Departamento de Gestión Tecnológica y Vinculación

Solicitud de Servicio Social

Datos personales
Xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx X
Nombre completo ___________________________________________________________ Sexo:____________
xxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Teléfono: ____________ Domicilio: ______________________________________________________________
xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx
Correo electrónico: _____________________________

Escolaridad
XXXUXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXX
No. de Control: __________________________Carrera: ______________________________________________
Agosto – diciembre 2018 XXXXXXXXXX
Periodo: ____________________________________________ Semestre: _______________________________

Datos del Programa de Servicio Social

XXXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXX
Dependencia Oficial: __________________________________________________________________________
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Titular de la Dependencia: ______________________________________________________________________
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Puesto del Titular de la Dependencia:_____________________________________________________________
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Nombre del Programa: ________________________________________________________________________
14 de septiembre de 2018 14 de marzo de 2019
(interno/externo
Modalidad: _______________ Fecha de Inicio: _______________ Fecha de Terminación: __________________
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Programa de Actividades:______________________________________________________________________
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
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Tipo de programa:

( ) Educación para adultos. ( ) Desarrollo de comunidad ( ) Actividades deportivas

( ) Actividades cívicas. ( ) Actividades culturales ( ) Medio ambiente
( ) Desarrollo sustentable. ( ) Apoyo a la salud (x) Otros

Para uso exclusivo de la Oficina de Servicio Social

Ninguno
ACEPTADO: SI ( X ); NO ( ) MOTIVO: _______________________________________________________
Ninguno
OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________

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Julio2017