Aribeth Peñaloza Tapia MED5E

Introducción a la Cirugía

Ficha de identificación

Nombre: RST Edad: 21 años Sexo Femenino Religión: católica

Origen: Petatlán Residencia: Acapulco Grupo y Rh A + Ocupación: estudiante Edo. Civil soltera

AHF

Abuelos paternos vivos, abuela con DM T2, abuelo aparentemente sano.

Abuelos maternos finados, se desconoce la causa.

Padres, aparentemente sanos.

Hermano aparentemente sano.

APNP

Habita vivienda rentada en zona urbana, paredes de tabique, techo de concreto, cuenta con un
baño, luz, drenaje, y agua.

Alimentación 3 veces al día. Consumiendo carnes rojas 3 veces a la semana, carnes blancas 2 veces
a la semana, frutas y verduras todos los días, huevo 2 veces a la semana tortilla de maíz todos los
días (aproximadamente 4 por comida).

Higiene: refiere aseo personal diario una o dos veces, cambio de ropa interior y exterior diaria,
aseo dental es dos veces al día.

APP

Antecedentes de la infancia: refiere haber cursado con sarampión y varicela. Tratadas con
remedios caseros.

Antecedentes quirúrgicos, alérgicos, hospitalizaciones, traumáticos y transfusiones preguntados y

negados.

Toxicomanías negadas.

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente femenina que llega al servicio por referir dolor, prurito y ardor en zona dorsal derecha
que se irradia a parte costal y abdomen, refiere los síntomas desde hace 3 dias, menciona haber
acudido a un centro médico donde es tratada como dermatitis alérgica sin respuesta al
tratamiento, (loratadina 10 mg c/12hrs, betametasona con gentamicina de forma tópica en región
de molestias cada 12 hrs).

EXPLORACIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

Aribeth Peñaloza Tapia MED5E
Introducción a la Cirugía

Signos vitales: FC. 65 x´ FR 14x´ T/A 120/70 mm/Hg Temperatura 36.5 grados

Peso 67 kg talla 1.55 mts

Piel y anexos. Piel normo térmica e hidratada.

Cabeza: de forma y tamaño normal.
Ojos: Paciente con parpados y movimientos oculares sin alteraciones, pupilas isocoricas y
normoreactivas, fondo de ojo normal.
Nariz: no se encuentra presencia de alteraciones.
Oídos: No se observaron alteraciones del pabellón auricular, membranas timpánicas íntegras,
cerumen escaso.
Boca: Sin alteraciones en labios ni lengua, mucosa íntegra.
Cuello: cuello móvil, sin masas ni adenopatías.
Faringe: amígdalas sin placas y no escurrimiento posterior
Tórax: Paciente con tórax simétrico, con amplitud, frecuencia y ritmo respiratorio normales.
Abdomen: blando, depresible, sin masas ni visceromegalias, ruidos abdominales peristálticos
normales, sin signos de irritación peritoneal, levemente se observa una irritación peri umbilical sin
más datos.
Extremidades: Simétricas, sin dificultad al movimiento, normo térmico.
Neurológico: Paciente consciente y alerta ubicada en las tres esferas de espacio, tiempo, y
persona con una escala de Glasgow 15/15, presenta buena fluidez verbal, sin trastornos
cualitativos ni cuantitativos en su memoria.
Genitales Externos: no evaluados.
DIAGNOSTICO
Pb.
Con base a la historia clínica y los antecedentes interrogados se llega al posible diagnostico que
puede ser un herpes zoster.