INSTITUTO PERUANO DE ENERGÍA NUCLEAR

CENTRO SUPERIOR DE ESTUDIOS NUCLEARES

FICHA DE INSCRIPCIÓN

Fecha: 05 / 10 / 2018

NOMBRE DEL CURSO:

Seguridad Radiologica en Radiografia Industrial

Campos obligatorios (*)

Apellidos y Nombres: * Querales, Harwy Jose

Profesión / Ocupación: * T.S.U. En Metalurgia

E-mail (para el envío de información del curso ):* harwyquerales2206@gmail.com

DNI / C.E. / PAS. 077962302 FEMENINO MASCULINO

* *

Manzana A9 Lote 2 Calle 9 Cooperativa Las Vertientes Distrito:*

Dirección:* Villa El Salvador

Provincia:* Lima Departamento:* Lima

Teléfono móvil:* 920807397 Teléfono fijo:

Centro de trabajo:* Actualmente no trabajo por no contar con la licencia requerida.

Teléfono corporativo: Anexo:

Va a solicitar licencia por: * Primera vez Revalidación

¿Para qué práctica solicitará su licencia? * Radiografía Industrial

¿Qué tipo de Licencia Individual va a solicitar? * Para Operador

Si no encuentra la práctica que realiza indíquela en la siguiente línea:

DATOS PARA SU COMPROBANTE DE PAGO

Ingrese su Razón Social o DNI: Harwy Querales

Ingrese su RUC o DNI: 077962302

Dirección (indicar distrito y provincia): Manzana A9 Lote 2 Calle 9 Cooperativa Las Vertientes