Disfunción eréctil o

impotencia

La disfunción eréctil, popularmente llamada impotencia, es un problema

común, que afecta a aproximadamente al 20% de los varones (1 de cada
5).

La disfunción eréctil puede ser una señal de alarma de enfermedades del

corazón. Es un problema que puede presentarse a cualquier edad aunque
es más frecuente a partir de los 40 años.

La sexualidad en el hombre es un aspecto fundamental de la vida y los

problemas de la sexualidad pueden afectar seriamente a las relaciones
profesionales y de pareja.

Este artículo sobre la impotencia o disfunción eréctil actualizado en mayo

de 2018 por el Dr. Luis Rodríguez-Vela, Director del Instituto de Urología
y Medicina Sexual y Profesor de Urología de la Universidad de Zaragoza.
En 1992 realizó un Fellow (máster) en Boston University (USA) y tuvo
ocasión de formarse en todos los aspectos de la sexualidad e infertilidad
masculina. Desde entonces ha visitado, diagnosticado y tratado a miles de
varones con disfunción eréctil.

¿Qué es la disfunción eréctil?

La disfunción eréctil es la incapacidad para mantener la erección lo
suficientemente rígida para permitir una relación sexual satisfactoria.
En papiros egipcios del año 2000 a.C. se ha encontrado la primera
descripción de impotencia. Posteriormente, Hipócrates describió muchos
casos de impotencia masculina en hombres ricos y concluyó que la causa
se debía a un exceso de paseo a caballo.

¿Es muy frecuente la disfunción eréctil?

Todos los hombres pueden tener problemas para alcanzar la erección en
algún momento de sus vidas, especialmente cuando están cansados, sufren
estrés, están bajo los efectos del alcohol o padecen una enfermedad grave.

En nuestro país, el estudio EDEM presentó que el 19% de los hombres

entre 25 y 70 años presentan problemas para la erección. Esto supone que
más de dos millones de españoles presentan impotencia.

La frecuencia de la disfunción eréctil aumenta con la edad y afecta al

14% de los varones de 40 a 49 años, al 25% de hombres de 50 a 59 y al
49% de 60 a 69 años.

Los varones con diabetes, hipertensión, fumadores, etc.. padecen con

frecuencia problemas de erección.
¿Por qué se produce la disfunción eréctil?
El pene consiste en dos columnas de tejido eréctil que se denominan
cuerpos cavernosos (producen la erección) y un conducto (uretra) por
donde sale la orina. (Figura 1). Durante la erección, este tejido eréctil se
rellena de sangre, el pene aumenta de tamaño y se vuelve rígido.

En los cuerpos cavernosos existen unas cavidades que se llaman sinusoides

y en flaccidez están vacíos. Cuando se produce la erección, llega gran
cantidad de sangre a los cuerpos cavernosos y estos sinusoides se relajan y
almacenan la sangre. Una adecuada entrada y almacenamiento de sangre
produce el aumento del tamaño y la rigidez del pene. (Figura 2). Si la sangre
no entra correctamente, o bien se escapa de los sinusoides, entonces se
produce una dificultad para lograr y/o mantener la rigidez.
La erección es un fenómeno neurológico y vascular. Al cerebro llegan
estímulos pro-eréctiles y estímulos inhibitorios. El cerebro procesa toda la
información y trasmite las órdenes al pene a través de la médula espinal y
los nervios erectores. Cualquier enfermedad o trastorno que afecte al
cerebro, médula espinal, nervios erectores y pudendos puede producir
impotencia.

La disfunción eréctil puede ser orgánica (origen físico) o psicológica

(origen psicológico). No obstante, en muchos pacientes con disfunción
eréctil de origen orgánico se añade un componente psicológico (ansiedad
por el rendimiento) que la agrava.

La impotencia orgánica es la más frecuente y se produce por un trastorno

del pene o de los mecanismos relacionados con la erección. Existen varios
tipos de impotencia orgánica:
a) Vascular
Es muy común. Se produce cuando llega poca sangre al pene (arterial) o
no se retiene adecuadamente dentro de los cuerpos cavernosos (veno-
oclusiva), originándose un escape de sangre que impide alcanzar y
mantener la rigidez adecuada.

Las causas más frecuentes de impotencia vascular son: diabetes,

hipertensión, aumento del colesterol, tabaquismo, y enfermedades
cardiovasculares. En estos varones con factores de riesgo cardiovascular,
la disfunción eréctil puede ser el primer síntoma “centinela” de
enfermedad cardiovascular que progresará con el tiempo. En estos
hombres es necesario tratar los problemas de erección y es muy
importante corregir estos factores de riesgo vascular que pueden
desencadenar un evento cardíaco o vascular más grave.

b) Neurológica
Se produce cuando existen problemas en la transmisión de órdenes que el
cerebro y la médula espinal envían al pene, a través de los nervios
erectores.

Producen este tipo de impotencia la diabetes, las enfermedades de la

médula y las cirugías realizadas por cáncer de próstata, vejiga y recto
(lesión de nervios erectores). Estos pacientes con causa neurológica tienen
problemas para iniciar la erección y el tratamiento es más complejo.
c) Hormonal o Endocrina
Cuando el organismo produce menos hormona masculina (testosterona)
de la que se necesita. La testosterona incrementa el deseo sexual, aumenta
la frecuencia de las relaciones sexuales y de las erecciones matutinas. Un
déficit de testosterona favorece la disfunción eréctil.

d) Por medicamentos
Muchos medicamentos que se usan para el tratamiento de enfermedades
como la hipertensión (sobre todo betabloqueantes y tiazidas) o la
depresión pueden afectar a la función eréctil. Los psicofármacos
empleados para tratar enfermedades del sistema nervioso suelen afectar a
la erección.
e) Psicológica

La Disfunción Eréctil Psicológica también es importante. La respuesta

sexual se origina en el cerebro y depende de un equilibrio entre impulsos
excitadores e impulsos inhibitorios dentro del Sistema Nervioso Central.
El cerebro procesa toda la información que recibe y emite las ordenes
oportunas para que se inicie la erección.

En estos casos el mecanismo peneano de la rigidez es normal, pero la

erección se ve dificultada por problemas psicológicos que pueden deberse
a ansiedad de ejecución (miedo a no conseguir una erección, miedo a
fallar), problemas de pareja, depresión u otros problemas psicológicos. El
estrés de cualquier tipo puede afectar al acto sexual.

Muchos pacientes pueden tener inicialmente un componente vascular que

produce una disfunción eréctil leve. Es muy frecuente que se sume una
ansiedad de rendimiento (miedo a fallar) que agrava la disfunción eréctil.
¿La disfunción eréctil puede ser síntoma centinela de alguna
enfermedad importante?
Existen factores de riesgo vascular como la hipertensión, la diabetes, el
tabaquismo o el aumento del colesterol que producen lesiones progresivas
en todas las arterias del cuerpo. Las arterias del pene tienen menos
diámetro que las arterias coronarias que irrigan al corazón y muchas
veces se obstruyen inicialmente las arterias del pene.

Múltiples trabajos han demostrado que los pacientes con riesgo vascular
pueden desarrollar inicialmente una disfunción eréctil. Si estos factores
de riesgo no se corrigen, la enfermedad vascular avanza y puede
producirse un infarto de miocardio y enfermedades vasculares en el
cerebro, en el corazón y en todas las arterias del organismo.

En este sentido es muy importante saber que la disfunción eréctil puede

ser una “señal de alarma” que nos avisa que las arterias se están
cerrando. Cuando un paciente, con factores de riesgo cardio-vascular
presenta disfunción eréctil debe consultar para prevenir enfermedades
del corazón.

¿Dónde puedo acudir?

Si usted considera que tiene problemas de erección debe consultar a su
médico. El médico de cabecera puede ofrecerle una orientación inicial.

El médico más aconsejable para tratar la disfunción eréctil es el urólogo

experto en medicina sexual, también llamado uro-andrólogo.

En el Instituto de Urología y Medicina Sexual (Zaragoza) somos

especialistas en el estudio y tratamiento integral del varón. Ofrecemos
una atención personalizada con la máxima confidencialidad. El Dr.
Rodríguez-Vela ha diagnosticado y tratado a miles de varones con
disfunción eréctil desde hace más de 25 años y ofrece una consulta
personalizada y confidencial.

¿Cómo se puede diagnosticar la disfunción eréctil?

Un urólogo experto en medicina sexual puede diagnosticar y tratar una

disfunción eréctil con muy pocas pruebas. El diagnóstico y el tratamiento
deben ser individualizados, es decir, personalizados para cada paciente y
su pareja.

Una buena historia clínica (entrevista), realizada por un profesional

experto en este campo, es la piedra angular del diagnóstico. Esta buena
historia clínica junto con la exploración física adecuada nos indica el tipo
de impotencia y la causa.

Además nos permite valorar la repercusión psicológica que la impotencia

produce sobre el paciente y su pareja.

La entrevista con el paciente debe realizarse en un ambiente relajado, sin

prisas, y es muy importante analizar las expectativas y motivaciones.

A partir de su historia clínica un uro-andrólogo experto solicitará los

análisis de sangre más adecuados para cada paciente. Si la disfunción se
acompaña de un descenso del deseo sexual es aconsejable realizar una
determinación de testosterona en sangre. En muchos pacientes no es
necesario realizar análisis.
En el Instituto de Urología y Medicina Sexual (Zaragoza) esta evaluación
básica (historia, exploración y analítica) nos permite informar al paciente
de la causa de su problema y ofrecerle el tratamiento más adecuado.

Disponemos en nuestra consulta de un equipo de ecografía y doppler que

nos permite realizar un detallado estudio vascular del pene (eco-doppler
dinámico). Con esta técnica podemos valorar el factor arterial (sangre
que entra) y el factor veno-oclusivo (sangre que se escapa). Este estudio
eco-doppler es fundamental para distinguir entre causa psicógena y
orgánica.

En muy pocos pacientes, sobre todo en jóvenes, es necesario recurrir a

pruebas muy específicas.

¿Qué tratamientos existen?

Actualmente existen distintas opciones terapéuticas. El tratamiento debe
ser personalizado y las soluciones son mejores cuando se conoce la causa y
es posible actuar sobre ella.

En pacientes con impotencia de origen psicológico es fundamental un

asesoramiento psicológico para hablar de la disfunción eréctil con él y con
su pareja y ayudarles a superar el problema. Es muy importante
tranquilizarlos y disminuir la tensión en la relación de pareja. Si existe
una depresión o un problema psicológico acusado puede ser necesario un
tratamiento médico.

En los pacientes con disfunción eréctil hormonal, existe un déficit de

testosterona y responden muy bien a un tratamiento sustitutivo con esta
hormona (ver apartado descenso del deseo sexual). Actualmente en
pacientes con déficit de testosterona podemos administrar esta hormona
en forma de gel, parche o inyección.
En pacientes jóvenes con disfunción eréctil arterial debemos realizar un
eco-doppler peneano enfocado a una microcirugía de revascularización
peneana.

En pacientes con factores de riesgo vascular (hipertensión, colesterol,

tabaco, diabetes) deben corregirse estos factores para evitar que
desarrollen una enfermedad cardiovascular grave (infarto de miocardio,
arterioesclerosis, etc…). La corrección de estos factores mejora los
problemas de erección.

Existen diferentes tratamientos para pacientes con disfunción eréctil.

Debe plantearse a cada paciente el tratamiento más apropiado a su
impotencia, empezando inicialmente por los tratamientos más sencillos.

Los tratamientos actuales para la disfunción eréctil orgánica se dividen

en:

 1ª línea: Fármacos orales, ondas de choque y dispositivos de vacío.

 2ª línea: Inyecciones intracavernosas, Alprostadilo en crema e
intrauretral.
 3ª línea: Implante de una prótesis de pene.

En el Instituto de Urología y Medicina Sexual, tras un diagnóstico

adecuado, explicamos al paciente todos los tratamientos que existen, cómo
actúan y qué ventajas y problemas tienen. De acuerdo a la opinión y
preferencias del paciente y de su pareja, planteamos el tratamiento más
indicado.

Las Guidelines de la Asociación Europea de Urología de 2015,

actualizadas en 2017 indican que los fármacos orales y las ondas de
choque de baja energía son los tratamientos de primera línea para
varones con problemas de erección.
¿Cómo funcionan los fármacos orales?
Existen cuatro medicamentos, que pueden administrarse en forma de
pastillas para tratar la impotencia. Son Sildenafilo (Viagra®), Tadalafilo
(Cialis®), Vardenafilo (Levitra®) y Avanafilo (Spedra®).

Actúan bloqueando una enzima específica del pene (fosfodiesterasa 5) y

de esta manera potencian los mecanismos naturales de la erección. Como
son potenciadores naturales de la erección, es necesario que exista
estimulación sexual, para que funcionen.

Estos inhibidores de la fosfodiesterasa 5 ofrecen buenos resultados en más

del 70% de los pacientes y son bien tolerados. Funcionan mejor en
pacientes con impotencia leve. Por el contrario, son menos eficaces en
varones con problemas para iniciar la erección (cirugía radical,
neurológicos).

¿Son seguros los fármacos para la disfunción eréctil?

Cuando un urólogo experto en medicina sexual ha realizado un
diagnóstico adecuado y le ha recomendado un fármaco para la disfunción
eréctil, la presencia de efectos adversos es muy rara.

Estos medicamentos pueden producir: dolor de cabeza, rubor, congestión

nasal, dolor de estómago, etc… pero en general son leves y muy poco
frecuentes.
Estos fármacos (Sildenafilo, Taldalafilo, Vardenafilo y Avanafilo) por si
mismos, no producen ningún problema sobre el corazón.

Los pacientes que toman medicamentos que contienen nitratos

(cafinitrina y parches) no pueden tomar inhibidores de la fosfodiesterasa
5 ya que su asociación puede producir hipotensión.

El paciente no debe automedicarse para solucionar su disfunción eréctil.

Estos fármacos son muy efectivos y siempre deben ser recetados por un
urólogo especialista (uro-andrólogo) tras un diagnóstico adecuado y
explicando con detalle las instrucciones de cómo y cuándo tomarlo.

¿Cómo funciona el gel y el muse intrauretral?

Alprostadilo es un medicamento que en el interior del cuerpo cavernoso
es capaz de iniciar y mantener una erección potenciando la vía del AMPc.
O sea, utiliza un mecanismo de acción diferente a las pastillas, es capaz de
iniciar la erección.

Existe un preparado de alprostadilo en forma de Gel (Virirec®) que se

aplica en la punta del pene (meato). Además, existe un mini-supositorio
(MUSE®) que mediante un aplicador se deposita en el interior del
conducto de la orina (uretra). Ambos medicamentos contienen
alprostadilo que se absorbe en la uretra posteriormente pasa a los
cuerpos cavernosos y son capaces de iniciar una erección. El efecto
adverso más potente es escozor-quemazón uretral.
¿Cómo funciona la inyección de alprostadilo dentro del pene?
Es una forma de tratamiento con una eficacia altísima, superior al 90%.
La inyección se realiza dentro de los cuerpos cavernosos con una aguja
muy fina (de insulina) y aunque parezca lo contrario, no es dolorosa. La
medicación que se utiliza es alprostadilo y es capaz de iniciar la erección.

Para que la inyección intracavernosa funcione es fundamental que un

médico experto en este tratamiento le indique la dosis que debe
administrarse y cómo inyectarse.

En el Instituto de Urología y Medicina Sexual (Zaragoza) utilizamos un

programa de entrenamiento que facilita el aprendizaje en la técnica de
inyección con muy buenos resultados.

En pacientes con disfunción eréctil severa que no responden a los

tratamientos orales la inyección en un tratamiento muy eficaz y con pocas
complicaciones, aunque requiere un aprendizaje y una supervisión
médica especializada.
¿Cómo son las prótesis de pene?
La colocación de una prótesis requiere una intervención quirúrgica para
colocar unos dispositivos en el pene y en el escroto. Los dispositivos de la
prótesis quedan en el interior del organismo y cuando el paciente lo desea
activa la prótesis consiguiendo una excelente erección. Cuando finaliza la
relación sexual, la prótesis puede desactivarse y volver al estado de
flacidez.

Se considera que la prótesis es la última opción para el tratamiento de la

disfunción sexual. A pesar de requerir cirugía, más del 90% de los
pacientes que han recibido el implante de una prótesis están muy
satisfechos.

¿Puede curarse la disfunción eréctil?

Como acabamos de ver, todos los tratamientos para la disfunción eréctil
se emplean para producir una buena erección en el momento de la
relación sexual, pero no curan la enfermedad.

Múltiples trabajos han demostrado la eficacia de ondas de choque de baja

energía en pacientes con impotencia de causa vascular. En 2017, se han
publicado dos revisiones sistemáticas sobre la eficacia de las ondas de
choque en la DE: el metaanálisis de Lu Z et al y el de Angulo JC et al.

El mecanismo de acción por el que las ondas de choque de baja intensidad

mejoran la función eréctil no está definido con certeza, si bien múltiples
estudios demuestran que las ondas de choque de baja intensidad:
  Aumentan la secreción de factores de crecimiento vascular que a su
vez promueven la formación de vasos sanguíneos.
 Estimulan la formación de células progenitoras (células madre).
 Tienen un efecto regenerativo sobre el endotelio de los vasos
sanguíneos.

Trabajos recientes han demostrado que las ondas de choque producen un

importante aumento del porcentaje de fibras de musculo liso. Esto es
fundamental, ya que el incremento de estas fibras favorece la dilatación
arterial (mayor llegada de sangre) y la relajación de los sinusoides (mayor
almacenamiento). Ambos mecanismos son fundamentales para conseguir
una buena rigidez.

En el Instituto de Urología y Medicina Sexual (Dr Rodríguez-Vela),

aconsejamos 5 sesiones de ondas de choque de baja energía, una cada
semana. En cada sesión semanal aplico personalmente 3000 ondas de
choque de baja energía.

El aplicador de ondas de choque lo voy moviendo por todo el pene para

que las ondas de choque potencien la vascularización en todo el tejido
eréctil. También administro ondas en la parte perineal de los cuerpos
cavernosos.

Las ondas de choque se aplican directamente sobre el pene sin necesidad

de anestesia. Cada sesión dura 25 minutos. No producen dolor y
correctamente aplicadas no han producido efectos adversos.
Consejos para pacientes con disfunción eréctil
 La disfunción eréctil puede producir una severa repercusión
psicológica sobre el paciente y su pareja.
 Los problemas de erección pueden ser una señal de alarma de una
enfermedad del corazón o vascular.
 Si presenta este problema debe consultar con un uro-andrólogo con
experiencia en medicina sexual.
 El diagnostico y tratamiento de la disfunción eréctil debe ser
personalizado y confidencial.
 Existe un tratamiento para todo tipo de disfunción eréctil. Su uro-
andrólogo debe explicarle la eficacia, seguridad y ventajas de todos
los tratamientos disponibles.
 Las ondas de choque de baja energía tienen un efecto curativo en
pacientes con disfunción eréctil vascular. Las guías de la Asociación
Europea de Urología de 2015, actualizadas en 2017 las incluyen como
un tratamiento eficaz y sin efectos adversos.