Capítulo
41
Psicopatología de la conciencia
PUNTOS CLAVE
• Durante generaciones de clínicos, la exploración de los
pacientes afectados de alteraciones de la conciencia fue
primordial a la hora de establecer distinciones entre los
cuadros funcionales y los orgánicos.
• Actualmente, la idea unitaria y cartesiana de la
conciencia ha perdido su valor descriptivo para dar
INTRODUCCIÓN
La conciencia es un fenómeno biológico (o de la vida)
como cualquier otro. Consiste en el apercibimiento de
poseer experiencias subjetivas (personales), de poseer
sentimientos y pensamientos. La característica primor-
dial de lo que denominamos conciencia es la cualidad
subjetiva y privada de ese apercibimiento. A esta carac-
terística se la denomina «ontología en primera-persona»
(o subjetividad ontológica), que en modo alguno está ce-
rrada a la investigación objetiva (Searle, 2000).
El compromiso de la conciencia, en cualquiera de sus
aspectos, representa una de las situaciones más dramáti-
cas de urgencia médica. La conducta de un paciente con
alteración de conciencia es tan variada que puede ir des-
de la extrema agitación a la inmovilidad del coma y la
muerte. Clásicamente, se suelen diferenciar las alteracio-
nes cuantitativas o de nivel de conciencia de las cualitati-
vas. Tal distinción no parece que sea siempre útil en la
valoración de los pacientes. Además, posee ciertas con-
notaciones etiopatogénicas en el sentido de atribuir a las
alteraciones del nivel un origen orgánico y a las del cono-
cimiento (p. ej., la despersonalización) un origen psicóge-
no, lo que no siempre es cierto ni posible demostrar.
Otra suposición clásica, basada en el concepto de ni-
vel, es la que sostiene que lo anormal, en las alteraciones
cualitativas de la conciencia, es el «grado de organización
mental», más que variaciones del nivel. Al contrario, no
podemos afirmar rotundamente que, por ejemplo, en los
estados disociativos o en el síndrome de automatismo
mental, el nivel de conciencia sea normal en todos los
casos. No obstante, desde un punto de vista práctico, la
identificación de conciencia con sensorio (sensorium)
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C. Gastó y R. Penadés
paso a cuadros clínicos, agudos y crónicos de límites
imprecisos.
• En este capítulo, sostenemos que los trastornos de la
conciencia no pueden dividirse en categorías aisladas
con subcategorías específicas, como solían aparecer en
los textos clásicos.
permitió a neurólogos y psicopatólogos distinguir a los
enfermos con disminución o pérdida del sensorio (coma-
tosos) de los enfermos con alteraciones del conocimiento
(confusos y dementes). Fish sostiene, por ejemplo, que la
conciencia patológica puede adoptar tres formas clínicas
(Hamilton, 1986): la conciencia disminuida, la concien-
cia oneroide (concepto superponible al delirium) y la
conciencia restringida. Esta última derivada de la clásica
«restricción del campo de conciencia» de la fenomenolo-
gía centroeuropea.
Otro término que fue extensamente utilizado fue el de
disociación de la conciencia utilizado por neurólogos y
psiquiatras para identificar a pacientes sin daño cerebral
evidenciable, localizado o difuso, con conductas, verba-
les y motoras, similares a las de los comatosos y confu-
sos. Como veremos, la idea dinámica de que la concien-
cia puede disociarse o dividirse sirvió para explicar
ciertos fenómenos, a finales del siglo pasado, tales como
los automatismos, la conducta impulsiva (particular-
mente de los epilépticos) y los estados de fuga y crepus-
culares.
Desde un punto de vista clínico, los pacientes con con-
ciencia disminuida, oneroide y restringida o disociada no
forman categorías mutuamente excluyentes (Laureys
y cols., 2007). En efecto, podemos, en una situación de
urgencia, incluir a un paciente en el grupo de confusos (y
desorientados) y, a las pocas horas, en el de comatosos y
viceversa.
En consecuencia, los trastornos de la conciencia no
pueden dividirse en categorías aisladas con características
específicas como solían aparecer en los textos clásicos.
En este capítulo describiremos los trastornos de la con-
ciencia más comunes en la práctica clínica (tabla 41-1).
e-641
e-642 Capítulo 41  Psicopatología de la conciencia

Tab l a 41- 1 Alteraciones de la conciencia identificado con el «Yo», y la capacidad de apercibimiento

de uno mismo (metaconciencia) La tabla 41-2 recoge un
Hipervigilia resumen de las teorías actuales sobre la conciencia.
Letargia, somnolencia o sopor En la aproximación racional al tema de la conciencia
Obnubilación (especialmente a la autoconciencia) es posible identificar,
Estupor entre otras, cuatro explicaciones: el interaccionismo carte-
Estados de mínima conciencia siano que acepta un dominio físico (cerebro) y otro mental
Confusión y delirium (conciencia) con leyes independientes. En efecto, en el do-
Despersonalización/desrealización
minio físico la percepción de un objeto induce un determi-
Distorsión de la conciencia corporal
nado estado cerebral que a su vez facilita una experiencia
Automatismos
(en la conciencia). No obstante, la decisión que el organis-
Impulsiones
Estados crepusculares mo toma se considera independiente de un segundo estado
Hipnosis y fenómenos disociativos cerebral; son las leyes que rigen la experiencia consciente
Distorsión de la conciencia del yo (p. ej., libre albedrío, condicionamiento, etc.) las que con-
Fenómenos de reduplicación dicionarán la respuesta comportamental. La aceptación de
Coma la existencia de dos dominios (dos sustancias) con leyes
independientes interconectados (p. ej., las mentes causan
cosas que suceden en los cuerpos y éstos las causan en las
mentes) es la base de diversos tipos de psicología, entre
Teorías sobre la conciencia ellos la psicología dinámica. Una crítica sistemática a esta
Aunque la conciencia forma parte de la historia biológica aproximación puede encontrarse en Senior y cols. (2006).
de nuestra especie y debe considerarse, por tanto, un fenó- La segunda aproximación es el epifenomenalismo, que
meno biológico, a diferencia de otros (p. ej., la digestión), defiende la existencia de dos dominios, aunque las leyes
presenta unas características difíciles de objetivar. Una de que los rigen dependen exclusivamente del dominio cere-
estas características diferenciadoras es lo que llamamos bral. Se acepta la existencia de algo que comúnmente deno-
«subjetividad» o la «conciencia privada de la persona», minamos conciencia (mente, actividad cognoscitiva, etc.)
que no son solamente los actos (verbales y motores) que por imperativos de nuestro lenguaje común. La conciencia
podemos observar. Clásicamente esta autoconciencia se ha no poseería leyes distintas de aquellas que la ciencia pueda

Tab l a 41- 2 Teorías sobre la conciencia

Teorías dualistas
Sostienen que algunos aspectos de la conciencia no pueden explicarse solamente mediante datos físicos. El dualismo cartesiano es el más
conocido y radical. Se han propuesto diversas variantes de esta teoría. La más actual y controvertida es el dualismo emergente, que sostiene
que la conciencia humana aparece a partir de constituyentes físicos, aunque por sí solos estos no pueden explicar la conciencia. Un ejemplo
que suelen dar los dualistas es que el ADN no explica la vida
Teorías fisicalistas
Se sitúan en el extremo opuesto de las anteriores. Se han propuesto cinco teorías básicas: 1, teorías de eliminación; 2, teoría de la identidad; 3,
teoría de la identidad tipo-tipo 4; funcionalismo, y 5, funcionalismo no reductivo
Teorías basadas en niveles de organización
Estas teorías (Higher-Order Theories) sostienen la existencia simultánea de dos estados mentales a nivel consciente. Uno básico (p. ej., deseo
de beber) y otro reflexivo de apercibimiento del primero (metaconsciencia). No rechazan la idea de inconsciente, aunque no en sentido
psicoanalítico. Estas teorías están influyendo en la actual neuropsicología cognitiva y en los estudios de teoría de la mente
Teorías de la representación
Sostienen que los estados mentales conscientes no tienen más propiedades específicas que las propias de las representaciones mentales, es decir
de las operaciones mentales. De hecho es una forma de eliminacionismo. El aspecto más radical de esta teoría sostiene que lo importante son
las características de la representación y no los contenidos de la conciencia
Teorías cognitivas
Se basan en la hipótesis de la existencia de módulos cognitivos específicos que eventualmente pueden ser modificados. Las teorías más
influyentes son la Multiple Draft Model de Dennett (1991) y el Global Workspace de Baars (1988). Gran parte de la psicología cognitiva
moderna que examina la atención y la memoria de trabajo se basa en estas teorías
Teorías neurales
Sostienen hipótesis basadas en mecanismos neurobiológicos cerebrales conocidos. Por ejemplo, la oscilación sincrónica cerebral, los patrones de
modulación tálamo-cortical, los circuitos de retroalimentación cortical fuertemente dependientes de los receptores glutamatérgicos
Teorías cuánticas
Sostienen que, en última instancia, la conciencia deriva de fenómenos microfísicos cuánticos. El físico Penrose (1989) y el anestesiólogo Hameroff
(1998) son los pioneros de estas teorías. Se especula que una colección de átomos puede actuar como una entidad única y coherente. La
existencia de microtúbulos neuronales a nivel subcelular permitió elaborar estas teorías, que en ocasiones pueden caer en el emergentismo

Figura 41-1  Representación esquemática de la conectividad neuronal en condiciones de consciencia e inconsciencia. 1, tronco del encéfalo;
2, sistema activador ascendente; 3, 4, 5 y 6, nodos neuronales del sistema tálamo-cortical y córtico-cortical. Las condiciones de inconsciencia
(p. ej., anestesia, estupor, coma, etc.) pueden suceder por cualquier disrupción en cualquier punto de esta red de conectividad neuronal.
describir del cerebro. Uno de los problemas de esta aproxi-
mación es que evita definir términos como «subjetividad»
o «introspección». En efecto, la mayoría de investigadores
que aceptan esta tesis (en general conductistas) consideran
la «introspección» como el acto de dirigir nuestra atención
de una tarea a otra (incluidas nuestras propias ideas). En
consecuencia, la conciencia no sería más que una actividad
subsidiaria de la atención o del estado de activación general
del cerebro.
La tercera aproximación es el paralelismo, que acepta
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una estricta correspondencia entre fenómenos de la con-
ciencia y cerebrales. Se acepta la existencia de una cone-
xión nómica entre ambos dominios. Cuando afirmamos
que dos cosas o sucesos están en conexión nómica, que-
remos decir que debe existir alguna ley científica que los
conecta. Esta teoría sostiene igualmente una correlación
psiconeural entre procesos cognoscitivos y módulos neu-
ronales (neolocalizacionismo). Esta teoría ha dado lugar
a una disciplina denominada neurobiología cognitiva
definida como «un área interdisciplinaria de investiga-
ción cuyo interés es entender las actividades cognitivas
(inteligentes) que desarrollan las criaturas vivas» (Chur-
chland, 1988). Finalmente, la teoría de la identidad, sub-
sidiaria de las dos anteriores, sostiene que la distinción
entre sucesos mentales y físicos es tan sólo una forma de
emplear dos lenguajes distintos a un mismo fenómeno.
Acepta la posibilidad de hablar de fenómenos mentales,
pero, a diferencia del paralelismo, considera que en rea­
lidad estamos hablando de estados cerebrales definidos
según un lenguaje «mentalista».
Desde un punto de vista estrictamente evolutivo (neu-
roembriología comparada) se acepta que lo que denomi-
namos conciencia depende del incremento en la comple-
Capítulo 41  Psicopatología de la conciencia e-643
jidad (número de células y conectividad) neuronal
(Weiskrantz, 1995). Asimismo, la complejidad neuronal
requiere abundante irrigación vascular (aporte de oxíge-
no y nutrientes). Los estudios morfológicos de los vasos
meníngeos desde el Austrolopithecus (gracilis y robustus)
hasta el hombre actual denotan un claro y creciente in-
cremento de la vascularización (Saban, 1995). El incre-
mento de la conectividad neuronal (fig. 41-1) y de la vas-
cularización cerebral junto a una superficie cortical, en el
humano, diez veces superior en grosor a la de los prima-
tes superiores (Rakic, 1988), parece ser un requisito para
la emergencia de la conciencia humana.
Características de la conciencia
De forma meramente descriptiva, la conciencia parece
poseer unas características básicas que pueden verse mo-
dificadas en diversas condiciones. La primera característi-
ca sería la subjetividad o privacidad de nuestras mentes.
Estamos seguros de que nadie es capaz de conocer nues-
tros pensamientos si no informamos de ellos. La existen-
cia de un «lenguaje privado» (sólo yo puedo saber si
siento dolor) fue enunciada por Wittgenstein en sus In-
vestigaciones filosóficas (Priest, 1994). Aunque estamos
acostumbrados a inferir el dolor, al igual que otras expe-
riencias, en otras personas, la privacidad de la experiencia
pertenece a un dominio inaccesible directamente por el
observador. En diversos trastornos psiquiátricos, particu-
larmente en la esquizofrenia, la característica de privaci-
dad de la conciencia se pierde o el paciente cree haberla
perdido. La experiencia de privacidad no parece estar lo-
calizada en ninguna zona cerebral específica. No obstan-
te, el desarrollo del córtex frontal, en el humano, podría
e-644 Capítulo 41  Psicopatología de la conciencia
permitir discriminaciones introspectivas (autoconciencia)
útiles para la adaptación. Las observaciones más consis-
tentes en la esquizofrenia, y en general en las psicosis de-
rivadas de alteraciones encefálicas, demuestran alteracio-
nes en el proceso de información, memoria/aprendizaje y
funciones ejecutivas que dependen de la integridad de los
sistemas fronto-subcorticales. La pérdida de la experien-
cia de privacidad no es exclusiva de la esquizofrenia,
aunque sí lo es de los fenómenos considerados tradicio-
nalmente «psicóticos» (funcionales u orgánicos).
La segunda característica es la unidad, que niega la po-
sibilidad de múltiples conciencias en una misma persona.
En efecto, junto a la anterior característica, la unidad hace
referencia a que la conciencia de un individuo siempre
hace referencia a sus experiencias de forma conjunta. Por
ejemplo, la experiencia de dolor en un brazo y la de ham-
bre, en un mismo momento, se experimentan como inte-
gradas en la misma conciencia y no en espacios separados.
En determinadas patologías psiquiátricas el paciente refie-
re o cree poseer dos o más «conciencias». Generalmente,
este fenómeno se denomina «disociación». El fenómeno
disociación no se ha demostrado en sentido estricto y pro-
bablemente sea una forma de hablar del paciente cuando
expresa experiencias difíciles de verbalizar como si fueran
ajenas a su control voluntario, dando la impresión de la
existencia de otro «Yo» (tablas 41-3 y 41-4).
El tercer aspecto adscrito a la conciencia humana es el
de la intencionalidad, término por el que los filósofos y
psicólogos consideran que todo acto consciente va dirigi-
do a un determinado fin. El término posee connotaciones
morales, sociales y jurídicas de difícil precisión. Desde la
perspectiva psicopatológica, la intencionalidad suele uti-
lizarse para dirimir actos antisociales realizados por
Tab l a 41- 3 La conciencia desde la perspectiva
de la evolución
Nível mínimo de •  Organismos simples
conciencia •  Capacidad para desarrollar actividad
motora espontánea
•  Capacidad para crear representaciones a
través de experiencias sensoriales que se
almacenan en la memoria
Conciencia •  Utilización funcional de objetos
operativa •  Interacciones sociales elaboradas
•  Capacidad de expresar emociones
intencionalmente
Autoconciencia •  En humanos al segundo año de vida y en
primates superiores
•  Aparece junto al lenguaje, memoria
episódica y memoria de trabajo
•  Autorreconocimiento en el espejo
•  Utilización de reglas, distinción del yo de
los otros
Conciencia reflexiva •  Ontología en primera persona
•  Experiencia consciente completa que se
desarrolla entre los 3 y los 5 años de edad
en humanos
Ta bla 41-4 Aproximaciones para el estudio de
la conciencia
Filosofía de la mente y •  Hipótesis que permitan diseñar
del cerebro modelos experimentales
Neurología y psiquiatría •  Estados normales y alterados de
conciencia
•  Sueño/vigilia
•  Coma/estados vegetativos
•  Convulsiones
•   Sustancias/anestésicos
•   Hipnosis
•   disociación
Neurociencia cognitiva •   Percepción/atención
•   Procesos de memoria
•   Emoción/motivación
•   Pensamiento
•   Intención/acción
•   Lenguaje
Inteligencia artificial •   Diseño de programas artificiales
con algunas propiedades de la
conciencia humana
Genética •   Búsqueda de genes asociados
a módulos neuronales con
información específica
enfermos mentales (p. ej., psicóticos) o bien por personas
que dicen padecer alguna enfermedad sin evidencia clíni-
ca de ella (p. ej., asociales o simuladores) (v. capítulo 21).
No obstante, en sentido estricto, intencionalidad de la
conciencia significa que todo fenómeno consciente (men-
tal) incluye en sí algo como su objeto. En otras palabras,
cuando estamos despiertos y somos conscientes siempre,
nuestra conciencia está dedicada a algún asunto, sea éste
mental o sensorial (Priest, 1994), aun en estados de in-
movilidad (p. ej., en el mutismo acinético).
Finalmente, la cuarta característica reconocida de la
conciencia humana es su capacidad para reconocerse a sí
misma a la vez que reconocer el propio cuerpo(concien-
cia del yo versus conciencia corporal), en condiciones
normales. En determinados pacientes psiquiátricos (p.
ej., dismorfofobia) y orgánico-cerebrales (p. ej., afecta-
ción del lóbulo temporal) sucede un fenómeno de dis-
yunción entre la conciencia del Yo (autoconciencia) y la
del cuerpo o partes de él (desatención, síndrome de ne-
gligencia).
Esta capacidad de integración y síntesis de la autocon-
ciencia y la conciencia corporal puede depender del creci-
miento progresivo del córtex prefrontal y de la asimetría
cerebral asociada a la destreza manual en primates. En
efecto, en la representación de la superficie corporal en la
corteza cerebral (homúnculo), la mano (y particularmente
los dedos) ocupa un espacio importante (en todos los pri-
mates), al igual que los pies (bipedestación) y las áreas des-
tinadas a la masticación (lengua, boca, etc.). En el patrón
evolutivo humano estas tres áreas debieron ser vitales y
condicionaron, sin duda, la importancia de la conciencia
corporal (McHenry, 1982, 1988; Le May y cols., 1982).
 Capítulo 41  Psicopatología de la conciencia e-645

Tab l a 41- 5 Integración de las descripciones de los niveles y contenidos de la conciencia

Niveles Definición Terminología Contenidos Ejemplos

Inconsciencia Imposibilidad de responder a Somnolencia No observables Daño cerebral localizado,
Nivel límbico o estímulos ambientales y/o Obnubilación No referidos multifocal o difuso
subcortical al yo (voluntad). Ausencia Estupor Las personas recuperadas
de arousal Coma refieren contenidos
Estado vegetativo similares los estados
oníricos
Ausencia de ciclos
vigila-sueño
Conciencia Conciencia vigil Estado confusional Ilusiones alucinaciones Daño cerebral localizado,
Nivel cortico- Focalización de la atención Desorientación Impulsividad multifocal o difuso
subcortical exclusivamente en Estados crepusculares Respuestas impredecibles a Intoxicación por sustancias
estímulos ambientales. estímulos ambientales
La persona puede no ser
consciente de estar vigil o
despierto
Autoconciencia Atención centrada en Vigil. Orientación Variables Despersonalización
Nivel cortical el yo (orientación parcial o completa Capacidad de referir Desrealización
autopsíquica) Desorientación parcial contenidos mentales Déjà-vu
Ilusiones
Delirios
Metaautoconciencia Distinción entre lo personal Orientación alo- y Multiples y biográficos Evocación voluntaria de
Nivel cortical y el ambiente. Capacidad autopsíquica. recuerdos
simbólica Capacidad de
reflexión

En lo que denominamos conciencia se incluyen facultades
tales como la orientación en tiempo y espacio y la memoria,
así como el estado de humor dominante y reconocible como
propio (tabla 41-5). Estas características (o facultades) sue-
len aislarse y explorarse, en la práctica clínica rutinaria, por
separado. Las características de privacidad, unidad, inten-
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dinámico, que sugiere que la conciencia deriva de la com-
binación integrada y rápida de diferentes poblaciones neu-
ronales que confluyen en estructuras tálamo-corticales im-
plicadas en la categorización perceptual (Tononi y Edelman,
1998).

cionalidad e integración y síntesis de la autoconciencia y la

conciencia corporal definen muy someramente lo que acep-
tamos como conciencia humana. Sin embargo, cuando estas
características están mermadas, dan lugar a cuadros clínicos
altamente específicos (Gastó, 2000).
Se han identificado algunos correlatos neurobiológicos
que causan lo que se denomina conciencia. En condiciones
normales y en reposo, el cerebro humano genera un cambio
de actividad bioeléctrica de 40 Hz, entre el polo rostral y
caudal cada 12 milisegundos (Llinás y Ribary, 1994). Esta
actividad coincide con la actividad neuronal entre el tála-
mo y el córtex cerebral (Crick y Koch, 1998). Se han
propuesto tres modelos neurobiológicos de conciencia:
1) el modelo en bloques (Bartels y Zecki, 1998), que sugie-
re la existencia de microconciencias que dependen de cada
uno de los sistemas de procesamiento de los estímulos y
niega la conciencia como un constructo unitario; 2) la teo-
ría del nivel unificado, que postula la existencia de una
conciencia basal como estado funcional de amplias porcio-
nes del cerebro incluso durante el sueño (Llinás y cols.,
1998). En el sueño, el cerebro es consciente, aunque inca-
paz de apercibir el mundo exterior generado por los senti-
dos (Llinás y Ribary, 1994), y 3) la teoría del núcleo
ANATOMÍA DE LA CONCIENCIA
Durante años comúnmente se consideró a la conciencia
un atributo inespecífico de la actividad del cerebro hu-
mano. No obstante, los estudios neuropatológicos clási-
cos demostraron que el estado consciente (y de vigilia) se
pierde por lesiones de menos de 1 cm2 de la formación
reticular o por daño bilateral de los núcleos intratalámi-
cos del tálamo. Al contrario, grandes pérdidas corticales
de ambos hemisferios no inducen alteraciones del esta-
do de conciencia. En los humanos el tálamo y el córtex
son estructuras neuronales cruciales para el desarrollo
y mantenimiento de la conciencia (Edelman y Tononi,
1998). El tálamo se considera una extensión del córtex y
determina el tráfico de información de estructuras sub-
corticales al córtex. Por ejemplo, el daño local en regiones
corticales sensoriales (p. ej., circunvolución fusiforme)
para la percepción facial induce una pérdida del conoci-
miento consciente de caras, pero se conservan las carac-
terísticas visuales de color, localización o tamaño. En
cambio, si los núcleos intralaminares del tálamo se lesio-
nan bilateralmente, el estado consciente se pierde por
completo. Por el contrario, extensas lesiones del cerebelo,
e-646 Capítulo 41  Psicopatología de la conciencia
de los ganglios basales y de la médula espinal no aclaran
ni los contenidos de la conciencia ni su estado de activi-
dad. La mayoría de neurocientíficos actuales consideran
al sistema tálamo-cortical el sustrato anatómico de la
experiencia consciente (v. fig. 41-1).
Una de las características de la conciencia humana es
lo que se ha denominado capacidad de mentalizar. Es
decir, la propiedad por la cual podemos representarnos a
nosotros mismos y configurar otros estados mentales
como intenciones, creencias, deseos y, en definitiva, cono-
cimiento. El niño adquiere esta capacidad alrededor de
los 4 años y continúa desarrollándose hasta los 11 años
aproximadamente (Baron-Cohen y cols., 1999). Recien-
temente se han propuesto diversos modelos neurobioló-
gicos de esta capacidad de mentalizar o de introspección
(la cuarta característica de la conciencia que mencioná-
bamos en el apartado anterior) (Baron-Cohen y Ring,
1994; Brothers, 1990; Frith y Frith, 2001). Estos mode-
los, entre otros, invocan la participación de estructuras
cerebrales específicas tales como la circunvolución tem-
poral superior y el córtex prefrontal medial.
Recientemente se ha explorado la capacidad del cere-
bro de representar al Yo y a la idea de Otros (Vogeley y
cols., 2001). Se han descrito tres extensas áreas asociadas
a la capacidad de introspección: 1) áreas cerebrales im-
plicadas en la representación de estados mentales del Yo;
2) áreas cerebrales implicadas en la representación de los
estados mentales que atribuimos a otras personas (atri-
bución de otras mentes), y 3) áreas cerebrales implicadas
en ambos procesos simultáneamente. La activación o
desactivación de la actividad neuronal de estas áreas se
asocia a diversas patologías mentales tales como el autis-
mo, la enfermedad de Asperger y los síntomas negativos
en la esquizofrenia (Abu-Anel, 2003).
EXPLORACIÓN DE LOS PACIENTES
CON ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA
Observación y descripción de la conducta
Las formas clínicas de presentación de la patología de la
conciencia se traducen siempre en determinados compor-
tamientos cognitivos y motores.
Frente a un enfermo con sospecha de patología de la
conciencia, deben resaltarse los siguientes aspectos:
1. Capacidad atencional (de fijar y mantener la aten-
ción).
2. Conducta motora (p. ej., agitación, inhibición, con-
ducta de oposición o cooperativa, etc.).
3. Humor y reactividad afectiva.
4. Cambio de hábitos personales.
5. Presencia o ausencia de elementos delirantes y/o aluci-
natorios.
A pesar de que la conducta en sí misma no está rela-
cionada con una patología específica, su análisis permite
una aproximación sindrómica (p. ej., síndrome orgánico
y no orgánico) de la patología de la conciencia.
El siguiente paso consiste en resaltar los siguientes
puntos de la historia clínica: a) existencia de enfermeda-
des somáticas asociadas potencialmente a alteraciones de
conciencia (p. ej., diabetes); b) enfermedades psiquiátri-
cas previas; c) consumo agudo o crónico de fármacos y/o
cambio reciente de posología y tipo de fármacos, y d)
consumo agudo o crónico de alcohol y drogas.
En las enfermedades previas deben destacarse trau­
matismos encefálicos, cardiovasculares y pulmonares,
alteraciones metabólicas y endocrinas, y otras menos
frecuentes, como son las alteraciones del tejido conectivo.
Igualmente, deben detallarse las alteraciones de conducta
previa, si las hubiere, para determinar si el cambio es
antiguo o reciente. No obstante, el observador no debe
establecer de forma rápida si el trastorno de conducta es
meramente «psicológico» u «orgánico» a partir de la
historia psiquiátrica, ya que ésta da muy poca informa-
ción de la conducta inmediata. Uno de los aspectos deci-
sivos para enmarcar la patología de la conciencia es la
rapidez con que aparecen los cambios de conducta.
Diversos fármacos se asocian con la patología de la
conciencia, y especial atención debe tenerse con: a) los
tratamientos cardiovasculares; b) barbitúricos; c) benzo-
diazepinas; d) antidepresivos tricíclicos, y e) antidiabéti-
cos orales (fig. 41-2).
Examen físico y datos de laboratorio
Deben resaltarse los siguientes puntos:
1. Signos vitales anormales.
2. Incontinencia de esfínteres reciente.
3. Señalización de signos neurológicos.
4. Convulsiones, temblor, ataxia y 51 valores metabóli-
cos anormales.
Figura 41-2  Estados fisiológicos y patológicos según el nivel
de conciencia. REM,movimientos oculares rápidos. Arousal o
estado de activación cortical similar al estar vigil o despierto. Existe
una correlación entre el arousal (determinado mediante técnicas
electroencefalográficas), el estar consciente y el de responder a
estímulos ambientales. (Modificado de Laureys y cols., 2007.)

Cuando un paciente presente signos vitales anormales,
por discretos que sean, siempre deben investigarse las
posibles causas orgánicas. Cuando simultáneamente el
paciente presenta signos psicológicos y vitales, los últi-
mos son los que condicionan la exploración. Por ejem-
plo, en un paciente autorreferencial, con suspicacia y
conducta de oposición, fiebre y taquicardia, debe des-
cartarse abstinencia a alcohol y drogas antes de conside-
rar el cuadro de una psicosis funcional.
Asimismo, la agitación psicomotriz y la confusión
acompañan habitualmente la hiponatremia, hipogluce-
mia, hipocalcemia y uremia. Las pruebas rutinarias de
laboratorio (glucosa, electrólitos, gasometría, hemató-
crito, calcio, BUN, etc.) son de gran ayuda para estable-
cer un diagnóstico diferencial. De forma simplificada,
podemos afirmar que los signos y síntomas de la altera-
ción orgánica de la conciencia son: a) fluctuación de la
reactividad sensorial; b) agitación y conducta no coope-
rativa, y c) labilidad del humor.
La mayoría de pacientes con fluctuaciones del senso-
rio (períodos de sopor, dormición y despertar), cuan­
do se les estimula, durante la exploración se muestran
irritables y escasamente cooperadores. De ahí no debe
deducirse que estén delirando o sean «psicóticos» en
términos psiquiátricos. Los pacientes con patología
­orgánica presentan, de hecho, unos síntomas psiquiátri-
cos que son funcionales, con rápidos y exagerados cam-
bios de humor y conducta que no están bajo control
voluntario. Igualmente, los pacientes orgánicos con fre-
cuencia presentan confabulaciones. Este fenómeno no se
restringe al síndrome de Korsakoff, sino que puede suce-
der en cualquier paciente con afectación amnésica. Tra-
dicionalmente, las confabulaciones se consideran una
falsificación de la memoria, con claridad de la concien-
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cia, y están asociadas a amnesia orgánica (Berlyne,
1972). La confabulación espontánea, aunque es un fenó-
meno raro, es orientativo de enfermos orgánicos, con
demencia (Kopelman, 1987).
CONDICIONES CLÍNICAS
Y DEFINICIONES
Se entiende por sensorio (sensorium) el nivel de alerta y
de atención normal junto con la capacidad para reac-
cionar apropiadamente y de forma psicológicamente
comprensible a estímulos internos y externos. Un senso-
rio normal ocupa tanto la vigilia como el sueño. En
efecto, una persona sin daño en su sensorio puede ser
despertada de su sueño y debe orientarse de forma
apropiada en espacio y tiempo, así como responder a la
estimulación sensorial. El sueño es un estado fisiológico
de la conciencia (v. cap. 48) o del cerebro, cualitativa-
mente distinto a los estados de sopor y coma. De hecho,
durante la dormición pueden existir graves alteraciones
del sensorio, incluido el coma profundo, perdiéndose
entonces las fases de sueño junto a anomalías en el EEG
y EGG.
Capítulo 41  Psicopatología de la conciencia e-647
Hipervigilia
Resulta de la exaltación de los sistemas neurobiológicos
que controlan la atención y la alerta. Los autores clásicos
hablaban de «ampliación de la conciencia», que denota-
ba la exaltación de los sentimientos o vivencias, más que
la de un estado específico del sensorio. La hipervigilancia
no parece ser un estado puro del sensorio o del nivel de
alerta, sino una mezcla de síntomas provenientes de la
esfera sensorial, motórica, cognitiva y afectiva. Sucede
como estado de transición en diversos trastornos orgáni-
cos y psiquiátricos o como preludio de éstos. Se caracte-
riza por la vivencia de «claridad» de conciencia (o mente)
como si el sujeto se hubiese liberado de algún freno pre-
vio. Va acompañada de un incremento de la actividad
motórica y frecuentemente verbal.
La sensación subjetiva de «claridad mental» no tiene
por qué ir acompañada de un mayor rendimiento, ni si-
quiera de una mejora real de la atención. De hecho, la
hipervigilancia puede ir acompañada de importantes dis-
torsiones de la atención que se traducen por distraibilidad.
La hipervigilancia es el inicio casi constante de los accesos
maníacos primarios o secundarios a enfermedades somá-
ticas, de alguna forma de inicio de la esquizofrenia y de la
intoxicación por drogas alucinógenas (LSD, Cannabis,
etc.) y noradrenérgicos (cocaína, anfetaminas).
Letargia, somnolencia o sopor
Consiste en una dificultad para mantener la alerta y aten-
ción, a pesar de que el sujeto realiza un esfuerzo sosteni-
do. Pueden existir una distorsión de la evocación mnésica
y ligera desorientación temporoespacial. Generalmente,
la estimulación verbal o física provoca fluctuaciones de
la somnolencia. Durante la exploración, la interpretación
de los contenidos mentales debe hacerse con precaución,
al igual que la valoración del síntoma cuando únicamen-
te el paciente lo menciona durante la historia clínica. La
somnolencia por alteración del sensorio debe diferenciar-
se de la sensación subjetiva de sueño y de la dificultad
para despertarse, que algunos enfermos y sujetos sanos
refieren.
Obnubilación
Cuando la alteración del sensorio es más profunda, no
resulta sencillo extraer al paciente de su estado. Si se con-
sigue con la estimulación repetida y vigorosa, el paciente
suele estar confuso y desorientado, aunque mantenga
cierta cooperación. Con frecuencia se alternan síntomas
de excitación e irritabilidad con somnolencia. La distrai-
bilidad es permanente, con distorsión de las percepciones
auditivas y visuales (Plum y Posner, 1982). La confusión
y la desorientación temporoespacial suelen ser constan-
tes. Todas las funciones intelectuales se encuentran seria-
mente perturbadas en este estadio, aunque el sujeto emita
respuestas psicológicas durante la exploración.
e-648 Capítulo 41  Psicopatología de la conciencia
El síntoma psicopatológico preponderante es el de
confusión, mientras que el neurológico es el del retardo,
en el despertar y mantener la vigilia y atención.
La confusión es una alteración global de la conciencia,
constituida, como veremos más adelante, por síntomas
sensoriales y cognitivos.
Estupor
Se utiliza para describir a los pacientes que sólo son ca-
paces de alcanzar un ligero estado de alerta mediante
estímulos potentes. Espontáneamente son incapaces de
emitir alguna conducta intencional y las ocasionales res-
puestas verbales son incoherentes o ininteligibles. Los
contenidos de la conciencia son inexplorables, siendo el
signo más llamativo el de la inmovilidad. En términos
neurológicos se considera este estado el antecedente in-
mediato del coma (precoma o semicoma). En psiquiatría,
clásicamente se utilizó para denotar la patología de la
conducta en enfermos melancólicos y esquizofrénicos
catatónicos, en algún momento de la evolución de su
enfermedad. En efecto, tradicionalmente se diferenciaba
el «estupor psicógeno» del «orgánico», aunque sus lími-
tes son más teóricos que reales (Berrios, 1981 y 1983).
En la acepción tradicional, el estupor consistiría en «una
disminución de la actividad de las funciones intelectuales,
acompañada de un aire de asombro o indiferencia». El
estupor en los pacientes mentales suele caracterizarse por
mutismo, reducción de la actividad motora y fluctuación
de la conciencia (Berrios, 1983).
Sucede primordialmente en tres patologías distintas:
a) en la melancolía (depresión endógena); b) esquizofre-
nia con síntomas catatónicos, y c) en la histeria y cuadros
relacionados (p. ej., síndrome de Ganser). La historia
clínica previa, sin duda, resulta más orientativa de la na-
turaleza del estupor que los signos explorados en el mo-
mento. El estupor, como estado, fue considerado por Fe-
rrus, en el siglo pasado, como una suspensión rápida
apirética y de todas las facultades cerebrales. En 1843,
Baillarger demostró que en la melancolía, a pesar del
torpor intelectual, existía siempre un delirio de gran acti-
vidad. Chaslin (1912) definió este estupor como «la sus-
pensión extrema de los movimientos voluntarios y de la
mímica»; ésta queda fijada en una misma expresión
(masque de marbre). Griesinger consideró que la imagen del
estupor era indiferenciable de la del demenciado. De he-
cho, la variación diurna de los síntomas puede desorien-
tar, ya que muchos enfermos orgánicos muestran letargia
diurna y agitación nocturna. En el estupor psiquiátrico,
el sensorio, la reactividad sensorial y los reflejos están
conservados y los EEG son normales (Berrios, 1983). Los
melancólicos estuporosos suelen ser de edad avanzada o
presentar antecedentes inmediatos de tratamientos con
antidepresivos, litio, etc., o tentativas graves de suicidio.
En ausencia de estos datos biográficos, es preferible con-
siderar una posible patología orgánica, dada la infre-
cuencia de estos cuadros. El estupor catatónico suele ir
acompañado de extrañas posturas que nunca muestran
los enfermos melancólicos y orgánicos. La flexibilidad
cérea es un síntoma equívoco, de difícil valoración, que
pueden presentar enfermos de diversa naturaleza (Plum y
Posner, 1982). Wernicke llamó la atención acerca de la
posible confusión de este fenómeno, de observación rara,
con la «seudoflexibilidad» (falsa catalepsia) que se pre-
senta en los casos de sugestión o de obediencia automáti-
ca (Mira y López, 1935).
El estupor histérico es un fenómeno extraordinario; a
nuestro juicio se trata, en realidad, de un mutismo más
que de un auténtico estupor. El examen detenido del pa-
ciente revela un reflejo corneal normal y ausencia de re-
flejo de Babinski y de obnubilación o confusión. En oca-
siones, el paciente puede sumergirse en un letargo, que se
asemeja al coma, del que sale espontáneamente. Estos
síntomas en los histéricos suelen ir acompañados de otros
más orientativos y típicos (v. cap. 14). El diagnóstico di-
ferencial con amital sódico intravenoso lento puede diri-
mir el diagnóstico en casos dudosos. El estupor de origen
psiquiátrico desaparece con el barbitúrico, mientras que
en el orgánico rara vez sucede. No obstante, debido a
razones no del todo comprendidas, los síntomas «histéri-
cos» parecen ser especialmente frecuentes en pacientes en
los que, a la postre, se descubren enfermedades neuroló-
gicas (Plum y Posner, 1982).
La mayoría de pacientes estuporosos tienen una dis-
función cerebral difusa. En el estupor orgánico, los es­
tímulos a los que se somete al paciente (p. ej., reflejos
tendinosos, etc.) suelen dar respuestas anómalas. La
­diferencia con el coma radica en la posibilidad de sacar,
transitoriamente, al paciente de su estado u observar una
respuesta efímera al dolor. Los movimientos oculares de
seguimiento y los cambios bruscos de motilidad denotan
una patología orgánica y no deben confundirse con con-
ducta intencional (Berrios, 1981 y 1983). La mirada fija
con los párpados abiertos está presente en el síndrome de
cautiverio, mientras que la oposición de los párpados o el
movimiento rápido de ellos suelen denotar estupor psicó-
geno (Plum y Posner, 1982; Roberts, 1984).
Coma
Un paciente puede ser declarado afectado de muerte ce-
rebral si el cerebro deja de responder a la estimulación
(coma profundo) y ya no aparecen los reflejos pupilocor-
neal, audioocular y oculoencefálico, junto a apnea y un
EEG plano durante 30 min. A estos criterios se agrega la
presencia de dilatación pupilar, pues en los casos de into-
xicación con drogas depresivas pueden darse los signos
anteriores sin que se observe dilatación pupilar. Un signo
de recuperación es la aparición de patrones EEG de sue-
ño-vigilia (Harmony y Alcaraz, 1987).
Estados confusionales.  No existe una clara demarca-
ción entre confusión y delirium. En las nuevas nomen-
claturas se habla de forma genérica de «estados confusio-
nales». La distribución entre ambos conceptos es antigua

y entronca con los de reacción exógena (de Bonhoeffer),
psicosis tóxicas, psicosis sintomáticas, psicosis con alte-
ración intelectual transitoria, psicosis orgánicas, etc.
(Mira y López, 1935; Berrios, 1981). Las características
comunes de todos estos cuadros serían las siguientes:
1. Identidad patogénica.
2. Inicio súbito (en horas o días).
3. Falta de sistematización delirante.
4. Repercusión más o menos intensa del estado general.
5. Duración relativamente escasa.
6. Posibilidad de restitutio ad integrum o al estado pre-
mórbido.
El cuadro clínico es similar en todos los sujetos y pa-
rece, hasta cierto punto, independiente del tipo de lesión
cerebral. Por ello, la escuela británica (Mayer-Gross y
Roth, 1977) consideró una respuesta preformada del ce-
rebro humano.
Confusión, estrictamente, significa la incapacidad
para distinguir lo real de lo imaginario y, como sugirió
Chaslin (1892), «una pérdida del control voluntario so-
bre las facultades intelectuales» (Berrios, 1981).
En efecto, la confusión se identifica con el onirismo en
el sentido de que el paciente confuso verbalizaba conteni-
dos imaginarios (escenas, visiones, etc.), parecidos a los
del sueño, intercalados con momentos de aparente luci-
dez. En ocasiones, el delirio confuso onírico se aplicó a
otra patología, particularmente a brotes agudos de esqui-
zofrenia, psicosis posparto y bouffées, pero hoy día está
en desuso.
A pesar de que el cuadro se inicia bruscamente, Llois
y Lane reconocieron un período prodrómico de gran va-
lor semiológico y clínico que denominaron estado neu-
rasténico. Dicho estado podía detenerse o dar paso a la
eclosión delirante.
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Estadio asténico-apático.  Antecede a la mayoría de
cuadros tóxico-confusionales u orgánico-cerebrales, es-
pecialmente en ancianos, y suele confundirse con los su-
puestos estados físicos «normales» de la sensibilidad.
Ottoson (1989) ha intentado resucitar la psicopatología
de este estadio de importante valor semiológico y clínico.
La sintomatología característica es:
1. Fatigabilidad-astenia-apatía.
2. Labilidad afectiva-irritabilidad.
3. Fluctuaciones de la atención, la concentración y la
memoria.
4. Sensibilidad a la luz y al sonido.
5. Insomnio.
Deben identificarse estos pródromos en sujetos de alto
riesgo para el delirium:
1. Ancianos (> 60 años).
2. Pacientes con patología cerebral preexistente.
3. Pacientes con adicción o consumo crónico de drogas o
fármacos terapéuticos.
4. Pacientes en UCI, particularmente los poscardíacos.
5. Pacientes poscontusionales.
Estadio confusional.  Representa un cuadro de transi-
ción (Berrios, 1981) entre el estadio asténico-apático y
Capítulo 41  Psicopatología de la conciencia e-649
la eclosión del delirium con claudicación del nivel de
conciencia. Geschwind (1982) identificó los siguientes
síntomas:
Pérdida de coherencia.  Se considera el síntoma
cortical del estado confusional. Denominado también
«apraxia ideacional» porque el paciente es incapaz de
mantener una conversación comprensible, a pesar de sus
esfuerzos para hacerse entender.
Este síntoma rara vez se presenta en cuadros clínicos
funcionales de forma tan llamativa.
En los brotes delirantes de la esquizofrenia puede ha-
ber pérdida de coherencia del habla, pero el paciente no
realiza esfuerzos para hacerse entender, dado que el sín-
toma deriva, en estos casos, de la súbita emergencia de
actividad delirante alucinatoria.
Igualmente, en los accesos maníacos graves la pérdi-
da de coherencia se produce por la multitud de ideas y
la rapidez con que éstas aparecen, sin dar tiempo al
enfermo de poder integrarlas en un lenguaje compren-
sible. Al contrario, en los enfermos orgánicos, a los
que nos referimos, la incoherencia sucede por la inca-
pacidad de hallar las palabras y conceptos apropiados,
perdiéndose, entonces, la estructura natural del len-
guaje.
Paramnesia.  Descrita por Pick (1903), es una dis-
torsión más que una pérdida de memoria (Geschwind,
1982). Las respuestas incorrectas acostumbran relacio-
narse con aspectos familiares tales como la casa, el hos-
pital, el lugar de trabajo, etc.
Propagación del error.  Consiste en la tendencia a que
la paramnesia se extienda, a medida que avanza el inte-
rrogatorio.
Jerga ocupacional.  Las distorsiones de la memoria
pueden alcanzar una intensidad considerable en algunos
pacientes que, por ejemplo, son capaces de identificar el
lugar de su trabajo, pero que utilizan una «jerga» incom-
prensible para describirlo. El signo debe diferenciarse de
la confabulación, en la que el enfermo rellena un espacio
vacío de la memoria utilizando un lenguaje compren­
sible.
Inatención a estímulos ambientales.  Los enfermos
confusos son incapaces de prestar atención a la informa-
ción proveniente del exterior, dando la impresión de su-
frir amnesia. Al contrario, los enfermos con un síndrome
amnésico crónico (p. ej., alcohólicos, demenciados, etc.)
son capaces de utilizar apropiadamente la información
inmediata, al menos en los estadios iniciales de la enfer-
medad. Cuando el paciente confuso se recupera, suele
presentar una amnesia circunscrita del momento y lugar
del estado confusional.
Disgrafía.  Particularmente se produce la disolución
de la capacidad de escritura, incluso en casos de media-
na intensidad. Corresponde a la pérdida de coherencia
del lenguaje, traducido en la escritura. Resulta llamati-
va la actitud del paciente que se esfuerza o persevera en
múltiples intentos para desarrollar una escritura com-
prensible.
e-650 Capítulo 41  Psicopatología de la conciencia
Figura 41-3  Árbol de decisión diagnóstica de las alteraciones comunes de conciencia.
Desinhibición de la conducta.  Acostumbra suceder
en pacientes con alteración del lóbulo frontal, que pare-
cen adoptar un tono jocoso durante la entrevista (moria).
Este signo debe diferenciarse de la euforia por patología
de la afectividad de los maníacos y de la paratimia de los
esquizofrénicos (figs. 41-3 y 41-4).
Delirium.  Después de un período variable, apático o
confuso, determinados pacientes pueden sufrir una súbi-
ta desintegración de la conciencia caracterizada por deli-
rios caóticos, alucinaciones y agitación psicomotriz.
La duración del delirium es breve (1-2 semanas), y el
compromiso vital, importante. El delirium es un trastorno
conductual y cognitivo transitorio. La mitad de pacientes
seniles hospitalizados presentan con frecuencia estados con-
fusionales y delirium sin ser detectados (Trzepacz, 1996). La
morbimortalidad es muy alta en estos pacientes compara-
dos con otros afectados de enfermedades somáticas.
Alteraciones parciales
Hacen referencia a alteraciones de algunas de las propie-
dades de la conciencia. Por ejemplo, el sentimiento de
integridad de uno mismo («la conciencia del Yo»), del
Figura 41-4  Árbol de decisión diagnóstica de las alteraciones comunes de conciencia.
cuerpo, del espacio y tiempo, etc. Son alteraciones relati-
vamente inusuales, pero de gran valor demarcatorio
cuando se presentan y son correctamente valoradas. Rara
vez acontecen aisladas; con frecuencia son síntomas de
enfermedades específicas tanto psiquiátricas o neurológi-
cas como sistémicas.
Despersonalización. Desrealización.  Después de las
descripciones iniciales de Reil y Esquirol, el interés por
este fenómeno se reinició en la última cuarta parte del si-
glo xix de la mano de Taine (1870), Krishaber (1872) y
particularmente Ribot (1882), que lo atribuyeron a una
alteración de la percepción. Krishaber describió el sín-
drome de despersonalización como una pérdida del senti-
do de la realidad externa e interna junto a la sensación de
vivir en un sueño relacionado con las neurosis cerebro-
cardíacas (concepto antecedente de las actuales crisis de
angustia). Dugas (1898) y Janet (1903) lo consideraron
un trastorno constitucional caracterizado por:
1. Hiperactividad de la memoria.
2. Estrechamiento del campo de conciencia.
3. Fatigabilidad.
La escuela alemana, por su parte, sugirió que un
trastorno emocional o afectivo era el núcleo de la

despersonalización (Pick, 1904; Lewy, 1908; Oeste-
rreich, 1910) (v. Gray, 1978).
En 1935, Mayer-Gross adopta el término de desreali-
zación de Mapother, definido como la vivencia de cambio
en el ambiente externo y deja el de despersonalización
para la vivencia de cambio del Yo. Mayer-Gross conside-
ró que el síndrome no podía ser aislado del trastorno
subyacente, al ser tan sólo una respuesta global prefor-
mada del cerebro frente a múltiples noxas, incluidas las
emocionales o psíquicas.
A pesar de haberse descrito en diversas condiciones
psiquiátricas y orgánicas, la despersonalización se rela-
ciona con la crisis de angustia o de pánico.
En efecto, una de las descripciones sistemáticas se debe
a Roth, que en 1959 identificó un grupo de síntomas en
sujetos neuróticos que agrupó bajo el epígrafe de «sín-
drome de despersonalización fobio-ansioso». Roth des-
cribió la despersonalización en los siguientes términos:
1. Pérdida de la espontaneidad del movimiento o de las
acciones, del pensamiento y de los sentimientos.
2. Experiencia de conducta automática.
Es importante resaltar que ciertas personas (fóbicos,
ansiosos, obsesivos o histéricos) no refieren un sentimien-
to de cambio real o de vivencia nueva, como manifiestan
los pacientes afectados de psicosis, sino la sensación de
pérdida de la espontaneidad de su conducta o de sus pen-
samientos.
En efecto, Fish sugirió la existencia de tres tipos de
despersonalización que serían cualitativamente diferentes
en los enfermos orgánicos y los afectados de intensa an-
siedad; la vivencia de extrañeza es más frecuente que la
de perplejidad o confusión.
La descripción fenomenológica de Ackner (1954) y la
más reciente de Mellor (1988) es como sigue:
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. Es un fenómeno subjetivo de la experiencia de uno
mismo y del entorno.
2. La experiencia es de cambio y se caracteriza por un
sentimiento de extrañeza o de irrealidad.
3. La experiencia es displacentera.
4. La experiencia va acompañada de otras alteraciones
de las funciones mentales.
5. Preservación del insight.
Se han descrito estados de despersonalización crónicos
o persistentes en distintas muestras de pacientes (Simeon
y cols., 2003; Baker y cols., 2003) afectados de diversas
patologías. La mayoría de autores actuales consideran la
despersonalización un subtipo de estado disociativo (Dell
y O’Neil, 2009). Una importante distinción, que a nues-
tro juicio posee valor diferencial entre pacientes neuróti-
cos (pánico-agorafobia, etc.), psicóticos (esquizofrenia y
psicosis agudas) y orgánicos, es que los dos últimos gru-
pos de pacientes no refieren despersonalización, sino que
realmente actúan con pérdida de espontaneidad,con una
conducta automática, o están sumidos en un estado de
perplejidad (v. el trema de Conrad, en el cap. 17), mien-
tras que los neuróticos suelen mencionar su experiencia,
en general de corta duración, dentro del contexto de sus
Capítulo 41  Psicopatología de la conciencia e-651
temores y conductas de evitación. Se desconocen las ba-
ses neurofisiológicas de este fenómeno y si obedece a un
solo mecanismo en los distintos cuadros clínicos.
Alteraciones de la conciencia corporal.  Se han descrito
diversas alteraciones de la conciencia circunscritas al re-
conocimiento de las partes del cuerpo, tales como la ano-
sognosia, astereognosia, agnosia digital, miembro fantas-
ma, asimbolia del dolor, etc., así como la incapacidad
para reconocer las caras familiares, prosopagnosia. Estos
trastornos derivan, la mayoría de las veces, de alteracio-
nes localizadas unilateralmente en los hemisferios cere-
brales.
Anosognosia.  Es una extrema indiferencia hacia la
parte del cuerpo dañada. El término fue introducido
por Babinski, en 1914, refiriéndose a la indiferencia o
negación de los enfermos a su hemiplejía izquierda (Ley
y Bryden, 1981) (negligencia contralateral).
Generalmente, se presenta en sujetos hemipléjicos que
repudian o ignoran la zona contralateral del cuerpo a la
lesión cortical. Es una forma de agnosia o defecto de re-
conocimiento de un objeto en ausencia de alteración en
el sistema sensorial primario. Suele suceder en enfermos
con lesiones del lóbulo parietal en el área de la circunvo-
lución supramarginal. Una variante es la autotopagnosia,
menoscabo en el reconocimiento y localización de las
partes del cuerpo secundario a daño en la porción pos-
terior del lóbulo parietal.
Anosognosia para la hemiplejía sucede cuando la pa-
rálisis es izquierda y, por tanto, la lesión se halla en el
hemisferio no dominante (Critchley, 1953; Ley y Bryden,
1981).
Astereognosia.  Se refiere al fracaso para reconocer los
objetos por el tacto, sin la utilización de la visión u otros
elementos sensoriales. Sobreviene en lesiones de cuerpo
calloso y en todos los procesos que dividen ambos hemis-
ferios o síndromes de desconexión.
Clásicamente se han descrito tres síndromes agnósi-
cos:
1. El síndrome de Charcot-Wilbrand, caracterizado por
agnosia visual y pérdida de la capacidad para revisua-
lizar imágenes, asociado a la oclusión de la arteria ce-
rebral posterior del hemisferio dominante.
2. El síndrome de Anton, forma de agnosognosia en la
cual el paciente niega su ceguera y visualmente con-
fabula afirmando que ve objetos en el campo ciego.
3. El síndrome de Gertsman, caracterizado por la im­
potencia para calcular (acalculia), agnosia digital,
­desorientación derecha-izquierda y agrafia. Se asocia
usualmente a una lesión focal del hemisferio cerebral
dominante en la región de la circunvolución angular.
Prosopagnosia.  Es una forma extrema de agnosia
caracterizada por la incapacidad para reconocer caras
familiares. Parece asociada a lesiones bilaterales del sis-
tema visual central de la región occipitotemporomedial.
Son lesiones que destruyen un sector específico del cór-
tex de asociación visual o desconectan éste de estructu-
ras límbicas localizadas en la parte anterior del lóbulo
e-652 Capítulo 41  Psicopatología de la conciencia
temporal (Damasio, 1985). La prosopagnosia no parece
exclusiva de facies humanas, sino de aquellos estímulos
visuales que deberían evocar asociaciones o atributos
en un determinado contexto. En su génesis intervienen
mecanismos de la memoria, al igual que de orientación
visuoespacial. Harrington, Oepen y Spitzer (1989) han
descrito tres posibles variantes de este fenómeno en pa-
cientes esquizofrénicos: la prosopagnosia afectiva que
aparece en el contexto de actuaciones estresantes, las
ilusiones fisiognómicas, o tendencia a fisonomizar los ob-
jetos del entorno, y la alteración de la autoidentificación
(fenómeno del espejo).
Miembro fantasma.  Es la experiencia perceptiva del
miembro amputado. Parece un fenómeno universal, de
intensidad variable, que depende de la edad en el mo-
mento de la amputación y de la naturaleza de ésta. No se
experimenta el fenómeno con miembros ausentes de for-
ma congénita. El fenómeno se asocia con la integración
previa del miembro al esquema corporal y con la rapidez
de la amputación. Por ejemplo, los enfermos que pier-
den gradualmente los dedos por lepra no experimentan
el fenómeno, mientras que, si se les amputa un muñón
residual, la experiencia perceptiva aparece (Williams,
1979).
La percepción del miembro acostumbra ser de las
partes acras (dedos, etc.). Montserrat Esteve (1985)
ofrece una explicación clara del fenómeno en términos
neuropsicológicos. La percepción del miembro, des-
pués de la amputación, guarda relación con la repre-
sentación fisiológica en el córtex (homúnculo de Pen-
field) más que con la imagen «real» del miembro. Por
eso, lo que más persiste es, por ejemplo, la mano, y no
tanto el codo, y de ella el dedo gordo, que se percibe en
el índice, proporcionalmente de mucho mayor tamaño
que el de los restantes dedos. Ello sucede por una pri-
vación sensorial parcial, que, al reducir la información
hacia el córtex, es contrarrestada por éste enviando
hacia la periferia mensajes suplementarios del mapa
del miembro representado en el córtex, en definitiva
una proyección exterior de la estructura sistemática
correspondiente a la imagen del miembro (Montserrat
Esteve, 1985).
AUTOMATISMOS, IMPULSIONES
Y FENÓMENOS DISOCIATIVOS
A diferencia de la alteración global (confusión, estupor,
coma, etc.) y circunscrita a un aspecto del campo de inte-
gración (p. ej., esquema corporal, identidad del Yo, etc.),
la restricción de la conciencia denota:
1. Una ruptura de la continuidad del flujo normal de
ideas, pensamiento, percepciones, etc.
2. Una conducta aparentemente normal.
Esto sugiere una disociación entre los elementos
cognoscitivos y perceptivos con los comportamenta-
les, adoptando la conducta, entonces, una modalidad
automática. Fish prefiere el término restricción al de
disociación porque éste sugiere la participación de
fuerzas dinámicas inconscientes. Además, disociación
implica «división» y puede confundirse con los estados
de conciencia secundarios a procesos de escisión real de
ambos hemisferios.
El DSM-IV-TR ha conservado el término disociación
incluyendo con ciertas reservas la despersonalización
dentro de los trastornos disociativos (o neurosis histérica,
tipo disociativo).
Los elementos psicopatológicos en todos los procesos
que implican restricción de la conciencia son los si-
guientes:
1. Descenso del nivel de alerta o atencional.
2. Desorientación temporoespacial (y/o falsa orienta-
ción).
3. Conducta automática.
4. Amnesia poscrítica.
5. Ausencia de delirium.
6. Reactividad sensorial parcialmente conservada.
Estados crepusculares
Se describieron en pacientes epilépticos (petit mal sta-
tus) como un estado de «ausencia» de duración varia-
ble, entre unos 5 días y varios días. El paciente usual-
mente está confuso, perseverativo y lento, con expresión
de perplejidad en su rostro. No está somnoliento, pero
tampoco da la impresión de estar del todo despierto.
La perseveración, descrita por Pick como «la repeti-
ción automática y frecuente de representaciones ver-
bales y motrices introducidas como materia de relleno
a los casos en que existe un déficit en la evocación»
(Mira López, 1935), forma parte de la automatización
de la conducta y suele manifestarse durante el interro-
gatorio. Este signo es variable dependiendo de las osci-
laciones del sensorio. Otros dos síntomas, los automa-
tismos y las impulsiones, son característicos de estos
estados.
Automatismos.  Es una actividad motora involuntaria,
que guarda un cierto grado de coordinación, acompaña-
da siempre por disminución o enturbiamiento de la con-
ciencia. Acostumbra a ser la misma actividad previa al
ataque que adopta un carácter autónomo o incontrolado.
Éste es un factor diferenciador de aquella conducta apa-
rentemente automática de los esquizofrénicos o histéri-
cos, caracterizada más bien por ser extraña, extravagante
o incomprensible.
Dreifuss (1987) describe los siguientes automatismos
que se presentan durante un estado crepuscular y más
raramente aislados.
1. Automatismos masticatorios.
2. Automatismos faciales o mímicos (de perplejidad o
terror).
3. Automatismos gestuales (abruptos o elaborados).
4. Automatismos ambulatorios.
5. Automatismos verbales.

Fenwick (1987) describe tres formas de la conducta
automática:
1. La fase inicial, de muy corta duración, caracterizada
por algunos movimientos faciales (orales o mastica-
torios).
2. La conducta más compleja consistente en estereotipias
y repeticiones (mover la pierna, tocar objetos, etc.).
3. Fase terminal, cuando el sujeto deambula y se mueve
de forma aparentemente normal.
La memoria, siempre durante un estado crepuscular,
está alterada profundamente, al igual que la orientación.
Los enfermos pueden presentarse falsamente orientados
cuando se les interroga. La mayoría de episodios no du-
ran más de 5 min, concluyendo con un acceso de gran
mal, en el caso de enfermos con epilepsia generalizada
primaria.
Impulsiones.  Más rara vez durante un episodio crepus-
cular, el enfermo presenta una conducta impulsiva («en
cortocircuito»), carente de sustrato cognoscitivo. En
efecto, así como la «compulsión» es la base conativa de
la obsesión (Mira López, 1935), en la impulsión la con-
ducta deviene involuntaria sin base ideatoria. Además,
falta igualmente el carácter elaborado de las obsesiones.
Las impulsiones suceden en esquizofrénicos, maníacos,
epilépticos y demenciados con características similares.
Rara vez el carácter de la conducta es disparatado o to-
talmente absurdo, y su presencia consiste en un movi-
miento rápido de oposición-huida que en grado extremo
se llegó a denominar raptus.
La impulsión es el elemento psicopatológico cardinal
en la fuga por episodio crepuscular ictal. La fuga (dro-
momanía o dromofilia) auténtica (no histérica) coincide
con la supresión del control consciente en la dirección de
la conducta, provocando el deambular del enfermo du-
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rante algunas horas sin rumbo fijo. Mira López advierte
que:
«Tales casos no deben confundirse con las fugas espec-
taculares de los histéricos y los lábiles de ánimos, que
nada tienen de impulsivas y obedecen simplemente a un
deseo de aventuras o de llamar la atención...; ni tampo-
co ofrece dudas su diferenciación de las fugas de los
sujetos de personalidad perversa o amoral que obedecen
a un plan premeditado.»
Lamentablemente, en los sistemas de clasificación no
se recoge esta sutil matización clínica de «perplejidad» y
«desorientación», asunción de una nueva identidad par-
cial o completa y «amnesia del episodio», aunque sugiere
que siempre es necesario descartar epilepsia del lóbulo
temporal.
Disociación hipnótica
La hipnosis todavía sigue siendo un fenómeno de la con-
ciencia sorprendente y de difícil explicación. El hecho de
que sea el tema preferido de los charlatanes y seudocien-
tíficos no resta importancia al hipnotismo. Existen sol-
Capítulo 41  Psicopatología de la conciencia e-653
ventes revisiones al respecto (Barber, 1964; Gazzaniga,
1980). El elemento cardinal de la hipnosis es la sugestión.
Janet (1980) la describió como:
«Una reacción particular a ciertas percepciones consis-
tentes en la activación más o menos completa de la
tendencia evocada, sin que esta activación sea comple-
tada por la colaboración de la personalidad.»
La tendencia evocada suele ser inducida por otra
persona o autoevocada, como sucede en los grandes
histéricos. La conciencia (o personalidad) parece diso-
ciarse; por un lado, actúa en función del estímulo, casi
siempre único, y, por otro, el sujeto permanece impa-
sible a otros estímulos del ambiente. La provocación
de una conducta (incluidas alucinaciones) esencial en
el hipnotismo, radica en la activación de una tenden-
cia elemental (levantarse, sentarse, etc.) o sintomática
(sonambulismo, crisis histéricas, etc.), que habitual-
mente escapan al control voluntario o suelen ser auto-
máticas en la vida normal. De acuerdo con Hilgard
(1965), la persona hipnotizada muestra las siguientes
características:
1. La persona ya no planifica actividades, sino que se
convierte en sujeto pasivo, a la espera de las instruc-
ciones del hipnotizador.
2. La persona puede centrar y enfocar su atención de
acuerdo con las instrucciones del hipnotizador: por
ejemplo, el sujeto centrará su atención en el hipnotiza-
dor sin ser consciente de todas las demás personas que
están en la misma habitación.
3. La persona aceptará las distorsiones de la realidad
sugeridas por el hipnotizador. En este estado puede
fácilmente imaginarse memorias visuales del pasado y
parece experimentarlas como si fueran reales.
4. La persona demuestra una mayor voluntad en desem-
peñar los papeles que le sugiere el hipnotizador.
5. Normalmente, pero no siempre, la persona no es
capaz de recordar lo ocurrido durante el estado hip-
nótico.
La mayoría de autores consideran la propensión a la
hipnosis similar a la propensión a la disociación. Dienes
y cols. (2009) no hallaron, sin embargo, una relación di-
recta entre ambos fenómenos mentales. Las experiencias
disociativas parecen distribuirse normalmente en la po-
blación no clínica (teoría de la actividad preformada),
mientras que las respuestas hipnóticas corresponden a
características individuales determinadas por su sistema
atencional.
Personalidad doble o múltiple
Se caracteriza por:
1. Existencia de dos o más personalidades o estados de
personalidad (cada una con sus partes constantes de
percibir, relacionarse y pensar sobre el ambiente y
sobre el Yo).
e-654 Capítulo 41  Psicopatología de la conciencia
2. Por lo menos una de estas dos o múltiples personalida-
des toma control de la conducta de forma recurrente.
Una de las características relevantes de este fenómeno
es la presencia invariable de amnesias localizadas y ex-
trañas que, siguiendo a Janet:
1. Son incompletas y extensas.
2. Parecen «irremediables», es decir, el paciente suele
afirmar una y otra vez que es incapaz de recordar am-
plios períodos de su vida.
A nuestro juicio, ambas características separan clara-
mente a los sujetos con personalidad doble de los orgáni-
cos, confusos y enfermos con estados crepusculares. El
fenómeno puede derivar de dos claras situaciones:
1. De reacciones emocionales caracterológicas, secunda-
rias a acontecimientos traumáticos o brutales (p. ej.,
abusos sexuales, malos tratos, etc.).
2. Simulación (Gastó, 1999).
El diagnóstico diferencial debe establecerse con aque-
llos pacientes delirantes que afirman la existencia de un
Tab l a 41- 6 Fenómenos de reduplicación
Reduplicación ambiental (Paramnesia reduplicativa)
Reduplicación de personas Síndrome de Capgras
Delirio de Frégoli
Intermetamorfosis
Reduplicación temporal Déjà fai
Déjà veçu
Déjà vu
Reduplicación de objetos Animados
Inanimados
Reduplicación de partes del cuerpo Miembro(s) fantasma(s)
Reduplicación del «Yo» Fenómenos de autoscopia
Ta b l a 4 1 - 7 Estudios clásicos de los síndromes
de falsa identificación
Autor Año Síndromes
Vié 1930 Ilusión de dobles «negativos» o
síndrome de Capgras
Ilusión de dobles «positivos» o
síndrome de Frégoli
Christodoulou 1976
Delirio de hipoidentificación
1977 Delirio de hiperidentificación
1991 «Físicamente idénticos,
psicológicamente distintos»
«Distintos físicamente, idénticos
psicológicamente»
De Pauw 1994 Hipoidentificación
Negación de la familiaridad
Jamais vu
Feinberg y Shapiro 1989 Negación patológica de la
familiaridad
Jamais vu
Reduplicación ambiental
doble de ellos mismos (L’illusion des sosies, o síndrome
de Capgras y Reboul-Lachoux, 1923). En efecto, Cap-
gras, en 1920, diferenció claramente los enfermos para-
noicos de aquellos que presentaban un negativismo si-
mulado con amnesia general, propio de la patología de la
personalidad (Gastó, 2000).
Fenómenos de reduplicación
Denominados también síndromes de falsa identificación,
comprenden una amplia variedad de cuadros clínicos
aunque de relativa infrecuencia (tabla 41-6). La caracte-
rística general de estos cuadros es la identificación inco-
rrecta y reduplicación de personas, lugares, objetos o
acontecimientos. Diversos autores (Vié, 1930; Christo-
doulou 1976, 1977, 1991; Feimberg y Saphiro, 1989; De
Pauw, 1994) (tabla 41-7) han estudiado detenidamente
estos casos. Los correlatos neuroanatómicos que se han
sugerido son una disfunción del lóbulo frontal derecho y
parietal y temporal derechos.
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