FALLECIDO: HIJO

BENEFICIARIO: MADRE

DECLARACION JURADA

Por medio de la presente declaración, y de conformidad con el

artículo 34° del D.S. 024-2002-MTC (Texto Único Ordenado del
Reglamento Nacional de Responsabilidad Civil y Seguros Obligatorios por
Accidentes de Tránsito) YO, JUANA DOMITILA MONTES SULCA,
identificada con D.N.I Nº 15398202, con domicilio real en ANEXO CERRO
LIBRE – DISTRITO DE NUEVO IMPERIAL - PROVINCIA DE CAÑETE-
DEPARTAMENTO DE LIMA, declaro que soy lo única beneficiaria de quien
en vida fue mi hijo, CARLOS ALEXANDER ATUNCAR MORE, fallecido
a consecuencia de un accidente de tránsito ocurrido el día 02 de octubre
del 2016, declarando bajo juramento, que no existen beneficiarios con
mayor derecho que el mío, para el cobro de la presente indemnización,
que hace efectiva la Aseguradora La Positiva Seguros y Reaseguros,
sometiéndome a las consecuencias penales que la presente declaración
jurada expresa en caso de ser falso lo señalado.

Cañete-Lima, 01 de octubre del 2018

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JUANA DOMITILA MONTES SULCA
D.N.I Nº 15398202