GOBIERNO DEL ESTADO DE MEXICO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE TNDADHEDIGR FECHA HORA] a No EXPEDENTE aE SERVES TORR | ERGIENTE loonsurracxrenna Ou Cnosprauzxcion CE Nez Clsvescouente SNOMBRE DE TAO DEL PROENTE TED | TEEN veno Cascuuno 1 DATOS CLINGOS ‘DIAGNOSTIC TWESTUDIOS SOLIOTADOS "FECHA DELAPROKMA | PERSONAL WEDICO Te Be "WOBSERVACTONES ‘CONSULTA SSOLIGITANTE CGESTOR 0 AESPONSABLE DELA NOMBRE Y FRNA TUTELA DE DERECHOS. NOMBRE Y FRNA INTERPRETACION DEL ESTUDIO DE GABINETE. Ta PLACA UTILIZADA Craxi7 Craxra Cl t1x14 Dhoxi2 Caxto 2 masrocraria 3 utrrasonioo CI romocraria BVOLAVE 2ivINTERPRETAOION 22) FECHA DE INTERPRETACION 72a] PERSONAL MEDICO QUE INTERPRETA 24) OBSERVACIONES 20860101 1000001-394-21INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE ‘Objetivo Solicitar estucios de gabinete, tales como la toma de radiografias, mastogratia, ultrasonido y tomogratias ecesarios, dado el padecimiento de la 0 del paciente. Distribucién y Destinatario El formato se genera en original mismo que se integra al Expediente Clinico de la 0 del paciente (con resultado de estudios incluidos) que se archiva en el archivo clinico de la Unidad Medica, No. ‘CONCEPTO DESCRIPCION + | UNIDAD MEDICA Anotr einombre completo de a Unided Médica donde se alende la 0a 2 FECHA Escribirel dia, mes y afio en que se soliofta el estudio. 3_[HORA Registrar la hora y minutos en que se solicita el estudio. 4_| No. EXPEDIENTE ‘Asentar el nimero de expediente clinico asighado a la o al paciente. 3 |DE Marcar con una “X” el cuadro que corresponda al servicio del cual proviene la solicitud dl estudio 6_| SERVICIO ‘Asentar el nombre del servicio en el que se encuentra la 0 el patient. 7_[ CAMA ‘Anotar el nimero de cama que ocupa la 0 el paciente, en su caso. Marcar con una "X" el cuadro segun corresponda para indicar que la 0 et 8 | PACIENTE pacientes de 1" vez o subsecucnt ones 8 9 | NOMBREDELAODEL | Asentar el nombre completo de la o del paciente (apelido paterno, apelido PACIENTE. materno, nombre) Escribir la edad cumplida del paciente, Para menores de un mes; anotar él numero dias, asentando a continuacién la letra “D"; para mayores de un 10 | EDAD mes, peo menores de un afio; anotar el nimero de meses asentando a continuacién la letra "M"; para pacientes mayores de un afio; anotar el numero de afios asentando a continuacién la letra “A”, 1_|GENERO Marcar con una “X" el cuadro correspondiente al sexo de la o del paciente. 12 | DATOS CLINICOS ‘Anotar los datos clinics mas relevantes de la o del paciente derivados de la atencion brindadaa la ol paciente, antes del estudio solicitado. 13 | DIAGNOsTICO Escribir el diagnéstico 0 los diagndsticos que presenta la o el paciente antes del estudio. 714_| ESTUDIOS SOLICITADOS Asentar él tipo de estudio requerido. FECHA DE LA PROXIMA Registrar el dia, mes y afto de la proxima cita para consulta de la o del 18 | consutta paciente. 76 | PERSONAL MEDICO Registrar el nombre completo y firma del personal médico que solicita el ‘SOLICITANTE estudio. Vo.Bo. 47 |GESTORO Anotar el nombre compkto y firma de la o del paciente, familiar 0 su RESPONSABLE DE LA ‘TUTELA DE DERECHOS: representante legal. 18 | OBSERVACIONES ‘Asentar las objeciones 0 aclaraciones relevantes respecto a los estudios, que se realizarana la oal paciente. INTERPRETACION DEL ESTUDIO DE GABINETE 19. | PLACA UTILIZADA. Marcar con una "X" el cuadro segun corresponda al tamario de la placa utilizada (mastogratia, ultrasonido 0 tomogratial. 20 | CLAVE Anotar la clave correspondiente al estudio realizado. 21 | INTERPRETACION Asentar la interpretacién médica del resultado obtenido en el estudio. FECHA DE 22 | INTERPRETACION Registrar el dia, mes y aio en que se efecta la interpretacion del resultado del estudio. 23 | PERSONAL MEDICO ‘Anotar el nombre completo y la firma del personal médico radilogo. 24 | OBSERVACIONES ‘Asentar las aclaraciones u objeciones relevantes respecto al resultado del estudio que se realiza a la ol paciente.