ACTUALIZACIÓN

Cáncer de próstata y cáncer de testículo

P. Gajate Boraua,T. Alonso-Gordoa,* y R. Molina Villaverdeb
a
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. bServicio de ESI/Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
Alcalá de Henares. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Cáncer de próstata Cáncer de testículo. Es el tumor más frecuente entre los 15 y 35 años. La tasa de curación es alta, por lo
- Tumores testiculares que un abordaje terapéutico temprano y multidisciplinar es imprescindible. En aquellos pacientes con
enfermedad avanzada, el tratamiento se basa en factores pronósticos establecidos que determinan la
- Quimioterapia expectativa de vida y la decisión de la primera línea terapéutica. Por otro lado, para aquellos pacientes
- Radioterapia en los que la enfermedad reaparece o progresa tras la primera línea de tratamiento, el tratamiento es-
tándar no está definido. Nuevas líneas de investigación se han abierto gracias al conocimiento de la bio-
logía molecular de este tumor.
Cáncer de próstata. Es el tumor más frecuente en varones. La gran mayoría se diagnostica en fase loca-
lizada, en parte gracias al cribado de PSA, pudiéndose instaurar un tratamiento radical con intención cu-
rativa. Sin embargo, se trata de una enfermedad muy heterogénea que nos obliga a intentar estratificar a
los pacientes por grupos pronósticos y así poder orientar el tratamiento de la forma más adecuada. En
los últimos años, la enfermedad avanzada ha sufrido un desarrollo importante, habiéndose aprobado di-
versos fármacos con diferentes estrategias terapéuticas con las que abordar esta enfermedad.

Keywords: Abstract
- Prostate cancer Prostate cancer and testicular cancer
- Testicular germ cell tumors Testicular cancer. This is the most common tumour between the ages of 15 and 35 years. There is a high
- Chemotherapy cure rate; therefore, a prompt, multidisciplinary therapeutic approach is essential. In patients with
advanced disease, treatment is based on established prognostic factors that determine life expectancy
- Radiotherapy and first-line therapy. However, standard treatment has not been defined for patients in whom the
disease reappears or progresses after first-line treatment. New lines of research have been opened
thanks to knowledge of this tumour’s molecular biology.
Prostate cancer. This is the most common tumour in males. The great majority are diagnosed at local
stage, in part due to PSA screening, making it possible to establish radical treatment with curative intent.
However, this is a very heterogeneous disease which forces us to stratify patients into prognostic groups
and thus orient treatment in the most appropriate manner. In recent years major developments have
taken place to combat advanced disease, in that several drugs have been approved with different
therapeutic strategies to tackle the disease.

Cáncer de testículo espermático. El cáncer testicular representa el 1% de los tu-

Concepto
Es un tumor que aparece dentro de los testículos, dos glán-
dulas situadas dentro del escroto, sostenidas por el cordón
*Correspondencia
Correo electrónico: talonso@oncologiahrc.com
mores malignos del varón y hasta el 5% de los cánceres uro-
lógicos, siendo bilaterales en el momento del diagnóstico
hasta en el 1-2% de los casos. Es el tumor más frecuente
entre los jóvenes entre 15-35 años. La mediana de edad en el
momento del diagnóstico son 36 años1. La supervivencia se
ha incrementado en los últimos 30 años, siendo la supervi-
vencia global a 5 años del 99% en el estadio I y del 91, 79 y
48% en la enfermedad avanzada de buen pronóstico, inter-
medio o mal pronóstico, respectivamente.

1966 Medicine. 2017;12(33):1966-79


Clasificación
El tumor testicular puede clasificarse en relación con los
subtipos histológicos existentes. Se divide en dos grandes
grupos: los seminomas y los no seminomas que suelen estar
constituidos por uno o varios componentes (carcinomas em-
brionarios, teratomas, tumores del saco vitelino o coriocarci-
nomas). Hasta un 15% de los tumores presentan histología
mixta.
Seminomas
Este subtipo histológico aparece hasta en el 45% de los tu-
mores testiculares y se incrementa hasta el 60% en el caso de
testículos criptorquídicos. Los tumores que parecen tener
una histología de seminoma, pero que están acompañados de
una concentración elevada de alfa fetoproteína (_-FP), se
deben tratar como no seminomas porque los seminomas no
elaboran _-FP.
No seminoma
Aparecen en el 50% de los tumores testiculares.
Carcinomas embrionarios. Es el subtipo más indiferencia-
do y se encuentra presente en el 90% de los tumores no se-
minoma. No es frecuente la invasión directa del cordón es-
permático, epidídimo o túnica albugínea.
Teratomas. Se encuentra presente en diferentes grados de
diferenciación y deriva de un precursor celular totipotencial.
Está presente en el 50% de los tumores no seminoma, pero
es raro encontrarlo como única histología en estado puro, el
teratoma maduro.
Tumores del seno endodérmico. Está presente en el 50%
de los tumores no seminoma. Produce _-FP. Es relativa-
mente frecuente en tumores germinales de origen medias-
tínico.
Coriocarcinomas. Están conformados por citotrofoblasto y
sincitiotrofoblasto. Aparece en el 15% de los tumores no se-
minoma. La presencia de este componente en tumores mix-
tos no implica un peor pronóstico.
Tumores estromales
Constituyen el 4% de los tumores de testículo en el adulto y
20% en el niño.
Células de Leydig. Se diagnostica por la aparición de sínto-
mas relacionados con la producción de andrógenos o estró-
genos. Si se desarrolla en niños, puede causar una pubertad
precoz. No parece relacionarse con la criptorquidia. Aproxi-
madamente, un 10% producen metástasis, pero en los pa-
cientes pospuberales. Es una enfermedad refractaria al trata-
miento de radioterapia y quimioterapia.
Células de Sertoli. Representa del 0,4 al 1,5% de los tumo-
res testiculares del adulto y el 4% del niño. Los síntomas que
orientan al diagnóstico están relacionados con la producción
de estrógenos, provocando disfunción endocrina.
CÁNCER DE PRÓSTATA Y CÁNCER DE TESTÍCULO
Por otro lado, los tumores testiculares se estadifican se-
gún la clasificación del American Joint Committee on Cancer
(AJCC) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) tal y
como se muestra en la tabla 1.
Etiopatogenia
Por un lado, existen algunos factores de riesgo relacionados
con el cáncer de testículo y donde los más establecidos son
los enumerados a continuación2.
Criptorquidia
Su relación no está claramente definida y se cree que puede
asociarse a alteraciones genéticas, estilo de vida y factores
ambientales, y que pudiera llevar a un estado previo de dis-
genesia.
Antecedentes familiares de cáncer de testículo
Se considera que la existencia de un familiar de primer grado
con un cáncer de testículo aumenta el riesgo de padecerlo; en
el caso de un hermano aumenta entre 8 y 10 veces y si se
trata del padre lo multiplica por 4 y 6 veces.
Cáncer de testículo contralateral
Aumenta el riesgo en 12 veces. La frecuencia de tumores
bilaterales es superior en el subtipo seminoma.
Otros factores de riesgo
Síndrome de Klinefelter (47XXY), síndrome de Down
(trisomía 21), hipogonadismo, microlitiasis, síndrome de
disgenesia testicular.
Además de la predisposición genética, se han realizado
estudios sobre factores de riesgo ambientales y varias hipóte-
sis se han explorado acerca de la exposición a fuentes exóge-
nas maternas e intraútero. Sin embargo, hasta el momento
no se ha identificado ningún riesgo ambiental específico que
haya podido ser comunicado como causal de tumores testi-
culares.
Manifestaciones clínicas iniciales
Entre los signos y síntomas por los que los pacientes con-
sultan con la sospecha de un tumor testicular, se encuentra
la aparición de una tumoración en el testículo que puede o
no acompañarse de dolor o síntomas que asemejan una or-
quitis/epididimitis o ginecomastia. Por otro lado, en algu-
nos pacientes se diagnostica el cáncer de testículo en el
seno de un estudio de infertilidad. En aquellos pacientes
que presentan una enfermedad diseminada, la afectación
tumoral en otras localizaciones del organismo también
puede ser la forma de presentación del cáncer de testículo,
este es el caso de síntomas respiratorios como disnea, tos,
hemoptisis, dolor lumbar o abdominal o cefalea/signos de
confusión.
Medicine. 2017;12(33):1966-79 1967
ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (III)

TABLA 1
Estadificación del cáncer de testículo

pT Tumor primario
pTx El tumor primario no puede conocerse
pT0 No evidencia de tumor primario
pTis Neoplasia intratubular. Tumor in situ
pT1 Tumor limitado al testículo y epidídimo sin invasión vascular/linfática: el tumor puede invadir la túnica albugínea, pero no la túnica vaginal
pT2 Tumor limitado al testículo y epidídimo con invasión vascular/linfática o tumor que se extiende a través de la túnica albugínea con invasión de la
túnica vaginal
pT3 Tumor que invade el cordón espermático con o sin invasión vascular/linfática
pT4 Tumor que invade el escroto con o sin invasión vascular/linfática
N Ganglios linfáticos regionales clínicos
Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden conocerse
N0 No evidencia de afectación metastásica ganglionar
N1 Metástasis ganglionar con una masa ≤ 2 cm en su diámetro mayor, o afectación ganglionar múltiple, no mayor de 2 cm en su dimensión máxima
N2 Metástasis ganglionar con un tamaño > 2 cm y < 5 cm en su diámetro mayor; o afectación ganglionar múltiple, cualquiera > 2 cm y < 5 cm en su
diámetro mayor
N3 Metástasis con un tamaño > 5 cm en su diámetro mayor
pN Ganglios linfáticos regionales patológicos
pNx Ganglios linfáticos regionales desconocidos
pN0 Sin afectación ganglionar regional
pN1 Metástasis ganglionar ≤ 2 cm en su diámetro mayor o ≤ 5 ganglios afectos, ninguno mayor de 2 cm en su diámetro mayor
pN2 Metástasis ganglionar > 2 cm y ≤ 5 cm en su diámetro mayor o más de 5 ganglios positivos, pero ninguno mayor de 5 cm o evidencia de
afectación extraganglionar tumoral
pN3 Metástasis ganglionar > 5 cm en su diámetro mayor
M Metástasis a distancia
Mx Las metástasis a distancia no pueden conocerse
M0 No evidencia de metástasis a distancia
M1 Presencia de metástasis a distancia
M1a Metástasis en ganglios linfáticos no regionales o en pulmón
M1b Metástasis en otras localizaciones
S Marcadores tumorales
Sx No hay estudio de marcadores o no se han realizado
S0 Los niveles de marcadores tumorales están dentro de los límites de normalidad
S1 LDH < 1,5 x N; a-FP< 5.000 o b-HCG < 1.000
S2 LDH 1,5-10 x N; a-FP 5.000-10.000; b-HCG 1.000-10.000
S3 LDH > 10 x N; a-FP > 50.000; b-HCG> 10.000
Grupo
Estadio 0 pTis N0M0
Estadio I pT1-4 N0M0
Estadio IA pT1 N0M0
Estadio IB pT2 N0M0
pT3 N0M0
pT4 N0M0
Estadio IS Cualquier pT/Tx N0M0
Estadio II Cualquier pT/Tx N1-3M0Sx
Estadio IIA Cualquier pT/Tx N1M0S0
Cualquier pT/Tx N0M0S1
Estadio IIB Cualquier pT/Tx N2M0S0
Cualquier pT/Tx N2M0S1
Estadio IIC Cualquier pT/Tx N3M0S0
Cualquier pT/Tx N3M0S1
Estadio III Cualquier pT/Tx Cualquier NM1Sx
Estadio IIIA Cualquier pT/Tx Cualquier N M1aS0
Cualquier pT/Tx Cualqueir N M1a S1
Estadio IIIB Cualquier pT/Tx N1-3 M0 S2
Cualquier pT/Tx Cualquier N M1a S2
Estadio IIIC Cualquier pT/Tx Cualquier N1-3M0S3
Cualquier pT/Tx Cualquier N M1a S3
Cualquier pT/Tx Cualquier N M1b Cualquier S

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Historia natural
Los tumores germinales están relacionados con factores de
riesgo heredados que explican casi la mitad de los tumores3.
Por otro lado, la célula tumoral se origina a raíz de una célu-
la precursora no invasiva denominada célula germinal intra-
tubular (carcinoma in situ) localizada en el nicho de esperma-
togonias de los túbulos seminíferos del testículo del adulto.
Las observaciones moleculares sugieren una similitud feno-
típica a las células primordiales germinales o gonocitos. La
incidencia de esta célula precursora y el riesgo a lo largo de
la vida de desarrollo de un tumor germinal es equivalente, lo
que sugiere que las células precursoras progresan a células
invasivas en la mayoría de los casos. ¿Qué expresa la célula
precursora? No se ha caracterizado completamente, pero pa-
rece que se diferencia de los gonocitos o células primordiales
germinales en la expresión de OCT4, NANOG, junto a fe-
nómenos de patrones de imprinting, mutaciones en KIT. La
célula precursora se encuentra en situación latente durante el
desarrollo fetal e infancia y la progresión hacia la célula tu-
moral se produce tras la pubertad, posiblemente influenciada
por factores hormonales. Esta célula precursora se diferencia
en dos subtipos histológicos diferenciados: los seminomas,
que se asemejan a células germinales primordiales desdife-
renciadas y los no seminomas que muestran diferentes gra-
dos de diferenciación. Se expresan distintas firmas génicas:
así en el seminoma se expresan genes relacionados con la
espermatogénesis (PRAME, MAGEA4, SPAG1) y otros ge-
nes regulatorios en el no seminoma (DNMT3B, SOX2). Los
tumores testiculares se caracterizan por una baja incidencia
mutacional (0,5 mut/Mb), tanto en el seminoma como en el
no seminoma, el gen más frecuentemente mutado es KIT
que se encuentra mutado en el 25-30% de los seminomas y
k-ras en el 5-10%. En cambio, la variación en el número de
copias génicas es una alteración observada con más frecuen-
cia. La ganancia del cromosoma 12p se observa en práctica-
mente todos los tumores en los que se manifiesta como un
isocromosoma, tanto en seminomas como no seminomas.
Sin embargo, esta alteración no se ha observado en las células
precursoras, por lo que parece un paso crítico en el desarro-
llo tumoral. Otras ganancias cromosómicas se han observado
en los cromosomas 7, 8, 21, 22 y X y pérdida en el cromoso-
ma Y, todo ello comunicado en el 25-40% de los tumores
germinales.
Estrategias diagnósticas
Inicialmente, todos los pacientes deben realizarse4:
1. Marcadores tumorales: analítica sanguínea completa
que, además de un perfil preoperatorio, incluya la determi-
nación de _-FP, gonadotrofina coriónica humana unidad
beta (`-HCG) y lactato deshidrogenasa (LDH).
2. Ecografía testicular: se realiza con transductor lineal
de alta frecuencia y tiene como objetivo evaluar el tamaño,
localización y vascularización de la masa testicular, sus carac-
terísticas ecográficas, la evaluación del cordón espermático y
el examen del teste contralateral. Su sensibilidad es del 100%
y es una prueba rápida, sencilla y de elevada eficiencia.
CÁNCER DE PRÓSTATA Y CÁNCER DE TESTÍCULO
3. Radiografía de tórax.
4. Estudio de fertilidad: determinación de testosterona
total, LH y FSH.
5. Preservación de semen: debe ser ofrecida de forma ru-
tinaria.
De acuerdo con la evaluación inicial, si ya se ha realizado
la orquiectomía radical, los pacientes completan el estudio de
extensión:
1. Marcadores tumorales: deberían medirse también tras
extirpar el testículo afecto.
2. Tomografía computadorizada (TC) de tórax/abdo-
men/pelvis: desde la región cervical y campos pulmonares
hasta la pelvis, con el fin de evaluar correctamente la exis-
tencia o no de enfermedad a distancia, ganglionar y/o vis-
ceral.
Existen otras pruebas a considerar en situaciones espe-
ciales:
1. Resonancia magnética (RM): con la misma sensibili-
dad para evaluar la enfermedad ganglionar retroperitoneal,
pero menos eficiente debido a su mayor coste y duración, así
como su limitado acceso.
2. TC craneal: se valorará en pacientes sintomáticos y de
alto riesgo, con alta sospecha de enfermedad metastásica ce-
rebral.
3. Gammagrafía ósea: se valorará en casos de sospecha de
enfermedad metastásica ósea.
Marcadores y factores pronósticos
Marcadores tumorales
Lactato deshidrogenasa. Es un marcador más inespecífico
y parece correlacionarse con una enfermedad voluminosa.
Alfa fetoproteína. Es una glucoproteína producida por el
seno endodérmico fetal y se eleva en el carcinoma embriona-
rio y en los tumores del seno endodérmico. Tiene una vida
media de 5 días. Esta elevación se observa en el 40-60% de
los pacientes con un tumor no seminoma.
Gonadotrofina coriónica humana unidad beta. Es una
glucoproteína que se produce en el tejido trofoblástico. En
los tumores germinales se produce cuando existe componen-
te sincitiotrofoblasto. Tiene una vida media de 18 a 30 horas.
Los marcadores tumorales deben reducirse a un ritmo
determinado a lo largo del tratamiento, ya que elevaciones
lentas se asocian a un peor pronóstico. Además, la elevación
de los marcadores tumorales puede preceder una recaída ra-
diológica y permitir un diagnóstico temprano.
Sin embargo, en otros pacientes se debe descartar la pre-
sencia de falsos positivos para _-FP o `-HCG por reactivi-
dad cruzada. En el caso de la _-FP puede ser por un error
de laboratorio, por la presencia de otros tumores como un
hepatocarcinoma o por casos de hepatitis o cirrosis. Y de la
Medicine. 2017;12(33):1966-79 1969
ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (III)

`-HCG son la abstinencia tras TABLA 2

Factores pronósticos propuestos por The International Prognostic Factors Study Group en pacientes con
el consumo de marihuana, uso progresión o recaída tumoral (7)
de drogas psicotropas, enfer-
medad inflamatoria intestinal,
Factor
el hipogonadismo, errores en
el método de obtención o por Localización tumor primario
interferencia con sustancias no
`-HCG (anticuerpos frente a Respuesta a la primera línea
inmunoglobulinas animales, ILP tras primera línea (meses)
factor reumatoide, anticuerpos HCG niveles, IU/l
anti-`-HCG o subunidades
AFP niveles, ng/ml
hLH o subunidad hLH-`).
Metástasis hepáticas, óseas,
cerebrales
Factores pronósticos
Histología
Fuente: The International Prognostic Factors Study Group7.
Estadios I y II. Seminoma. Ta-
maño tumoral mayor de 4 cm.
Infiltración de rete testis. Se considerará un paciente de bajo
riesgo si no tiene ningún criterio o de alto riesgo si tiene uno
o los dos criterios5.
No seminoma. Invasión vascular: es el factor de riesgo acep-
tado por todos los grupos de trabajo internacionales (Toron-
to, DaTeCa, Swenoteca); invasión linfática; carcinoma em-
brionario; ausencia de seno endodérmico.
Enfermedad avanzada. Los factores pronósticos en la en-
fermedad avanzada se basan en la histología, la afectación
tumoral metastásica y en los valores de los marcadores tumo-
rales séricos, para los no seminomas. Con estos tres datos, se
clasifican los tumores en diferentes riesgos pronósticos del
«IGCCCG prognostic group» (International Germ Cell Cancer
Collaborative Group) que apoyan en la decisión del tratamien-
to de primera línea y expectativa de vida6.
Seminoma. Buen pronóstico: cualquier localización prima-
ria; sin enfermedad visceral extrapulmonar; cualquier nivel
de elevación de marcadores tumorales. Pronóstico interme-
dio: cualquier localización primaria; presencia de metástasis
viscerales extrapulmonares; cualquier nivel de elevación de
marcadores tumorales.
No seminoma. Buen pronóstico: tumor testicular o primario
extragonadal retroperitoneal; ausencia de metástasis viscera-
les extrapulmonares; marcadores tumorales (_-FP menor de
1.000 ng/ml y `-HCG menor de 5.000 UI/l y LDH menor
de 1,5 x rango normal [N]).
Pronóstico intermedio: tumor testicular o primario ex-
tragonadal retroperitoneal; ausencia de metástasis viscerales
extrapulmonares; marcadores tumorales (_FP1.000-10.000
ng/ml y/o `-HCG 5.000-50.000 UI/l y/o LDH 1,5-10 x N).
Mal pronóstico: tumor testicular mediastínico y/o; afec-
tación visceral extrapulmonar y/o; marcadores tumorales
(_-FP mayor de 10.000 ng/ml y/o `-HCG mayor de 50.000
UI/l y/o LDH más de 10 x N)
Otra iniciativa internacional decidió llevar a cabo una
revisión retrospectiva de 1.590 pacientes con tumores germi-
nales avanzados que habían progresado al menos a 3 ciclos de
Puntuación
-1 0 1 2 3
- Testicular Retroperitoneal - Mediastínico
(NSGCT)
- RC/RPm- RPm+/EE PE -
- >3 ≤3 - -
- ≤ 1,000 > 1.000 - -
- Normal ≤ 1.000 > 1.000 -
- Ausente Presente - -
Seminoma NSGCT/mixto - - -
quimioterapia basada en cisplatino7. Los pacientes podían
estar recibiendo quimioterapia en dosis convencional o qui-
mioterapia en altas dosis. Con esta revisión, se estableció una
clasificación pronóstica que diferenciaba 5 grupos pronósti-
cos en base a: la histología, el origen del tumor primario, la
respuesta al tratamiento previo con quimioterapia basada en
cisplatino, el intervalo libre de progresión tras la primera lí-
nea, los marcadores tumorales o la presencia de metástasis
hepáticas, óseas o cerebrales (tabla 2). Aunque permite esta-
blecer una expectativa de vida, no ayuda a elegir a los pacien-
tes que serán mejores candidatos para quimioterapia de altas
dosis o segunda línea estándar. Por ello, los esfuerzos en in-
vestigación continúan dirigidos a poder establecer el mejor
tratamiento de rescate para cada paciente.
Tratamiento
Cirugía
Orquiectomía radical inguinal. Es una intervención de re-
lativa sencillez, rápida y de curso posoperatorio favorable y
corto. Consiste en la extirpación quirúrgica del testículo, el
epidídimo y el cordón espermático a través del anillo ingui-
nal interno. En el mismo acto, y en los casos en los que el
paciente lo desee, se coloca una prótesis testicular de silicona
en la bolsa escrotal homolateral. La pieza quirúrgica es ana-
lizada por anatomía patológica, que definirá la extensión lo-
cal de la enfermedad (estadio pT).
Linfadenectomía retroperitoneal y resección de masas
tumorales residuales. El manejo de los tumores testiculares
con enfermedad avanzada exige un acercamiento multimodal
para poder alcanzar una alta tasa de curación. En este senti-
do, se han realizado numerosos análisis para poder establecer
unos criterios definidos que permitan determinar en qué ca-
sos proceder a una linfadenectomía retroperitoneal (LR) te-
rapéutica o profiláctica o a la resección de masas tumorales
residuales. En el subtipo seminoma, la enfermedad avanzada
se maneja esencialmente con quimioterapia, quedando limi-
tada la cirugía a masas residuales que superan los 3 cm de
diámetro, con un incremento en la captación metabólica en

1970 Medicine. 2017;12(33):1966-79


la 18FDG tomografía por emisión de positrones (PET)-TC.
En el subtipo no seminoma, la indicación de linfadenectomía
y cirugía de rescate de la masa residual tras quimioterapia es
la obtención de una respuesta en los marcadores con persis-
tencia de enfermedad por encima de 1 cm de diámetro.
Tras la cirugía de orquiectomía radical de un tumor ger-
minal localizado, se plantean dos o tres posibles opciones: un
seguimiento estrecho frente a tratamiento de quimioterapia
y la radioterapia.
En esta situación es importante tener en cuenta tres as-
pectos:
1. Estudiar el riesgo individual del paciente y sus prefe-
rencias.
2. Discutir con el paciente los pros y los contras de cada
opción.
3. Ayudar al paciente a decidir en base a su situación y
preferencias.
Tras la cirugía de orquiectomía radical o estudio histoló-
gico de una muestra obtenida mediante biopsia, de alguna
lesión afecta de un tumor germinal testicular avanzado, to-
dos los pacientes deben recibir tratamiento sistémico de qui-
mioterapia.
Para la selección del tratamiento habrá que tener en
cuenta las siguientes características:
1. Categoría de riesgo del paciente.
2. Histología tumoral.
3. Comorbilidad del paciente y pruebas de función respi-
ratoria.
Radioterapia
En los seminomas estadios I y II, el tratamiento de radiote-
rapia se puede plantear en una minoría de pacientes sobre el
campo paraaórtico e ilíaco ipsilateral y en aquellos que re-
chazan o no son candidatos al tratamiento de quimioterapia
adyuvante.
Como principales contraindicaciones están la presencia
de un riñón en herradura, una enfermedad inflamatoria in-
testinal o historia previa de tratamiento radioterápico en esa
localización.
El tratamiento de radioterapia también se plantea en ca-
sos seleccionados de pacientes con metástasis cerebrales o
para el control local paliativo de otras lesiones metastásicas.
Quimioterapia
El tratamiento de quimioterapia que se ofrece a los pacientes
depende del estadio y será revisado a continuación.
Observación
La ventaja de esta estrategia es que permite evitar el sobre-
tratamiento en algunos pacientes. Sin embargo, se debe exi-
gir a los pacientes un seguimiento más estrecho ya que, en
caso de recaída, los tratamientos son más agresivos.
Indicaciones por estadios de la enfermedad
Seminoma. Estadio I. Bajo riesgo: en estos pacientes se
plantea la observación como mejor opción, aunque se puede
CÁNCER DE PRÓSTATA Y CÁNCER DE TESTÍCULO
contemplar la administración de carboplatino AUC (area un-
der the curve) 7 x 1 ciclo o radioterapia (20 Gys) como alter-
nativa8.
Alto riesgo: en estos pacientes se plantea la observación
o la administración de carboplatino AUC 7 x 1 ciclo. Como
alternativa, se plantea el tratamiento de radioterapia.
Estadio IIA. Tratamiento de quimioterapia con BEP (bleo-
micina, etopósido y cisplatino) x 3 ciclos o EP (etopósido,
cisplatino) x 4 ciclos. En algunos pacientes se puede ofrecer,
alternativamente, el tratamiento de radioterapia.
Estadios IIB/IIC/III. Tratamiento de quimioterapia con
BEP x 3-4 ciclos. De forma alternativa, se puede plantear
VIP (vinblastina, ifosfamida, cisplatino) x 3-4 ciclos.
Recaída. Tras seguimiento o carboplatino: si la recaída está
localizada se puede plantear la radioterapia. Si no, BEP x 3-4
ciclos. Tras radioterapia: se plantea tratamiento con BEP x
3-4 o EP x 4 ciclos.
Tras la quimioterapia de rescate o de primera línea, se pro-
cederá a plantear observación o un tratamiento local de lesio-
nes resecables con cirugía o, en caso contrario, radioterapia9.
No seminoma. Estadio I. Se valora la existencia o no de
invasión vascular: se plantea la observación o la administra-
ción de quimioterapia con BEP x 1-2 ciclos. Raramente se
propone la LR profiláctica.
Estadios II/III. Buen pronóstico (IGCCCG)10: se ofrece al
paciente el tratamiento de quimioterapia con BEP x 3 ciclos
(EP x 4 ciclos). Se considera la LR profiláctica en pacientes
con estadio IIA.
Pronóstico intermedio (IGCCCG): se ofrece al paciente
el tratamiento de quimioterapia con BEP x 4 ciclos. De for-
ma alternativa, se plantea VIP x 4 ciclos11.
Mal pronóstico (IGCCCG): se ofrece al paciente el tra-
tamiento de quimioterapia con BEP x 4 ciclos. De forma
alternativa, se plantea VIP x 4 ciclos.
Recaída. Tras el seguimiento y LR profiláctica, se plantea el
tratamiento con BEP x 3-4 ciclos o la cirugía en caso de una
lesión única resecable.
Tras el tratamiento de quimioterapia: tratamiento de
quimioterapia de rescate. Igualmente, se planteará la cirugía
en el caso de una lesión única resecable.
Tras la quimioterapia de rescate o de primera línea, se
procederá a plantear la observación en lesiones menores de
1 cm o un tratamiento local de lesiones resecables con ciru-
gía en caso de un diámetro mayor de 1 cm9 (fig. 1).
En aquellos pacientes en los que se produce un fracaso
tras la primera línea de tratamiento con quimioterapia basa-
da en cisplatino, no existe una clara recomendación sobre el
tratamiento de rescate. Por un lado, se han observado datos
muy prometedores con quimioterapia de rescate en dosis
convencional según el esquema TIP (paclitaxel, ifosfamida,
Medicine. 2017;12(33):1966-79 1971
 ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (III)

6. Vinblastina: es un alcaloide
de la vinca que ejerce sus efectos
citotóxicos interfiriendo con los
microtúbulos que forman los haces
mitóticos durante la metafase, inte-
rrumpiendo el ciclo celular. Se
unen en sitios diferentes de la tu-
bulina a los taxanos.

Principales esquemas y líneas

alternativas
Son los siguientes:
1. BEP: cisplatino 20 mg/m2/
día x 1-5 + etopósido 100 mg/m2/
día x 1-5 + bleomicina 30 mg/día 1,
8, 15.
2. EP: cisplatino 20 mg/m2/día
x 1-5 + etopósido 100 mg/m2/día x
1-5.
3. VIP: cisplatino 20 mg/m2/
día x 1-5 + etopósido 75 mg/m2/día
Fig. 1. Imagen correspondiente a enfermedad ganglionar retroperitoneal de un paciente con una recaída adeno- x 1-5 + ifosfamida 1,2 g/día x 1-5.
pática de un tumor germinal testicular (A) y respuesta tras el tratamiento de quimioterapia y resección de la
masa residual (B).
4. TIP: paclitaxel 250 mg/m2/
día x 1 + ifosfamida 1.500 mg/m2/
día x 2-5 + cisplatino 25 mg/m2/día
cisplatino) en base a un estudio con 46 pacientes que alcan- x 2-5 + MESNA 500 mg/m2 pre/4 h/8 h x 2-5.
zaban una supervivencia global a 2 años del 78% y respuestas 5. VeIP: vinblastina 0,11 mg/kg/día x 1-2 IV + MESNA
completas del 70%12. Por otro lado, otro análisis retrospecti- 400 mg/m2/8 h x 1-5 + ifosfamida 1.200 mg/m2/día x 1-5 +
vo de 184 pacientes con datos de peor pronóstico que el an- cisplatino 20 mg/m2/día x 1-5.
terior y que fueron tratados con quimioterapia en altas dosis 6. Otros regímenes paliativos: gemcitabina + oxaliplati-
de rescate, mostró que el 90% de los pacientes que permane- no, gemcitabina + paclitaxel, gemcitabina + paclitaxel + oxa-
cían libres de enfermedad en el momento del análisis (n = liplatino, etopósido oral.
116) lo hacían durante más de 2 años13. Aunque se han lleva- 7. Quimioterapia en altas dosis: a) carboplatino 700 mg/
do a cabo estudios prospectivos para analizar el beneficio de m2 + etopósido 750 mg/m2 administrado los días 5, 4, 3 antes
la quimioterapia en altas dosis en la primera línea de trata- de la infusión de progenitores hematopoyéticos durante 2 o
miento o como tratamiento de rescate tras la primera línea, 3 ciclos; b) paclitaxel 200 mg/m2/día x 1 + Ifosfamida 200
teniendo en cuenta el diferente perfil de pacientes incluidos mg/m2/día x 2-4 + protección MESNA durante 2 ciclos y c)
y esquemas terapéuticos utilizados, no han permitido poder carboplatino AUC 7-8/día x 1-3 + etopósido 400 mg/m2/día
establecer unas recomendaciones definitivas más allá de las x 1-3 con soporte hematopoyético en ciclos de 14-21 días
ofrecidas por el consenso de expertos en esta patología14,15. durante 3 ciclos.

Fármacos Efectos secundarios más relevantes

Son los siguientes:
1. Cisplatino/carboplatino: son fármacos cuyo mecanis-
mo de acción se basa en la formación de aductos entre las
cadenas de ADN a través de su unión covalente a residuos de
guanina.
2. Etopósido: actúa inhibiendo la síntesis de ADN que
parece producirse en la fase G2 del ciclo celular.
3. Bleomicina: se comporta como un «metaloantibióti-
co» que suscita una reacción oxidativa que rompe el ADN,
aunque también se ha descrito una capacidad para la oxida-
ción del ARN y otras macromoléculas.
4. Ifosfamida: agente alquilante del grupo de las mostazas
nitrogenadas que interfiere en la transcripción y replicación
del ADN.
5. Paclitaxel: es un agente antimicrotúbulo que actúa so-
bre su ensamblaje y estabilización, inhibiendo la despolime-
rización e interfiriendo en la mitosis.
Agudos. La toxicidad hematológica es la más frecuente,
principalmente la neutropenia y también la anemia y la
trombopenia. El resto de toxicidades no hematológicas sue-
len ser de intensidad moderada, como la astenia, la emesis, la
mucositis o el síndrome diarreico. Es importante controlar
en estos pacientes las toxicidades relacionadas con cisplatino
como la insuficiencia renal, la neuropatía periférica que se
describe hasta en el 80% de los pacientes y la ototoxicidad
por daño del nervio auditivo.
A largo plazo. Los supervivientes a largo plazo de un tumor
germinal presentan una mayor mortalidad que la población
general de su edad. La causa principal es una incidencia au-
mentada de segundas neoplasias (2-5% de los casos, según
las series) que, fundamentalmente, se relaciona con los trata-
mientos empleados.

1972 Medicine. 2017;12(33):1966-79


Por ello, a medida que aumenta el número de largos su-
pervivientes, es necesario definir un correcto seguimiento,
no solo para la detección de una recaída tardía o de una se-
gunda neoplasia en el teste contralateral, sino en la preven-
ción de los efectos tóxicos a largo plazo consecuencia de los
tratamientos realizados.
Los efectos secundarios a largo plazo más frecuentes son
los siguientes:
1. La infertilidad: entre un 20-30% de los pacientes son
infértiles tras el tratamiento. El daño espermático tras la qui-
mioterapia puede persistir hasta los 2 años desde el fin de la
quimioterapia, comprometiendo la calidad de los gametos y
causando riesgos potenciales para la descendencia. La recu-
peración de la espermatogénesis es tiempodependiente y se
inicia a partir del primer año, alcanzando el máximo a los dos
años, aunque posteriormente también puede existir una re-
cuperación. Entre el 20-57% de los pacientes alcanzan re-
cuentos considerados como normospermia.
2. Segundas neoplasias: este riesgo a lo largo de su vida
es del 31% para los seminomas y del 36% para los no semi-
nomas, comparado con el 23% de la población general. La
toxicidad clásica del etopósido es el desarrollo de una leuce-
mia secundaria que se diagnostica principalmente en los pri-
meros 2 años de seguimiento.
3. Riesgo cardiovascular16: incidencia de síndrome me-
tabólico (obesidad central, dislipidemia e hipertensión).
También se han descrito alteraciones de la microvasculatu-
ra, pudiendo favorecer fenómenos de ateromatosis con la
bleomicina.
4. Neurotoxicidad: se ha comunicado hasta en un 20% de
los pacientes a los 2 años del tratamiento.
5. Hipogonadismo: el tratamiento de quimioterapia y ra-
dioterapia incrementa este riesgo hasta un 11-38%. El trata-
miento de quimioterapia puede dañar las células de Sertoli o
de Leydig y contribuir al hipogonadismo, además de la alte-
ración hormonal con elevación de FSH y LH y la disminu-
ción de los niveles de testosterona.
6. Pulmonar: se describe hasta un 10% de toxicidad pul-
monar crónica en pacientes tratados con bleomicina.
Cáncer de próstata
Concepto
El carcinoma de próstata es el resultado de la proliferación e
invasión descontrolada de células tumorales que se originan
a nivel de la glándula prostática.
Supone el 20% de todos los tumores diagnosticados en el
hombre, lo que le convierte en el más frecuente en el sexo
masculino17. A pesar de la alta frecuencia, presenta unas tasas
de mortalidad inferiores a las de otros tumores, ya que en la
mayoría de los casos se diagnostica en fases tempranas, y su
curso natural es menos agresivo.
Se estima que su incidencia en España es de 96,8 ca-
sos/100.000 habitantes/año con una mortalidad de 15,2 ca-
sos/100.000 habitantes/año18.
CÁNCER DE PRÓSTATA Y CÁNCER DE TESTÍCULO
Uno de los motivos que podría explicar la diferencia en-
tre incidencia y mortalidad es la implementación del antíge-
no prostático específico (PSA) como método de cribado, que
facilita el diagnóstico precoz, pudiendo planificar un trata-
miento radical.
Clasificación
Podemos clasificar el cáncer de próstata desde el punto de vis-
ta de la extensión tumoral o desde el punto de visto histológico.
Estadio tumoral
El estadio tumoral va a estar definido por la extensión tumo-
ral, tanto a nivel de la próstata y los ganglios linfáticos regio-
nales como a distancia por la afectación de otros órganos.
El sistema TNM es el más utilizado a la hora de clasificar
al cáncer de próstata por su extensión. Va estar definido, en
primer lugar, por la extensión local del tumor dentro de la
próstata y las estructuras vecinas (T), por la afectación de los
ganglios linfáticos regionales (N) y por la diseminación de
las células tumorales a distancia (M)19.
Además, la clasificación puede ser clínica mediante la ex-
ploración y las pruebas de imagen o patológica tras analizar
la pieza quirúrgica (tabla 3).
Escala de Gleason
Es el sistema que se utiliza para evaluar el grado de diferen-
ciación desde el punto de vista histológico y que se correla-
ciona con la agresividad tumoral. Se seleccionan los 2 patro-
nes histológicos más característicos, y se puntúa a cada uno
de ellos de 1 a 5 de mayor a menor diferenciación. Los gra-
dos 1 y 2 no se utilizan, ya que son muy similares a la estruc-
tura glandular normal. La suma de ambos dará el resultado
final, cuya interpretación viene representada en la tabla 4.
TABLA 3
Estadificación del cáncer de próstata. Sistema TNM. American Joint
Committee on Cancer (AJCC) 7ª edición 2010
Tumor primario (T)
T1 Tumor no detectable por la exploración y las pruebas de imagen
T2 Tumor confinado a la próstata
T3 Tumor con extensión extraprostática
T4 Tumor con extensión a estructuras vecinas: vejiga, recto o pared pélvica
Ganglios linfáticos regionales (N)
N0 Sin afectación ganglionar regional
N1 Con afectación ganglionar regional
Metástasis a distancia (M)
M0 Sin afectación a distancia
M1 Con afectación a distancia
TABLA 4
Escala de Cleason
Gleason ≤ 6 Tumor bien diferenciado
Gleason 7 Tumor moderadamente diferenciado
Gleason 8-10 Tumor mal diferenciado
Medicine. 2017;12(33):1966-79 1973
ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (III)
Etiopatogenia
La etiopatogenia del cáncer de próstata es multifactorial y, a
día de hoy, se han identificado numerosos factores de riesgo
asociados a su desarrollo, a pesar de ello, ninguno tiene la
suficiente evidencia como para recomendar un cambio en los
estilos de vida. Dentro de los diferentes factores, cabría des-
tacar la edad, la raza y los factores genéticos20.
Edad
Es el principal factor de riesgo. La incidencia de cáncer de
próstata aumenta a partir de los 50 años, con el 60% de los
casos diagnosticados en pacientes mayores de 65 años.
Raza
El cáncer de próstata es más frecuente en personas de raza
negra en comparación con caucásicos e hispánicos; además,
la probabilidad de fallecer por cáncer de próstata también es
mayor en esta raza, posiblemente en relación con factores
dietéticos y genéticos.
Antecedentes familiares
Tener un familiar de primer orden afecto de cáncer de prós-
tata duplica el riesgo de padecer esta enfermedad a lo largo
de la vida. Y este riesgo se incrementa conforme aumenta el
número de familiares afectados, lo que sugiere un compo-
nente hereditario, aunque sea en un pequeño porcentaje de
los casos.
Factores genéticos
El componente genético del cáncer de próstata es evidente,
pero la identificación de los genes responsables supone todavía
un desafío. Dentro de las alteraciones genéticas conocidas, ha-
bría que destacar las mutaciones en los genes reparadores del
ADN, como BRCA 1 y 2 o ATM y el síndrome de Lynch.
Dieta
Aunque la función de la dieta en el desarrollo del cáncer
próstata no está clara, múltiples estudios han evaluado la re-
lación de este tumor con diferentes alimentos. Un aumento
en el consumo de grasas animales tendría un efecto negativo
frente a un efecto protector de alimentos de origen vegetal.
Obesidad
No se ha demostrado una asociación directa entre la obesi-
dad y el cáncer de próstata, pero algunos trabajos han mos-
trado una asociación positiva entre ambas.
Tabaco
Aunque los estudios no son determinantes, algunos han mos-
trado una asociación entre el hábito tabáquico y el desarrollo
y pronóstico del cáncer de próstata.
Niveles hormonales
Se está evaluando en ensayos clínicos el papel de la quimio-
prevención del cáncer de próstata con finasteride o dutaste-
1974 Medicine. 2017;12(33):1966-79
ride. A pesar de esto, no se ha demostrado una asociación
entre los niveles de andrógenos y el cáncer de próstata.
Prostatitis/inflamación de la próstata
Se han observado resultados contradictorios entre los estu-
dios que han evaluado la asociación de prostatitis y el cán-
cer de próstata. Además, no se ha podido demostrar una
relación causa-efecto entre los fenómenos inflamatorios y
el cáncer.
Manifestaciones clínicas iniciales
El 80% de los tumores de próstata se diagnostican como re-
sultado de una elevación de PSA en un control analítico ru-
tinario. Además, el cribado por PSA facilita el diagnóstico en
fases tempranas de la enfermedad, siendo habitual que el
paciente no presente síntomas en este momento.
Cuando el tumor se encuentra localizado, puede presen-
tar un cuadro miccional con síntomas obstructivos similares
a la hiperplasia benigna de próstata, como dificultad para la
micción, disminución del flujo urinario, aumento de la fre-
cuencia o nicturia. En tumores más avanzados a nivel local
puede presentar síntomas obstructivos más evidentes con
hematuria asociada.
En el caso de enfermedad diseminada a distancia, la sin-
tomatología dependerá de la localización de la afectación
metastásica, siendo la más frecuente a nivel óseo. Los pacien-
tes requerirán un adecuado y continuo ajuste de la medica-
ción analgésica para el control del dolor óseo. En los casos
de afectación de los huesos de carga como el fémur, el pa-
ciente debería ser valorado por el servicio de traumatología
para considerar un enclavado profiláctico y evitar así el ries-
go de fracturas patológicas. Los pacientes con afectación ver-
tebral pueden requerir una vertebroplastia de los aplasta-
mientos vertebrales tumorales, con especial atención a los
signos y síntomas que hagan sospechar una compresión me-
dular.
Historia natural
El cáncer de próstata es un tumor que tiene una gran hete-
rogeneidad entre los pacientes, por lo que el comportamien-
to y la historia natural pueden ser muy variables. En el mo-
mento del diagnóstico, nos podemos encontrar con pacientes
con enfermedad localizada y un tumor de bajo grado a los
que recomendemos mantener una actitud expectante y pos-
poner el tratamiento, o pacientes con enfermedad disemina-
da a nivel visceral que abordemos con la combinación de
terapia de deprivación androgénica (TDA) y quimioterapia.
El cáncer de próstata se origina a nivel de las células
glandulares prostáticas y el estímulo hormonal androgénico
favorece su promoción y proliferación. Se han identificado
alteraciones genéticas familiares que se asocian a una mayor
incidencia de cáncer de próstata como son el BRCA 1-2 y el
síndrome de Lynch.
La evolución del cáncer de próstata pasa por una prime-
ra fase donde la enfermedad está confinada a nivel local. En

este momento, en pacientes con tumores de bajo riesgo y
expectativas de vida menores a los 10-15 años, se puede op-
tar por diferir el tratamiento ante la baja probabilidad del
desarrollo de enfermedad metastásica que pudiera interferir
en la calidad de vida del paciente. En cambio, en pacientes
con una expectativa de vida superior o tumores con mayor
agresividad habría que instaurar un tratamiento con inten-
ción radical.
Si no se instaura un tratamiento local curativo o el pa-
ciente presenta una recaída tras este, se puede observar una
recaída a nivel serológico por elevación de PSA o desarro-
llar una enfermedad metastásica a distancia en las pruebas
de imagen. El paciente que no ha recibido tratamiento sis-
témico es sensible inicialmente a un tratamiento hormonal
que consiste en bloquear el estímulo androgénico que reci-
be el tumor. La duración de esta fase de hormonosensibili-
dad inicial es variable de un paciente a otro; sin embargo,
prácticamente todos los pacientes progresarán a este trata-
miento.
La siguiente etapa llamada resistencia a la castración, vie-
ne definida de nuevo por una elevación del marcador tumo-
ral o un empeoramiento radiológico. Llegada esta fase, aun-
que se dispone de diversas opciones terapéuticas, el tumor
experimenta un crecimiento exponencial con diseminación a
distancia, en el que el paciente va a presentar síntomas rela-
cionados con el tumor. El objetivo en este momento será
priorizar la calidad de vida del paciente mediante el trata-
miento sistémico para disminuir la aparición de sintomatolo-
gía asociada.
Estrategias diagnósticas
Como hemos dicho previamente, el 80% de los pacientes
con carcinoma de próstata son diagnosticados a raíz de una
elevación del PSA en un control analítico rutinario. La im-
plementación del PSA en los años 90 supuso un incremen-
to en la incidencia del cáncer de próstata21. En la mayoría
de los casos se trataba de tumores localizados en los que se
aplicaba un tratamiento radical, bien quirúrgico o de radio-
terapia, con intención curativa. A pesar de ello, actualmente
el cribado de cáncer de próstata es un tema controvertido,
ya que no ha demostrado un aumento en términos de su-
pervivencia. Además, habría que sumar los efectos secunda-
rios de los tratamientos aplicados como son la disfunción
eréctil o la incontinencia urinaria. El PSA también se utili-
za para el seguimiento de los pacientes que han recibido un
tratamiento radical, para la detección de recaídas, y para el
control y monitorización de los tratamientos de estos pa-
cientes.
El otro pilar clásico del diagnóstico precoz es el tacto
rectal, hoy en día no se recomienda esta maniobra como mé-
todo de cribado, pero forma parte del estudio inicial del cán-
cer de próstata.
La biopsia transrectal ecoguiada establece el diagnóstico
de confirmación de cáncer de próstata. La biopsia de fusión
por RM intenta aumentar la precisión de la biopsia. El infor-
me del patólogo debe incluir el diagnóstico y la escala de
Gleason de la muestra.
CÁNCER DE PRÓSTATA Y CÁNCER DE TESTÍCULO
El estudio de extensión complementario debería reali-
zarse en función de la expectativa de vida del paciente y de
las características tumorales. En los pacientes con una expec-
tativa de vida inferior a 5 años debería posponerse todo estu-
dio y tratamiento hasta la aparición de la sintomatología. Se
debería realizar una gammagrafía ósea y/o una tomografía
computadorizada (TC) en los pacientes sintomáticos, o en
aquellos con una expectativa de vida superior a 5 años y ca-
racterísticas de mayor riesgo como son: un PSA superior a
20 ng/ml, una estadificación T2 o superior, escala de Gleason
de 8 o superior.
Marcadores y factores pronósticos
y predictores de respuesta
Determinadas características clínicas e histológicas del cán-
cer de próstata van a funcionar como factores pronósticos, de
tal forma que nos permitan clasificar a los pacientes en gru-
pos pronósticos. Una de las principales características del
cáncer de próstata es la gran heterogeneidad que existe en el
curso de la enfermedad entre los diferentes tumores, por lo
que la estratificación de los pacientes en grupos que nos per-
mita estimar un pronóstico más individualizado será una he-
rramienta fundamental a la hora de seleccionar el tratamien-
to de nuestros pacientes.
Enfermedad localizada
Los tres principales factores pronósticos van a ser la escala de
Gleason, el estadio tumoral y el nivel del PSA.
Antígeno prostático específico. El PSA es una proteína
producida por la glándula prostática y que se eleva tanto en
procesos prostáticos benignos, como la hiperplasia benigna
de próstata o la prostatitis, como en el cáncer de próstata.
Aparte de como método de cribado y como método de segui-
miento, se utiliza como factor pronóstico para evaluar el ries-
go de extensión.
Escala de Gleason. El grado de diferenciación se correla-
ciona con la agresividad tumoral y su pronóstico. Tumores
mal diferenciados presentan un peor pronóstico, con una
mayor tasa de recaída tras el tratamiento radical en la enfer-
medad localizada.
Estadio tumoral. Como es lógico pensar, aquellos pacientes
con un estadio más avanzado tienen un riesgo de recaída su-
perior. El sistema de estadificación utilizado es el TNM del
AJCC 7ª edición, 2010.
Grupos pronósticos. Teniendo en cuenta estos 3 factores
pronósticos el AJCC clasificó a los pacientes en 5 grupos
pronósticos (tabla 5).
Otros factores pronósticos en enfermedad localizada.
Dentro de la enfermedad localizada también existen otros
factores pronósticos como son el porcentaje de biopsias po-
sitivas, el volumen tumoral, la invasión perineural y las célu-
las tumorales circulantes.
Medicine. 2017;12(33):1966-79 1975
ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (III)

TABLA 5 Tratamiento por estadios de enfermedad

Grupos pronósticos del American Joint Committee on Cancer (AJCC)

Grupo T N M PSA Gleason

Estadios localizados
I T1a-c N0 M0 PSA < 10 Gleason ≤ 6 El diagnóstico de un paciente con enfermedad localizada nos
T2a N0 M0 PSA < 10 Gleason ≤ 6 permite la oportunidad de ofrecerle un tratamiento con in-
T1-2a N0 M0 Desconocido Desconocido tención curativa mediante cirugía o radioterapia.
II T1a-c N0 M0 PSA < 20 Gleason 7 Gracias al cribado con PSA y a la historia natural del
cáncer de próstata, la mayoría de nuestros pacientes van a
T1a-c N0 M0 PSA ≤10 < 20 Gleason ≤ 6
presentar un estadio localizado en el momento del diagnós-
T2a N0 M0 PSA ≥10 < 20 Gleason ≤ 6
tico. Sin embargo, la gran heterogeneidad tanto de los tumo-
T2a N0 M0 PSA < 20 Gleason 7 res como de los pacientes nos exige intentar individualizar el
T2b N0 M0 PSA < 20 Gleason ≤ 7 tratamiento en función de sus características clinicopatológi-
T2b N0 M0 Desconocido Desconocido cas.
IIB T2c N0 M0 Cualquiera Cualquiera En este escenario de la enfermedad disponemos de dife-
T1-2 N0 M0 PSA ≥ 20 Cualquiera
rentes opciones que vamos a explicar a continuación.
T1-2 N0 M0 Cualquiera Gleason #> 8
Vigilancia activa
III T3a-b N0 M0 Cualquiera Cualquiera
Consiste en mantener una actitud expectante en pacientes
IV T4 N0 M0 Cualquiera Cualquiera recién diagnosticados, en los que estimamos una baja proba-
Cualquiera N1 M0 Cualquiera Cualquiera bilidad de desarrollar enfermedad metastásica. La base de
Cualquiera Cualquiera M1 Cualquiera Cualquiera esta actitud es intentar evitar el sobretratamiento de pacien-
tes en los que el cáncer de próstata no va a suponer una ame-
naza para su supervivencia22.
Enfermedad diseminada Se ofrece esta actitud a los pacientes asintomáticos, con
Podemos apoyarnos en determinadas características para po- tumores de bajo grado en los que se supone un comporta-
der estimar un pronóstico y poder seleccionar el tratamiento miento de baja agresividad.
de forma más adecuada. La vigilancia activa no consiste únicamente en la obser-
vación del paciente, sino en una monitorización activa del
Localización metastásica. Es el principal factor pronóstico curso de la enfermedad para poder intervenir en el momento
para pacientes con carcinoma de próstata resistente a la cas- en que la enfermedad progrese. El objetivo es diferir el tra-
tración (CPRC). Estudios retrospectivos han detectado un tamiento y sus efectos secundarios.
peor pronóstico de los pacientes con afectación visceral fren-
te al resto, especialmente hepática, y también de aquellos con Cirugía
afectación ósea frente a los que tienen afectación ganglionar. El tratamiento quirúrgico consiste en una prostatectomía
radical con exéresis de la glándula prostática y de las vesículas
Tiempo de duplicación del antígeno prostático específi- seminales. Esta intervención puede ser abierta o por vía lapa-
co. La velocidad de ascenso de PSA tras una recaída o fallo de roscópica o robótica.
un tratamiento nos orienta sobre el ritmo de progresión. Se En los casos donde se estima una probabilidad superior
utiliza el tiempo de duplicación de PSA como medida estándar al 2% de tener afectación ganglionar locorregional, debería
para evaluar la velocidad de incremento del marcador. realizarse una linfadenectomía pélvica asociada.
La cirugía fue el primer tratamiento en demostrar un be-
Biomarcadores. Múltiples biomarcadores se han evaluado neficio en supervivencia y una disminución del riesgo de de-
como factores pronósticos y/o predictivos en cáncer de prós- sarrollar metástasis en los pacientes con diagnóstico de car-
tata. Perfiles de expresión génica y células tumorales circu- cinoma de próstata localizado23.
lantes permiten identificar a pacientes con peor pronóstico. Aunque todos los pacientes con carcinoma de próstata
Dentro de los marcadores predictivos de respuesta a terapia localizado son candidatos al tratamiento quirúrgico, habi-
sistémica habría que hacer mención a la variante 7 del recep- tualmente se reserva para pacientes con una expectativa de
tor androgénico (AR-V7), que se comporta como un marca- vida superior a los 10 años y sin características de muy alto
dor de resistencia a tratamientos hormonales, aunque toda- riesgo. Aunque ningún factor de riesgo es criterio suficiente
vía es necesaria su validación en estudios prospectivos. para contraindicar la cirugía, el grupo pronóstico del pacien-
Actualmente estos métodos no tienen una aplicación en la te marcará el pronóstico y la evolución posquirúrgica.
práctica clínica diaria.
Radioterapia
Otros factores pronósticos en enfermedad diseminada. El tratamiento con radioterapia externa ofrece unos resul-
En diferentes estudios de desarrollo de fármacos se han des- tados similares a la cirugía en estudios aleatorizados en tér-
crito factores pronósticos, como son la edad o el estado ge- minos de eficacia, con una supervivencia libre de enferme-
neral (ECOG), el PSA basal, la LDH, la fosfatasa alcalina o dad por encima del 70%, con un seguimiento superior a los
la hemoglobina. 15 años24.

1976 Medicine. 2017;12(33):1966-79


El desarrollo en los últimos años de nuevas técnicas de
radioterapia ha permitido una mayor precisión en el trata-
miento de los pacientes, que puede impactar no solo en los
resultados sino en la toxicidad.
En pacientes con tumores de alto riesgo tratados con ra-
dioterapia externa, se ha demostrado un aumento en la su-
pervivencia global al asociar un tratamiento adyuvante de
deprivación androgénica durante 3 años.
Enfermedad diseminada
El 10% de los pacientes con cáncer de próstata va a presentar
enfermedad a distancia en el momento del diagnóstico, y
otros desarrollarán metástasis tras recibir un tratamiento ra-
dical para enfermedad localizada.
Nuestro objetivo con estos pacientes es controlar la enfer-
medad oncológica para prevenir la aparición de síntomas y
complicaciones secundarias, preservando en todo momento su
calidad de vida mediante la administración de tratamiento sis-
témico.
Dentro de la enfermedad avanzada, habría que diferen-
ciar dos momentos en la historia natural de esta tumor, el
carcinoma de próstata hormonosensible (CPHS) y el CPRC.
Es importante separar estas dos entidades, ya que el pronós-
tico y el tratamiento van a ser muy diferentes.
El progreso en el tratamiento del cáncer de próstata ha
sido especialmente importante en este escenario de la enfer-
medad, ya que hasta el año 2011 disponíamos únicamente de
un tratamiento para el CPRC, y posteriormente se han apro-
bado otros 5 fármacos. Además, disponemos de diferentes
estrategias terapéuticas con las que enfrentarnos a esta enfer-
medad, pudiendo secuenciarlas a lo largo de la evolución del
cáncer de próstata.
Carcinoma de próstata hormonosensible
Los pacientes con cáncer de próstata que no han recibido
tratamiento sistémico previamente tienen un crecimiento
dependiente de la estimulación androgénica. La producción
de andrógenos se produce principalmente a nivel testicular,
que es regulada por el eje hipotálamo-hipofisario. Los otros
lugares de producción androgénica son la glándula adrenal y
las propias células tumorales.
Basándose en este principio, el tratamiento inicial y fun-
damental durante toda la evolución del cáncer de próstata
estará dirigido a bloquear este estímulo androgénico. En el
CPHS este bloqueo puede ser tratamiento suficiente para
controlar la enfermedad, aunque en los últimos años se ha
observado cómo pueden existir clones de células tumorales
que sean resistentes a este tratamiento desde el inicio. Por lo
que la combinación del bloqueo androgénico con tratamien-
to citostático podría ser la solución para lograr estabilizar
todas las subpoblaciones celulares.
Terapia de deprivación androgénica. La TDA es el trata-
miento estándar e inicial del cáncer de próstata metastásico25.
El objetivo de este tratamiento es bloquear el estímulo an-
drogénico sobre las células tumorales, descendiendo el nivel
CÁNCER DE PRÓSTATA Y CÁNCER DE TESTÍCULO
circulante de estos. Se considera que el nivel de testosterona
debería estar por debajo de los 50 ng/dl.
Existen diferentes estrategias para lograr este objetivo,
una quirúrgica mediante la orquiectomía bilateral, y otra mé-
dica mediante la administración de análogos de la hormona
liberadora de gonadotropinas que van a bloquear el estímulo
testicular de producción de andrógenos.
Esta terapia es el único tratamiento inicial de los pacien-
tes con CPHS y baja carga tumoral, que va a conseguir una
tasa de respuesta por encima del 80%, preservando la calidad
de vida de los pacientes. En casos de resistencia a estos fár-
macos puede asociarse el uso de antiandrógenos con el obje-
tivo de maximizar el bloque androgénico, aunque su benefi-
cio no está claramente demostrado.
Quimioterapia. El tratamiento citostático con docetaxel en
combinación con TDA aumenta la supervivencia en los pa-
cientes con CPHS con alta carga tumoral, definida esta
como aquellos con afectación visceral o más de 4 metástasis
óseas26,27.
El mecanismo de acción de esta combinación es la coexis-
tencia de clones celulares hormonosensibles con otros resis-
tentes a la TDA que serían controlados con el tratamiento de
docetaxel.
Carcinoma de próstata resistente a la castración
La mayoría de los avances han surgido en esta fase de la en-
fermedad, en la que los pacientes se han hecho resistentes a
la TDA, donde diferentes estrategias para controlar la pro-
gresión tumoral han emergido en los últimos años.
Terapias contra la vía del receptor de andrógenos. A pe-
sar del fallo de la TDA, la vía del receptor androgénico sigue
siendo una diana fundamental en el tratamiento del cáncer
de próstata que va a continuar estimulando el crecimiento
y la proliferación de las células tumorales; por lo que dismi-
nuir la producción de andrógenos a otros niveles y/o el blo-
queo del receptor androgénico va a tener un efecto antitu-
moral en esta fase de la enfermedad28-31.
Quimioterapia. El tratamiento de quimioterapia fue el pri-
mero en demostrar un beneficio tanto en supervivencia
como en calidad de vida en el CPRC. El mecanismo de ac-
ción de estos fármacos es doble, ya que por un lado ejerce el
efecto citotóxico clásico y, además, al ser un agente antimi-
crotúbulo actúa sobre el receptor androgénico impidiendo
su tráfico por el citoplasma32,33.
Terapia dirigida contra el hueso. La principal localización
metastásica del cáncer de próstata es el hueso. Las metástasis
óseas son fuente de complicaciones y de mal control analgé-
sico en los pacientes con cáncer de próstata, por lo que agen-
tes que eviten eventos relacionados con el esqueleto como
fracturas patológicas o progresiones óseas exclusivas van a
ser de especial interés en esta patología34,35.
Fármacos y dosificación. Goserelina/triptorelina/leupro-
relina. Son fármacos análogos de la hormona liberadora de
Medicine. 2017;12(33):1966-79 1977
ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (III)
gonadotropina (análogos de la LHRH). Actúan mediante la
activación mantenida de receptores hipofisarios de LHRH,
provocando una desensibilización de estos receptores y, por
lo tanto, bloqueando la secreción de LH y FSH y consecuen-
temente de andrógenos.
1. Goserelina trimestral: 10,8 mg en inyección subcutá-
nea o intramuscular.
2. Triptorelina trimestral: 11,25 mg o semestral 22,5 mg
intramuscular.
3. Leuprorelina trimestral: 11,25/22,5 mg o semestral
30/45 mg subcutánea.
Docetaxel. Es un agente citostático antimicrotúbulo que se
une a tubulina estabilizando los microtúbulos e impidiendo
su despolimerización y la formación del huso mitótico du-
rante la mitosis.
Docetaxel 75 mg/m2 cada 21 días en 6 ciclos en CPHS o
en 8-10 ciclos CPRC en combinación con prednisona 5 mg
cada 12 horas.
Cabazitaxel. Es un agente citostático antimicrotúbulo que se
une a tubulina estabilizando los microtúbulos e impidiendo
su despolimerización y la formación del huso mitótico du-
rante la mitosis.
Cabazitaxel 20-25 mg/m2 cada 21 días en combinación
con prednisona 10 mg cada 24 horas.
Acetato de abiraterona. Inhibidor selectivo e irreversible de
la enzima 17_-hidroxilasa/C17,20-liasa (CYP17), requerida
para la biosíntesis de andrógenos, que está presente a nivel
testicular, adrenal y prostático.
Abiraterona 1.000 mg/24 horas continuo en combina-
ción con prednisona 5 mg cada 12 horas.
Enzalutamida. Es un inhibidor puro del receptor de andró-
genos. Impide la unión del receptor de andrógenos a su li-
gando, su traslocación al núcleo y su unión al DNA.
Enzalutamida: 160 mg/24 horas continuo.
Radium-223. Es un radiofármaco emisor de partículas alfa
de alta energía y pequeña penetrancia. Tiene un comporta-
miento similar al calcio, que le permite unirse a las zonas de
metástasis óseas, rompiendo así la doble hélice de la cadena
de DNA de las células tumorales circundantes.
Radium-223: 55 kBq por kg de peso corporal cada 4 se-
manas en 6 dosis.
Ácido zoledrónico. Es un bifosfonato que inhibe la resorción
ósea inhibiendo la actividad osteoclástica.
Ácido zoledrónico: 4 mg cada 3-4 semanas.
Denosumab. Es un anticuerpo monoclonal con gran afinidad
por el ligando de RANK, impidiendo la activación de os-
teoclastos.
Denosumab: 120 mg cada 4 semanas.
Efectos secundarios más relevantes. Cirugía. Más allá
de las complicaciones posquirúrgicas inmediatas como son
la hemorragia o la infección de la herida, habría que desta-
1978 Medicine. 2017;12(33):1966-79
car la impotencia y la incontinencia urinaria como las dos
grandes secuelas posquirúrgicas. Aunque un gran número
de pacientes presentan estos efectos secundarios inmedia-
tamente después de la cirugía, con rehabilitación pueden
recuperarse al menos parcialmente. Las otras complicacio-
nes frecuentes serían la estenosis uretral y la hernia ingui-
nal23.
Radioterapia. El desarrollo de las nuevas técnicas de radio-
terapia ha permitido disminuir de forma significativa la toxi-
cidad de este tratamiento. Uno de los efectos adversos más
frecuentes es la toxicidad inflamatoria a nivel gastrointestinal
y/o genitourinario en forma de proctitis y cistitis, respectiva-
mente. Además, igual que en la cirugía, aunque en un por-
centaje inferior, estos pacientes pueden presentar inconti-
nencia urinaria e impotencia24.
Terapia de deprivación androgénica. A pesar de la buena
tolerancia a este tratamiento, los efectos secundarios más
destacables son: disfunción sexual, osteoporosis, sofocos, au-
mento del riesgo cardiovascular, astenia, artromialgias, alte-
raciones emocionales y cognitivas25.
Quimioterapia. Los principales efectos secundarios del tra-
tamiento citostático en los pacientes con cáncer de próstata
son a nivel hematológico, destacando la neutropenia y la fie-
bre neutropénica. En ocasiones, los pacientes requieren el
ajuste de dosis o complementar con factores estimulantes de
progenitores granulocíticos. Otros efectos adversos son dia-
rrea, vómitos, astenia y alopecia26,27,32,33.
Terapias contra la vía del receptor de andrógenos. Tienen
un buen perfil de toxicidad similar a la terapia de depriva-
ción androgénica con algún efecto adverso adicional. Los
pacientes con acetato de abiraterona pueden desarrollar un
cuadro de insuficiencia suprarrenal con un exceso de la
producción adrenal mineralocorticoidea que puede condu-
cir a hipertensión, edemas e hipopotasemia. Además, hay
que prestar especial interés a los fenómenos cardiológicos
que se encuentran aumentados en este tratamiento. Res-
pecto al tratamiento con enzalutamida, los principales
efectos secundarios son diarrea, astenia, sofocos e hiper-
tensión28-31.
Terapia dirigida contra el hueso. Los efectos secundarios
que hay que vigilar en los pacientes tratados con denosumab
y ácido zoledrónico son la osteonecrosis mandibular y la hi-
pocalcemia. Respecto al radium-223 habría que destacar la
toxicidad hematológica34,35.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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