Viridiana García Obstetricia - Diapositivas y Notas 2005 Tema 30

TEMA 30: COMPLICACIONES MÉDICAS EN EL EMBARAZO –

HEMTOLOGICAS, DIGESTIVAS Y DE VESICULA BILIAR
Williams 21ª: Pg 1080, 1096 - 1099, 1106 - 1110 Danforth 8ª: Pg 343 - 345, 349 - 351

ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS
* Generalidades
- Anemia: disminución de la masa eritrocítica circulante total o de eritrocitos.
- La concentración normal de hemoglobina varía de acuerdo con la edad, el sexo y la
latitud.
- Niveles:
+ Normales en la mujer adulta: 12 – 15 g/dl.
+ Anemia: ‹ 11 g/dl o Hto ‹ 33%
- Entre la 6ª - 24ª semana: aumenta el volumen plasmático (50%) pero no aumenta
tanto la masa eritrocítica (25%), lo que produce una dilución fisiológica. (ver
Modificaciones cardiovasculares en pg 153).
- Epidemiología: su incidencia durante el embarazo puede variar de acuerdo al país
estudiado pero en países del 3er mundo puede ser hasta del 40% y depende si se
ingiere Hierro suplementario.

* Eritropoyesis fetal
- Comienza en el 1er trimestre del embarazo en el saco vitelino y continúa en el timo,
los ganglios linfáticos y la cavidad medular ósea. Después de los 5 meses el sitio
predominante es el espacio medular óseo.
- Precursor eritroide: célula progenitora.
- Signos de maduración de los eritrocitos:
+ Síntesis de Hemoglobina
+ Extrusión nuclear
+ Liberación de reticulocitos
- Mecanismos reguladores:
+ Eritropoyetina
+ El eritrocito al envejecer es reconocida por el sistema reticuloendotelial. El Hierro
es reciclado y el grupo hem forma bilirrubina, ésta se conjuga en el hígado y se
excreta en la bilis.

* Anemia
- Formas más comunes de anemia durante el embarazo: Anemias nutricionales por
carencia de Hierro, Acido fólico o ambos.
- Causas:
+ Menor producción de eritrocitos + Deficiencia de Hierro
+ Deficiencia de Folatos y Vitamina B12 + Enfermedades crónicas
+ Procesos inflamatorios + Neoplasias
+ Hemorragias + Parásitos
+ Hemoglobinopatías + Anemias hemolíticas
+ Toxicidad química

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* Anemias Microcíticas
- Volumen Corpuscular Medio (VCM): ‹ 80 (disminuidos de tamaño)
- Recuento de: reticulocitos (disminuidos) y depósitos de Fe (disminuidos).
- Causas:
+ Deficiencia de Hierro: más frecuente + Hemoglobinuria
+ Anemias asociadas con enfermedad crónica + Intoxicación con plomo

* Anemias Normocíticas
- VCM: 80 – 100 (normal)
- Recuento de: eritrocitos (aumentados) y reticulocitos (normales o disminuidos).
- Causas:
+ Hemólisis + Hemorragia
+ Hiperesplenismo

* Anemias Macrocíticas
- VCM: › 100 (aumentados de tamaño).
- Recuento de: eritrocitos (disminuidos) y reticulocitos (aumentados).
- Causas:
+ Alcoholismo + Hemólisis
+ Carencia de Ácido fólico y Vitamina B12 + Medicamentos

* Anemia
- Cuadro clínico:
+ Fatiga + Palidez
+ Irritabilidad + Cefaleas
+Parestesias + Palpitaciones
+ Mareos + Sofocación
- La severidad de los síntomas no se correlaciona hasta que el nivel de la
hemoglobina desciende a 7 – 8 grs.
- Puede agravarse con parestesias, glositis, estomatitis, queilitis e ICC.
- Efectos en el feto:
+ Trabajo de parto prematuro
+ Bajo peso al nacer
+ Retraso en el crecimiento intra uterino

* Anemia Ferropriva
- Definicion: Hb ‹ de 12g/dl. En mujeres embarazadas es ‹ de 10 g/dl por la
dilución fisiológica y por que aparte se deriva a la placenta y al feto.
- La forma más común de anemia durante el embarazo (75%) es de tipo
microcítica-hipocrómica.

- Requerimientos de hierro en el embarazo sin anemia: 3.5 mg/día.

+ 1,000 mg: • 500 mg incrementan la masa de glóbulos rojos
• 300 mg se transportan al feto y la placenta
• 200 mg compensan la hemorragia en el parto
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- Factores predisponentes:
+ Embarazos seguidos por un lapso menor a 2 años
+ Embarazo en adolescentes
+ Hemólisis intravascular
+ Nivel socioeconómico y educación bajos
+ Antecedentes de menorragias
+ Dietas baja en carne roja
+ Ingesta regular de Aspirina

- Fisiopatología: en el organismo el hierro esta unido a la Transferrina (proteína de

transporte) y se almacena de 2 formas …
+ Ferritina y Hemosiderina
+ Formando parte del grupo hem (Hemoglobina, mioglobina u otras enzimas)

- Estadios:
+ Depleción de los depósitos de Hierro por aumento de las necesidades
+ Eritropoyesis deficiente
+ Anemia ferropénica verdadera

- Cuadro clínico: se relaciona con parto prematuro y RCIU.

+ Fatiga + Cefalea + Astenia + Adinamia

- Efectos en el embarazo:
+ En la 1ª mitad: el aumento en la demanda de Hierro es mínimo.
+ Durante la 20ª semana: aumenta en forma importante requiriendo un promedio de
2.5 mg/día.
+ 3er trimestre: aumenta a 7.5 gr

- Diagnóstico: Hb, Hto, VCM y Frotis de sangre periférico.

+ Se sospecha con: VCM ‹ 80/mm3.
+ Se confirma con:
• Ferritina sérica (‹ 10 ng/ml)
• Alteración en el recuento y morfología
• Capacidad Total de Unión del Hierro (CTUH) elevada (no hay Hierro que se una).
• Saturación de Transferrina disminuida (‹ 15%).
• Hierro sérico bajo y/o relación Hierro sérico-CTUH (‹ 20% Ferritina baja).
• Biopsia de médula ósea
+ Indicador más confiable y sensible: Hb Corpuscular Media (HCM) que es la
cantidad de Hb que cabe en un eritrocito (valor normal de 27 – 31 picogramos).

- Tratamiento: el objetivo es la corrección del déficit y eventualmente la restitución

de las reservas de Hierro. Los niveles de Hb deben aumentar en 6 a 8 semanas.
+ Hierro oral: en forma de Sulfato ferroso 300 mg cada 8 horas/día, ésto proporción
180 mg/día de Hierro elemental y se absorbe 15 – 25 mg.
• Efectos colaterales: nauseas, vómitos, constipación, cólicos abdominales.
+ Hierro IM o IV: Hierro Dextrán 100 mg/día. Se indica en anemia grave con Hb ‹ a
8 g/dl, casos de malabsorción e intolerancia al Hierro oral.
+ Transfusión sanguínea: no suele ser necesaria. Se indica en anemia sintomática
severa, hemorragia aguda o en pacientes sometidas a cirugía o cesárea.
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* Anemia Megaloblástica
- Incidencia: ocurre en 1% de los embarazos y equivale al 10% de las anemias.
+ Deficiencia de: Ácido fólico (más frecuente) o vitamina B12
- Ácido fólico: está en frutas y verduras frescas de hoja verde, los manies, la
levadura y la carne.
- Vitamina B12 (Cianocobalamina): esta en las carnes, el pescado, pollo y
productos lácteos.

- Causas que agotan los depósitos de Acido fólico:

+ Desnutrición, alcoholismo
+ Embarazo: ya que el aumento de los niveles circulantes de Estrógenos y
Progesterona peden causar la reducción en la absorción del Acido fólico.
+ Anemias hemolíticas crónicas
+ Enfermedad de Crohn
+ Embarazos multifetales
+ Medicamentos: anticonvulsivos, anticonceptivos orales, Etanol, antibióticos como
sulfas, Nitrofurantoina y Trimetroprim.

- Requerimientos de Ácido fólico: La administración previa al embarazo reduce la

incidencia de espina bífida y defectos del tubo neural en el feto.
+ Mujer no embarazada: 50 - 100 microgr/día
+ Embarazada: 300 - 400 microgr/día
+ Sin antecedente de defectos del tubo neural: 0.4 mg/día
+ Con antecedente de defectos del tubo neural: 4 - 5 mg/día antes de la concepción
y durante el periodo de organogénesis fetal.

- Diagnóstico:
+ Síntomas de anemia (ver Anemia en pg 147)
+ VCM: aumentada (> 94).
+ Frotis periférico: confirmar neutrófilos hipersegmentarios
+ Leucocitos: con alteración morfológica.
+ Concentraciones séricas de: Ácido fólico ‹ a 4 ng/ml o Vitamina B12 ‹ a 80 pg/ml.
+ Nivel eritrocitario de: Ácido fólico ‹ 20 ng/ml.

- Tratamiento:
+ Dieta
+ Ácido Fólico: 0.5 - 1 mg/día vía oral durante la gestación. El tratamiento con Ácido
fólico puede enmascarar una deficiencia de Vitamina B 12.
+ Vitamina B12: 1 mg IM por semana por 6 semanas.

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ENFERMEDADES DIGESTIVAS
* Nausea y Vómito
- Cuando son leves, desaparecen espontáneamente.
- Incidencia: 60 a 80% en el primer trimestre del embarazo.
+ Hiperemesis gravídica:
• Es crónica y ocurre en 1: 200 - 300 gestaciones.
• Se caracteriza por deshidratación (vómitos aproximadamente 10 veces/día),
desequilibrio electrolítico y agotamiento nutricional.
- Tratamiento:
+ Hidratación
+ Antieméticos: Droperidol, Metoclopramida (1ª elección) y Proclorperacina, hasta la
alimentación entérica nasogástrica
+ Administración de Vitamina B.

* Esofagitis por Reflujo

- Incidencia: se presenta en el 50% de los embarazos, más común en el 3er
trimestre.
- Cuadro clínico: ardor y disfagia.
- Diagnóstico diferencial: con angina y acalasia y causas de disfagia.
- Tratamiento:
+ Antiácidos
+ Cimetidina y Metoclopramida: en casos graves.

* Enfermedad ulcerativa péptica (EUP)

- Fisiopatología: durante el embarazo esta reducida la secreción y motilidad
gástrica y aumentada la producción de moco, lo que ocasiona la EUP.
- Complicaciones: como hemorragia y perforación son muy raras. Lo mas
frecuente es que mejore o remita.
+ Hemorragia Gastrointestinal alta: puede ser debida a hiperemesis o EUP con
desgarros de Mallory-Weis, que son pequeños lineales, en la unión de la mucosa
gastroesofágica, que responde a lavado con solución salina helada, antiácidos y
Cimetidina.

* Apendicitis
- Cuadro clínico:
+ Malestar general
+ Fiebre
+ Dolor en flanco derecho
+ Nausea y vómito
- Ocurre en pacientes con estreñimiento crónico.
- Se puede confundir con trabajo de parto prematuro.

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ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y VESÍCULA BILIAR

* Colelitiasis y enfermedad biliar
- Incidencia: 2ª causa de ictericia en las embarazadas.
+ Cálculos biliares: 2 al 10% por disminución de la motilidad de la vesícula y
aumento de sedimento biliar.
+ Colecistitis aguda: 1 de cada 1,000 – 1,600 embarazos.
- Cuadro clínico:
+ Dolor posprandial: en cuadrante superior derecho con irradiación a la espalda u
hombro
+ Náusea y vómitos + Anorexia + Febrícula + Leucocitosis
- Diagnóstico:
+ US: detecta el 95% de cálculos + Laboratorio: PFH´s
- Tratamiento:
+ Tratamiento médico: responden 75% con antipruriginosos, antihistamínicos,
Dexametasona y, absorbentes de sales biliares como Colestiramina (ideal) y Ácido
urodesoxicólico.
+ Cirugía: 25% restante por dolor persistente, empiema, gangrena o perforación.

* Pancreatitis
- Incidencia: 1 de cada 1,500 a 4,000 embarazos
- Causas: casi todos los casos son por colelitiasis. El alcoholismo, medicamentos,
traumatismos e hipertrigliceridemia son menos frecuentes.
- Cuadro clínico: Dolor en epigastrio, náusea, vómito. Niveles superiores a 100u/dl
de amilasa y 200 u/dl de lipasa.
- Tratamiento: reposo intestinal, sonda nasogástrica, analgesia e hidratación IV en
2 a 7 días remite, cirugía en un absceso o seudoquiste.
- Morbilidad perinatal 5-15% y la mortalidad 38%.

* Enfermedad Inflamatoria del Intestino

- Hay 2 formas: la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn.
- Causa: No se conoce la causa, existe una predisposición genética.
- Complicaciones: aumenta la frecuencia de parto prematuro y RCIU.

* Colitis Ulcerativa
- Cuadro clínico: Incluye la mucosa y la submucosa del recto. Hay dolor tipo cólico
y diarrea sanguinolenta y pueden tener artritis, uveítis o eritema nudoso.
- Incidencia: en el 1% hay cáncer de colon.
- Complicaciones: megacolon tóxico (amerita colectomía urgente).
- Tratamiento: Sulfasalacina, Mesalamina y Prednisona.

* Enfermedad de Crohn
- Cuadro clínico: incluye intestino delgado y grueso, puede ser transmural, hay diarrea
pero más a menudo de naturaleza obstructiva
- Complicaciones: megacolon tóxico y de fístula.
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- Tratamiento: Sulfasalacina, Prednisona e inmunosupresorres. Un 5% cirugía.
* Hepatitis
- Cuadro clínico de Hepatitis viral aguda en el embarazo: enfermedad sistémica
con fiebre, nausea, vómitos, fatiga, ictericia y pruebas funcionales hepáticas
elevadas.
- Hepatitis A: es un virus RNA. Es altamente contagiosa y cura espontáneo y se
resuelve en 2 a 3 semanas.
+ Transmisión: vía fecal-bucal
+ Periodo de incubación: 15 - 50 días.
+ Diagnóstico: se confirma con prueba de anticuerpo IgM anti-HAV positiva, no cruza
la placenta.
+ Tratamiento: se recomienda una dosis de globulina inmunitaria.

- Hepatitis B: es un virus DNA.

+ Transmisión: sangre, leche materna y líquido amniótico.
+ Periodo de incubación: 40 - 100 días
+ Diagnóstico: antígenos de superficie HBsAg y anticuerpo IgM anti-HBC. El 6% de
recién nacidos es positivo en el 2º trimestre, el 67% es seropositivo en el 3er
trimestre y 100% en el posparto.
+ Tratamiento: el peligro de enfermedad activa o crónica para el recién nacido se
reduce con la globulina inmunitaria HB. La vacuna para HBV se aplica en el parto.

- Hepatitis C: es un virus RNA. En USA la incidencia es de 2-4%.

+ Transmisión: principal factor de riesgo son la transfusión sanguínea y drogas IV.
La transmisión materno-fetal es de 5% en infección aguda y 10% en la crónica.
+ Periodo de incubación: 3 - 60 días
+ Diagnóstico: solo el 25% de pacientes presentan síntomas, la presencia de
anticuerpos HCV, indica infección crónica y no confiere inmunidad.
+ Tratamiento: no hay tratamiento específico.

- Hepatitis D: es un virus RNA.

+ Transmisión: se adquiere como infección adjunta a HBV. La superinfección se
acompaña de 80% de hepatitis crónica.

- Hepatitis E: tiene mortalidad de 15 a 20%.

+ Se transmite vía fecal-bucal y suele presentarse en países con malas condiciones
sanitarias como en Medio Oriente, África e India.
+ En el primer trimestre causa Hepatitis fulminante, parto prematuro, muerte
neonatal y materna.

* Hígado Adiposo Agudo

- Incidencia: 1 en 13,000 partos con una mortalidad de 25%.
- Factores de alto riesgo: primípara, embarazo múltiple y feto masculino.
- Causas: no se conoce, la biopsia revela infiltrado adiposo microvesicular.
- Cuadro clínico: se presentan al final del 3er trimestre. Dolor 50-80%, náusea y
vómitos.
- Diagnostico: PFH´s, amoniaco y ácido úrico están elevadas. Hay hemólisis,
hipoglucemia y coagulopatía.
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- Tratamiento: cuidado de apoyo intensivo y se lleva a cabo el parto.
- Complicaciones: si sobrevive la paciente no tiene secuelas y muy raro que
recurra.

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