Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
1 Fundamentos de Epidemiologia PDF
1 Fundamentos de Epidemiologia PDF
Ahlbom, S, Norell
A. Ahlbom, S, Norell
Salud
y
Sociedad
A. Ahlbom, S, Norell
Traducción de
Facultad de Medicina.
Universidad de Sevilla
A. Ahlbom, S, Norell
FUNDAMENTOS DE
EPIDEMIOLOGÍA
POR
Anders Ahlbom
Staffan Norell
A. Ahlbom, S, Norell
_____________________________________________
siglo veintiuno editores, Sa
CERRO DEL AGUA, 248. 04310 MEXICO, D.F.
_____________________________________________
siglo veintiuno de españa editores, sa
c/ PLAZA, S. 28043 MADRID. ESPAÑA
_____________________________________________
siglo veintiuno argentina editores, sa
_____________________________________________
siglo veintiuno de colombia, ltda
AV, 3a. 17-73. PRIMER PISO. BOGOTA. D,E. COLOMBIA
_____________________________________________
ISBN: 84-323-0585-5
Depósito legal: M. 36.937-1988
Compuesto en EFCA, S. A.
Avda. del Doctor Federico Rubio y Galí, 16. 28039 Madrid
INDICE
1. ¿QUÉ ES LA EPIDEMIOLOGÍA? 1
BIBLIOGRAFIA 4
3. ENFERMEDAD Y DIAGNOSTICO 18
SINTOMAS, SIGNOS Y PRUEBAS CLINICAS 18
CRITERIOS DIAGNOSTICOS 24
CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES 25
PRECISION Y CERTEZA DEL DIAGNOSTICO 27
BIBLIOGRAFIA 29
4. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD 31
DEFINICIONES 31
IMPLICACIONES EN LA ESTIMACION DE LA 33
PREVALENCIA
IMPLICACIONES EN EL CRIBADO 34
BIBLIOGRAFIA 36
EJERCICIOS DE LOS CAPITULOS 3 Y 4 37
INDICADORES DE RIESGO 47
CAUSAS DE ENFERMEDAD 48
MODELO CAUSAL I 49
MODELO CAUSAL II 49
BIBLIOGRAFIA 53
EJERCICIOS DE LOS CAPITULOS 5 Y 6 54
8. TIPOS DE ESTUDIOS 67
9. ANALISIS DE RESULTADOS 88
Esta publicación ha sido causa y producto del esfuerzo Inicial de varias personas.
A las personas arriba citadas, y a Siglo XXI por la esmerada edición, hago aquí presente el
debido agradecimiento.
Desde que en 1598 Quinto Tiberio Angelerio publicara en Madrid en la Imprenta Real su
«Epidemiología -segunda edición» (posiblemente la primera obra con título en el mundo y la
primera vez que se acuña la palabra) hasta que Stallybrass en 1931 sistematizara el
conocimiento y la metodología de esta ciencia, pocas obras fueron publicadas en este campo
a pesar de que Hipócrates hubiera puesto los pilares para su desarrollo.
A un tan largo período de casi silencio y olvido ha sucedido una etapa, en la que nos
encontramos totalmente inmersos actualmente, en la que por el contrario, el interés por la
epidemiología es general y el número de tratados, más o menos extensos se ha multiplicado
ampliamente, de forma que muchas veces resulta difícil seleccionar cuál puede interesarnos.
Creemos que el esfuerzo de Ahlbom y Norell para presentar los elementos esenciales de esta
metodología en forma tan clara y concisa será muy apreciado por los lectores que verán,
gracias a ellos, enormemente facilitado su trabajo.
ENRIQUE NÁJERA
Se ha dicho, no muy en serio, que un epidemiólogo de los de antaño era un médico que
sabía contar. Hoy, la epidemiología ha venido a ser una disciplina científica bien diferenciada
que, como otras, exige un largo período de formación de alto nivel a los que desean
conocerla en profundidad. Los fundamentos de la realización e interpretación de los estudios
epidemiológicos han dejado de ser durante los últimos 15-20 años un conjunto de reglas de
sentido común y significado poco concreto, para convertirse en un cuerpo de conceptos bien
definidos y lógicamente relacionados, que proporciona una teoría coherente para la
planificación e interpretación de los mismos. Anteriormente, el pensamiento epidemiológico
estuvo dominado por la intuición y la normativa práctica tradicional. En la actualidad, este
ha cristalizado en una serie de principios capaces de orientar al epidemiólogo en la intrincada
problemática de la investigación de poblaciones. La experiencia y el sentido común son
todavía recursos fiables de¡ investigador, pero el desarrollo científico requiere sin duda la
comprensión estructurada de la realidad. En este sentido el progreso realizado por la
epidemiología durante las dos últimas décadas ha sido notorio.
A veces sucede que lo que un científico establecido acepta como evidente durante años, no
es tan confiadamente percibido por los recién llegados a ese campo de investigación.
Aquellos que se acercan a un campo del saber convencidos de la necesidad de formalizar los
conceptos como primer paso en el proceso del aprendizaje, son capaces de desarrollar una
comprensión de los mismos libre de los errores crónicos de enfoque. Desgraciadamente,
muchos de los conceptos de la epidemiología moderna no se encuentran todavía vertidos en
los textos de introducción a esta disciplina.
Esta lúcida monografía de Anders Ahlbom y Staffan Norell las corrige este defecto. Aquí se
encuentran, claramente expuestas, ideas que un no iniciado deberá enfrentar y asimilar. La
presentación de los conceptos más recientes está sutilmente construida sobre el antiguo
patrón «dogmático» suscitando una comprensión mas profunda de la tradicionalmente
conseguida a este nivel básico. Por ejemplo, cuando inicié mis estudios de epidemiología en
la Escuela de Salud Pública de Harvard en 1969 se nos hizo saber distinguir entre incidencia
y prevalencia, pero nunca se nos mostró la fundamental diferencia entre los dos tipos de
incidencias, la tasa de incidencia y la incidencia acumulada. La utilización de la
estratificación en el análisis a efectos de controlar el confounding no nos fue presentada sino
en un curso avanzado. En este pequeño manual, A. Ahlbom y S. Novell describen, clara y
por vez primera en un texto introductorio, estos y otros conceptos similares.
KENNETH J. ROTHMAN.
Profesor de Medicina de Familia y Comunidad.
Facultad de Medicina. Universidad de Massachusetts.
PROLOGO A LA EDICION SUECA
A. Ahlbom, S, Norell
La epidemiología utiliza una serie de términos o expresiones para definir los conceptos que
le son propios y clarificar sus relaciones internas. No es de esperar que se encuentren serias
dificultades para comprender los aquí expuestos.
Sin embargo es posible que el lector se vea obligado a dar por resueltos los problemas de
validez que siempre deben plantearse en el diseño e interpretación de los estudios
epidemiológicos y que son ineludibles a la hora de establecer conclusiones de tipo causal. En
gran parte, la problemática que se refiere a la validez tiene su origen en el carácter
predominantemente no experimental de la materia. De igual manera puede resultar
relativamente oscuro para el lector el concepto de causa, en sí y en lo que se refiere a la
conjunción de diversas causas en el proceso que desemboca en la aparición de la
enfermedad.
Es nuestra intención que este texto pueda ser estudiado por todos aquellos que no posean
conocimientos previos de medicina y estadística y que sea de utilidad en los programas de
educación de medicina y de ciencias sociales básicos así como en la introducción a los de
posgraduados.
1. ¿QUE ES LA EPIDEMIOLOGIA?
Desde un principio, se observó que los individuos que estaban en contacto con
personas enfermas frecuentemente enfermaban, y también, que aquellos que sanaban rara
vez volvían a contraer la misma enfermedad. Observaciones epidemiológicas de este tipo
indujeron la formulación de teorías acerca de la transmisibilidad e inmunidad y propiciaron la
toma de medidas preventivas eficaces antes incluso del descubrimiento de los
microorganismos y de los anticuerpos. Un ejemplo clásico es el estudio del cólera en
Londres realizado por John Snow en 1854 (Snow, 1855).
En los últimos años se ha hecho más evidente el valor que tiene el conocimiento de la
frecuencia y distribución de las enfermedades en la planificación de la asistencia sanitaria.
Las relaciones entre la frecuencia de enfermedad, la necesidad de asistencia, la demanda o la
oferta asistencial han sido objeto de diversos estudios. Existe también un interés creciente
por el estudio de la prestación de servicios sanitarios, del empleo de las distintas formas de
tratamiento y de sus correspondientes efectos en el estado de salud.
BIBLIOGRAFIA
Breslow, N. E., Day, N. E., «Statistical methods in cancer research», vol. 1 - The analysis
of
case- control studies. International Agency for Research on Cancer 1980, IARC
Scientific Publications, nº 32.
MacMahon, G., Pugh, T. F.; Epidemiology principles and methods, Little, Brown and
Company, 1970.
Roberts, C. J., Epidemiology for clinicians, Pitman medical publishing Co. Ltd., 1978.
Ejemplo: Ciertos datos epidemiológicos se utilizaron en una campaña de promoción del uso
de chalecos salvavidas. De entre 125 personas ahogadas por inmersión, solamente 11 vestían
chaleco salvavidas frente a 114 que no lo llevaban. Estos datos parecían sugerir la existencia
de una relación entre el uso del chaleco y el riesgo de muerte por ahogamiento. Sin embargo
la comparación así establecida entre las cantidades absolutas de casos ignora la frecuencia de
uso del chaleco, es decir, el tamaño de la población que lo utiliza y el de la que no lo usa.
Por ello la diferencia anteriormente aludida podría reflejar únicamente el hecho de que el
número de portadores de chaleco es habitualmente pequeño en comparación con el de los
que no lo llevan.
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
cambio de estado, sería la incidencia. Las medidas de prevalencia de mayor utilidad en los
estudios de planificación de servicios sanitarios o de estimación de las necesidades
asistenciales. La elección entre incidencia y prevalencia a menudo se hace desde un
punto de vista pragmático. En general en los estudios epidemiológicos de enfermedades
crónicas, tales como diabetes o artritis reumatoide, se utilizan medidas de prevalencia
mientras que en los referidos a otras enfermedades como infarto de miocardio o cáncer, se
suelen emplear medidas de incidencia.
Prevalencia:
70
p = ________ = 0,07
1 038
A. Ahlbom, S, Norell
Incidencia acumulada:
Ejemplo: Según el censo de 1960, 3 076 varones de edad 20- 64 años trabajaban en Suecia
en la industria del plástico. De acuerdo con el Registro de Cáncer y Medio Ambiente, 11 de
aquellos trabajadores desarrollaron un tumor cerebral durante el período 1961- 1973
(Instituto Nacional de la Salud y Asuntos Sociales, 1980). Por tanto, la incidencia
acumulada durante este período de 13 años sería:
11
IA = __________ 0,004
3076
Tasa de incidencia:
I =____________________________________________________
suma de los períodos de tiempo en riesgo de contraer
la enfermedad correspondientes a cada individuo de la población
La tasa de incidencia no es una proporción como las dos medidas anteriores, dado
que el denominador se mide en unidades de tiempo. Su dimensión es por unidad de tiempo.
La magnitud de la tasa de incidencia no puede ser inferior a cero pero no tiene límite
superior.
29
I= _________ = 0,0007 por año
41 352
A. Ahlbom, S, Norell
P/(1 - P) = I x D
P=IxD
IA = 1 - exp (-I x t)
donde «t» es la duración del período y «exp» indica que la constante matemática e = 2,72
debe elevarse al valor de expresión entre paréntesis. Para enfermedades de baja tasa de
incidencia, o cuando el período es corto, puede utilizarse la siguiente aproximación:
IA = I x t
Las medidas de frecuencia de enfermedad que hemos discutido pueden ser calculadas
para una población o, por separado, para grupos de la misma. En el primer caso las medidas
se denominan «crudas» y en el segundo «específicas». Por ejemplo, si las tasas de incidencia
se calculan para diferentes grupos de edad de una población, serán denominadas tasas de
incidencia específicas por edad. Cuando existe una razón para pensar que la frecuencia de la
enfermedad puede variar de un grupo a otro se divide la población en subgrupos. Algunas
veces estas variaciones tienen interés, pero podrían permanecer ocultas si solo se obtuviesen
las medidas crudas. Otra razón, importante en las comparaciones entre poblaciones, es que
la magnitud de una medida cruda no depende sólo de la magnitud de las medidas específicas
que se aplican a los subgrupos sino también de la forma en que la población se distribuye en
diferentes sub poblaciones.
riesgo de muerte fuese mayor en Suecia que en Costa Rica. Todas las tasas de mortalidad
específicas por edad, excepto aquellas de los grupos de edad más avanzada, fueron mayores
en Costa Rica que en Suecia. La explicación es que grupos de edad avanzada, donde la
mortalidad es más alta, constituyen una mayor proporción de la población en Suecia que en
Costa Rica.
BIBLIOGRAFÍA
Elandt-Johnson, R. C., «Definition of rates: Some remarks on their use and misuse»,
American journal of Epidemiology, 1980; 102.267- 271.
Haberman, S., «Mathematical treatment of the incidence and prevalence of disease», Social
Science and Medicine, 1978; 12:147- 152.
National Board of Health and Welfare, Committee for the Cancer Environment Registry en
colaboración con The National Bureau of Statistics and The Swedish Work
Environmental fund», The Swedish Cancer Environment Registry, 1961- 73; Estocolmo,
1980.
A. Ahlbom, S, Norell
EJERCICIOS - CAPÍTULO 2
1. El número de muertes anuales debidas a cáncer en Estados Unidos aumentó de 118 000
a 331000 durante el período 1930-1970; es decir, sufrió un incremento del 180,5%.
Una explicación de este aumento podría ser una mayor exposición de la población a
sustancias carcinogénicas. Enumerar otras posibles explicaciones.
5. En una población con una distribución por edad estable ¿cómo se explicaría que la
prevalencia de una enfermedad esté disminuyendo a pesar de que la tasa de incidencia
permanezca constante?
9. En un examen de 1 000 hombres de 65 años, se encontró que 100 padecían una cierta
enfermedad. Durante el siguiente período de lo años, 200 más contrajeron esta
enfermedad. ¿Qué medida (s) de frecuencia de enfermedad puede(n) obtenerse? Realizar
los cálculos.
12. En un cribado de 5 000 mujeres se encontró que 25 de ellas padecían cáncer de mama.
En los 5 años siguientes 10 mujeres más de las examinadas presentaron esta
enfermedad. ¿Qué medidas de frecuencia de enfermedad pueden ser obtenidas? Realizar
los cálculos.
15. En un área geográfica cuya población media anual fue de 7 250 000 aparecieron 435
casos de meningitis bacteriana en el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de
diciembre de 1975. ¿Qué medida de frecuencia de enfermedad puede ser obtenida?
Realizar los cálculos.
16. Según el Registro Sueco de Tumores, aparecieron, respectivamente, en los años 1971,
1972 y 1973, 97, 121 y 212 casos de cáncer de páncreas, entre hombres de 70-74 años.
Al comienzo de 1971 este grupo de edad comprendía 309 949 individuos y al final de
1973, 332 400. ¿Qué medida de frecuencia de enfermedad puede obtenerse? Realizar
los cálculos.
a) Calcular las tasas de incidencia en el área periférica y en la central, sin tener en cuenta
la distribución por edad de ambas poblaciones.
A. Ahlbom, S, Norell
b) Calcular la tasa de incidencia específica para cada grupo de edad en el área periférica
y la del centro de la ciudad.
19. De 129 600 niños nacidos en Nueva York, 212 presentaron espina bífida al nacer. ¿Qué
medida de frecuencia de espina bífida puede obtenerse? Calcúlese.
20. En un área de Londres nacieron durante los años 1970-1973, 832 niños cuyo peso al
nacer era inferior a 2 000 g. 133 de éstos eran muertes fetales tardías. De los nacidos
vivos, 210 murieron en el primer mes después del nacimiento. ¿Qué medidas de
frecuencia de enfermedad pueden obtenerse referidas a: a) mortalidad fetal tardía y, b)
mortalidad en niños nacidos vivos con peso al nacer inferior a los 2 000 g? Realizar los
cálculos.
22. En un cribado se determinaron las tasas de colesterol sérico y presión arterial sistólica
de 1329 varones de edad comprendida entre 40-59 años. En el momento del examen
ninguno presentaba cardiopatía isquémica (C1). A continuación se realizó un
seguimiento de los mismos durante 6 años con vistas a detectar la presencia de esta
enfermedad. (Véase tabla).
A. Ahlbom, S, Norell
Calcularla para:
a) Hombres con colesterol sérico inferior a 220 mg/100 MI y presión sanguínea sistólica
inferior a 147 mm/Hg.
b) Hombres con colesterol sérico igual o superior a 260 mg/100 ml y presión sanguínea
sistólica inferior a 147 mm/Hg.
c) Hombres con colesterol sérico inferior a 220 mg/100 mI y presión sanguínea sistólica
igual o superior a 167 mm/Hg.
d) Hombres con colesterol sérico igual o superior a 260 mg/100 mI y presión sanguínea
sistólica igual o superior a 167 mm/ Hg.
A. Ahlbom, S, Norell
3. ENFERMEDAD Y DIAGNOSTICO
Síntomas. Este término corresponde a las manifestaciones que sólo la persona examinada
(paciente) puede observar, por ejemplo, dolor, náusea, fatiga. Naturalmente, los síntomas
pueden ser percibidos y descritos de distinta forma por diferentes individuos y por el mismo
individuo en diferentes situaciones.
Entrevistador médico
No 19 4 0 33 6 2 33 3 0
Leve 6 13 1 1 1 0 1 5 1
Intensa/o 0 3 0 0 3 0 2 0 1:
Signos. Son las manifestaciones que pueden ser apreciadas por un observador (generalmente
un médico), por ejemplo erupción o tumefacción. La identificación de los signos varía según
el criterio de la (o las) personas que exploran al enfermo o le examinan con diversos
métodos. Estas variaciones afectan a las observaciones obtenidas mediante auscultación
(audición) cardiaca o pulmonar o por palpación (examen táctil) del abdomen, así como a los
exámenes radiológicos que incluyen la interpretación de la imagen o a los exámenes de
tejidos al microscopio. El valor de tales exámenes depende del grado de concordancia entre
diferentes examinadores (variaciones interobservadores) y entre diferentes exámenes hechos
por un mismo observador (variaciones intraobservador). Por ejemplo, dos radiólogos
examinaron independientemente alrededor de 20 000 radiografías y las clasificaron según los
signos de enfermedad (véase cuadro 2, Lilienfeld & Kordan 1966). La concordancia entre
ambos observadores, expresada como la proporción de radiografías clasificada por ambos de
la misma forma (números subrayados en el cuadro) fue del 65%. En una comparación similar
realizada entre otros diez pares de observadores, todos ellos radiólogos cualificados, la
concordancia varió entre el 32% y 76%. Otros estudios comparando observaciones hechas
independientemente por el mismo examinador, vg. exámenes de tejidos al microscopio
(Archer et al., 1966) han arrojado resultados similares.
Interpretación, Interpretación,
radiólogo A radiólogo B
Sin
Tumor Pulmón Corazón especificar Negativo Total
Tumor 61 16 1 9 8 95
Pulmón 70 1320 63 861 367 2681
Corazón 19 151 1322 369 1 880 3 741
Sin
especificar 25 407 43 1716 1 656 3 847
Negativo 28 157 91 680 8475 1 9431
NOTA: Las interpretaciones de los resultados obtenidos de los exámenes fueron clasificadas
de la siguiente forma:
- Tumor.
- Cambios no significativos.
Pruebas clínicas: Es un término que aquí engloba aquellos exámenes cuyos resultados
pueden ser leídos en un instrumento y por tanto son relativamente independientes del juicio
subjetivo de la persona examinada o del examinador. Por ejemplo los análisis químicos de
sangre. Su fiabilidad o replicabilidad puede ser examinada, por ejemplo, repitiendo en un
laboratorio el análisis de una muestra de sangre (variaciones intralaboratorio) y procesando
en diferentes laboratorios la misma muestra (variación interlaboratorios). La figura 1
muestra el nivel de glucosa sérica en una única muestra, según 10 laboratorios hospitalarios
suecos, cada uno de los cuales realizó 16 análisis de la misma. La línea de trazos representa
el nivel de glucosa sérica según el método de referencia (espectrometría de masas mediante
dilución de isótopos), del que se acepta proporciona un valor más cierto.
A. Ahlbom, S, Norell
Los laboratorios difieren no sólo con respecto a la fiabilidad de las mediciones (variación
intralaboratorio), sino también con respecto a las desviaciones M verdadero valor. La figura
2 muestra los resultados de otros análisis químicos de sangre (creatinina sérica) apreciándose
que la mayoría de los laboratorios proporcionan valores considerablemente más altos que los
del método de referencia. Las correcciones deberían realizarse considerando el verdadero
valor y no tomando como referencia el valor predominante en los diferentes laboratorios
(Bjorkhem et al. 1981).
A. Ahlbom, S, Norell
Las variaciones mostradas en las figuras 1 y 2 están causadas por diferencias en los análisis
de una muestra de sangre. Otras fuentes de error que afectan la precisión de la medida son,
por ejemplo, las condiciones en que se hace la extracción de la muestra (ayuno, medicación,
estrés) y la técnica empleada para la obtención de la misma. En la práctica, es con frecuencia
más fácil normalizar las técnicas que las condiciones en que se realiza la medición.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
b. Aparición de una onda Q patológica y/o aparición o desaparición de una elevación local
del segmento ST seguida por una T invertida, en dos o más de las doce derivaciones.
c. Dos elevaciones en los valores de ASAT tras un máximo de 24 horas después del primer
ataque o comienzo de los síntomas, en combinación con la aparición de un valor máximo de
ALAT transcurridas unas 36 horas y menor del valor máximo de ASAT.
El primer criterio (a) consiste en síntomas y signos que el médico encuentra en un examen
inmediato. El segundo y tercer criterio (b) y (c) lo constituyen algunos datos del examen
electrocardiográfico y análisis de las muestras de sangre respectivamente. Estos exámenes
son realizados generalmente entre los pacientes que solicitan asistencia sanitaria cuando se
sospecha un infarto de miocardio. El cuarto criterio (d) se basa en los hallazgos del examen
post mortem.
Los criterios diagnósticos para otras enfermedades han sido formulados de forma similar.
Sin embargo, los criterios diagnósticos de la mayoría de las enfermedades no están bien
definidos ni son generalmente aceptados.
La CIE incluye 17 grupos principales de enfermedades (véase cuadro 3). Cada grupo incluye
un gran número de diagnósticos de enfermedad a los que se les asigna un código numérico
de 3 dígitos (véanse cuadros 4 y 5). Como se indica en los cuadros 3-5, las bases para la
clasificación de enfermedades en la CIE incluyen causas de enfermedad (véase cuadro 3:1 y
3:XVII), su naturaleza (véanse cuadros 4:140-208 y 210-229), y localización (véanse cuadro
3:VI-X y cuadro 5).
En cada nivel del sistema de clasificación existen rúbricas especiales para los casos poco
claros y los no especificados (véanse cuadros 3: xvi, 4: 235-239 y 5: 145 y 149). Existen
muchas ocasiones en las que dos o más diagnósticos pueden ser aplicados, lo cual conduce a
posibles ambigüedades cuando se clasifica un caso individual.
CUADRO 4. Subdivisión del grupo principal II: tumores, según la Clasificación Internacional de
Enfermedades. (9.a revisión).
_________________________________________________________________________
140-195 Tumores malignos que se declaran o presumen primarios, de localización especificada, excepto
de los tejidos linfático y hematopoyético.
200-208 Tumores malignos que se declaran o presumen primarios de los tejidos linfático y
hematopoyético.
Entre los individuos que han sido sometidos a un examen se encuentran los que realmente
padecen una cierta enfermedad y los que han sido clasificados como enfermos, es decir,
aquellos a los que se les ha asignado un determinado diagnóstico. Esta relación se ilustra en
la figura 3.
Los resultados dependen de la valoración subjetiva del paciente (síntomas) y del observador
(signos), así como de la calidad de las técnicas de examen complementario. La fiabilidad
puede mejorarse a menudo, mediante protocolos de examen normalizados y esquemas, de
clasificación.
2. Criterios diagnósticos:
3. Clasificación de enfermedades:
No existe un método completamente seguro para identificar a los individuos que tienen una
cierta enfermedad, aunque algunas observaciones son consideradas más valiosas que otras a
efectos de establecer un diagnóstico; por ejemplo, ciertos hallazgos de autopsia. A veces,
cuando el enfermo fallece existe la oportunidad de comparar el diagnóstico clínico con un
diagnóstico más seguro basado en las observaciones clínicas y en los resultados de la
autopsia. Cuando se compararon las presuntas causas de muerte de 400 pacientes que
fallecieron en un departamento de Medicina Interna en un Hospital Universitario con los
resultados de las 383 autopsias realizadas (Britton 1974), el diagnóstico clínico fue
confirmado, es decir, considerado correcto en el 57%. El diagnóstico fue modificado, es
decir se consideró que había sido incierto, en el 30%. En el resto, un 13%, no se había
establecido diagnóstico alguno antes de la autopsia.
Naturalmente, la precisión del diagnóstico varía de una enfermedad a otra, pero también de
un grupo de individuos a otro (véanse síntomas, signos y pruebas anteriormente y el capítulo
4). Esta seguridad también depende del tipo de exámenes realizados (por ejemplo autopsia)
y de la interpretación de las observaciones (véanse 1-3 anteriormente
BIBLIOGRAFÍA
Archer, P. G.; Koprowska, I.; McDonald, J. R.; Naylor, B., Papanicolau, G. N. y Umiker,
W. 0., «A study of variability in the interpretation of sputum cytology slides», Cancer
Research, 1966; 26:2122-2144.
Aronsson, T.; Bjornstad, P.; Johansson, S. G.; Leskinen, E.; Raabo, E. y De Verdier, C. H.,
«Interlaboratory quality control with investigation of different methodological
characteristics», Scandinavian Journal of Clínical and Laboratory Investígation, 1978;
38:53-62.
Bennet A. E.; Ritchie K., Questionnaires in medicine. A guide to their design and use, The
Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1975.
Bjorkhem, I.; Bergman, A.; Falk, 0.; Kallner, A.; Lantto, 0.; Svensson, L.;
Britton, M., «Diagnostic errors discovered at autopsy»; Acta Medica Scandinavica, 1974;
196:203-210.
Cochrane, A. L., Effectiveness and efficiency: random reflectl ons on health services, The
Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972.
Henning, R. y Lundman, T., «Swedish co-operative CCU study. A study of 2008 patients
with acute myocardial infarction from twelve Swedish hospitals with coronary care
unit», Acta Medica Scandinavica, 1975; suplemento 586.
Hopker, W. W., Das Problem der Diagnose und ihre operationale Darstellungen in der
Medizín, Springer-Verlag, 1977.
Koran, L. M., «The reliability of clinical methods, data, and judgnients», New England
Journal of Medicine, 1975; 293:642- 646.
Stromme, J. H. y Eldjarn, L., «Surveys of the routine work of clinical chemical laboratories
in 116 Scandinavian hospitals », Scandinavian journal of Clinical and Laboratory
Investigation, 1970; 25:213- 222.
4. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
DEFINICIONES
Los individuos de una población pertenecen a uno de los dos grupos siguientes: el de los que
padecen una cierta enfermedad y el de los que no la padecen. El método que se utilice para
clasificar a los individuos según su pertenencia a uno de estos grupos adscribe algunos de los
individuos sanos al grupo enfermo y ciertos individuos enfermos al grupo sano. Los
términos sano y enfermo denotan en este contexto únicamente la ausencia o presencia de la
enfermedad en cuestión. La figura 4 ilustra este fenómeno.
como sanas
Especificidad = ________________________________________
nº total de personas sanas.
Los errores de clasificación, de acuerdo con el diagrama, pueden ser de dos tipos. Una parte
de los sanos puede ser erróneamente clasificada como enfermos (falsos positivos) y una
parte de los enfermos considerada como individuos sanos (falsos negativos). A continuación
se exponen las consecuencias de este tipo de error en dos situaciones diferentes.
A. Ahlbom, S, Norell
P* = P X sensibilidad + (1 - P) X (1 - especificidad)
P* + especificidad - 1
P = _____________________________
sensibilidad + especificidad - 1
El método de medida de presión sanguínea que se había utilizado tenía una sensibilidad del
93% y una especificidad del 91% según datos previos. Corrigiendo el valor estimado de la
prevalencia de la forma antes indicada se obtiene un nuevo valor del 19%.
IMPLICACIONES EN EL CRIBADO
Una de las situaciones en las que el problema planteado por la existencia de falsos positivos
y negativos debe ser considerado es la utilización de métodos de screening o cribado. Estos
exámenes pretenden identificar a los individuos enfermos en una etapa suficientemente
inicial, previa a la demanda de asistencia sanitaria, con la expectativa de que el tratamiento
precoz les beneficie. Los individuos cuyo examen de cribado resultó positivo son
A. Ahlbom, S, Norell
La proporción de verdaderos positivos entre aquellos que han sido identificados como
positivos por la prueba de cribado se denomina «valor de predicción» o «valor predictivo».
Siendo, como se ha dicho anteriormente, P X sensibilidad + (1 - P) X (1 - especificidad) la
proporción de individuos identificados como positivos y correspondiendo el producto (P X
sensibilidad) a la fracción de este grupo que constituyen los verdaderamente positivos,
puede deducirse que:
P x sensibilidad
Valor Predictivo = ______________________
P X sensibilidad + (1 - P)
x (1 -especificidad)
BIBLIOGRAFÍA
Galen, R. S. y Gambino, S. R., Beyond normality - The predictive value and efficiency of
medical diagnoses, john Wiley & Sons, 1975.
Rogan, W. J. y Gladen B., «Estimating prevalence from the results of a screening test»,
American Journal of Epidemíology, 1978; 107:71- 76.
A. Ahlbom, S, Norell
EJERCICIOS - CAPÍTULOS 3 Y 4
2. Para diagnosticar una cierta enfermedad se utiliza una técnica citológica analizando
frotis al microscopio. La precisión de este método depende del grado de coincidencia
existente entre diferentes observadores. Un número relativamente alto de muestras fue
sometido a examen por dos personas independientemente, comparándose los resultados.
Cada observador encontró determinados cambios celulares en el 10% de las muestras
examinadas. El grado de coincidencia, expresado como la proporción de muestras que
fueron clasificadas de igual manera, (con o sin cambios celulares) por ambos expertos,
fue del 80%. ¿Puede considerarse este grado de concordancia como satisfactorio? ¿Por
qué?
9. Con objeto de identificar a los individuos que padecen una cierta enfermedad a través de
un chequeo se desarrolló un método de cribado simple y barato. Para estudiar la
sensibilidad y la especificidad del mismo se probó éste en 200 personas que fueron
sometidas simultáneamente a un cuidadoso examen clínico que se consideró
proporcionaba un diagnóstico de certeza. Los resultados se muestran en la tabla.
Calcular la sensibilidad y la especificidad del método de cribado.
SI No Total
Enfermedad presenteSI 60 20 80
según el examen NO 40 80 120
clínico Total 100 100
12. Siendo P la tasa de prevalencia de una cierta enfermedad en una población y P-1 la
porción de positivos en un cribado de la misma, calcúlese P*/P para distintos valores de
P, considerando que tanto la sensibilidad como la especificidad del método son del
95%. Represéntese gráficamente.
A. Ahlbom, S, Norell
Por el contrario, las comparaciones relativas suponen el cálculo del cociente entre las
frecuencias de enfermedad en los individuos expuestos y en los no expuestos. En el ejemplo
anterior, esta razón es: 0,0010/0,0001 = 10. El valor numérico de los dos tipos de medidas
comparativas es bastante diferente. El hecho de que la medida absoluta del efecto en este
ejemplo sea 0,0009, mientras que el de la razón o medida relativa sea 10, muestra el
contraste entre los valores numéricos.
ESTANDARIZACIÓN
El cuadro 8 describe una situación bastante frecuente. La información acerca de las dos
poblaciones que en ella se expone, es la misma que la del cuadro 7 a excepción de la
correspondiente al número de casos específico para cada grupo de edad en la población
expuesta, aquí ausente. Un motivo frecuente de la no disponibilidad de esta información es
que el número de casos fuera tan pequeño que su reparto entre los grupos de edad pudiera
ser inapropiado.
CUADRO 8.
Número de casos de enfermedad y años en riesgo de una población expuesta y una
población de referencia.
FRACCIÓN ETIOLÓGICA
RR - 1
FE =_______________ x f
A. Ahlbom, S, Norell
RR
4,1 - 1
FE = ________ x 0,95 = 0,72
4,1
Esto significa que el 72% de los casos de cáncer de cavidad orofaríngea que aparecen en la
población estudiada pueden ser considerados corno originados por el hábito de fumar. Es
importante recalcar aquí el hecho de que el resultado del ejemplo empleado es compatible
con una fracción etiológica atribuida a consumo de alcohol de, por ejemplo, el 60%.
Considerando aceptada la idea de que el hábito de fumar y el consumo de alcohol potencian
mutuamente la capacidad de generación de esta enfermedad, es lógico pensar que algunos de
los casos nunca hubiesen aparecido si los sujetos hubieran sido con anterioridad expuestos
únicamente a alcohol o a tabaco. Por esta razón se estima que la mayor parte de los casos de
cáncer de cavidad orofaríngea podrían haberse prevenido por la eliminación del hábito de
fumar o del consumo de alcohol Independientemente. Este problema será tratado en el
capítulo siguiente.
Las relaciones entre sus valores, tratadas en el capítulo 2 donde se vio cómo podrían ser
recíprocamente deducidos, pueden ser utilizadas para analizar el efecto de la elección de
parámetro en los resultados de la comparación de las frecuencias de enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
Rothman, K. I. y KeIler, A. Z., «The effect of joint exposure to alcohol and tobacco on risk
of cancer of the mouth and pharynx», Journal of Chronic Diseases 1972; 25:711- 716.
A. Ahlbom, S, Norell
INDICADORES DE RIESGO.
Se dice que una cierta enfermedad (E) y un factor (C) se asocian cuando la enfermedad E es
más frecuente entre los individuos que poseen la característica C que entre los que no la
poseen (fig. 6). Si además de esto, sucede que la presencia C precede a la aparición de E, se
diría que los individuos caracterizados por C corren un riesgo de enfermar mayor que el de
los que no poseen este factor: C en este caso, es un indicador de riesgo para la enfermad E.
Ciertas enfermedades son más frecuentes en aquellos que viven en una misma área
geográfica, en hombres, en mujeres, entre ciertos grupos de edad o profesionales, en
fumadores, etcétera. La edad, el sexo, el hábitat, la profesión, el consumo de tabaco, son por
lo tanto índices de riesgo para muchas enfermedades. El conocimiento de los índices de
riesgo puede ser utilizado para identificar poblaciones de alto riesgo que constituyan los
grupos objeto de medidas preventivas o exámenes de salud dirigidos.
CAUSAS DE ENFERMEDAD
En el caso de que C aparezca antes que E, solamente podrían ser reales las dos primeras
alternativas (a) y (b) y en este caso C se denomina indicador de riesgo con respecto a E. Sin
embargo, solamente en el caso de la alternativa (a) existe una relación causal entre C y E.
(En la literatura se emplea indistintamente el término «factor de riesgo» para hacer
referencia tanto a causas, alternativa (a), como a indicadores de riesgo, alternativas (a) y
(b)]. En los estudios epidemiológicos, cuyo objetivo es mostrar posibles relaciones causales,
es fundamental diferenciar entre las alternativas (a) y (b). Este problema se trata más
extensamente en el capítulo 7 en el apartado dedicado al confounding.
MODELO CAUSAL I
Por lo general una enfermedad tiene varias causas que, conjunta o independientemente, dan
lugar a la aparición de la misma. De igual manera una sola causa puede contribuir a la
aparición de varias enfermedades diferentes.
Las causas de enfermedad pueden dar origen a éstas de forma indirecta, es decir, a través de
la producción de otras causas de enfermedad, o directamente. En realidad casi siempre
aparecen indicios de la existencia de causas intermediarias; esto hace que la relación de
causalidad esté mejor caracterizada por el grado de proximidad que por el carácter, dígase,
A. Ahlbom, S, Norell
A. Ahlbom, S, Norell
directo o indirecto de la misma. La llamada «red causal» es un modelo que ilustra la relación
entre causa y enfermedad. La figura 8 muestra la red causal del infarto de miocardio. Las
causas que ocupan en la red los niveles jerárquicos más altos, a menudo características
sociales como hábitos alimenticios y estrés, son del máximo interés desde el punto de vista
epidemiológico y preventivo.
MODELO CAUSAL II
Una causa suficiente es una causa que inevitablemente acarrea una determinada
consecuencia. Las causas de enfermedad únicas son rara vez causas suficientes. La
exposición a la microbacteria de la tuberculosis por ejemplo no conduce necesariamente a
enfermar de tuberculosis. El riesgo de contraer la enfermedad se ve muy influido, entre otras
cosas, por ciertas características anatómicas y fisiológicas de los individuos así como por la
respuesta inmunológica específica del sujeto.
Una causa necesaria es una causa que inevitablemente debe estar presente para que ocurra
la enfermedad. Por lo tanto, la exposición al bacilo tuberculoso es una causa necesaria para
la tuberculosis, pero no es una causa suficiente.
De acuerdo con este modelo, no es necesario conocer todas las causas complementarias
para prevenir la enfermedad. Así pues, eliminando uno de los elementos de la causa
A. Ahlbom, S, Norell
suficiente, son prevenidos todos los casos de enfermedad que esta causa suficiente origina.
En este sentido, se puede hablar de la fracción etiológica (FE) correspondiente a cada una de
las causas de enfermedad. La fracción etiológica es la parte o la porción de los casos de
enfermedad que acontecen en una determinada población a los que dio lugar esa causa. En
otras palabras, la parte de los casos que no hubiese aparecido si se hubiese eliminado la
causa en cuestión (véase capítulo 5). La suma de las fracciones etiológicas de todas las
causas suficientes de una enfermedad es siempre el 100%. Sin embargo la fracción etiológica
correspondiente a cada causa complementaria equivale a la suma de las fracciones
etiológicas de la o las causas suficientes de las que forma parte. Es decir, si por ej. FE(I)
20% y FE(II) = 30% vendría lógicamente a ser FE(III) = 100% 20% - 30% = 50%. Las
causas complementarlas D y E forman parte solamente de la causa suficiente I, por lo que
FE(D) = FE(E) = FE(I) = 20%. Las causas B y A aparecen respectivamente en dos y en tres
de las causas suficientes. FE(B) = FE(I) + FE(II) = 20% + 30% = 50% y FE(A) = FE(I) +
FE(II) + FE(III) = 100%. En este ejemplo la suma de las fracciones etiológicas de todas las
causas complementarias, de A a J, sería de 500%. Es decir que para cualquier enfermedad la
suma de las fracciones etiológicas de las causas complementarias es al menos (por lo
habitual mucho mayor) del 100%. Por ejemplo si el 60% de los casos de una enfermedad se
originan por el consumo de tabaco, puede de igual manera estar el 70% originado por un
factor presente en la dieta y el 80% por la exposición a otros factores. Esto implica que el
60% de la incidencia de la enfermedad podría eliminarse a través de la erradicación del
consumo de tabaco o que hasta el 70% podría prevenirse a través de la modificación de los
hábitos alimenticios, etcétera.
La importancia del papel que una causa complementaria juega en la aparición de una
enfermedad en una determinada población depende, según este modelo, de la frecuencia con
la que las restantes causas complementarias, pertenecientes a la misma causa suficiente, se
hallan presentes en dicha población. Si por ejemplo la causa complementaria E afecta al 50%
de los individuos y la combinación A + B + C + D está presente en el 40%, la causa E
determinaría la aparición de la enfermedad en el 20% de la población.
50 40 20
___ x ____ = ____
100 100 100
50 2 1
___ x ___ = ____
100 100 100
De manera similar puede demostrarse que el efecto del aumento de la frecuencia de dos o
más causas complementarlas componentes de una misma causa suficiente, en la frecuencia
de enfermedad resultante, es mayor que la suma de los efectos correspondientes al mismo
aumento en el caso de que estas formasen parte de distintas causas suficientes.
A. Ahlbom, S, Norell
BIBLIOGRAFÍA
Susser, M., Causal thinking in the health sciences. Concepts and strategies of
epidemiology, Oxford University Press, 1973.
Taylor, R., «Causation», pp. 56-66 en The Encyclopedia of Philosophy, vol. 2 (comp.
Edwards P.). McMillan Press, 1967.
A. Ahlbom, S, Norell
EJERCICIOS - CAPITULOS 5 y 6
Urbana Rural
3. En una población de 2 872 individuos que habían recibido tratamiento con radiaciones
durante su infancia por aumento de tamaño del timo, fueron detectados 24 casos de cáncer
de tiroides y 52 de tumores benignos tiroideos. El grupo de comparación lo constituyeron 5
055 niños que no habían recibido dicho tratamiento (hermanos y hermanas de los niños
irradiados). Durante el período de seguimiento, ninguno de los niños del grupo de
comparación desarrolló cáncer tiroideo pero 6 presentaron tumores tiroideos benignos.
Calcular el riesgo relativo de:
4. De 725 mujeres, empleadas en la industria y expuestas a radio por razones laborales entre
1915-1929 en Estados Unidos, fallecieron 22 a causa de tumores óseos malignos. El número
esperado era de 0,27. Calcular la RMN.
5. Véanse los datos del ejercicio nº 22 del capítulo 2. Calcular el riesgo relativo de
insuficiencia coronaria de cada uno de los grupos (b), (c) y (d) en relación al grupo (a).
que fueron vacunadas y el 24% de las que recibieron el placebo presentaron un malestar
moderado o intenso después de la «vacunación». Calcular el riesgo relativo de presentar
a) Cuadro gripal.
b) Molestias «post-vacunación».
a) Infarto de miocardio.
9. Una población (A) de 6 000 personas fue objeto de un programa de prevención de una
cierta enfermedad. Otra población (B) de 5 000 personas, no participó en ese programa y se
utilizó como grupo testigo. Durante un año aparecieron 36 casos de la enfermedad en la
población (A) y 35 en la población (B). Los resultados correspondientes a dos grupos de
edad se muestran en la tabla. Calcúlese la tasa de incidencia en cada uno de los grupos de
edad de las dos poblaciones. Estandarizar por edades con pesos iguales en los dos grupos de
edad. Hacer una comparación relativa de las tasas de incidencia estandarizadas.
A. Ahlbom, S, Norell
Población A Población B
nº de años nº de nº de años nº de
en riesgo casos en riesgo casos
12. De las zonas de captación correspondientes a dos clínicas locales se obtuvieron dos
muestras aleatorias de población masculina de 30 a 69 años de edad. Utilizando un
cuestionario, previamente validado, referido a síntomas actuales se estudió la frecuencia de
bronquitis crónica. Los resultados se muestran en las tablas siguientes. Hágase una
comparación de las frecuencias de enfermedad en las dos poblaciones utilizando pesos
iguales para los diferentes grupos de edad al realizar la estandarización.
Población I
30-39 1000 5
40-49 2000 20
50-59 4000 50
60-69 3000 50
Total 10000 125
Población II
30-39 5000 25
40-49 3000 40
50-59 1 000 20
60~69 1 000 20
Total 10000 105
EOC. ¿Existe una asociación entre trastornos psíquicos y enfermedad crónica somática?
¿Por qué?
a) ¿Qué porción del total de casos de enfermedad son originados por otros factores distintos
del tabaco? Es decir: ¿qué porción de los mismos podrían ser prevenida eliminando otras
causas de enfermedad?
b) ¿Qué podría decirse acerca del riesgo (relativo) de enfermedad de los individuos
expuestos (fumadores) en comparación con los no expuestos?
19. ¿Por qué la suma de las fracciones etiológicas correspondientes a las diversas causas de
una enfermedad es, por lo habitual, considerablemente mayor que el 100%? Razónese.
20. Supóngase que una enfermedad tiene tres causas complementarias A, B, y C, que
conjuntamente constituyen la única causa suficiente de la enfermedad, siendo las
distribuciones de A, B y C en la población independientes entre sí. A está presente en el
10%, B en el 20% y C en el 30% de los individuos de la población. Estímese la proporción
de la población que padece la enfermedad.
21. Tomando como punto de partida la situación descrita en el ejercicio anterior, calcular la
proporción de la población que desarrolla la enfermedad en las siguientes circunstancias:
A. Ahlbom, S, Norell
0 (= ejercicio anterior) 10 20 30
1 10 28 30
2 10 20 90
3 10 80 90
a) absoluta y
b) relativa
VALIDEZ Y FIABILIDAD
a. Sesgo de selección
Ejemplo: A efectos de determinar si la actividad física tiene algún efecto sobre la frecuencia
de insuficiencia coronarla se compara un grupo de personas físicamente activas con un
grupo de personas sedentarias, atendiendo a la prevalencia de insuficiencia coronaria en cada
uno de los grupos. Es evidente que existe el riesgo de que la inactividad física sea, en
algunos casos, precisamente una consecuencia de padecer la enfermedad cardiaca que se
investiga. Si esto es así, los resultados del estudio se hallarán distorsionados presentando un
sesgo o error sistemático denominado «de selección».
b. Sesgo de información
Ejemplo: Con objeto de establecer el efecto del consumo del tabaco en la aparición de la
bronquitis crónica se comparan un grupo de fumadores y otro de no fumadores. Existe
evidentemente la posibilidad de que los fumadores sean con más facilidad diagnosticados de
bronquitis crónica que los no fumadores, simplemente porque el hecho de fumar se
considera, en general, que está asociado a la bronquitis crónica. El error en los resultados así
inducido se denomina «de información».
Otra fuente de error es que los individuos en estudio sean indistinta y erróneamente
clasificados como expuestos o no expuestos. En este caso un cierto número de individuos
expuestos serán considerados como no expuestos y viceversa. Esto conduce a una dilución
del efecto y a una disminución de la diferencia observada en la frecuencia de enfermedad
entre expuestos y no expuestos, si ésta existe. Los resultados del estudio estarán sesgados y
subestimarán el efecto de la exposición. El mismo razonamiento se aplica si la clasificación
errónea tiene lugar al asignar los diagnósticos a los individuos en estudio. Esta fuente de
error de información se denomina «clasificación errónea aleatoria».
c. «Confounding»
en los estudios de «casos y testigos» (véase capítulo 8) véanse algunas de las referencias
bibliográficas, por ejemplo Miettinen (1974).
Hábito de fumar
BIBLIOGRAFÍA
8. TIPOS DE ESTUDIO
ESTUDIOS DE COHORTES
Con la característica
(expuestos) Enfermos
Sin la característica
(no expuestos) No enfermos
(I1) (I0)
Todas
las edades 4,4 2,6 1,8 1,7
Con la característica
(expuestos) Enfermos (Casos)
La información que puede ser obtenida a partir de un estudio de casos y testigos es más
limitada que la que se obtiene de un estudio de cohortes, aunque puede ser suficiente en la
mayoría de las ocasiones. Para analizar los datos de un estudio de casos y testigos es
conveniente ordenar la información en una tabla de 2 X 2, como la que se presenta a
A. Ahlbom, S, Norell
Exposición
Si No Total
Casos a b N1
Testigos c d N0
Puede también demostrarse que el cociente (a/b)/(c/d) equivale a la razón de las tasas de
incidencia en expuestos y no expuestos. Por este motivo en los estudios basados en casos
nuevos, incidentes, el cociente I1/I0 puede ser estimado por (a/b)/(c/d), donde I1 e I0 son las
tasas de incidencia en expuestos y no expuestos. Para comprenderlo mejor, la razón de las
dos tasas de incidencia se expresaría así:
I1 Al/R1
___ = _______
I0 A0/R0
donde Al y A0 son los números de casos que aparecen entre los expuestos y los no expuestos
respectivamente, e igualmente R1 y R0 son el número de años en riesgo de expuestos y no
expuestos. La expresión anterior equivale a:
I1 A1/A0
__ = _____
I0 R1/R0
Fumadores
Si No Total
A. Ahlbom, S, Norell
El hecho de que la frecuencia de fumadores entre los casos sea mayor que entre los testigos
indica la existencia de una asociación positiva (457/26 es mayor que 362/86). La razón de
tasas de incidencia en fumadores y no fumadores puede calcularse de manera que:
I1 457/26 475 x 85
RR = __ = ______ = ________ = 4,1
I0 362/85 26 X 362
Esto significa que la tasa de incidencia en fumadores es cuatro veces mayor que en no
fumadores.
El diseño de los estudios de cohortes puede parecer una alternativa atractiva en comparación
con el de los estudios de casos y testigos. Además, por su estructura más directa y lógica,
los estudios de cohortes pueden suministrar más información. Hay, no obstante, algunas
razones por las que es preferible en ciertas situaciones elegir un estudio de casos y testigos.
La primera razón se refiere a las enfermedades raras. Si estas enfermedades son estudiadas
en un estudio de cohortes, el tamaño del estudio tiene que ser muy grande, o el período de
observación muy largo, para llegar a obtener un número suficiente de casos; los estudios de
casos y testigos no tienen estas limitaciones.
La otra razón se refiere a los estudios de asociaciones entre exposición y enfermedad cuando
se presume que el período de inducción (tiempo entre exposición y aparición de la
enfermedad) es largo. En un estudio de cohortes que no es retrospectivo, el investigador
debe esperar a que transcurra todo el período de inducción para observar el resultado. De
hecho, los estudios de casos y testigos se hicieron populares cuando los epidemiólogos
comenzaron a tener problemas con los largos períodos de inducción, como el
correspondiente a la relación sospechada entre el consumo de cigarrillos y el cáncer de
pulmón.
Hay también razones éticas en favor de los estudios de casos y testigos. Esto ocurre cuando
hay fuertes sospechas de que una exposición es una causa de enfermedad y cuando esta
exposición puede ser eliminada inmediatamente, como puede ser el caso de tratamientos
médicos con alternativas aceptables. En estas situaciones es muy ventajoso el que una
exposición anteriormente efectuada pueda ser estudiada retrospectivamente por medio de un
estudio de casos y testigos o de un estudio de cohortes retrospectivo (véase más adelante).
Se dice a veces que un serio inconveniente de los estudios de casos y testigos es la dificultad
de encontrar un grupo testigo apropiado, es decir, un grupo que nos proporcione una
correcta descripción de la frecuencia de exposición en la población de la cual se extraen los
A. Ahlbom, S, Norell
casos. La elección del grupo testigo es, en efecto, una tarea importante y difícil en este tipo
de estudios. No obstante, la elección equivalente en un estudio de cohortes es igualmente
crucial y presumiblemente no menos difícil (véase capítulo 7 y, más adelante la sección sobre
elección de grupo testigo).
Sin embargo, la medición de la exposición en los estudios de casos y testigos puede ofrecer
más dificultades debido a que dicha medición es realizada después de la aparición de la
enfermedad. Existe la posibilidad de que los casos conozcan la hipótesis en estudio y por
ello estén más predispuestos que los testigos a declararse expuestos. Siendo así, el error de
información del estudio inducirá una sobreestimación de la frecuencia de exposición entre
los casos y del efecto de la exposición en la enfermedad. El error de información puede
darse igualmente en situaciones en las que su efecto actúa en sentido opuesto.
En algunos estudios de casos y testigos los testigos se emparejan a los casos. Para cada caso
se seleccionan uno o varios testigos, que sean, si es posible, similares a los casos en ciertas
características. El emparejamiento de variables como la edad, el sexo y la residencia se
utiliza con mucha frecuencia. El objetivo del emparejamiento es aumentar la validez de la
comparación de las series de casos y testigos pero la problemática que plantea es compleja y
no será aquí discutida en mayor profundidad. Sin embargo debemos decir que el
emparejamiento por edad no es necesario para evitar confounding debido a edad y que
existen otros métodos para controlar el confounding en la fase del análisis de datos.
A. Ahlbom, S, Norell
a. Estudios de cohortes.
En los estudios de cohortes, debe seleccionarse el grupo de comparación de tal forma que
este sea similar al grupo expuesto con respecto a los indicadores de riesgo pertinentes,
excepto la exposición estudiada. Generalmente, es posible elegir un grupo de comparación
de una de las siguientes formas:
En la etapa del análisis de datos pueden controlarse ciertas diferencias entre los grupos, por
ejemplo las relativas a la distribución por edad o sexo (véanse capítulos 5 y 9). Sin embargo
hay otros problemas que deben ser considerados ya en la etapa de selección del grupo de
comparación.
El llamado «efecto del trabajador sano» se refiere a la presunción de que quién trabaja en
una cierta ocupación tiene un menor riesgo de enfermar que la población general (otros
grupos laborales, y en particular la parte desempleada de la población general, tendrían
entonces supuestamente, un mayor riesgo de enfermar). En consecuencia, el exceso de
riesgo asociado a la ocupación laboral resultaría subestimado en los estudios donde se
confronte la experiencia de un grupo laboral con la población general como grupo de
comparación. Por otra parte, la utilización de la población general como grupo de
comparación implica también que el grupo de comparación incluye algunos individuos
expuestos. Este error de clasificación mente una subestimación del efecto.
El procedimiento para identificar los individuos que desarrollan la enfermedad tiene que ser
el mismo en los dos grupos. Por ejemplo si el grupo expuesto, y no el grupo de
comparación, ha sido sometido a exámenes médicos periódicos, la proporción de casos
A. Ahlbom, S, Norell
diagnosticados entre los expuestos podría ser mayor. (Compárese con la sección acerca de
error de información del capítulo anterior).
Para valorar cómo influye la elección del grupo de referencia en el resultado del estudio
puede utilizarse más de un tipo de grupo de comparación, (véanse ejemplos 2 y 3
anteriores). Si las comparaciones basadas en diferentes grupos de comparación
proporcionan resultados similares, puede deducirse razonablemente que la elección de
grupos de referencia no afectó los resultados del estudio. Otra forma de comprobarlo es
comparar los grupos expuestos y de referencia con respecto a enfermedades que se cree no
están ase exposición estudiada.
En los estudios de casos y testigos el grupo testigo debe seleccionarse de forma que refleje
la frecuencia de exposición en la población de la que se han seleccionado los casos.
a) Cuando el grupo testigo es de este tipo la frecuencia con que ciertos individuos rehúsan
participar en el estudio puede ser alta ya que la motivación para ello suele ser menor en la
población sana que entre aquellos que tienen la enfermedad.
a) La frecuencia de aquellos que rehúsan participar será a menudo inferior (compárese con 1
(a) más arriba).
En los estudios epidemiológicos basados en muy pocos sujetos, la influencia del azar será
muy importante siendo la fiabilidad de los resultados insuficiente. El tamaño del estudio
requerido en diferentes circunstancias puede determinarse por métodos estadísticos.
La cantidad de información que se precisa está determinada por diversos factores. En los
estudios de cohortes la incidencia de la enfermedad es fundamental. Las enfermedades raras
o infrecuentes requieren estudios muy amplios. Sin embargo, en los estudios de casos y
testigos es la frecuencia de la exposición la que tiene gran importancia. Las exposiciones
poco habituales exigen mayor volumen del material de estudio.
Por lo general la elección del tamaño del estudio está condicionada por límites de tiempo,
los costes, o la disponibilidad de casos. En ciertas ocasiones los planteamientos descritos
anteriormente pueden no ser realistas. En lugar de ello se intenta prever los resultados de un
estudio factible, una vez que se han tenido en cuenta todas las restricciones prácticas,
eligiendo como punto de partida para la planificación del mismo el tamaño del estudio que
parece más conveniente. El número de casos (o de expuestos) que posiblemente surgirán en
los grupos a comparar se estima a partir de hipótesis e informaciones previas. Las
estimaciones así obtenidas pueden ser «analizadas» de acuerdo a los principios discutidos en
el próximo capítulo. Si los cálculos revelan que probablemente el resultado del estudio será
cuestionable, el plan de investigación deber ser reconsiderado para determinar si es posible
aumentar el tamaño del estudio.
BIBLIOGRAFÍA
Cole, P., «The evolving case-control study», Journal of Chronic Diseases, 1979; 32:15- 27.
Greenland, S. y Thomas, D. C., «On the need for the rare disease assumption in case-control
studies», American Journal of Epidemiology, 1982; 116:547-553.
A. Ahlbom, S, Norell
Mantel, N. y Haenszel, W., «Statistical aspects of the analysis of data from retrospective
studies of disease»journal of the National Cancer Institute 1959; 22:719-748.
McMichael, A. J.; Spirtas, R.; Kupper, L. L. y Gamble, J. F., «Solvent exposure and
leukemia among rubber workers: an epidemiologic study», Journal of the Society of
Occupational Medicine, 1975; 17:234-239.
Miettinen, 0. S., «The matched pairs design in the case of all-or none responses»,
Biometrics, 1968; 24:339-352.
Olin, G. R. y AhIbom, A., «The cancer mortality among Swedish chemists», Environmental
Research, 1980; 22:154-161.
Rothman, K. J. y KeIler, A. Z., «The effect of joint exposure to alcohol and tobacco on risk
of cancer of the mouth and pharynx», Journal of Chronic Diseases, 1972;
25:711-716.
EJERCICIOS - CAPÍTULOS 7 Y 8
a) Estudios de cohortes.
Expuestos No expuestos
5. Durante dos años y medio se siguió a 595 pacientes que habían recibido transfusiones de
sangre y a 712 pacientes no transfundidos previamente. Al final del período habían
presentado hepatitis 75 individuos del grupo de los transfundidos y 16 del de los no
transfundidos.
0- 19 20+
Casos 22 10 324
Testigos 31 24 832
Tomando como grupo de comparación los ciudadanos suecos, calcular el riesgo relativo de
infarto de miocardio de los inmigrantes finlandeses que han vivido en Suecia:
a) De 0 a 19 años.
a) Hipertensión.
b) Angina de Pecho.
c) Diabetes.
Casos Testigos
Hipertensión 5l 59 66 154
Angina de pecho 11 99 6 214
Diabetes 26 84 26 194
Nivel de educación
superior al del esposo
en más de 1 grado 19 91 14 206
Expuestos 18 10
No expuestos 32 90
Total 80 100
a) Fiabilidad.
b) Validez.
a) Sesgo de selección.
b) Sesgo de información.
c) Confounding.
14. En una muestra elegida al azar en una determinada población, se determinó el consumo
de alcohol de cada individuo. Estos se clasificaron en 2 grupos: consumidores y no
consumidores de alcohol. Su seguimiento mostró una diferencia por exceso en la incidencia
de cáncer broncopulmonar en el grupo de los consumidores de alcohol. Discutir la validez.
b) ¿Qué requerimiento deberían satisfacer estos factores para que fueran considerados corno
confounders en un estudio de cohortes?
17. El riesgo de presentación del síndrome de Down aumenta con la edad de la madre.
Supóngase que se desea estudiar si la edad del padre influye de igual manera en el riesgo.
18. Un estudio mostró que las mujeres que toman al menos 5 tazas de café al día corren un
riesgo (RR estandarizado por edad) de padecer infarto de miocardio dos veces superior al de
otras mujeres. Un análisis más detallado mostró que este exceso de riesgo podía ser casi
totalmente atribuido a la presencia de un confounder ¿De qué factor se trata?
20. Un estudio del tipo casos y testigos sobre leucemia linfática crónica (LLC) mostró que
esta enfermedad aparecía con una frecuencia considerablemente mayor de la esperada entre
los parientes cercanos de los casos. Esto podría ser interpretado como expresión del papel
desempeñado por los factores hereditarios en la aparición de la LLC. Propóngase una
interpretación diferente de los hechos.
21. Durante el período 1949- 60 miles de niños israelíes fueron tratados con radiaciones (un
equivalente a 120- 140 rads sobre la superficie craneal) a causa de la tiña Para estudiar el
posible influjo de esta irradiación en el desarrollo psíquico de los niños se siguió a 11 000 de
entre los expuestos. Finalmente se demostró que dichos niños poseían un cociente intelectual
inferior, habían obtenido peores calificaciones escolares, y habían realizado su escolarización
durante un período de tiempo más corto que los niños de un grupo de comparación.
22. Los individuos expuestos al amianto por razones laborales se someten a exámenes de
salud que incluyen radiografías torácicas. En caso de hallazgos positivos se remiten los
pacientes al medio hospitalario para ser sometidos a exámenes más precisos. En una
policlínica hospitalaria se desea realizar un estudio, del tipo casos y testigos, sobre la
relación entre placas pleurales (PP) identificadas por rayos X y exposición al amianto en
lugares de trabajo. Los casos con (PP) y los testigos (sin PP) fueron todos los pacientes de
A. Ahlbom, S, Norell
23. La determinación del nivel de colesterol sérico formaba parte del cribado a que se
sometió un elevado número de varones de mediana edad. El seguimiento de causas de
muerte a los tres años mostró que las tasas de mortalidad por cáncer eran significativamente
más altas entre aquellos que habían presentado niveles de colesterol sérico bajos (menor de
170 mg/100 m1) que entre los restantes. Discútase la validez.
26. Un estudio mostró que las madres que ingieren cantidades importantes de alcohol
durante el embarazo dan a luz niños de talla, peso y perímetro craneal menores, y que
presentan malformaciones con mayor frecuencia que otros niños. ¿Qué posibles confounders
deben tenerse en cuenta, si se desea obtener conclusiones acerca del efecto de la exposición
al alcohol en la talla, peso, perímetro craneal y riesgo de malformaciones de los niños?
27. En la tabla siguiente se exponen los resultados de un estudio sobre dicta y hábitos de
consumo de alcohol y tabaco de enfermos de cáncer de laringe y de un grupo de testigos
varones.
a) Para cada uno de los niveles de consumo de tabaco en comparación con los fumadores.
c) Para cada nivel de consumo de vitamina A en comparación con los de mayor consumo.
f) ¿Qué debe considerarse en la elección del grupo testigo en un estudio como éste?
9. ANALISIS DE RESULTADOS
Los estudios epidemiológicos se diferencian en dos grupos según sus objetivos. El primero
reúne aquellos dirigidos a determinar la frecuencia de enfermedad en una población. El otro
grupo está compuesto por los que tienen como finalidad evaluar la asociación entre
exposición (o característica) y frecuencia de enfermedad.
a) Prevalencia
P ± 1,96 √((P(1- P) )
N
donde operando con los signos + y - se obtienen respectivamente los límites superior e
inferior del intervalo. La constante 1,96 corresponde al nivel de confianza deseado del 95%.
b) Incidencia acumulada
I= A
N
El intervalo de confianza del 95% se obtiene de acuerdo con los mismos principios antes
expresados, ya que tanto la prevalencia como la incidencia acumulada son proporciones:
c) Tasa de incidencia
I=A
R
I ± 1,96 √I/R
Ejemplo: En un tercer ejemplo en el capítulo 2 se calculaba la tasa de incidencia del infarto
de miocardio. Con la notación empleada aquí tendríamos que A = 29, R = 41 532 y en
consecuencia 1 = 0,0007. El intervalo de confianza sería:
a. Prueba de hipótesis
X= 0-E
√y
Los resultados de pruebas de hipótesis que se publican suelen ser aquellos para los que se
obtuvieron valores de «p» menores de 5%, 1 % ó 0,1 %. A veces se utiliza una notación
A. Ahlbom, S, Norell
simple a base de uno, dos o tres asteriscos respectivamente. Estos límites para los niveles de
significación no son en sí más útiles que otros y tampoco es que el valor del 5% esté
asociado con un significado o hecho especial. En realidad no hay ninguna razón para no
publicar el valor exacto de la «p» que se obtuvo en la prueba de hipótesis.
En los estudios de cohortes en los que se trabaja con incidencias acumuladas los datos
pueden ordenarse en una tabla de cuatro campos (véase figura 15).
Expuestos
SI No Total
Enfermos SI A1 A0 A
No N1-A1 N0-A0 N-A
Total N1 N0 N
Expuestos
SI No Total
Enfermos SI 20 25 45
No 80 175 255
Total 100 1 200 300
0=20, E= 45 x 100 = 15
300
y por tanto
X = 20 - 15 = 1,71
√8,53
En la tabla de distribución normal se puede leer que a un valor de chi de 1,71 corresponde
un valor de p = 0,08. El correspondiente valor de X2 sería:
(20- 15)2
X 2 = 8,53 =2,93
Expuestos
SI No Total
Casos A1 A0 A
Años en riesgo R1 R0 R
El número observado de casos entre los expuestos es Al. Calculando en base a una
distribución binomial, el número esperado de casos y la varianza vendrían dados por:
E = AR1 y V = AR1Ro
R R2
Fumadores
SI No Total
Por tanto,
X = 206-195,07 = 1,92
√32,45
X = 32 - 24,2 = 1 ,59
√24,2
Según se vio anteriormente, los datos de un estudio de casos y testigos pueden ordenarse en
una tabla de 2 X 2 de igual forma que los datos de un estudio de cohortes para incidencias
acumuladas (véase figura 17). En este caso puede utilizarse con plena validez el mismo
procedimiento de prueba de hipótesis.
Expuestos
Si No Total
A. Ahlbom, S, Norell
Casos a b N1
Testigos c d N0
Fumadores
Si No Total
b. Intervalos de confianza
Miettinen (1976) propuso un método para calcular intervalos de confianza aproximados, que
se basa en los valores obtenidos en la prueba de hipótesis. Este método que aquí se describe
aplicado a dos situaciones sencillas puede utilizarse también sin modificación alguna, en
situaciones más complejas, como por ejemplo con información estratificada.
D (1 ± 1,96/X)
siendo 0,000 y 0,004 respectivamente los limites superior e inferior del intervalo.
RR(1 ± 1,96/X)
4,1(1 ±1,96/6,40)
ESTRATIFICACIÓN
Estudio de cohortes
CUADRO 14. Número de años en riesgo y de casos según los consumos de alcohol y de
tabaco.
A. Ahlbom, S, Norell
Alcohol I RR
Si 0,00350 2,8
No 0,00125
El riesgo relativo (RR), obtenido como cociente de las tasas de incidencia en expuestos y en
no expuestos, indica la existencia de una asociación importante entre consumo de alcohol y
aparición de la enfermedad. Sin embargo, si el hábito de fumar fuese más común entre
aquellos que consumen alcohol que entre los que no lo consumen, y si, además, el consumo
de tabaco fuese una causa de la enfermedad, los resultados observados podrían aparecer sin
que el consumo de alcohol estuviera implicado en el proceso causal de la enfermedad
(recuérdese el ejemplo de los dedos pigmentados y el cáncer de pulmón). Para analizar este
problema se estratifica el material de acuerdo con el consumo de tabaco. Ello implica que los
datos se dividen, en este ejemplo, en dos estratos, uno que agrupa a los fumadores y otro a
los no fumadores. El cuadro 16 contiene esta información estratificada y muestra que en
ambos estratos, fumadores y no fumadores, la tasa de incidencia es dos veces más alta entre
las personas que consumen alcohol que entre las que no lo consumen.
Tabaco Alcohol I RR
Si Si 0,004 2
Si No 0,002
No Si 0,002 2
No No 0,001
Un análisis posterior del ejemplo muestra que el consumo de tabaco cumple los dos criterios
para ser considerado un confounder. En la columna del cuadro 14 que presenta el número
de años en riesgo se puede observar que existe una asociación entre consumo de alcohol y
hábito de fumar. El cuadro revela igualmente que el tabaco por sí mismo está asociado con
un incremento de la tasa de incidencia, es decir, tras controlar el consumo de alcohol.
A. Ahlbom, S, Norell
Si de la población base del ejemplo anterior se hubieran seleccionado todos los casos y 200
testigos, se habrían obtenido los siguientes datos:
Alcohol
Si No
Tabaco
Tabaco
Si No Si No Total
Ignorando la información sobre el hábito de fumar y reagrupando estos datos en una tabla de
2 X 2 tendríamos que
Alcohol
Si No Total
Estratificando según el consumo de tabaco obtenemos los datos del cuadro 19.
Tabaco
Si No
Alcohol
Alcohol
Si No Si No Total
El riesgo relativo estimado en los dos estratos de consumo de tabaco es de 2,0. Es decir, el
efecto del confounding se observa de igual manera en el diseño del tipo casos y testigos
cuando el consumo de tabaco no ha sido debidamente controlado.
BIBLIOGRAFÍA
EJERCICIOS - CAPITULO 9
5. En el ejercicio nº 20 del capítulo 2 se estimaba, para los niños con bajo peso al nacer, los
valores de (a) mortinatalidad y (b) mortalidad en nacidos vivos. Calcular el intervalo de
confianza del 95% para (a) y (b), respectivamente.
7. Calcular, con los datos del ejercicio nº 22 del capítulo 2, el riesgo relativo de cardiopatía
isquémica en varones con colesterol sérico igual o superior a 260 mg/100 ml y presión
sistólica superior o igual a 167 mm/Hg (grupo d) en relación a los varones con colesterol
sérico inferior a 220 mg/100 ml y presión sistólica inferior a 147 mm/Hg (grupo a). Calcular
el intervalo de confianza del 95% del riesgo relativo. Comentar los resultados.
11. En el ejercicio nº 4 del capítulo 6 se obtenía la RMN por tumores óseos malignos en
trabajadores industriales expuestos a radio. Calcular el intervalo de confianza del 95%.
12. Calcular el riesgo relativo de infarto de miocardio del total de los fumadores (1/2 - 2
paquetes de cigarrillos diarios) comparándolos con los no fumadores, según los datos del
ejercicio nº 4 del capítulo 8. Estimar los límites del intervalo de confianza del 95%.
13. En el ejercicio nº 6 del capítulo 8 se estimó el riesgo relativo del infarto de miocardio de
inmigrantes finlandeses comparándolos con suecos nativos. Calcular el intervalo de
A. Ahlbom, S, Norell
confianza del 95% para los inmigrantes finlandeses residentes en Suecia durante (a) 0- 19
años (b) 20 años o más.
14. Con el objeto de estudiar el efecto del consumo de tabaco y el trabajo al aire libre
(exposición a radiaciones solares) en el riesgo de padecer cáncer labial, se realizó un estudio
comparativo de enfermos varones de edad 50- 59 años que padecían de cáncer labial o de la
piel. Los resultados se exponen en la tabla siguiente:
Cáncer de
Labio Piel
IA = 90/100 = 0,9
duración (mayor de medio año). Tiempo de riesgo = (20 x 1) + (80 x 1/2) = 60 años 1 =
80/60 = 1,3 por año en riesgo IA = 80/100 = 0,8 en un año
1. Sí, por posibles diferencias entre los grupos, en lo que concierne a la formulación de las
preguntas, a las características del entrevistador o a la situación en la que se realiza la
entrevista.
2. No, la concordancia no es mejor que la que se podría haber esperado por efecto del azar
únicamente.
Observador A
Pos. Neg.
0,1 0,9
3.3. La distribución de las 100 papilas ópticas examinadas entre las diferentes categorías.
4. En el material obtenido del cribado (exámenes de salud) se espera encontrar una pequeña
proporción de casos de cáncer cérvico-uterino. Esto plantea la necesidad de mejorar la
sensibilidad y especificidad del método a efecto de evitar que la porción constituida por los
verdaderamente positivos de entre los positivos detectados sea muy reducida (valor de
predicción. Véase la última parte del capítulo 4).
5. Excluir los individuos cuyos análisis fueron realizados en los laboratorios B y C (Como
alternativa estratificar por laboratorio).
7. (Los posibles ejemplos son numerosos. Sin embargo, existen a menudo variaciones,
distintas para los diferentes países, hospitales y médicos, que pueden tener consecuencias
significativas cuando se miden y comparan frecuencias de enfermedad).
12.
A. Ahlbom, S, Norell
1. Absoluta
I 60 - 15 = 45 X 10-5 por año
IA 315 - 80 = 235 X 10-5 durante 5 años
P 275 - 70 = 205 X 10-5
Relativa
I 60/15 = 4
IA 315/80 = 3,9
P 275/70 = 3,9
2.
RMN = 1 107 x 100 = 208%
531
RR = IA1 = ∞
IA0
RR = IA1 = 15
IA0
c) El riesgo relativo para cáncer de tiroides no puede ser estimado correctamente ya que el
grupo de comparación es demasiado pequeño y/o el tiempo de seguimiento demasiado corto
para que apareciese algún caso de enfermedad. Sin embargo, hay una apreciable diferencia
entre los grupos (24 casos de 2 832 es considerablemente mayor que 0 casos de 5 055). La
frecuencia de tumores benignos de tiroides fue aproximadamente 15 veces mayor en el
grupo expuesto.
4.
RMN = 22 x 100 = 8 148%
0,27
(Es decir, la mortalidad por tumores óseos fue aproximadamente 80 veces mayor que la de
la población general).
5.
RR(b) = IA(b) = 19/185 = 4,4
IA(a) 10/431
IA(a) 0/431
6.
RMN = 11 x 100 = 11 000%
0,1
RR = IA1 = 0,19
IA0
b)
RR = 0,27 = 1,1
0,24
c) La frecuencia de gripe entre los vacunados fue alrededor del 20% de la del grupo placebo
(es decir, un descenso del 80%). La frecuencia de molestias «post-vacunación» fue
aproximadamente un 10% mayor entre los que habían recibido la vacuna.
8. a)
1 371
RR = 1228 = 1,1
b)
RR = 498 = 0,7
683
c) La mortalidad, pero no la morbilidad, por infarto de miocardio es más baja entre los
casados que entre los no casados. Una posible interpretación es que los infartos en hombres
casados sean más leves o reciban mejor asistencia.
Población A Población B
RR = I1 = 0,5
A. Ahlbom, S, Norell
I0
10. O = 40
11. O=8
P (I) = 1 x ( 5 + 20 + 50 + 50 ) = 0,011
4 ( 1000 2000 4000 3 000)
P (II) = 1 x ( 25 + 40 + 20 + 20 = 0,015
4 ( 5000 3000 1 000 1000
RR = P(I) = 0, 7
P (II)
13. Si existe.
TP = 8 + 14 = 22%
EOC = 29 + 14 = 43%
En caso de no estar asociados TP y EOC, el 9% presentaría los dos procesos, ya que 0,22 x
0,43 = 0,09.
Una posible explicación es que las EOC originen TP; otra, es que las EOC y los TP tengan
en ciertos casos las mismas causas.
14. a) (Véanse los dos primeros apartados del capítulo 6, páginas 47- 49).
18. (Véase el tercer apartado del capítulo 5, pp. 44-45 y el último del capítulo 6, pp. 49-53).
21. a) 0,018
0,012
0,066
b)4
5
12
3.
RR = 200 x 250 = 10
100 x 50
4. a)
RR = 9 x 2 706 = 1,1
31 x 710
b)
RR = 39 x 2 706 = 1,9
31 x 1 825
c)
RR = 18 x 2 706 = 2,6
31 x 605
5. a) Estudio de cohortes
b)
RR = 75/595 = 5,6
16/712
6. a)
RR = 22 x 832 = 1,8
31 x 324
b)
RR = 10 x 832 = 1,1
24 x 324
7. a)
RR = 51 x 154 = 2,0
59 x 66
b)
RR = 11 x 214 = 4,0
99 x 6
c)
RR = 26 x 194 =2,3
84 X 26
A. Ahlbom, S, Norell
d)
RR = 19 x 206 = 3,1
91 X 14
8. a)
RR = 21 x 2 907 =1,6
138 x 273
b) Si
c)
RR = 18 X 90 = 5,1
32 X 10
d) No; porque deben ser tenidos en cuenta los posibles problemas de validez.
10. Ventajas: Probables menor nivel de absentismo en la respuesta y menor diferencia entre
los grupos en la calidad de los datos (véase el penúltimo apartado del capítulo 8, pp. 75- 76).
Inconvenientes: La posibilidad de que la enfermedad del grupo testigo esté relacionada con
la exposición, es decir, que el grupo testigo no refleje la frecuencia de la exposición en la
población de la que fueron extraídos los casos.
15. a) Una persona que padece cáncer de pulmón tiene posiblemente mejor conocimiento
de los casos de cáncer de pulmón que han ocurrido en su familia que una persona
sana utilizada como testigo. Esta fuente de error tiene probablemente menor
importancia en el caso de parientes próximos (padre, hermanos y hermanas) que en
el de familiares más lejanos.
20. Los parientes cercanos pueden estar «expuestos» a factores ambientales o hábitos
similares. Estos pueden modificar el riesgo de desarrollar LLC.
21. a) El origen social, la herencia y otros factores pueden variar en relación con la
exposición (tratamiento radiactivo de la tiña) y a su vez condicionar las calificaciones
escolares, etc.
22. Error de selección: La práctica de los exámenes de salud o chequeos implica que la
relación de exámenes radiológicos de tórax y el hallazgo de placas pleurales son más
frecuentes entre los individuos expuestos al amianto que entre los no expuestos a este
material.
24. Probable relación con el denominado «healthy worker effect» (véase sexto apartado,
capítulo 8, pp. 74-75).
25. Confounding.
201 x 65
50 500 - 150 500 UI/mes RR = 39 x 216 = 1,6
d) Se observa una asociación (con una relación del tipo denominado «dosis-respuesta»)
entre cáncer de laringe y consumo de tabaco, alcohol y vitamina A, respectivamente. Sin
embargo, los datos no proporcionan información acerca de la relación de estos hábitos de
consumo, entre sí o con otras posibles «exposiciones» (¿Confounding?) ni sobre los
métodos de selección de los grupos o de medición de la exposición (¿errores de selección o
información?).
e) El consumo de tabaco, vitamina A y otros factores que pudieran variar en relación con el
consumo de alcohol y el riesgo de padecer cáncer de laringe.
28. Ejemplo de un estudio: Una parte (n1 = 1042) de las enfermas de tuberculosis que
durante un cierto tiempo (período 1930- 54) fueron dadas de alta en dos sanatorios, habían
recibido un tratamiento que suponía la realización de una gran cantidad de placas de tórax
(un promedio de 100 placas por persona) mientras que el resto (n 2= 722) había sido
sometido a un tratamiento de otro tipo. El nº de casos de cáncer de mama observado en
cada uno de los grupos después de la fecha de alta, se comparó con el número esperado de
casos de la enfermedad, vista su frecuencia en la población femenina, (estandarización
indirecta por edades). Los resultados se muestran en la tabla siguiente:
Nº de casos Nº de casos
observados esperados
(0) (E)
A. Ahlbom, S, Norell
29. Existen diferencias alternativas. Los problemas de validez dependen del diseño de los
estudios.
A. Ahlbom, S, Norell
Entre el personal que trabaja con portadores la proporción con marcadores de hepatitis B es
del 11-31% (nivel de confianza del 95%).
En el resto del personal, la proporción con marcadores de hepatitis B es del 1-11% (nivel de
confianza del 95%).
por año.
7. RR = 11/44 = 10,8.
10/431
A. Ahlbom, S, Norell
O = 11.
X = 11 - 1,95 = 6,96.
√1,69
Límites del intervalo de confianza del 95 % para el RR = 10,8 (1±1,96/ 6,96) Límite superior =
21,0; límite inferior = 5,6; es decir, teniendo en cuenta las variaciones debidas al azar, el RR
toma valores entre 5,6 y 21,0 (nivel de confianza del 95%).
8. RR = 5,6.
O= 75.
X = 75 - 41,4
√21 = 7,34.
E = 27 x 1 000= 5,4.
1000+4000
X = 7- 5,4 = 0,77.
√4,3
10. O = 1 107.
E = 531.
A. Ahlbom, S, Norell
V = 531.
Límites del intervalo de confianza del 95% para la RMN = 2,08 (1 ±1,96125).
Límite superior = 2,2; límite inferior = 2,0.
11. O = 22.
E = 0,27.
V = 0,27.
X = 22 - 0,27 = 41,79.
√0,27
Límites del intervalo de confianza del 95% para la RMN = 81,48 (1 ±1,96/41,79)
Límite superior = 100,2; límite inferior = 66,3.
X = 66 - 52,3 = 2,84.
√23,7
13. a) RR = 1,8.
O = 22.
X = 22 - 15,2 = 2,11.
A. Ahlbom, S, Norell
√10,4
b) RR = l,1.
O = 10.
X= 10 - 9,5 = 0,19.
√6,7
A. Ahlbom, S, Norell
c)
Trabajo
Al aire libre A cubierto
d)
Hábito de fumar
Si No
Trabajo Trabajo
al aire libre a cubierto
Si No Si No
e)
Hábito de fumar
Si No
Casos (cáncer de labio) 51 +24 15 + 3
Testigos 6 + 10 8+5
f)
Si No Si No
g)
Expuestos No expuestos
Casos 51 3
Testigos 6 5
RR = 14,2
h) Los resultados (d y indican que el riesgo de cáncer de labio aumenta con el trabajo al aire
libre (3 - 31/2 veces) y con el hábito de fumar (4 - 41/2 veces). Si la estratificación no se
lleva a cabo (c y e), los riesgos relativos son discretamente subestimados. Esto es debido a
una asociación del hábito de fumar con el trabajo a cubierto. El efecto combinado de fumar
y trabajar al aire libre (g) parece ser más que aditivo.
INDICE ANALITICO
SALUD Y SOCIEDAD
ARAUJO BERNAL, L., y LLORENS FIGUEROA, J.-La lucha por la salud en Cuba.
PEREZ TAMAYO, R.- Serendipia. Ensayo sobre ciencia, medicina y otros sueños.
Creemos que el esfuerzo de los autores para presentar los elementos esenciales de esta
metodología en forma tan clara y concisa será muy apreciado por los lectores, que verán,
gracias a ellos, enormemente facilitado su trabajo.