Parte 9: ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

Cada año en los Estados Unidos, aproximadamente 700.000 personas sufren un nuevo o un repetido
episodio de ACV. Aproximadamente 158.000 de estas personas mueren, siendo entonces el ACV la tercera
causa de muerte en este país. Se han realizado muchos avances en la prevención, tratamiento y
rehabilitación. Por ejemplo, la terapia fibrinolítica puede limitar la extensión del daño neurológico causado
por el ACV y mejorar el pronostico; pero el tiempo disponible para el tratamiento es limitado. Los
proveedores de salud, hospitales y comunidades deben desarrollar sistemas para aumentar la eficiencia y la
efectividad del cuidado en el ACV. Las 7 “D” del cuidado – detección, despacho, derivación, dintel (llegada y
triage urgente en el servicio de urgencias [SU]), datos, decisión, y administración de drogas – resaltan los
principales pasos en el diagnóstico y tratamiento, y los puntos clave en los cuales pueden ocurrir retrasos
en la atención.
Este capítulo resume el manejo del ACV en el paciente adulto y el cuidado prehospitalario a través de las
primeras horas de la terapia. Para información adicional sobre el manejo del ACV ver las guías de la AHA/
asociación americana del ACV (ASA), para el manejo del ACV agudo isquémico.

OBJETIVOS DEL MANEJO

El objetivo durante el cuidado del ACV es minimizar la lesión cerebral y maximizar la recuperación. La AHA
y la ASA, desarrollaron la “cadena de sobrevida asociada al ACV” orientada a la comunidad, que une las
acciones tomadas por los pacientes, las familias y los proveedores de salud para maximizar la recuperación
del ACV. La cadena esta compuesta por:
• Rápido reconocimiento y reacción ante signos que sugieran ACV.
• Rápido despacho de los servicios médicos de emergencia (SME) – ambulancias.
• Rápido sistema de transporte y prenotificación hospitalaria antes de la llegada
• Rápido diagnóstico y tratamiento en el hospital.

Las guías de la AHA para ACV, se enfocan en el manejo inicial del paciente en el área prehospitalaria y en
el SU, a través de los minutos destinados para cada una de las acciones que se deben realizar.
En las secciones posteriores se resumen los principios y objetivos del manejo, resaltando las controversias
claves, nuevas recomendaciones y tópicos de entrenamiento.

RECONOCIMIENTO DEL ACV Y CUIDADOS EN LOS SERVICIOS MEDICOS DE EMERGENCIAS

SIGNOS DE ALERTA

Identificar los posibles signos de ACV es importante, porque la terapia fibrinolítica se debe administrar
dentro de las pocas horas de inicio del ACV. La mayoría de los ACV ocurren en casa, pero sólo la mitad de
los pacientes utiliza los SME para el transporte hacia el hospital. Además, la victimas de ACV generalmente
se demora para identificar adecuadamente los síntomas y pedir ayuda. La educación profesional a la
comunidad es esencial, esta ha aumentado exitosamente el número de pacientes, que reciben terapia con
fibrinolísis.

Los síntomas del ACV pueden ser sutiles, incluyendo debilidad súbita, especialmente en un lado del cuerpo,
confusión súbita, lengua pesada, habla incomprensible, trastornos de la visión súbitos en uno o ambos ojos,
incapacidad para caminar súbita, mareo, perdida de la coordinación o cefalea súbita severa, sin ninguna
otra razón.

DESPACHO DE LOS SME

Actualmente <10% de los pacientes con un ACV agudo son finalmente elegidos para terapia fibrinolítica
porque se retrasan en la llegada al hospital más de 3 horas desde el inicio de los síntomas.

Parte 9: ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR -1-

Los SME deben proveer educación y entrenamiento para retrasar lo mínimo el despacho y el transporte
extrahospitalario, y deben estar disponibles para dar soporte de la función cardiopulmonar, realizar una
rápida medición de signos para identificar ACV, establecer tiempo de inicio de los síntomas (o la última vez
que el paciente estuvo normal), triage y transporte del paciente, y realizar prenotificación hospitalaria antes
de la llegada al hospital.

HERRAMIENTAS PARA IDENTIFICACION DEL ACV

Los SME pueden identificar un ACV con una sensibilidad y especificidad razonable utilizando escalas
abreviadas para uso extra hospitalario, tales como la de escala de Cincinnati o la de Los Angeles. La escala
de Cincinnati solo se basa en el examen físico. El proveedor del SME busca 3 hallazgos específicos:
desviación facial, debilidad en extremidades superiores y anormalidad en el habla. La presencia de una
anormalidad en la escala de Cincinnati tiene una sensibilidad de 59% y una especificidad de 89% cuando es
medida por los proveedores prehospitalarios. La escala de Los Angeles requiere que el examinador
descarte otras causas de estado de conciencia alterado (eg. historia de convulsiones, hipoglicemia) y luego
identificar asimetría en cualquiera de las siguientes 3 categorías de examen: sonrisa, habla y fuerza en los
brazos. Esta escala tiene una sensibilidad de 93% y especificidad de 97%.

Con entrenamiento standard en reconocimiento del ACV, los paramédicos han demostrado una sensibilidad
del 61% al 66% en la identificación de estos pacientes. Luego del entrenamiento en el uso de herramientas
de medida, la sensibilidad se ha aumentado en 86% a 97%, por lo tanto todos los paramédicos y los
técnicos básicos en emergencias médicas deben ser entrenados en el reconocimiento del ACV utilizando
escalas abreviadas avaladas como la de Cincinnati o Los Angeles (clase IIa).

TRANSPORTE Y CUIDADO

Una vez el proveedor sospecha el diagnóstico de ACV, debe establecer el tiempo de inicio de los síntomas,
ya que este representará el tiempo cero para el paciente. Si el paciente se levanta luego de dormir o es
encontrado con signos de ACV, el tiempo cero es el último momento en que lo observaron normal. Los
proveedores deben rápidamente derivar el paciente a una entidad médica capaz de proveer cuidado del
ACV agudo y dar notificación prehospitalaria al hospital que recibirá el paciente.
Los proveedores del SME deben considerar transportar a un testigo, un miembro de la familia o el
encargado del cuidado del paciente, para verificar el tiempo de inicio de los síntomas. Durante el camino los
proveedores deben suministrar soporte cardiopulmonar, monitorizar el estado neurológico, y si están
autorizados por el control médico, chequear glucosa en sangre.
Los pacientes con ACV agudo están en riesgo de compromiso respiratorio por broncoaspiración,
obstrucción de la vía aérea superior, hipoventilación y con menor frecuencia, edema pulmonar neurogénico.
La combinación de la pobre perfusión y la hipoxemia exacerban y extienden la lesión isquémica cerebral y
se asocian con peor pronóstico. Aunque un pequeño estudio clínico aleatorizado sugirió una mejoría
transitoria en el déficit clínico y en las anormalidades registradas en la RMN, con la administración de alto
flujo de oxígeno suplementario (por máscara facial) por 8 horas, otro estudio aleatorizado con mayor número
de pacientes no mostró ningún beneficio clínico adicional al obtenido con bajos flujos de oxígeno (3 L/min).
En contraste, la administración de oxígeno suplementario para los pacientes con hipoxemia se encuentra
indirectamente soportado por varios estudios mostrando mejoría del pronóstico funcional y sobrevida en
pacientes tratados en unidades de cuidado de ACV en las cuales fue usado oxígeno suplementario a altas
concentraciones.

Tanto el personal extra como intrahospitalario debe administrar oxígeno suplementario a los pacientes
hipóxicos (saturación de oxigeno <92%) (clase I) o en aquellos con saturación desconocida. Los médicos
pueden considerar administrar oxígeno a los pacientes que no están hipoxémicos (clase IIb). El papel de los
centros y unidades para ACV continúa en debate. La evidencia inicial muestra un beneficio favorable en el
triage de los pacientes a centros designados para atención de pacientes con ACV (clase IIb), pero el
concepto del triage de rutina extra-hospitalario de los pacientes con ACV requieren evaluación más rigurosa.
Cada hospital debe definir su capacidad para el tratamiento de los pacientes con ACV agudo y debe
comunicar esta información a los SME y a la comunidad.
Aunque no todos los hospitales disponen de todos los recursos para la administración de terapia fibrinolítica,
cada hospital con SU debe tener un plan escrito definiendo cuales pacientes con ACV agudo serán

Parte 9: ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR -2-

manejados en cada institución. Este plan debe detallar el papel de los profesionales de la salud, cuales
pacientes serán candidatos para terapia con fibrinolíticos para ser trasladados a otros centros con
capacidad para la atención de pacientes con ACV (clase IIa).
Múltiples estudios clínicos aleatorizados y meta-análisis en adultos documentan mejoría en la tasa de
sobrevida a 1 año, el pronóstico funcional y la calidad de vida, cuando los pacientes son hospitalizados en
una unidad dedicada al manejo del ACV que cuenta con un equipo multidisciplinario especializado y con
experiencia. Cuando existe la posibilidad de transportar al paciente en un intervalo de tiempo razonable, los
pacientes que requieren hospitalización deben ser admitidos en estas instituciones (clase I).

CUIDADO INTRAHOSPITALARIO

EVALUACION Y ESTABILIZACION INICIAL EN EL SU

En los SU se deben utilizar protocolos para minimizar retrasos en el diagnóstico definitivo y la terapia. Como
objetivo, los proveedores deben evaluar al paciente con sospecha de ACV en los primeros 10 minutos de la
llegada al SU. Los cuidados generales incluyen evaluación y soporte de la vía aérea, respiración y
circulación y evaluación de los signos vitales de base. Se recomienda administrar oxígeno a los pacientes
hipoxémicos en el SU (clase I) y considerar su administración a los no hipoxémicos (clase IIb). Establecer o
confirmar el acceso intravenoso y obtener muestras de sangre para estudios basales (hemograma, pruebas
coagulación, glicemia, etc.). Se debe tratar rápidamente la hipoglicemia. El médico debe realizar un examen
neurológico, ordenar una tomografía computarizada (TC) cerebral urgente y activar el equipo de ACV o
solicitar una consulta al experto en ACV.
Un EKG de 12 derivaciones no es prioritario sobre la TC, pero puede identificar un infarto agudo reciente o
arritmias (eg. fibrilación auricular -FA-) como causa de un ACV embólico. Si el paciente se encuentra
hemodinámicamente estable, el tratamiento de otras arritmias, incluyendo bradicardia, contracciones
ventriculares o auriculares prematuras, o defectos o bloqueos en la conducción auriculo-ventricular, puede
no ser necesario. Se recomienda monitoreo cardíaco durante la evaluación inicial de pacientes con ACV
agudo isquémico para la detección de FA y otras arritmias potencialmente fatales.

EVALUACION

El equipo de ACV, otro experto o el médico del servicio de urgencias con acceso al experto en el manejo del
ACV, debe revisar la historia del paciente y verificar el tiempo de inicio de los síntomas. Esto puede requerir
entrevistar al personal prehospitalario, testigos y miembros de la familia para establecer la última vez que el
paciente se encontraba normal. La evaluación neurológica se realiza incorporando ya sea la escala para
ACV del instituto nacional de salud o la escala neurológica canadiense ( ver www.strokeassociation.org).
El manejo de la hipertensión es controvertido. En los pacientes elegidos para terapia fibrinolítica, sin
embargo, se requiere control de la presión arterial para disminuir el riesgo de sangrado. Si un paciente es
elegido para tratamiento fibrinolítico, y tiene la presión arterial elevada, los proveedores deben tratar de
disminuir la presión arterial sistólica (PAS) a <185 mmHg y la presión arterial diastólica (PAD) a <110
mmHg. Debido al limitado intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento efectivo con el
activador del plasminógeno tisular (rt-PA), la mayoría de los pacientes con hipertensión sostenida por
encima de estos niveles (eg. PAS > 185 mmHg y PAD > 110 mmHg) no deben ser tratados con rt-PA IV.

Idealmente la TC se debe realizar dentro de los primeros 25 minutos de la llegada del paciente al SU, debe
ser leído dentro de los primeros 45 minutos y debe ser rápidamente evaluado por el médico experto en la
interpretación de estos estudios. Durante las primeras horas del ACV isquémico la TC sin contraste puede
no indicar signos de isquemia cerebral.
Si la TC no muestra evidencia de hemorragia el paciente puede ser candidato a terapia fibrinolítica.
Si se observa hemorragia en la TC el paciente no es candidato para fibrinolísis. Se debe consultar con el
neurólogo o el neurocirujano y considerar transferir al lugar que requiera para su cuidado.
Si la TC no presenta hemorragia pero el paciente no es candidato para la administración de fibrinolíticos por
otras causas, se debe considerar la administración de aspirina vía oral o rectal luego de que el paciente sea
evaluado para disfagia (ver más abajo) y transferirlo a la unidad de ACV (si está disponible) para monitoreo
cuidadoso.

Parte 9: ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR -3-

TERAPIA FIBRINOLÍTICA

Si la TC no muestra hemorragia, probablemente el ACV isquémico agudo revierta. El médico debe revisar
los criterios de inclusión y exclusión para terapia fibrinolítica y realizar un examen neurológico continuo. Si
los signos del paciente mejoran espontáneamente, la terapia fibrinolítica no esta recomendada.
Como todos los medicamentos, los fibrinolíticos tienen efectos adversos. El médico debe verificar que no
existan criterios de exclusión, considerar los riesgos y beneficios del paciente, y estar reparado para
identificar y manejar cualquier complicación. La principal complicación es la hemorragia intracraneal
sintomática. Esta complicación ocurrió en 6.4% de los 312 paciente tratados en los estudios del instituto
nacional de desordenes neurológicos y ACV (NINDS) y en 4.6% de los 1135 pacientes tratados en 60
centros canadienses. Un meta-análisis sobre el uso de rt-PA en la práctica general de 15 series de casos
publicados, mostró una tasa de hemorragia sintomática de 5.2% de 2639 pacientes tratados. Otras
complicaciones incluyen angioedema orolingual (ocurre en aproximadamente 1.5% pacientes), hipotensión
aguda y sangrado sistémico. En un importante registro prospectivo, el sangrado sistémico mayor fue poco
común (0.4%) y generalmente ocurrió en puntos de punción femoral para angiografía.
Si el paciente es candidato para terapia con fibrinolísis, se debe discutir el riesgo y los beneficios
potenciales de la terapia, con el paciente o la familia si están disponibles.
No se debe administrar anticoagulantes ni antiplaquetarios por 24 horas luego de la administración de rt-PA,
generalmente hasta que la TC de seguimiento a las 24 horas muestre que no hay hemorragia.
Varios estudios han documentado una alta probabilidad de resultados buenos ya excelentes, cuando se
administra la terapia fibrinolítica dentro de las 3 primeras horas del inicio de los síntomas en los pacientes
adultos con ACV isquémico agudo. Estos resultados son obtenidos cuando el rt-PA es administrado en
hospitales con protocolos que se rigen rigurosamente a los criterios de inclusión y régimen terapéutico de
los protocolos del NINDS. Estos resultados han sido soportados por un subsecuente año de seguimiento,
nuevos análisis de los datos del NINDS y por un meta-análisis. La evidencia de estudios aleatorizados
prospectivos, documentan una mayor probabilidad de beneficios a más temprano inicio de la terapia.
Muchos médicos han enfatizado las fallas en los estudios del NINDS. Pero análisis adicionales de los datos
iniciales del NINDS han sido realizados por investigadores de grupos independientes y han confirmado la
validez de los resultados, verificando la mejoría del pronóstico.
La administración de rt-PA a pacientes con ACV isquémico agudo en quienes cumplen con los criterios de
inclusión del NINDS, es recomendada si es administrada por un médico, un equipo y un hospital con el
protocolo claramente definido (clase I). Es importante anotar que los resultados han sido difíciles de replicar
en hospitales con menor experiencia en el manejo institucional del ACV y con otros protocolos de manejo.
Fallas en la adherencia al tratamiento están asociadas a complicaciones, principalmente el riesgo de
hemorragia sintomática intracraneana
Algunos hospitales comunitarios han reportado resultados comparables a los del NINDS, luego de
implementar un programa para ACV, basados en el mejoramiento de la calidad. Con este programa lose
logró disminuir la tasa de hemorragia intracraneana de 13.4% a 6.4%.

Evidencia de 2 estudios prospectivos aleatorizados y adicionales series de casos, documentan

mejoramiento del pronóstico con terapias como rt-PA intra-arterial. En pacientes con un ACV agudo
isquémico agudo que no son candidatos para la fibrinolísis IV, la administración de rt-PA intra-arterial en
centros que tienen los recursos y la experiencia disponibles podría ser considerada dentro de las primeras
horas después del inicio de los síntomas (clase IIb). La administración intra-arterial de rt-PA no ha sido aún
aprobada por la FDA.

CUIDADOS GENERALES

Admitir el paciente en una unidad de ACV para observación cuidadosa, incluyendo monitoreo de la presión
arterial (PA) y del estado neurológico, y tratamiento de la PA si esta indicado. Si el paciente se deteriora
neurológicamente se debe realizar una TC urgente, para identificar si es el edema cerebral o una
hemorragia, la causa responsable del deterioro y tratarla si es posible.
La hiperglicemia está asociada con empeoramiento del pronóstico clínico comparado con los pacientes
normoglicémicos, pero no existe evidencia directa de que el control activo de la glucosa mejore el
pronóstico. Existe evidencia de que el tratamiento de la hiperglicemia en otros pacientes críticamente
enfermos mejora la tasa de sobrevida. Por esta razón la administración de insulina IV debe ser considerada

Parte 9: ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR -4-

(clase IIb) para disminuir la glicemia cuando su nivel sérico se encuentre por encima de 200 mg/dl en
pacientes con ACV agudo.
Cuidados adicionales incluyen soporte de la vía aérea, oxigenación y ventilación, y soporte nutricional.
Si es necesario, se debe administrar aproximadamente 75 a 100 ml/h de salino normal para mantener el
estado euvolémico.
La profilaxis para las convulsiones no esta recomendada, pero la AHA recomienda tratamiento de las
convulsiones agudas con la administración de anticonvulsivantes para prevenir la presencia de nuevas
convulsiones.
El control contínuo de la PA es necesario para disminuir el riesgo de sangrado.
En todos los pacientes se debe evaluar la presencia de disfagia antes del inicio de la vía oral. Una simple
prueba de tamizaje, al lado de la cama del paciente, consiste en ofrecerle beber un trago pequeño de agua;
si puede tomarlo sin ninguna dificultad, se le solicita tomar un trago con mayor volumen. Si no hay signos de
aspiración ni de tos a los 30 segundos, es seguro iniciarle la vía oral, los medicamentos se deben
administrar diluidos en agua o masticados. Si un paciente no es capaz de realizar completo esta prueba,
entonces todos los medicamentos, incluyendo la aspirina, se administraran vía IV, intramuscular (IM) o
subcutáneo (SC) y no se le iniciará la vía oral.

CONTROL DE LA TEMPERATURA

Tratar temperaturas mayores de 37.5ª. La hipertermia durante la isquemia cerebral aguda, esta asociada
con aumento de la morbimortalidad.
La inducción de hipotermia puede tener efectos neuroprotectores luego del ACV. La hipotermia ha mostrado
mejorar la sobrevida y el pronóstico funcional de los pacientes luego de la reanimación del paro
cardiorrespiratorio súbito debido a la fibrilación ventricular, pero no ha mostrado ser efectivo para ACV
isquémico agudo en estudios controlados en humanos. En algunos estudios pilotos en humanos y en
modelos de animales, la hipotermia (33 ªC a 36ªC) en el manejo del ACV agudo ha mostrado ser
relativamente segura y accesible. Aunque los efectos de la hipotermia en ambas isquemias tanto global
como focal en animales, ha sido prometedora, el enfriamiento a menos de 33ª parece estar asociado con
complicaciones incluyendo hipotensión, arritmias cardiacas, falla cardiaca, neumonía, trombocitopenia y
aumento paradójico de la presión intracraneal durante el recalentamiento.
No existe evidencia científica para recomendar el uso de hipotermia en el tratamiento del ACV (clase
indeterminada).

RESUMEN

Los avances en el cuidado del ACV, tendrán grandes efectos en el pronóstico, si este cuidado es
administrado dentro de un sistema diseñado para el mejorar de la efectividad y eficiencia. El objetivo
principal es maximizar la recuperación funcional.

Parte 9: ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR -5-

LISTA DE CHEQUEO PARA TERAPIA FIBRINOLÍTICA

* Usar rt-PA en pacientes con ACV isquémico agudo.

* Todos los cuadros deben ser chequeados antes de administrar el rt-PA.
* NOTA: la siguiente lista de chequeo incluye las indicaciones y contraindicaciones aprobadas por la FDA,
para la administración de rt-PA en ACV isquémico agudo. Un médico con experiencia en el manejo del ACV
agudo, puede modificar esta lista.

Criterios de inclusión:

SI
Edad mayor o igual a 18 años?
Diagnostico clínico de ACV isquémico, con déficit neurológico medible?
Tiempo del inicio de los síntomas menor de 3 horas antes del inicio del tratamiento

Criterios de exclusión (todas las casillas deben estar chequeadas)

Contraindicaciones

NO
Evidencia de hemorragia intracraneal en el TAC no contrastado antes del tratamiento?
Presentación clínica sugestiva de hemorragia subaracnoidea aún con TC normal?
TC muestra infarto multilobar (hipodensidad mayor de un tercio del hemisferio cerebral)?
Historia de hemorragia intracraneal?
Hipertensión no controlada: en el momento en el que tratamiento debe empezar, la PAS permanece
> de 185 mmHg o la PAD > 110 mmHg a pesar de tratamientos repetidos?
Malformaciones arteriovenosas, neoplasias o aneurismas?
Convulsión presenciada al inicio del ACV?
Sangrado interno o por trauma (fractura)?
Diátesis hemorrágica aguda, incluyendo pero no limitada por:
-- conteo plaquetario < 100000?
-- heparina recibida en las ultimas 48 horas, resultando en un tiempo parcial de tromboplastina que
es mayor del limite superior del laboratorio?
– uso actual de la anticoagulación que produce un INR >1.7 o un tiempo de protrombina > 15
segundos?
Ha tenido antecedentes de TEC severo, cirugía intracraneal o endomedular en los últimos 3 meses?
Punción arterial en un sitio no comprimible en los últimos 7 días?

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS – PRECAUCIONES

Síntomas menores o que mejoran rápidamente (sin tratamiento)

Trauma serio o cirugía mayor en los últimos 14 días
Hemorragia del tracto urinario o gastrointestinal en los últimos 21 días
Infarto agudo en los últimos 3 meses
Pericarditis post- IAM
Niveles de glicemia anormales (< 50 o > 400 mg dl)

Parte 9: ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR -6-

MANEJO DE PRESIÓN ARTERIAL EN EL ACV ISQUÉMICO

A. no elegible para terapia fibrinolítica

PAS < 220 o PAD < 120

Observar a menos que exista compromiso de órgano blanco (eg. Disección aórtica, IAM, edema pulmonar,
encefalopatía hipertensiva)
Tratar otros síntomas de ACV (eg. Cefalea, dolor, agitación, náuseas y vómito)
Tratar otras complicaciones del ACV, incluyendo hipoxia, aumento de la PIC, convulsiones o hipoglicemia.

PAS >220 O PAD > 121 a 140

Labetalol 10 a 20 mg IV cada 2 minutos
Se puede repetir o doblar la dosis cada 10 min. (máximo 300 mg)
O
Nicardipina infusión inicial de 5 mg/h; titulándolo para lograr el efecto deseado aumentando 2.5 mg/h cada 5
min. Máximo 15mg/h.
Objetivo es disminuir la PA en un 10 a 15%

B. elegidos para terapia fibrinolítica

Pre- tratamiento
PAS >185 o PAD >110
Labetalol 10 a 20 mg IV en 1 a 2 min.
Se puede repetir 1 vez o administrar nitropaste 1 a 2 veces.

Durante y luego del tratamiento

1. Monitoreo de la PA: chequeo de la PA cada 15 min. por 2 horas, luego cada 30 min. Por 6 horas y
finalmente cada hora por 16 horas.

2. Diastólica > 140 mmHg: nitroprusiato de sodio 0.5 ug/kg/min. Infusión IV como dosis inicial y se titula
hasta lograr la dosis deseada.

3. Sistólica >230 mmHg o diastolita de 121 a 140 mmHg: Labetalol 10 a 20 mg IV cada 2 minutos, se
puede repetir o doblar la dosis cada 10 min. máximo 300 mg, o dar una dosis inicial y luego
comenzar una infusión de 2 a 8 mg/min.
O
Nicardipina infusión inicial de 5 mg/h; titulándolo para el efecto deseado aumentando 2.5 mg/h
cada 5 min. Máximo 15mg/h. Si la presión arterial no se controla con labetalol, considerar
nitroprusiato de sodio.

4. Sistólica 180 a 230 o Diastolita 105 a 120 mmHg: Labetalol 10 mg IV cada 2 minutos, se puede repetir
o doblar la dosis cada 10 min. máximo 300 mg, o dar una dosis inicial y luego comenzar una infusión de 2
a 8 mg/min.

Parte 9: ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR -7-

ESCALA PREHOSPITALARIA DE LOS ANGELES

CRITERIOS SI DESCONOCIDO NO
1. Edad > 45 años ___ ____ ___
2. Historia de convulsiones ___ ____ ___
3. Duración de los síntomas ___ ____ ___
más de 24 horas
4. En su estado basal no usa silla ___ ____ ___
de ruedas ni es postrado en cama
5. Glicemia entre 60 y 400 ___ ____ ___
6. asimetría obvia (derecha o izquierda) en
cualquiera de las 3 siguientes categorías: ___ ____ ___
Sonrisa
Discurso
Fuerza en brazos

ESCALA PREHOSPITALARIA DE CINCINNATI

ASIMETRIA FACIAL.
Anormal: un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.
FUERZA EN LOS BRAZOS.
Anormal: una extremidad no se mueve o tiene menor fuerza.
HABLA ANORMAL.
Disartria, mal uso de palabras o no es capaz de hablar.

Parte 9: ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR -8-