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SERUMS - URGENCIAS
MÉDICAS DÍA 01
DRA PALACIOS MADUEÑO AMPARO

HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

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MANEJO DE CRISIS
ASMÁTICA

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INTRODUCCION

• Se define como aquel evento agudo con exacerbación de

síntomas.

• El fallo del reconocimiento de la severidad aumenta la

morbimortalidad

• Los pacientes que fallecen por asma generalmente

padecen de asma cronica severa.
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FACTORES QUE EXACERBAN ASMA

„ Alergenos

„ Infecciones respiratorias
„ Ejercicio y hiperventilación

„ Cambios climáticos
„ Alimentos, preservantes

© Global Initiative for Asthma

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SIGNOS Y SINTOMAS

• AUMENTO DE SIBILANTES
• DISNEA
• INCREMENTO DE TOS ESPECIALMENTE NOCTURNA
• FALTA DE RESPUESTA AL TTO
• LETARGIA
• INCAPACIDAD PARA REALIZAR ACTIVIDADES DIARIAS
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EVALUACION DE LA SEVERIDAD
• LA PRESENCIA DE CUALQUIERA DE ESTOS INDICAN LA
NECESIDAD DE TRATAMIENTO URGENTE (A)

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ESTUDIOS SOBRE ASMA CASI FATAL Y

FATAL
• Estudios de caso control, han demostrado que pacientes
que fallecen por asma son aquellos que tienen dificultad
para el aprendizaje, psicosis, uso de drogas, obesidad y
episodio previo de asma casi fatal.

• Aquellos pacientes que han tenido asma casi fatal

deben estar bajo supervisión especializada
indefinidamente.
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EVALUACION DE SEVERIDAD

• SaO2<92%
• Arritmias cardiacas
• Hipotensión
• Mal patrón ventilatorio
• Tórax silente
• Cianosis

Asma casi fatal: necesidad de soporte ventilatorio

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VALORACION CLINICA

• FC

• FR y patrón ventilatorio

• Uso de músculos accesorios

• Intensidad de sibilantes

• Estado de conciencia
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AYUDA DIAGNÓSTICA.

• Pulsioximetria : considerar tratamiento intensivo en

aquellos con SaO2 < 92% después de tto
broncodilatador.

• PEF: un valor < 50% de PEF esperado o FEV1.

• Rx tórax: se debe tomar si hay enfisema SC, sospecha de

neumotórax, atelectasia o consolidación.

• Gasometría: hipercapnia refleja severidad.

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Bierman y Pierson ( niños)

Puntaje Frecuencia Respiratoria en 1 Cianosis Uso de Sibilancias

minuto Musculatura
accesoria
Menor de 6 Mayor de 6
meses meses
0 < 40 < 30 Ausente No Ausentes

1 40 – 54 30 – 44 Al llanto Un paquete Inspiratorias

tiraje
subcostal
2 55 – 70 45 – 60 En reposo Dos paquetes Inspiratoria y
tiraje supra espiratorias
esternal
3 > 70 > 60 Generalizada Mas de dos Estridor o
paquetes ausencia de
aleteo nasal murmullo
vesicular

Puntaje clínico: Las crisis con puntajes de 2 a 5 son leves, de 6 a 9 son moderadas, y 10 o más son severas.
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TRATAMIENTO EN > DE 2 AÑOS

• B2 AGONISTAS: 2PUFF C/ 2min hasta 10 puff

• Sino se controla requiere atención urgente

• Personal deben administrar NBZ con salbutamol durante

el transporte prehospitalario.

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OXIGENOTERAPIA

• Pacientes con SaO2 < 94% deben recibir oxigenoterapia

ya sea por CBN y/o máscara facial.
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PRIMERA LINEA

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BRONCODILATADORES

• B2 agonistas

- b2 agonistas inhalados son primera línea de tratamiento

- Aerocámara + inhalador MDI para crisis leves a
moderadas
- En casos de severidad se debe individualizar de acuerdo
a la respuesta de paciente
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Con que contamos?

Salbutamol en solución para

Fenoterol en solución para
nebulizar al 0.5% (5 mg/ml):
de 0.02 a 0.05 mg/kg/dosis o
1 gota de la solución por
cada 5 kilos de peso (dosis
máxima de 2.5 mg = 10
gotas), en 5 cc de solución
salina. Nebulice durante 10
minutos y puede repetir
cada 20 minutos hasta por
tres veces.
nebulizar al 0.5% (5 mg/ml):
de 0.10 a 0.15 mg/kg/dosis
(dosis mínima de 1.25 mg
con un máximo de 5 mg),
en 5 cc de solución salina.
Nebulice durante 10 minutos
y puede repetir cada 20
minutos hasta por tres
veces.

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BRONCODILATADORES

• Bromuro de Ipratropio

- Si no mejora con los b2 agonistas adicionar BIP

- Dosis frecuentes cada 20 – 30 min (250ug/dosis)

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CORTICOIDES

• Administrar precozmente prednisolona

• VO vs EV, eficacia similar
• Prednisolona 2mg/kg 20 mg (2-5 años) 30 – 40 (> 5 años)
• Hidrocortisona (4mg/kg) ev en pacientes con crisis severa e
intolerancia oral.
• Corticoides inhalados ( no iniciar en etapa aguda)

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Cuando referir a un paciente

Todas las crisis severa Crisis leves a

deben ser manejadas moderadas por lo
en un ambiente general responden a
hospitalario la primera linea
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SEGUNDA LINEA

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Uso de adrenalina?

Indicado en casos Se puede usar

Dosis 0.3mg SC
de anafilaxia y excepcionalmente
hasta por 3 dosis
angioedema en crisis asmática
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AMINOFILINA EV

• Aminofilina no esta recomendada en niños con crisis

leve-moderada

• Considerar en pacientes con asma con riesgo vital que

no responden a terapia broncodilatadora máxima +
corticoides

• Dosis 5mg/kg seguido e dosis 1g/kg/hr.

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SULFATO DE MAGNESIO

• Dosis de 40 mg/kg/dia (maximo 2g/dia)

• No hay evidencia suficiente de beneficio

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OTRAS TERAPIAS

• Uso de helio ni tienen evidencia de beneficio

• Ketamina
• Anestésicos inhalatorios
• No dar ATB rutinariamente

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SEPSIS CONCEPTOS
ACTUALES
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OTROS

TRAUMA
BACTERIEMIA

FUNGEMIA

INFECCION
SEPSIS SIRS
PARASITEMIA

QUEMADURA
VIRUS

OTROS
PANCREATITIS

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SEPSIS

Infección documentada o sospechada y alguno de los

siguientes parámetros :
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SEPSIS SEVERA ( SEPSIS ASOCIADO A EVIDENCIA DE

DISFUNCION ORGÁNICA o SIGNOS DE HIPOPERFUSION).

SHOCK SEPTICO ( HIPOTENSION QUE NO RESPONDE A

FLUIDOTERAPIA)
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NUEVOS CONCEPTOS DE SEPSIS

• Se juntaron 19 expertos de diferentes especialidades: The

European Society of Intensive Care Medicine , the Society of
Critical Care Medicine, los representantes fueron Dr.
Deutschman y Dr. Singer. Las reuniones se dieron de Enero
del 2014 hasta Enero de 2015. Usando historiales médicos y
estudios de Cohorte.

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SEPSIS

Disfunción orgánica que

amenaza la vida causada por
una respuesta desregulada a
la infección.

Existe también activación

temprana de mediadores pro
y antiinflamatorios así
dañando sus propios órganos y
tejidos dando alteraciones no
inmunológicas (cardiovascular,
neuronal, hormonal,
metabólica y coagulación).
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COMO EVALUAR DISFUNCIÓN

ORGÁNICA
• El que actualmente se usa es SOFA(Sequential [Sepsis-Related]
Organ Failure Assessment Score) por ser el mas común,
puntuaciones altas están en relación a una alta mortalidad.
Este Score evalúa varios parámetros.
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FR≥ 22
PAS≤100 mmHg
qSOFA Alteración del sensorio

El nuevo modelo qSOFA(quick SOFA) es

un criterio simple que ayuda a la
sospecha de disfunción orgánica y tomar
decisiones.

Tiene la ventaja de no necesitar pruebas

de laboratorio y la rapidez de su uso.

También ayuda a la sospecha de posible

infección en pacientes sin sospecha
previa

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PROGRESIÓN DE LA HIPOPERFUSION
EN LA SEPSIS

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RAZONES DE INCREMENTO DE SEPSIS

• DESARROLLO DE RESISTENCIA Y VARIEDAD MAS

VIRULENTAS DE PATÓGENOS.

• SOCIEDAD MAS ANCIANA CON COMORBILIDADES, QUE

RECIBEN TX MEDICO INVASIVO.

• EN PAÍSES EN DESARROLLO – MALNUTRICIÓN, POBREZA,

FALTA AL ACCESO DE VACUNAS.

GLOBAL SEPSIS ALLIANCE, 2012

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DISTRIBUCION POR SITIO DE INFECCION

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SEPSIS Y SUPERVIVENCIA

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EARLY GOALD
DIRECTED
THERAPY

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46.5 % 30.5 %
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MORTALIDAD EN
SHOCK SÉPTICO

43% 34 %

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RESUCITACION INICIAL
FLUIDOTERAPIA
Se recomienda el uso de cristaloides en
la reanimación inicial de sepsis
Se recomienda la infusión de cristaloides
de mínimo 30 ml/kg en las primeras 3 hr

DEBEMOS GUIARNOS DE VARIABLES

DINAMICAS
• PAM ≥ 65 mmHg
• Normalizar Lactato
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VASOPRESORES
• Uso de norepinefrina como primera elección

• Vasopresina 0.03 u/min puede ser agregado

• Dopamina como vasopresor alternativo en pacientes

seleccionados

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NOREPHINEPHRINE OR DOPAMINE FOR SEPTIC SHOCK: A SYSTEMATIC

REVIEW OF RANDOMIZED CLINICAL TRIALS. VASU TS, CAVALLAZZI R,
HIRANI A, KAPLAN G, LEIBY B, MARIK PE. J INTENSIVE CARE MED
2011

La mortalidad hospitalaria o a los 28 días con

noradrenalina (48%) fue menor que con dopamina
(53%)

La noradrenalina se asoció a un menor riesgo de

arritmias

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ANTIBIOTICOTERAPIA
INICIO DENTRO DE LA PRIMERA HORA DE RECONOCIDO EL
CUADRO SHOCK SEPTICO / SEPSIS SEVERA

VALORES BAJOS DE PROCALCITONINA PARA DESCONTINUAR

ATB EMPIRICA CUANDO NO HAY EVIDENCIA DE INFECCION
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Corticoides
• Cuando no se logra una estabilización
hemodinámica a pesar de fluidoterapia y
vasopresores, hidrocortisona 200 mg/d en infusión
continua.
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CONTROL LOCAL
• Se debe definir infecciones que requieran control
local .

• TTO quirúrgico tan pronto como sea posible

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Ventilación Mecánica
• Usar valores elevados de PEEP en ARDS.

• ARDS + PaFiO2 < 150 a pesar de maniobras de

reclutamiento, posición decúbito prono.

•
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TROMBOPROFILAXIS
HBPM SC (1B)

SI NO HUBIERA HBPM , DOSIS BAJA DE HNF (1 B)

COMBINACION DE FARMACOLOGICO MAS COMPRESION

NEUMATICA INTERMITENTE ( 2 C)

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PROFILAXIS DE ULCERAS DE ESTRES

SE RECOMIENDA EN PACIENTES CON ALTO RIESGO DE

SANGRADO, ANTIH2 / IBP

IBP > ANTI H2

NO PROFILAXIS EN LOS PACIENTES SIN RIESGO

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SHOCK HEMORRÁGICO
NUEVOS CONCEPTOS
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INTRODUCCION

EL TRAUMA TIENE UN SEVERO IMPACTO SOCIO ECONÓMICO PARA LA

SOCIEDAD, LA ALTA TASA DE MORBI MORTALIDAD Y SOBRE TODO LAS
SECUELAS MUCHAS VECES PERMANENTES CON ALTO COSTO.

MANEJO MULTISECTORIAL

EL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA MÚLTIPLE YA EN LA PRIMERA HORA

DE SUCEDIDO EL EVENTO ES CRUCIAL ES ASI QUE UN 25% DE LAS MUERTES
EN ESTE TIEMPO OCURRE DEBIDO A UN MANEJO INADECUADO.

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DEFINICION

SE DEFINE AQUEL PACIENTE CON TRAUMA DE DOS O MÁS

SISTEMAS , EN EL CUAL UNO DE ELLOS ES DE RIESGO VITAL.
(1984)Tscherne et al.
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DEFINICION

J Trauma Acute Care Surg

884 Volume 74, Number 3/2013

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METODOLOGIA

Un estudio Se incluyeron a todos

observacional (a) ISS superior a 15
los pacientes con
prospectivo se llevó a Comparación (b) ISS mayor de 17
trauma de que
cabo entre diciembre subjetiva con uno de
ingresaron a la unidad (c) AIS puntuación
de 2010 y junio de los siguientes;
de cuidados superior a 2 en al
2011 (Hospital John intensivos. menos dos regiones
Hunter, centro trauma ISS cuerpo.
de nivel I). n: 52

RESULTADOS: Basándose en las

evaluaciones subjetivas , los cirujanos de
trauma no están de acuerdo sobre la
definición de trauma múltiple
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SECUENCIA IDEAL

CENTRO
PREHOSPITALARIO REGULADOR HOSPITALARIO

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VALORACION PRIMARIA

A : VIA AEREA Y PROTECCION

DE CC

B: VENTILACION

C: CIRCULACION Y CONTROL
DE HEMORRAGIAS

D: ESTADO NEUROLOGICO

E: EXPOSICION Y CONTROL
DE HIPOTERMIA
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SHOCK HEMORRÁGICO

El shock es una de las

principales causas de
mortalidad

Es vital una
reanimación precoz y
efectiva.

Nuevas tendencias y
estrategias

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TRIADA DE LA MUERTE

ACIDOSIS

COAGULOPATIA HIPOTERMIA
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PARAMETROS

PRESION
ARTERIAL

DEBITO
FRECUENCIA
URINARI
CARDIACA
O
CLASICOS

FRECUENCIA
TEMPERATURA RESPIRATORI
A

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NUEVOS PARAMETROS

LACTATO

PH
VTDVD
GÁSTRICO

NUEVOS

PO2 –
DEFICIT DE
PCO2
BASES
TISULAR
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CORRECCION DE TAB

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METAS DE REANIMACION

DETENER LA HEMORRAGIA (CX CONTROL DE DAÑOS).

REESTABLECER APORTE DE O2

FLUIDOTERAPIA

HIPOTENSIÓN PERMISIVA

PREVENIR Y TRATAR COAGULOPATIA

EVITAR HIPOTERMIA

CORRECION TRASTORNOS ACIDO-BASE

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REESTABLECER APORTE DE OXIGENO

• Aporte de oxigeno
• DO2=GC X ((SatO2 X Hb X 1.34)+ O2 Disuelto)

• Consumo de oxigeno
• VO2=GC X ((SatO2 X Hb X 1.34)- (SvO2 X Hb X 1.34))

• COCIENTE DE EXTRACCION DE O2
• ReO2 = VO2/DO2 X 100%
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FLUIDOTERAPIA

• CRISTALOIDES VS COLOIDES

• NO EXISTE EVIDENCIA DE QUE ALGUNO MEJORE LA

SUPERVIVENCIA.

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MEDIDAS INICIALES
SE RECOMIENDA USO DE
REDUCIR AL TIEMPO TORNIQUETE EN LESIONES
MINIMO EL MANEJO QX EXANGUINANTES CON
DE LESIONES QUE LA RIESGO VITAL QUE NO
REQUIERAN ( 1 A) CESAN CON COMPRESIÓN (
1 C)

NORMOVENTILACION
VT 6CC/KG (1 C)
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DX Y MONITOREO DE SANGRADO

MANEJO INICIAL

INTERVENCION INVESTIGACION
INMEDIATA (I C) (I B)

FUENTE DE EXTENSION DE
SANGRADO SANGRADO

FAST HTO

LACTATO Y
TAC
DEFICIT DE BASE

PRUEBAS DE
QX INMEDIATA
COAGULACION

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RESUSCITACION

O2 TISULAR,
FLUIDOTERAPIA E
HIPOTERMIA

PERFUSIO VASOPRESOR
FLUIDOTERAPIA MANEJO T° HB
N TISULAR ES
INICIO 7 -9
CRISTALOIDE USO g/dL
PAS 80- 90 S COTROVERSI NORMOTE
mmHg AL RMIA
TEC: PAM >
80 mmHg
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MANEJO QUIRÚRGICO

CONTROL DE
SANGRADO

CONTROL ESTABILIZACIO CX MEDIDAS

TEMPRANO PACKINS, CONTROL DE
N PELVIS EMBOLIZACIO HEMOSTÁTICAS
HEMORRAGIA DAÑOS LOCALES
ABDOMINAL N Y CX

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MANEJO COAGULACIÓN

METAS

CRIOPRECIPITA CASOS
ACIDO PFC DO PLAQUETAS FACTOR VII ESPECIALES
TRANEXAMICO RECOMBINANTE

CON TEC:
RELACION SOLO SI 100,000
1G EV EN 10 PG:PFC FIBRINOGEN SANGRADO
SIN TEC:
MIN LUEGO O < 1.5 -2 PERSISTENTE
1.1 50,000
1G C/8HR g/L A PESAR DE
1:2 OTRAS
50 Gr/kg MEDIDAS
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