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03 Criptorquidia PDF
03 Criptorquidia PDF
Lechuga Campoy JL, Lechuga Sancho AM. Criptoquidia. Protoc diagn ter pediatr. 2011;1:1:34-43
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Protocolos actualizados al año 2011. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
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Protocolos • Criptorquidia
sistencia del proceso vaginal que impide el se deben a ausencias reales de la gónada5. ¿Y
crecimiento del cordón espermático que los intraabdominales?
permanece corto en relación al crecimien-
to del niño, y retrae al testículo. Son de Se han descrito numerosas asociaciones y an-
riesgo los pacientes con testes descendi- tecedentes familiares que aumentan la inci-
dos postnatalmente, y aquellos con testes dencia de criptorquidia y que resumimos en la
en ascensor que trataremos en el siguien- tabla 1 (modificado de Damgaard6). Poner pri-
te punto. En la actualidad se considera que mer autor.
hasta el 40% de los testículos criptorquidi-
cos al nacimiento que bajan espontánea-
mente, reascienden4 y pueden requerir tra- ETIOPATOGENIA
tamiento quirúrgico más tardíamente. Es
preciso por tanto, el seguimiento de estos El testículo se desarrolla a partir de la gónada
pacientes hasta los 5-10 años. indiferenciada desde la sexta semana de ges-
tación. El desarrollo testicular normal depen-
• Testículo en ascensor: es aquel que per- de de la presencia del gen SRY en el brazo cor-
manece en el conducto inguinal y bien to del cromosoma Y, y de que la migración y su
espontáneamente o con maniobras ma- posición definitiva en el escroto tenga para
nuales se desciende con facilidad al es- ello expedito e integro el camino hacia él. Este
croto donde queda alojado. Resulta, la descenso se produce en dos fases, según la te-
mayor parte de las ocasiones de un refle- oría de Hutson:
jo cremastérico exagerado1. Este reflejo
suele estar ausente en el primer año de 1. Fase transabdominal: los testículos se desli-
la vida y, se exacerba alrededor de los zan por la cavidad abdominal hasta situarse
seis años. En la pubertad este testículo junto al orificio inguinal interno hacia la 15.ª
queda en su posición normal, por lo que semana, permaneciendo en esta situación
no debe considerarse como criptorquídi- diez semanas más. Esta primera fase está re-
co; no es patológico y no precisa trata- gulada por la hormona similar a la insulina
miento, aunque sí precisa seguimiento tipo 3 (INSL-3) secretada por las células de
por tener mayor riesgo de reascenso. Leydig fetales desde la semana nueve y que
actúa a nivel de su receptor RXFP2 e induce
En los niños criptorquídicos nacidos a término, el desarrollo del gubernaculum testis. Los an-
el descenso del testículo se puede completar drógenos parecen tener un papel menor im-
durante los seis primeros meses de vida, en los pidiendo la regresión del ligamento suspen-
prematuros este descenso se puede retrasar sorio craneal. Los genes Hoxa 10 y Hoxa 11
hasta los 12 meses. La proporción de niños con también están implicados en esta fase del
criptorquidia después del primer año de vida descenso. Los ratones knockout para estos
oscila entre el 0,8 y el 2%. De estos testículos genes presentan criptorquidia en distinto
no descendidos en más del 80% de los casos el grado, y se han encontrado mutaciones y di-
testículo se encuentra en el trayecto inguinal, ferentes polimorfismos de ambos en pa-
un 15% en localización ectópica y solo un 5% cientes afectos de criptorquidia7.
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Antecedentes familiares
• Criptorquidia
• Alteraciones de la diferenciación sexual
Factores gestacionales
• Tabaquismo/sustitutos de nicotina
• Alcoholismo
• Diabetes mellitus gestacional
• Inseminación artificial
• Administración de estrógenos a la madre durante la gestación
Factores perinatales
• Prematuridad
• Recién nacido de bajo peso para la edad gestacional
• Gestaciones múltiples
• Presentación de nalgas
Factores locales
• Alteraciones del epidídimo
• Persistencia del proceso vaginal
• Hipospadias
• Defectos de la pared abdominal
Factores fetales
• Síndromes malformativos
• Parálisis cerebral
• Tumor de Wilms
• Retraso mental
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cromosoma Y más largo tienen mayor riesgo crotal vacía, y de si es unilateral o bilateral,
de tener criptorquidia y de transmitirla a su pues la orientación diagnóstica cambia si
descendencia. Se halló también una asocia- los testes estaban en bolsa al nacer y des-
ción significativa entre causa genética y crip- aparecen posteriormente o si nunca estu-
torquidia persistente bilateral8. vieron descendidos.
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• Características del cordón espermático (si del tejido intersticial testicular y su pre-
está engrosado debemos pensar en un sa- sencia o ausencia a esta edad nos pueden
co herniario permeable o en la persisten- ayudar la prueba de estímulo.
cia del conducto peritoneo-vaginal).
• Prueba de estímulo con Beta HCG (hormo-
• Examinar y explorar el hemiescroto con- na gonadotropina coriónica) con test corto.
tralateral. Hay diversos protocolos, siendo los más
aceptados la administración de una dosis
• Establecer si además de la criptorquidia única de Beta HCG (500 UI en menores de 2
existe hernia inguinal y/o malformaciones años, 1000 UI en niños de dos a cuatro
asociadas como hipospadias o micropene años, 1500 Ui hasta los 12 años y 2500 UI a
lo que sugiere síndromes cromosómicos o partir de esta edad). Se dosifica la testoste-
endocrinopatías. rona plasmática basal y 72 horas tras estí-
mulo. Otra posibilidad es la administración
Pruebas complementarias 3 dosis con un intervalo de 48 horas entre
ellas, y determinar la testosterona 24 horas
Determinaciones hormonales después de la última inyección. Se conside-
ra respuesta normal los valores de 1 a 1,5
Se deben realizar solo en caso de criptorquidia ng/ml de testosterona. Esta prueba de estí-
bilateral. mulo ha mostrado un valor predictivo posi-
tivo del 89% y negativo del 100%, por lo
• Cariotipo: en el periodo de recién nacido. que su negatividad es diagnóstica de anor-
quia, y su positividad sugiere la presencia
• Gonadotropinas y testosterona basales: se de testículo de tamaño suficiente como pa-
deben realizar antes de los seis meses de ra intentar la orquidopexia9.
vida. Los niveles de LH y FSH nos ayudan a
diferenciar entre hipogonadismo hipo- o Pruebas de imagen
hipergonadotropo. La testosterona nos in-
dica la funcionalidad de la célula de Leydig. Son de limitada utilidad. Ninguna de ellas per-
mite evitar la laparoscopia, pero pueden ayu-
• Inhibina B y HAM: son marcadores de la dar a localizar la gónada y a identificar otras
integridad de la célula de Sertoli y por ello anomalías del aparato genitourinario.
si encontramos la inhibina B y HAM bajos
con cifras algo elevadas de FSH en pacien- • Ecografía: sirve para visualizar los testes en
tes prepuberales son determinaciones su- trayecto inguino-escrotal, de menos utili-
gestivas de daño gonadal primario o de dad para identificar testes intraabdomina-
anorquia bilateral. Además tanto la inhi- les. Presenta la gran ventaja de ser un mé-
bina B como la HAM Como los valores de todo no invasivo ni de necesitar sedación
testosterona son muy bajos e incluso in- aunque tiene una sensibilidad del 76% y
detectables entre los seis meses de edad y una especificidad del 100% para la identifi-
el inicio puberal, para valorar la función cación de testes en el canal inguinal.
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Escroto vacío
Exploración física
Seguimiento
Unilateral Bilateral
Reascenso
Cariotipo
Cirugía
Estudios
hormonales
Sugestivo de Sugestivo de
existencia NO
testicular existencia
testicular
Laparoscopia
Prótesis
testicular y
tratamiento
hormonal
sustitutivo en
pubertad
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eficaz entre el 20-25% de los casos y destacan junto a un menos impacto psicológico en ni-
que el reascenso llega al 25% de aquellos tes- ños y padres, ha condicionado a la mayoría de
tículos criptorquidicos que han descendido los expertos a recomendar la intervención an-
tras el tratamiento hormonal. Estos resultados tes de los 18 meses de edad, pero no antes de
están muy relacionados con la localización del los 6 por la posibilidad de descenso espontá-
testículo, de forma que cuanto más alto este neo. La cirugía cuando se acompaña de una
situado más improbable es que baje con el tra- hernia inguinal sintomática podrá incluso
tamiento11. adelantarse.
Además se han descrito fenómenos de apop- Las tasas de éxito quirurgico van más del
tosis de células germinales y cambios inflama- 74%(en los testículos abdominales) al 92%
torios en biopsias testiculares en pacientes (para aquellos localizados por debajo del ani-
tratados previamente con hGC y en modelos llo inguinal externo) cuando la intervención
animales, así como volumen testicular más es efectuada por un cirujano pediátrico ex-
pequeño en pacientes ya adultos. perto y, así evitar complicaciones como atro-
fia testicular secundaria a la sección de vasos
Otros efectos adversos derivados del trata- sanguíneos y/o de los vasos eferentes, trau-
miento hormonal son los producidos por el matismos del cordón espermático por trac-
aumento de la testosterona (efectos androgé- ción excesiva, u otros11.
nicos) engrosamiento del pene, erecciones,
cambios de conducta, dolor en el área genital
que son la mayoría de las veces leves y que re- REPERCUSIONES DE LA CRIPTORQUIDIA
vierten al finalizar el tratamiento13.
Fertilidad
La utilización de hGC previa a la cirugía se
ha preconizado durante muchos años, ba- El pronóstico de fertilidad en pacientes ope-
sándose en que podría beneficiar por au- rados de criptorquidia y su precocidad del
mentar la elasticidad de estructuras vascu- tratamiento se basa estudios sobre las biop-
lares y en la elongación del cordón espermá- sias realizadas, seminogramas y en encues-
tico. Pero no existen evidencias bibliográfi- tas de fertilidad. En estos trabajos se analiza
cas que destaquen dicho beneficio por lo la influencia de la edad de la intervención, la
que dicha indicación no está suficientemen- localización previa intraabdominal o en canal
te contrastada. inguinal si la criptorquidia es uni o bilateral.
Los resultados son muy variables y poco com-
Tratamiento quirúrgico parables, pues son muchas las variables he-
terogéneas. Las encuestas de fertilidad en las
El descenso quirúrgico del testículo, u orquido- que se pregunta si han sido padres o no son
pexia es la terapia más extendida y habitual- una fuente de confusión y escaso rigor cientí-
mente de primera elección. Los avances de la fico, ya que no solo es el factor masculino el
anestesiología, el desarrollo de instrumental condicionante de un problema de infertilidad
apropiado que facilita la técnica quirúrgica, en la pareja.
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Durante los primeros seis meses de edad, los cular con persistencia de formas inmaduras de
testes criptorquídicos tienen células germina- células germinales que desarrollan el carcino-
les que desaparecen a los 15 meses. El número ma in situ y, por otro lado, la diferencia de tem-
de espermatogonias y gonocitos hallados en peratura entre el lecho escrotal y la cavidad
la sección del túbulo seminífero se correlacio- abdominal, que es de un grado centígrado, y
nan positivamente con la cantidad de esper- este aumento de temperatura podría alterar el
matozoides en el varón adulto, por lo que el desarrollo del testículo.
retraso en el tratamiento aumenta el riesgo de
afectación de la fertilidad. En casos de criptor- El tipo de tumor más frecuente en teste in-
quidia bilateral si la cirugía se realiza a partir traabdominal o inguinal no operado es el se-
de los cuatro años, el porcentaje de semino- minoma (74%). En los varones con criptorqui-
gramas normales es del 26%, mientras que en dia unilateral el 85-90% de los tumores se pro-
los intervenidos entre los 10 meses y cuatro ducen en el testículo criptorquídico. Después
años este porcentaje aumenta al 76%. En los de una orquidopexia el 63% de los tumores
casos unilaterales, estos porcentajes son del malignos desarrollados son no-seminomas, de
71 y 75% respectivamente, aunque si no se in- ello se deduce que la orquidopexia parece des-
terviene, disminuye al 49%1. cender el riesgo de seminoma.
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