Sarampión

- Enfermedad viral infecciosa causada por el virus sarampión

- Produce rash días después de la infección en la cara y el cuello, y luego se distribuye por el
resto del cuerpo
- Puede causar complicaciones como neumonía, otitis, ceguera, encefalitis y diarrea.
- Se reconocen actualmente 24 genotipos, las que nos permiten tener una vigilancia
epidemiológica más sensitiva de las cepas del virus.
- Inmunoprofilaxis es la mejor protección contra el virus y complicaciones.
- En FB&H los niños han sido vacunados desde 1970, y desde 1981 se ha utilizado la vacuna
trivirica (sarampión, rubeola, parotiditis).
o La primera dosis se da a los 12 meses, y la segunda a los 6 años.
o En 2013, alrededor de 18000 niños recibieron la 1ra y 2da dosis, sin ef. adversos
- FB&H ha tenido brotes de enfermedades prevenibles por vacunas
o 2009-2010: Epidemia de rubeola en 1900 casos.
o 2010-2012: Epidemia de parotiditis en 7895 casos.
o 2014-2015: Brote de sarampión

El último brote de sarampión estaba reportado en el 2007, por el genotipo D4. Desde
allí solo se habían reportado casos aislados de sarampión

Objetivo: Describir el brote de sarampión en FB&H combinando la epidemiología y los datos de

laboratorio. Se discuten las posibles causas del brote y medidas para prevenir futuros eventos de
enfermedades prevenibles por vacunas.

Métodos

- La definición de un caso de sospecha de sarampión incluía cualquier persona con fiebre

asociado a rash maculopapular y tos, coriza o conjuntivitis.
- Casos sospechosos son reportados por médicos al instituto de salud pública de FB&H.
- Entre Feb de 2014 y Abril de 2015 se agruparon 4649 casos sospechosos de sarampión
- La información sobre vacunación fue obtenida por registros médicos o anamnesis
- Se define “attack rate” n de casos / población total en un t definido, para cada cantón y
todo FB&H

Recolección de muestras

- Entre 1 de Feb de 2014 y 30 Abril de 2015, un total de 281 sueros y 44 muestras

nasofaríngeas fueron obtenidas para análisis de laboratorio. Solo 254 sueros y 17 sueros
estaban disponibles. 27 Pacientes tenían los dos tipos de muestra.
- 298 se investigaron en laboratorio.
- Promedio de edad 17.86 (1-68 a)
- Una sola muestra de sangre fue tomada por un profesional luego de 28 dias de la
aparición del rash
- Las muestras nasofaríngeas se obtuvieron en 7 días luego de la aparición del Rash a partir
de pacientes hospitalizados en UCCS (Sarajevo), UCCT (Tuzla), o CHZ (Zenica-Doboj).
 - Una muestra de suero y nasofaríngea fue obtenida por un paciente con meningitis en
UCCT cuyo origen no fue en FB&H.

Serología

- Confirmación de caso sospechoso se basó en búsqueda de IgM contra sarampión, usando

un kit comercial de inmunoensayo enzimático indirecto y sistema BEP-2000.
- El resultado estaba expresado en (ΔA nominal value/mean ΔA valueReference P/P). x
Factor de corrección
- A< 0.1 es IgM( - ) / 0.1 < A < 0.2 IgM incierto / A > 0.2 IgM ( + )

PCR

- Detección de RNA viral se uso solo o para complementar pruebas serológicas.

- Extracción de RNA se realizó de acuerdo a QIAamp Viral RNA Mini Kit protocol

Analisis de secuencia

- 30 hisopos nasofareingeos se llevaron al laboratorio de la OMS para sarampión para

secuenciar y obtener el genotipo.

Resultados

- 2 Primeros casos reportados en Bugojno al principio de Febrero 2014 eran primos

adolescentes que habían ido a Alemania hace poco.
- El primer caso de sarampión en el brote comprobado por laboratorio trató de una niña de
13 años que no estaba vacunada.
o La enfermedad se proprago por escolares de diferentes distritos de Bosnia
o Otros 5 cantones fueron afectados: Sarajevo, Una-Sana, Tuzla, Zenica-Doboj y
Herzogovina-Neretva.
o Un caso esporadico se reporto en Posavina
o 4649 casos sospechososo se reportaron entre Feb 2014 y Abril 2015
- Bosnia tuvo el mayor “attack rate”
- Se observaron dos oleadas epidémicas, se comprendieron solo 19 casos entre oleadas.
o 1. Entre semana 7 y semana 36 de 2014
o 2. Entre semana 37 del 2014 y semana 18 de 2015
o Bosnia tuvo el mayor n de casos en la 1., mientras que Una-Suna y Tuzla
ppalmente en la 2.
- La mayor proporción de casos estaba en el grupo de 15 a 19 años, y la menor proporción
en niños menores de 1 año
- 2/3 de pacientes nunca recibió la vacuna de sarampión y el estado de vacunas de 1/4 era
desconocido.
- 8% de pacientes fueron inmunizados con solo 1 dosis de vacuna, solo un 2% recibió
ambas.
- La proporción de pacientes sin vacunación decrece con la edad
- La proporción con estado de vacunas desconocido incrementa con la edad
- Niños <1 no son aptos para recibir vacuna, aunque se reporto en un 4.34% un estado
desconocido porque no habían datos de vacunación.
Resultados de Laboratorio

- 57% de los sueros eran IgM (+)

- De los hisopos analizados por RT-PCR, 95.45% fueron positivos.
- De los 27 pacientes con ambas muestras, 26 eran IgM y RT-PCR positivos y 1 solo fue doble
negativo.
- 30 muestras fueron secuenciadas (18 de la 1ra ola y 12 de la 2da ola)
- Todas pertenecían al genotipo D8
o Las dos secuencias variantes diferían en 2 nucleotidos en la región del nucleótido
450, gen N del virus.
o Variante 1 fue encontrada en las dos oleadas y se había reportado en otros países
europeos y USA.
o La segunda variante solo se encontró durante el segundo brote y no había cepas
idénticas reportadas.

Discusión

- La mayor parte de pacientes con sarampión no estaba vacunado o no se sabía su estado

vacunatorio.
- Existieron espacios en el programa de inmunización por la guerra (1992-1995) y
postguerra (1996-1998), lo que dejó niños susceptibles.
- Al tiempo del brote esta población tendría entre 16 a 23 años, cayendo dentro del grupo
etario más afectado.
- La alta incidencia en niños de 1 a 9 años se podría deber a la falta de cobertura de vacunas
por actividades antivacuna en FB&H y el mundo. También por el deficiente control y
medidas para brotes en escuelas
- Se requiere un 95% de cobertura para eliminar el sarampión
- Entre 1998 y 2014, se alcanzó un promedio 87.5% para MMR 1 y 83.92% para MMR 2.
- La cobertura de vacunas es más baja en niños romaní 22% en niños de 18 meses
- Población romaní fue afectada por el brote
- Mas romani viven en Tuzla, luego en Sarajevo. 2 de los 3 cantones más afectados.
- Diferencias en etnias, cobertura de vacunación, compliance de políticas publicas de
vacunación y hábitos de viaje podrían explicar porque solo 6 cantones fueron afectados
por el brote
- La segunda oleada del brote se explicaría por migraciones ocurridas entre Mayo y Sept del
2014 por inundaciones en Zenica, Tuzla, Una-Sana y Posavina
- 92 pacientes que estaban inmunizados pudieron tener falla primaria o secundaria de la
vacuna
- La baja positividad del IgM podría deberse (56.58%) podría ser producto de la
cocirculación de otras entidades que causan rash/fiebre como rubeola, parvovirus B19 o
herpes 6.
- No había dato de dx diferencial, excepto en 38 pacientes, 2 de los cuales eran IgM
positivos para rubeola y coxsackie
- Debido a que las peticiones a los laboratorios se llenan mal, no se puede decir que algunos
sueros buscaban inmunidad frente a sarampión, envez de IgM.
- Genotipo D4 que se encontró el 2007, no estaba presente en este brote. Todas eran D8.
- D8 está disperso por toda Europa, con diversas variantes
- Uno de los genotipos D8 se había encontrado en otros países → cadena de transmisión
grande
- La segunda variante es nueva, y no se había reportado en ninguna parte
- Durante el segundo brote, ambas variantes circularon solo en Tuzla.
- La segunda variante apareció durante el segundo brote.
- Ins. Salud publica de FB&H publicó guias de vigilancia para sarampión para profesionales
de salud.
- De acuerdo a evidencia reciente, niños entre 6 a 12 meses de edad pueden ser vacunados
en brotes de sarampión, siendo revacunados a los 15-24 meses
- Inminuzación para 15-18 años que no han recibido las dos dosis de vacuna contra
sarampión y almenos una de rubeola a los 14 años.
- Contactos con pacientes con sarampión se pueden vacunar mientras no hayan pasado más
de 72 hrs.