Código: FOR-SIG-038

PERMISO PARA TRABAJO DE Versión: 00

EXCAVACIONES Y ZANJAS Fecha: 15/07/2016
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1. Datos Generales de la excavación

a) Solicitado por : .................................................................................................…………………………………………...
b) Lugar de la excavación : ....................................................................................................…………………………………………
c) Naturaleza y detalle de la excavación :
Objetivo de la excavación : ......................................................... Longitud de la excavación : …………………………………….............……
Ancho de la excavación : ……………………………………….…….……… Profundidad de excavación : ………………………………………..……………
Plazo de ejecución: Fecha de inicio: Fecha de término:
Supervisores responsables de la excavación :
Inspector de Obra SPCC (nombre y apellidos) : …………...…......................................................................……………………………………….
Supervisor de Excavación de la Contratista (nombre y apellidos):………................................................................……………………………………….
Supervisor de seguridad de la Contratista (nombre y apellidos):……………….……………………..……………………………………………………………………….
Número de trabajadores a emplear : …………….…...................…………………………………………………………….
Tipo de terreno sobre el cual se va a excavar (colocar una "X" donde corresponde tipo terreno)
a) Arena b) Grava c) Roca d) Material suelto
d) Caliche e) Otros: (Especifique) …………………………………………………………………….…………………………………………………..
2. Tipo de excavación (Marcar con circulo a lo que corresponde)
a) Con retroexcavadora : Si No
b) Con pico y lampa : Si No
c) Con martillo neumático : Si No
d) Con uso de explosivos : Si No (Si la respuesta es Negativa, continuar en el punto 3)
e) El procedimiento de perforación y voladura : Si No
3. Puntos de verificación (colocar “SI” si cumple y colocar "NO" a lo que no corresponde
a) El drenaje superficial es adecuado h) Es correcta la disposición final del desmonte
b) Se requiere bombeo de agua de la zanja i) Existen tuberías subterráneas de agua
c) Cuenta con planos de instalaciones subterráneas y cercanas j) Existen tuberías de desagüe
d) Existen líneas eléctricas aéreas k) Se requiere sistema protector
e) Existen líneas eléctricas subterráneas l) Existen edificios o estructuras cercanas
f) Se requiere ruta de desvío m) Se interrumpe caminos o accesos
g) El operador de equipo conoce los riesgos inminentes n) Los trabajadores han sido instruidos en los riesgos
4. Equipo de protección personal y de señalización
Protección Personal: Para el área:
a) Casco a) Mallas de Seguridad
b) Lentes de seguridad b) Cintas de delimitación
c) Zapatos de seguridad c) Caballetes
d) Tapones auditivos y/u orejeras d) Material reflectante o luminiscente
e) Respirador para polvo y gases e) Conos de tránsito
f) Guantes f) Letreros y avisos de seguridad “Trabajos de Excavación”
g) Botas de jebe g) Señalero
5. Comentarios Adicionales
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
6. Aprobaciones
Se ha verificado y comprobado que se cuenta con los elementos básicos de seguridad, motivo por el cual, se autoriza la realización de la
excavación, la cual estará bajo la atenta supervisión del Supervisor de Excavación.
Firma: Firma: Firma:
Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres:

Fecha: Fecha: Fecha:

Inspector de Obra - SPCC Supervisor de Excavación - Contratista Supervisor Seguridad - Contratista
Firma: Firma: Firma: Firma:
Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres:

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

TI SPCC Telecomunicaciones SPCC Mantenimiento Eléctrico SPCC Mantenimiento Mecánico SPCC
7. Adjuntar un PLANO GENERAL DE UBICACIÓN de la excavación, indicando líneas eléctricas, etc.