REPUBLICA BOLIVARIANA VENEZUELA MODELO 18-08

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MISION MÉDICA CUBANA

HISTORIA CLÍNICA GENERAL PARA PACIENTES INGRESADOS

DATOS GENERALES Historia Clínica No: ____________

Nombre(s):________________________________________
Apellidos: _________________________________________
Edad: _______ Sexo: _______ Raza: ______________
Cédula: ____________ Teléfono: _________
Dirección Particular: ____________________________________

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A.

Nombre(s) y Apellidos: _________________________________________

Teléfono: _________
Dirección Particular: ____________________________________

INGRESO EN:
Sala ___________ Servicio:______________Cama: ______

Diagnóstico al ingreso:__________________________________________
Fecha de Ingreso: _________ Hora:_____________
Fecha de Egreso: _________ Hora:_____________
Diagnóstico al Egreso: _________________________

Dr. (a).que realiza el ingreso:______________________________________

Firma: __________________
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MISION MEDICA CUBANA

HISTORIA CLÍNICA GENERAL (CONTINUACIÓN)

Fecha: ________ Hora:________

Motivo de Ingreso:__________________________________________

Historia de la enfermedad actual: ____________________________________

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Antecedentes patológicos personales:

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Antecedentes patológicos familiares:

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Hábitos tóxicos: Café: ________ Tabaquismo: ________ Alcohol: __________

Drogas: __________ Otros: ___________

Alergia a Medicamentos: __________________________

Operaciones: __________________________________

Paciente:
Nombre(s)____________________ Apellidos:_________________HC:______