UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE PEDIATRIA

CONVERSATORIO CLINICO Nº 1

COMITÉ ORGANIZADOR: Prof. Gladys Cruz, María Elena Revilla V.

MODERADOR: Prof. Franklin Aranda P.
ESTUDO RADIOLOGICO:
CORRELATO CLINICO PATOLOGICO: Prof. Franklin Aranda.
Invitado: Prof. Raul Bernal.
FECHA: 19- 07--2018 HORA.- 08:00 – 12:00h (Hora exacta)
LUGAR: INSN- Dirección de Docencia – Aula Santa Teresa - Primer piso
HISTORIA CLINICA Nº 1076870
Nombre: A.C.M.. Sexo: masculino Fecha de Nacimiento: 24-06-2006
Edad: 15 años Procedencia: Tarapoto Fecha de ingreso Emergencia: 20-04-2010
Fecha de ingreso al Servicio de Medicina: 21-04-10
Domicilio: Jr. Jimenez P. 1474, Tarapoto Fecha de alta: 27-09-10
Tiempo de enfermedad.- 8 meses Inicio: insidioso Curso: progresivo
Paciente de 3 años 8 meses, producto de cuarta gestación, procedente de Tarapoto, natural
de Yurimaguas, distrito de Lagunas, con peso al nacer de 2,900 grs, sin intercurrencia
perinatal contributoria. Madre refiere control cefálico a los 3 meses, se sentó a los 6 meses
y camino al año, 2 meses. Presentó a los 2 años 6 meses episodio febril de un mes de
duración sin determinarse la causa.
A los 3 años, presenta proceso febril asociado a dolor en parte proximal de miembros
inferiores que dura aproximadamente 10 días al final del cual presenta debilidad en
miembros inferiores que lo postra en cama. Por persistencia de la debilidad en piernas y
estando afebril acude para evaluación a médicos de localidad cercana. Una semana después
presenta nuevo episodio febril de 10 días de duración con dolorabilidad e incremento de
debilidad en piernas. Un mes después logra nuevamente caminar con apoyo pero presenta a
los dos meses , un nuevo episodio febril con dolor y debilidad en miembros inferiores que
lo postra nuevamente en cama. Quince días después, logra discreta movilidad y marcha con
apoyo. Niega compromiso de miembros superiores y controla adecuadamente esfínteres.
Por persistencia de síntomas viaja a Lima para evaluación en el INSN por consultorio
externo de neurología, medicina física-rehabilitación y pediatría. Tiene TAC cerebral del
29-03-10 solicitado ambulatoriamente. (figura1) Tres semanas después de estancia en Lima,
presenta cuadro febril por lo que madre acude a Emergencia del INSN, se le indica
radiografía de tórax y al presentar imagen patológica se indica hospitalización para estudio.
(figura2)

Funciones biológicas: apetito: normal, sed: normal, heces: normal, orina: normal, sueño:
disminuido, peso: sin alteraciones

Fisiológicos: producto de cuarta gestación, con CPN, no complicaciones

Nacida de parto eutócico, en el Hospital de Yurimaguas, llanto al nacer, Alojamiento
conjunto. Peso: 2,400, alta a las 72 horas. Recibió lactancia materna hasta los 8 meses de
edad, Vacunas completas, control cefálico a los 3 meses, control torácico a los 7 meses,
marcha a los 14 meses.
Antecedentes patológicos: Hospitalizado en Hospital de Tarapoto por 5 días en Enero del
2010 por debilidad en piernas.
Antecedentes Epidemiológicos: niega contacto TBC. Vivienda de material noble, número
de habitaciones 1, cuenta con agua, luz y desagüe, cuenta con refrigeradora. Tienen una
gallina dentro de la casa.
Familiares: padre de 45 años aparentemente sano, con trabajo eventual. Madre de 39 años
aparentemente sana. Tres hermanos de 25,22 y 19 años aparentemente sanos, viven
independientes.
Examen Físico (22-04-10).
- FC: 130, FR: 30 T: 36 °C, Peso: 12 kg, Talla: 84 cm Sat: 98%
Paciente en aparente regular estado general, de hidratación y nutrición, conectado con
examinador..Piel tibia, elástica, hidratada, llenado capilar menos de 2”. Microadenopatías
retroauriculares e inguinales móviles, no dolorosas. Cráneo normocéfalo, pupilas CIRLA,
fosas nasales permeables, oídos permeables, boca simétrica, orofaringe no congestiva,
cuello cilíndrico móvil, no adenopatías. Tórax: simétrico, no tiraje. MV pasa bien en ACP.
Roncantes escasos. Ruidos cardíacos de buena intensidad, no soplos, pulsos periféricos:
presentes. Abdomen blando, depresible, no doloroso, no visceromegalia. PPL (-) PRU (-).
Neurológico: despierto, reactivo a estímulos, movilización activa de miembros superiores
normal, movilización activa de miembros inferiores disminuida, fuerza muscular
disminuida en miembros inferiores a predominio derecho, tono muscular disminuido.
Hiperrreflexia, Babinski bilateral, clonus bilateral.
Tratamiento recibido:
20/04/2010.- Dieta blanda, LE ½ + azúcar 5% VT 750 cc / 3 tomas. Ampicilina 450
mg/EV/ cada 6 horas, paracetamol condicional
21/04/20010.- Las mismas indicaciones. Suspender ampicilina, iniciar amoxicilina 480
mg/cada 8 horas
30/04/2010.- Se suspende amoxicilina
14/05/ 2010.- dexamentasona 2.5 mg vo cada 12 horas
01/06/2010: Ingresa a sala de operaciones para biopsia torácica y/o procedimiento de
descompresión medular.
Evolución.-
El paciente evolucionó favorablemente desde el punto de vista respiratorio, con resolución
de estertores bronquiales sin presencia de fiebre. El 05-05-10 se realiza RMN de columna
vertebral y el 08-05-10 TEM de tórax. El 12-05-10 se realiza Junta Médica con las
especialidades de Neurología, Neurocirugía, Neumología, Pediatría y Cirugía de tórax y
cardiovascular.
El 14-05-10 se inicio tratamiento con dexametasona vía oral por sugerencia de neurocirugía
presentando mejoría en la movilización de miembros inferiores logrando incorporarse con
ayuda dentro de la cuna. El 28-05-10 se suspende dexamentasona oral. El 31-05-10
presenta cuadro febril de 39°C y el 01-06-10 ingresa a SOP para realizar biopsia torácica
y/o procedimiento de descompresión medular.
Exámenes Auxiliares

EXAMENES FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA

AUXILIARES 20-04-10 04-05-10 07-05-10 12-05-10 31-05-10
PLAQUETAS 281,000 350,000
LEUCOCITOS 9000 22,000
NEUTROFILOS 60% 62%
BASTONES 1% 0%
LINFOCITOS 29% 30%
HEMOGLOBINA 11.2 10.9
Tiempo coagulación 5’
Tiempo de sangría 2’
PCR 2.7 mg/dl 4.8
Acido urico 2.2 mg/dl
Bilirrubina total 0.13
Bilirrubina directa 0.04
Fosfatasa alcalina 443 546
Colesterol 184
HEMOCULTIVO negativo
seriado
BK aspirado gastrico negativo negativo negativo
DHL 509 U/l 405 327
Calcio 11.6 9.3
Sodio 139.5
Potasio 4.47
Cloro 101.1
TGP 31 18 16
TGO 27 U/L 22
TRIGLICERIDOS 62
UREA 20
CREATININA 0.49
Glucosa 65 mg/dl 81
Fosforo 5.27 5.7
Examen de orina 0-1 0-1
leucocitos leucocitos
PARASITOS seriado Blastocysti Blastocysti
s hominis > s hominis >
5 5
Ig A 257 mg/dl
Ig G 1272
Ig M 435
Ecografía abdominal Leve
hepatoesple
nomegalia
ELISA sífilis negativo
Hepatitis B: Ag negativo
superficie
Hepatitis B: anticore negativo
total
Hepatitis C negativo
.

La participación oral es obligatoria durante el conversatorio y se fundamentará en el informe escrito

Para el informe escrito, considere:
En hoja A4 si es por computadora, en arial 12 a espacio sencillo, máximo 3 hojas. Sea concreto y
puntual. No hay necesidad de caratula, no olvide nombre y apellido.
Si es a mano: Hoja A4, letra legible, máxima 5 hojas. Si es ilegible, no se calificará.
Es preferible el informe a mano.

1. ¿Qué dato ausente en la historia clínica hubiera requerido para llegar al diagnostico?
2. ¿Qué opina de los exámenes auxiliares solicitados? ¿Qué otros exámenes solicitaría y qué
resultados esperaría?
3. Diseñe un mapa conceptual con sus posibilidades diagnósticas y la forma (agrupación de signos
y síntomas) que los llevó a plantearlos. Justifique su respuesta.
4. ¿Qué pregunta clínica plantearía según la estrategia PICO? ¿Cómo sería su estrategia de
búsqueda bibliográfica empleando booleanos si el motor de búsqueda es Pubmed?
5. Según lo anterior solo mencione las dos referencias bibliográficas que usted considera más
relevante para su intervención en el conversatorio.

Observación: El informe debe contener TODO lo solicitado

.
* En la primera página del informe, poner su identificación como sigue:
o Apellidos y nombres
o Grupo – Sub grupo – Nº. de orden

Muy Importante! Ser puntual

Ingresar y entregar el Informe antes de que empiece el Conversatorio

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4