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SERVICIO EMPRESARIAL
HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
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PREOCUPACIONAL PERIODICO POST OCUPACIONAL
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
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HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL
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4. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
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Empresa: ARP: Fecha:
Accidente de trabajo: SI: NO: Pérdida de capacidad laboral:
5. ANTECEDENTES PERSONALES
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Fecha de Última Citología: Resultado:
8. Vacunación Fecha de última dosis Fecha de última dosis Fecha de última dosis
5.1 HÁBITOS
FUMÓ: FUMA: Tiempo Expuesto Frecuencia Ingirió licor Ingiere licor Tiempo de exposición
1 AÑO
SI NO SI NO AÑOS cigarrillos/día: SI NO SI NO
Frecuencia: Usó sustancias Psicoactivas: Tiempo de exposición
Ocacional Diario Semanal
SI NO AÑOS
Quincenal Mensual Tipo de licor WISKI
Frecuencia: EJERCICIO FORMAL FRECUENCIA
Ocacional Diario Semanal 5 VECES/SEMANA
SI NO 90 MIN/DIA
Quincenal Mensual Tipo sustancia
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
1° Y 2° GRADO DE CONSANGUINIDAD
NO REFIERE
Observaciones:
DESPARASITACIÓN HACE:
2016
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8. EXAMEN FISICO
Conjuntiva X
Ojos Cornea X
Motilidad X
Pabellones X
X
Oidos C. Auditivo X
Tímpanos X
Cornetes X
X
Nariz Tabique X
X
Senos
X
Parnasales X
Orofaringe X
X
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Corazón XX
Tórax
Pulmones X
X
Pared
Abdominal X
X
Abdomen
Visceras X
X
Genitales X NO VALORADO
M. Superiores X
X Tinel D + - Izq + - Phalen D + - Izq + -
Extremidades
M. Inferiores X
X
Vascular X
X
Columna X
X
Neurológico
Cicatrices X
Tatauajes X
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9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
P. de Orina
Coprológico
Frotis/cultivo faríngeo
Hemoclacificación A B O AB RH: + -
KOH
Hg Cabello/Orina
Colinesterasa
Pruebas Hepáticas
Pruebas Coagulación
FSP
QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA MG/DL
ACIDO URICO MG/DL
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si Si Resultado Resultado
Resultado
Normal Normal
Hipoacusia Neurosensorial leve
Normal Patrón Obstructivo Hipoacusia Neurosensorial moderada
Patología de refracción Hipoacusia Neurosensorial severa
Inadecuadamente corregida Patrón Restrictivo Hipoacusia Neurosensorial profunda
Patología de refracción Hipoacusia Conductiva
Adecuadamente corregida Patrón Mixto Hipoacusia mixta
Patología de refracción
No Corregida
INDICACIONES MEDICAS Y OCUPACIONALES
1.- Dieta equilibrada, rica en frutas y verduras. Baja en grasa saturada.
2.- Ejercicio físico moderado, 30 minutos 3 veces /semana.
3.- Higiene postural
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4.- Pausas activas 3-5 minutos cada dos horas durante la jornada de trabajo.
6.- Control de peso de forma regular.
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7.- Cuidados generales de la vía respiratoria superior.
10. DIAGNÓSTICO
1.EXAMEN DE SALUD OCUPACIONAL CIE 10 Z100 2. CIE 10
3. CIE 10 Z100 4. CIE
10
5. CIE 10 Z100 6. CIE 10
SOSPECHA DE ENFERMEDAD PROFESIONAL: SI NO CUAL:
APTITUD LABORAL: 1: APTO 2. APTO CON RESTRICCIONES 3. NO APTO 4. APLAZADO
PERIÓDICO: PUEDE CONTINUAR SU LABOR RETIRO: SATISFACTORIO NO SATISFACTORIO
RECOMENDACIONES MÉDICAS RECOMENDACIONES OCUPACIONALES HABITOS Y ESTILO DE VIDA SALUDABLE
Remisión a EPS: Uso de EEP Inico de actividad física
Dejar de fumar
Remisión a ARP Ingreso a Sistema de Vigilancia Epidemiológica Reducir consumo de alcohol
Control de peso
Continuar Tratamiento Reasignar Funciones Otro
Reubicación Temporal Cual:
Nombre del Médico (letra legible) Nombre del Trabajador (letra legible)
Firma: Firma:
Cédula: 0
(Declaro que la información suministrada aquí consignada es veraz y puede ser
verificada)