I.

INFORMACIÓN FAMILIAR

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DATOS PERSONALES
MA

FECHA DE NAC.
APELLIDO APELLIDO ESTADO CIVIL DNI/CARNET DE EXTR. DEPARTAMENTO DIRECCION
PARENTESCO NOMBRES DD MES AÑO
PATERNO MATERNO
(APELLIDO CASADA) SEXO NACIONALIDAD PROVINCIA NIVEL DE INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN/PROFESIÓN
SOLTERO 25 12 1967 29456859 CUSCO JR ANTA S/N
PADRE MAMANI PAMPA JOSE MANUEL
MASCULINO PERUANO YAURI-ESPÍNAR TECNICO SUPERIOR CONSTRUCCION CIVIL
SOLTERO 15 2 1971 O2530335 PUNO URB. ESPINAL MZN3 LT5
MADRE SONCCO HUANCOLLO AGUSTINA FABIANA
FEMENINO PERUANO JULIACA SECUNDARIA COMERCIANTE
CONVIVIENTE 7 5 1985 42961741 PUNO JR CALIXTO ARESTEGUI 591
CÓNYUGUE MAMANI PEÑA RENE MARIN
MASCULINO PERUANO JULIACA UNIVERSITARIO ADMINISTRADOR INCA MOTORS
SOLTERO 22 2 1994 70149461 PUNO URB. ESPINAL MZN3 LT5
HERMANOS 1 MAMANI SONCCO KARELYN
FEMENINO PERUANO JULIACA UNIVERSITARIO ADMINISTRACION TURISMO

SOLTERO 14 9 2010 62624153 PUNO JR CALIXTO ARESTEGUI 591

HIJOS 1 LAURA MAMANI MEGAN KRISTEL
FEMENINO PERUANO JULIACA PRIMARIA

16 9 1938 FALLECIDO
ABUELOS 1 MAMANI CALLA FLAVIO
MASCULINO
SOLTERO 7 5 1936 23375743 TACNA URB. CIUDAD DE DIOS MZB LT 3
2 PAMPA SANCHO GABINA
FEMENINO PERUANO TACNA SIN ESTUDIOS
SOLTERO 5 4 PUNO AZANGARO
3 SONCCO GUZMAN JHUAN DE DIOS
MASCULINO PERUANO AZANGARO SECUNDARIA CARPINTERO
5 7 FALLECIDO
4 HUANCOLLO ARIVILCA FELICITAS
FEMENINO

NIETOS 1

CASADO 23 11 O1681934 MACUSANI MACUSANI

SUEGROS 1 MAMANI SANCHEZ CLEMENTE
MASCULINO PERUANO PUNO TECNICO SUPERIOR CONTADOR
CASADO 16 8 O1680436 MACUSANI MACUSANI
2 PEÑA RAMOS JACINTA
MAMANI FEMENINO PERUANO PUNO SIN ESTUDIOS

HIJOS
POLITICOS 1

Nota: En el caso de tener algún familiar fallecido, sólo llenar los rubros: Apellidos y Nombres, Fecha de Nacimiento y colocar en Dirección "FALLECIDO",
En caso de declarar una persona vinculada y no llenar los campos indique cual es la razón por la que no se llenó los campos :

Declaro que la información del presente documento es verdadera

Lugar y Fecha: JULIACA 8/14/2018 Firma:

DNI:

Declaro que la información del presente documento es verdadera. 1