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Frente a la referencia de que existen “epidemias Facing the reference that there are “depression
de depresión”, se analiza qué es lo que permite epidemics”, the facts that allow to assert that “a
afirmar que “un caso” sea patológico, señalando el case” is pathologic are analyzed, pointing out the
valor diferente de los criterios diagnósticos según different value of diagnostic criteria, according
su forma de aplicación. Los datos de prevalencia to the way they are applied. Prevalence data on
de depresión, resultado de la aplicación de depression resulting from the use of criteria by
los criterios por técnicos y dentro del contexto technical staff within a clinical context, are
clínico, son muy inferiores a los obtenidos much lower than those obtained by non-technical
por la utilización por no técnicos de criterios staff using modified diagnostic criteria and
modificados y en encuestas de población. Para population surveys. In order to avoid the increase
evitar el incremento de casos “falsos positivos”, of “false positive” cases, it became necessary
fue necesario revalorizar como aspecto esencial to re-value clinical judgment as an essential
del diagnóstico el juicio del clínico, por lo que aspect of diagnosis; thus, the so called “clinical
se agregó el llamado criterio de “significación significance” criterion was added.
clínica”.
Depresión Depression
Epidemia Epidemic
Diagnóstico Diagnosis
“Significado clínico” “Clinical significance”
No siendo fácil presentar el estado actual de finalmente, reflexionar sobre la referencia que
una categoría clínica como la de los trastornos se reitera en la actualidad acerca de que existe
del humor a un auditorio cuya formación es una “epidemia de depresión”.
* Conferencia realizada en el
Coloquio sobre Depresión predominantemente psicopatológica, esta A
organizado por la Coordina- disertación se limitará a tres puntos. En
dora de Psicólogos el 9 de Con relación al primer punto, conviene
setiembre de 2000, junto al primer lugar, poner en común conceptos señalar algunos de los rasgos que caracterizan
neurobiólogo L. Barbeito y centrales, luego considerar algunos aspectos la fase de desarrollo en que se encuentran, a fin
al semiólogo F. Andacht.
de la evolución histórica de este problema y, de siglo, la psicopatología y la psiquiatría:
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1) Después de más de cien años de evolución, DSM-IV distingue, por un lado, los síndromes
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hoy se postula que entre las estructuras del humor como estructuras psicopatológicas
de la vida mental normal y las estructuras que se describen, pero que no se codifican
psicopatológicas existe una diferencia cuali- (episodios: depresivo, maníaco, mixto, etc.) y
tativa que es objetivada por el diagnóstico por otro, los tipos de enfermedades afectivas
psiquiátrico. que sí se codifican (trastornos: depresivo
2) Por otro lado, al diagnosticar los trastornos mayor, distímico, bipolares, por enfermedad
mentales se distingue entre el diagnóstico médica o por sustancias, etc.). Tipos a los
de los tipos psicopatológicos (por ejemplo, que se agregan otras dos categorías, una
síndrome de demencia, síndrome maníaco, que es patológica (los trastornos adaptativos
depresivo, etc.) y el diagnóstico de los tipos con depresión) y otra que no se considera
de procesos patológicos (trastorno bipolar, patológica (el duelo). Este capítulo de DMS-IV
depresión breve recurrente, enfermedad de se completa con la consideración de diferentes
Alzheimer, enfermedad vascular, etc.). Lo que características semiológicas y de aspectos
significa que la praxis psiquiátrica actual ya evolutivos longitudinales así como con la
no es más la de los años 60 que en la práctica proposición de categorías depresivas “en
se agotaba en el diagnóstico de una estructura estudio” de validación (por ejemplo, formas
psicopatológica, sino que ese diagnóstico depresivas menores: trastorno mixto ansioso-
psicopatológico debe completarse –cuando es depresivo, depresión depresivo breve recurrente
posible– con el del proceso organógeno que y el trastorno de personalidad depresiva).
lo determina.
3) Finalmente, los desarrollos neurobiológicos
van confirmando la hipótesis de organicidad
B
de los trastornos mentales, entendidos como Con relación a la evolución histórica vale la
formas de desorganización organísmica del pena repasar algunos momentos evolutivos
“organismo psíquico” 1). Aunque el modo para comprender qué elementos subyacen al
como esto es expresado sea aún confuso, se esquema del DSM-IV y qué dificultades fueron
va haciendo necesario, por un lado, distinguir sorteadas hasta llegar a los tipos diagnósticos
entre psiquiatría dinámica y psicoterapia actuales.
psicoanalítica (Gabbard2) y por otro, superar En la primera mitad del siglo pasado durante
definitivamente las contradicciones de las el paradigma de la alienación mental, es decir3,
teorías órgano-mecanicistas y psicogene- cuando se pensaba que solo existía una única
tistas eliminando la tradicional dicotomía enfermedad mental, se reconocía al lado de la
“organogénesis/psicogénesis”. “monomanía alegre” una “monomanía triste”
Este marco conceptual es el que fundamenta o lipemanía. De ese diagnóstico indiferenciado
a los sistemas de codificación diagnóstica de lipemanía, se fueron distinguiendo4 (al
desde el DSM-III en adelante. Son ejemplos abandonar el modelo de la “psicosis única”
la organización de los ejes I y II para los tipos y pasar al de “enfermedades mentales”),
psicopatológicos, separados de las categorías además de la melancolía o depresión mayor
“organógenas” del eje III, y el establecimiento actual, otras afecciones: la confusión mental,
del capítulo de “motivos de consulta” que no la neurosis obsesiva, el estupor catatónico y
son propiamente un trastorno mental (por los delirios crónicos de persecución.
ejemplo, problemas de “psicología médica”, A fin de siglo, los estados melancólicos fueron
dificultades de relación padres/hijo, de pareja, integrados por E. Kraepelin junto a los episodios
con relación al género, etc.). Circunstancias maníacos, en una psicosis crónica periódica:
que, por la historia de la especialidad, forman la “psicosis maníaco-depresiva”. Percepción
parte de la consulta psiquiátrica aun cuando clínica de la relación de dos síndromes polares
conceptualmente queden por “fuera” de lo que también había sido reconocida por autores
nuclear de esta especialidad médica. como Baillarger y J.P. Falret. Kraepelin define a
Un ejemplo de lo dicho lo aporta la conside- esta “vesania” centralmente por su repetición,
ración de la patología del “humor”, que es uno es decir, por su “cronicidad periódica” distinta
de los capítulos más estudiados actualmente. El a la “cronicidad persistente” de las demencias
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te, como formas subsindrómicas de humor lista de síntomas, sino por una descripción de
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patológico. los síntomas que permita percibir la estructura
Al abrirse progresivamente la psiquiatría a la subyacente que organiza esos síntomas (de
comunidad los datos epidemiológicos respecto donde la posibilidad de diagnosticar una
a depresión se fueron modificando, pasando misma estructura psicopatológica por medio
de un 2-3% de formas mayores a un 15-20% de distintas sumatorias de síntomas; 4) esos
de formas menores e incluso más. síndromes psíquicos son fisonomías típicas,
cualitativamente distintas a las variaciones
Estos y otros hechos cuestionaron y final-
psíquicas normales, pero por ser psíquicos su
mente modificaron el esquema tradicional:
tipicidad u homogeneidad no puede ser irreal;
a) la no confirmación de que los tratamientos
5) son síndromes que “trastornan” al paciente
psicológicos fuesen tan eficaces como se
por estar asociados a malestar o a déficit en
afirmaba en las formas menores de depresión;
diferentes áreas de funcionamiento; 6) los
b) la comprobación, por el contrario, de que
síndromes psicopatológicos están asociados
la convulsoterapia también era eficaz en
a diferentes variables que, si bien no entran
muchas formas de depresión menor; c) el
necesariamente en su definición, deben ser
descubrimiento de los antidepresivos y su
conocidas por su importancia en el diagnóstico
aplicación relativamente sencilla en las formas
de los tipos de enfermedad y, por consiguiente,
menores; d) la percepción clínica de que
con relación al pronóstico y al tratamiento.
muchos pacientes en la evolución longitudinal
de su trastorno presentaban depresiones En 1957 K. Leonhard, buscando mayor
mayores y menores; e) la comprobación de claridad en el área de los trastornos afectivos,
que existían formas de depresión que eran optó por dividir a los pacientes depresivos en
de menor duración; y finalmente, f) de que dos grandes grupos: los depresivos unipolares y
los episodios depresivos persistían, a veces en los bipolares. Los primeros teniendo solamente
forma sindrómica como depresiones crónicas y episodios de depresión (tanto psicótica como
otras veces, con mayor frecuencia de la que los neurótica) y los segundos presentando episodios
esquemas indicaban, en formas subsindrómicas, maníacos y depresivos.
como “trastornos del comportamiento”. Las formas de depresión “neurótica” o
La ampliación del número de casos de menores, frecuentes en los servicios externos
depresiones menores y la cuestión de la (más del 40%), por su heterogeneidad no
relación beneficio/riesgo en la aplicación de tenían consistencia nosológica. En la práctica,
los tratamientos biológicos, exigían responder al hablar de “depresión neurótica” se estaba
a la pregunta: ¿cuándo es que los síntomas haciendo referencia a formas que eran leves,
depresivos definen a un caso como depresión? raramente incapacitantes, no psicóticas, no
Pregunta que derivó en encarar nuevamente endógenas, comórbidas con síntomas neuróticos
el “diagnóstico”, minimizado por la psiquiatría aunque no dominasen el cuadro, reactivas o
de tipo psicoanalítico. comprensibles a pérdidas recientes o circun-
El diagnóstico de depresión configura una stancias adversas, y con rasgos depresivos de
de las principales áreas del trabajo que finalizó carácter (posición negativa frente a la vida,
con la presentación del DSM-III en 1980 y dependientes, voraces, manipulativos, etc.).
posteriormente del cap. F de la CIE-10 en 1992 Estudiados los episodios de “depresión
y del DSM-IV en 1994. El trabajo que concluyó neurótica” (Akiskal10, 11) se comprobó que
en la utilización de un método “algorítmico y los pacientes de ese grupo correspondían
probabilístico” para establecer los diagnósticos a diferentes trastornos: alrededor del 20%
psiquiátricos, partió de varios supuestos: eran formas de trastornos bipolares, ya que
1) los trastornos psíquicos son de la persona presentaban en la evolución episodios maníacos
en su individualidad psicofísica; 2) estos e hipomaníacos; un 22% eran trastornos
trastornos implican dos diagnósticos: el de depresivos unipolares, no siendo el resto
los síndromes psicopatológicos y el de los trastornos afectivos sino pacientes que presen-
procesos de enfermedad que los generan; taban intermitentemente síntomas depresivos.
3) el diagnóstico psicopatológico no puede ser La tendencia a la recurrencia, las respuestas
establecido por un “punto de corte” en una hipomaníacas a los antidepresivos y los an-
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Otro cambio introducido fue la modificación Los estudios clínicos longitudinales, a
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del concepto de los trastornos ciclotímicos y diferencia de los análisis transversales de
distímicos, considerados hasta ese momento naturaleza psicopatológica, han mostrado la
formas de trastornos de personalidad. Por importancia pronóstica y terapéutica de algunas
encontrar, durante los períodos de modificación características evolutivas: a) la presencia o no
del humor de estos trastornos, los mismos de distimia previa, b) el ser un episodio único
factores no psicológicos de “validación exter- o recurrentes, c) la recuperación completa o no
na” que se encontraban en los episodios del entre los episodios. En base a esos criterios se ha
humor, se entendió que eran también formas creado un sistema de clasificación que permite
subsindrómicas del mismo tipo de episodios. al clínico diferenciar subtipos evolutivos tanto
Con lo cual pasaron a engrosar el subcapítulo de depresión mayor como de distimia.
de trastornos del humor como formas más En la segunda línea de trabajo y en íntima
persistentes pero igualmente beneficiables del relación con el estudio de las formas de de-
uso de los antidepresivos y/o de los reguladores presión crónica, ha ido replanteándose la
del humor. necesidad de considerar la posibilidad de un tipo
Sin embargo, en los últimos años estos de trastorno depresivo de personalidad13.
planteos han sido revisados por líneas de
Una tercera línea de desarrollo ha sido la
estudio12 dedicadas al análisis de tres problemas
consideración de las formas de depresión menor
que tienen relación entre sí: a) las formas
(ya sea por menor severidad o por duración más
persistentes de depresión, b) el trastorno de-
corta del episodio) que incluyen: la depresión
presivo de personalidad y c) las formas menores
menor pd, la depresión breve recurrente y el
(depresión menor, depresión breve recurrente
trastorno mixto ansioso-depresivo.
y trastorno mixto ansioso-depresivo).
Estos son trastornos frecuentes: a) que
La primera línea de trabajo atendió a la
generalmente no reciben tratamiento, a pesar
distimia y a las formas de depresión crónica,
de que aun siendo formas subsindrómicas
estudiando el peso de la persistencia en los
implican malestar subjetivo e incapacidad
trastornos afectivos y algunos factores de
severos; b) donde la ansiedad, como lo señalaban
evolución longitudinal.
los autores clásicos, aparece como un aspecto
En distimia se buscó afinar sus criterios que integra la depresión; b) los patrones
diagnósticos de “depresión crónica subsin- de comorbilidad para depresión menor son
drómica no episódica”, tomando en cuenta semejantes a los de distimia y de depresión
que previamente al confundir las diferencias mayor; c) la eficacia de las diferentes opciones
en evolución y severidad no se reflejaban las de tratamiento debe ser reconsiderada; d) sus
relaciones posibles entre distimia y depresión relaciones con la personalidad exigen dispo-
mayor. Lo que en la práctica implicaba que ner de un modelo que permita discriminar
los pacientes con distimia, al consultar habi- adecuadamente entre “estado” y “rasgo de
tualmente por una depresión agregada (“doble personalidad”; e) el riesgo de suicidio es
depresión”), eran diagnosticados tardíamente elevado en las formas breves con episodios
no beneficiándose, por consiguiente, de la de 4-7 días de duración, con una recurrencia
posibilidad de tratamiento. aproximadamente mensual.
Con relación a depresión mayor los seguimientos
por largo tiempo, discutiendo el concepto tradi-
cional de que la depresión fuese simplemente C
un trastorno episódico, llevaron a plantear la Finalmente, es necesario considerar la
posibilidad de formas crónicas, ya que un alto afirmación que se repite hoy en día de que
porcentaje de pacientes no se recupera (12% existe una “epidemia de depresión”, ya que los
después de 5 años y 7% aun después de 10 años). números que aportan estudios de población
Asimismo, más del 25% de los pacientes que realizados en nuestro medio refieren una
consultan por un episodio depresivo mayor han prevalencia de alrededor del 30%, lo cual
tenido previamente manifestaciones depresivas configura un dato que excede en mucho la cifra
menos severas persistentes y la mayor parte tradicional de prevalencia del 4-6%.
continúa teniéndolas.
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biológicas” de “mecanismos psicológicos” (cf 6. American Psychiatric Association
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Spitzer 99). Diagnostic and Statistical Manual
Tomando en cuenta lo antedicho es necesario of Mental Disorders. Third Edition
reconsiderar el dato de una prevalencia del 30% Washington, DC: American Psychiatric
porque es muy probable que esa frecuencia Association; 1980.
se deba a los cuestionarios utilizados y a su
aplicación por no técnicos. 7. World Health Organization Interna-
tional Statistical Classification of
En consecuencia, es necesario ser cuidadoso
Disease, 10th Revision (ICD-10) Geneva,
en la presentación de los hallazgos epidemio-
Switzerland: World Health Organization;
lógicos, ya que es imprescindible, a la hora de
1992.
discutir las políticas de salud pública, “tener
información clara sobre la prevalencia de los
8. Asociación Psicoanalítica del Uru-
trastornos mentales” para que “datos tan
guay. Los duelos y sus destinos. Depresión,
diferentes no confundan” y porque es necesario
hoy. T I, II. 1er. Congreso de Psicoanálisis,
distinguir entre “diagnóstico y necesidad de
mayo 2000. Grafica, Montevideo, 2000.
tratamiento”26, 27. De otro modo se corre el riesgo
de orientar los recursos a las formas menores
9. Ey H. Contribution à l’étude des relations
de depresión sin encarar en profundidad
des crises de mélancolie et des crises de
las formas mayores, con sus secuelas de
dépression néurotique. Evolut. Psychiat.,
incapacidad y suicidio.
1955, 20:532-553.
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