coordinación en ejecución, evaluación de la propia conducta,
capacidad de asociación, de insigth, de elaboración. Estas evaluaciones son decisivas para la planificación estratégica
de la intervención terapéutica.

- Problemática del cuerpo: Consideración de diversos aspectos de la problemática psicológica referida al cuerpo:
esquema corporal, aspectos de autoimagen, ansiedades hipocondriacas, somatizaciones, significaciones otorgadas a
disfunciones o lesiones orgánicas, fenómenos de conversión. Aspectos del narcisismo involucrados en los datos de
orden corporal. Áreas de intervención médica, de intervención psicológica y de trabajo interdisciplinario.

- Diagnostico del vínculo terapéutico: La consideración de la capacidad de alianza terapéutica (conciencia de

enfermedad, capacidad de establecer y mantener un contrato y su tarea, capacidad de esperar cambios positivos
como efecto de esa tarea, capacidad de colaborar para la producción de esos cambios). Identificación de los
fenómenos transferenciales y contratransferenciales.
Texto: Perfil clínico y psicodinámico del trastorno narcisista Autor: Fiorini

Características psicopatológicas del trastorno narcisista:

Este perfil caracteriza a trastornos narcisistas de las etapas adultas. En la adolescencia muchos de estos rasgos
pueden presentarse en relación a las crisis evolutivas y a las dificultades inherentes a configurar y remodelar una
identidad, tareas esenciales para esta etapa vital.

1) Problemática centrada en el sí mismo: Si analizamos el fenómeno global del centramiento en una problemática
referida al sí mismo, podemos reconocer en la misma la incidencia de una serie de parámetros en los que quedan
comprometidas las representaciones a las que el sujeto apela para identificarse como un “yo”, dotado de alguna
consistencia, de cierta constancia, reconocible para si en alguna medida. Varios de esos parámetros en los que el
trastorno narcisista presenta alteraciones:

- Dificultades en la configuración de las imágenes de sí mismo: El paciente no logra pensar en sí mismo con alguna
aproximación, y lo expresa de modo manifiesto.

- Las imágenes de si son afectadas por una gran inestabilidad: Aquellas que precariamente esbozan una configuración
son altamente vulnerables, puestas en cuestionamiento por cada confrontación con el juicio de los otros.

- Falta de una cierta coherencia entre las diferentes representaciones del sí mismo: La discordancia es extrema en los
cuadros borderline, pero afecta a otras formas del narcisismo patológico.

- Inestabilidad y conflicto en la valoración de esas imágenes de si, lo que hace a la autoestima: La estima oscila entre
juicios de perfección y de denigración.

Este conjunto de alteraciones coloca al individuo en constante zozobra, una inseguridad básica, un clima de ataques y
de lamentos, ya que cada confrontación con el mundo lo pone en tela de juicio, no de modo relativo, sino radical.

El individuo está expuesto, no tiene capital acumulado de reconocimiento de sí que pueda referirse a una experiencia
de lo ya vivido. Todo se apuesta de nuevo en el acontecer por vivir. Vivir es riesgo, amenaza, fragilidad.

2) Preocupación por el saldo que en términos de identidad y estima de si pueda resultar de toda interacción con los
otros: El sujeto del trastorno narcisista, así expuesto, vive lo amenazante de la interacción, ya que toda conducta
propia o ajena tiene a poner de otorgar o de negar una identidad. Dada una falta de referencias identificatorias
estables (Falta básica). El individuo pasa, de registrar una conducta a establecer o a detectar como establece un otro,
el juicio de valor sobre la misma.

3) Angustia centrada en la ubicación de estos resultados interaccionales con los otros, en términos de responder a un
yo ideal o al absoluto opuesto, el negativo del ideal: Opera en estos trastornos un código valorativo polarizado en los
extremos del yo ideal y del negativo del ideal del yo. El yo ideal sosteniendo representaciones del triunfo
omnipotente, de perfección absoluta. El negativo definiendo la castración, el fracaso irreparable e inapelable.
Clínicamente esta ausencia deja solo lugares para la euforia o la depresión. La defensa caracterológica, frente a los
riesgos de esa oscilación extrema es la restricción del yo. Se evita así pasar por el riesgo de esas valoraciones
inexorables limitando diversas áreas de la relación con el mundo.

4) Alteraciones en la percepción y en la configuración de una imagen del propio cuerpo: Las representaciones del
esquema corporal resultan confusas, de límites borrosos. Hay fallas en el registro de las partes del cuerpo.
Confrontando el individuo a evocar su cuerpo, a dibujarlo o a mirarse en un espejo, surgen distorsiones en el registro
de las formas, de los volúmenes, de los rasgos propios de ese cuerpo.

5) Frecuentes temores hipocondriacos: Esas fallas de esquema corporal se acompañan de acentuadas ansiedades
hipocondriacas, La fragilidad de las representaciones de si se extiende a una fantasía de fragilidad del “cuerpo real”.
Ante síntomas menores el paciente es presa de grandes miedos. A diferencia de una patología psiquiátrica
hipocondriaca, aquí se trata de temores más confusos, erráticos, carentes de precisión, a menudo favorecidos por la
presencia de somatizaciones de la ansiedad.
6) Reiteración en la demanda de modos primarios de vinculación, de dependencia patológica: El trastorno narcisista
mantiene algún equilibrio de su lábil sistema de representaciones mediante vínculos soportativos, fusionales, en
condiciones de dependencia patológica, con figuras capaces de cumplir una función parental. Este rol parental del
otro aparece demandado a cumplir funciones de espejo.

El trastorno narcisista es resultado de perturbaciones de la función de espejo familiar, interferido en la capacidad de

interiorizar imágenes de sí coherentes y aceptables. El trastorno narcisista por aquellos déficit queda fijado al
momento de exterioridad, aquel que en el otro, omnipotente en la función de espejo, detenta toda imagen del
sujeto. De allí la inexorable dependencia, se va al otro a buscar el sí mismo.

Esta función “espejo” mantenida en el desarrollo más allá de las etapas en que es imprescindible como formadora
del yo del niño da lugar a intensas ansiedades confucionales (desde el vínculo fusional la identidad de uno queda
localizada enteramente en las conductas del otro), a ansiedades persecutorias (el otro está dotado de un enorme
poder, es temido, pero también desafiado y atacado en el interior del vínculo fusional). Ansiedades depresivas
también, ya sea por amenazas o alejamientos del vínculo fusional soportativo, ya por las imágenes denigradas,
condenatorias que resultan de la función de espejo jugada en el interior del conflicto vincular. Esta relación de
dependencia patológica supone un constante borramiento de los límites entre el yo y el no-yo.

7) Ansiedades vinculadas con objetos sexuales parciales, pregenitales a menudo integrados en fantasías perversas y
consecuentes dificultades en el plano de la sexualidad genital adulta: El objeto es fijado, queda instalado en un plano
de oralidad o analidad manifestándose en modalidades estables de conducta. En lo oral, el otro de la dependencia
patológica está destinado a proveer suministros. Una ansiedad constante en el trastorno narcisista, fuente de
conflicto y de agresividad permanentes, es referida a lo que el otro hace faltar, la frustrante del otro. En el nivel anal
el objeto es el evacuador o debe ser el otro contenedor de la expulsión anal. La fijación erótica en los niveles
pregenitales trae consigo dificultades para una mayor organización de las relaciones con el otro a un nivel de
genitalidad. Las demandas orales y fantasías de expulsión anal introducen siempre en el vínculo erótico componentes
persecutorios de frustración, culpa, amenaza de perdida, resentimientos.

El trastorno narcisista comprende también conflictos y defensas de nivel neurótico (ansiedades de castración,
defensas histéricas, fóbicas, obsesivas) por lo cual se plantean problemas de diagnóstico diferencial.

La estructura de la conducta en el trastorno narcisista, de predominio pre-edipico: el conflicto es diádico, la

problemática nuclear no es la del falo-castración y sus fantasmas, sino la de la existencia de un sí mismo o su
disolución ya en la dependencia fusional, ya en su quiebra. No es el yo perdiendo partes valoradas de si, sino que
está en juego la pérdida del yo.

8) Pensamiento confusional: El paciente necesita mantener la ilusión de fusión con el objeto; necesita entonces no
discriminar, no hacer nada, relativo a los vínculos primarios, con carácter de separable o sustituible. Asimismo la falta
de delimitación entre un adentro y un afuera expresa, a la vez que refuerza, un conjunto de falencias en la
organización de las operaciones yoicas inherentes a la maduración y el crecimiento psicológicos.

9) Depresiones: Debemos distinguir en el trastorno narcisista un fondo depresivo (constante) y reacciones depresivas
(relativamente puntuales). El fondo depresivo expresa un estado sufriente que pena por la falta de un sí mismo
(estimable, consistente, relativamente estable). Depresión que resulta de la experiencia de fragilidad, de vacío, de
búsqueda fallida. Las reacciones depresivas surgen una y otra vez, ante fracasos en los vínculos y en la adaptación
social, laboral, económica. Cada situación de amenaza o de pérdida del vínculo sostenedor primario especular es
fuente de reacciones de ansiedad y depresión.

10) Dificultades en el registro empático de si y de los otros: El trastorno narcisista aparece dependiendo de
resultados, de conductas cuyo saldo sostenga al sí mismo. Importan ante todo los actos en cuanto sus efectos para el
sí mismo. Empatía supone poder salir de la perspectiva del sí mismo, abandonar momentáneamente su vigilancia,
para captar todo desde otra perspectiva. El trastorno de la empatía es generador de múltiples dificultades en los
vínculos.