MÉDICO CIRUJANO

1° INFORME - FARMACOLOGÍA CLÍNICA

SEGUIMIENTO CLÍNICO Y FARMACOTERAPÉUTICO

MAESTRA TITULAR: MARTHA EDITH CANCINO MARENTES

ALUMNO: GUTIÉRREZ LARA JONATHAN FERNANDO

GRUPO: 3°C

TEPIC, NAYARIT 10 DE OCTUBRE DE 2017

 HISTORIA CLÍNICA

INTERROGATORIO: Directo

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE: Sara Martina Huerta Cárdenas

EDAD: 54 años

GÉNERO: Femenino

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Etzatlán, Jalisco; 26 de Septiembre de 1963

DOMICILIO: Calle Rayón #4-90. Colonia Santa Teresita

CÓDIGO POSTAL: 63020

ESTADO CIVIL: Divorciada

ESCOLARIDAD: Primer año de Ingeniería Química Industrial

PROFESIÓN: Ninguna

RELIGIÓN: Católica

NACIONALIDAD: Mexicana-Americana

RAZA: Caucásica

TIPO DE AFILIACIÓN: Centro de Rehabilitación y Educación Especial

NÚMERO DE AFILIACIÓN: - - -

FECHA DE ELABORACIÓN DE HISTORIAL CLÍNICO: 11 de Octubre de 2017

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

ABUELO MATERNO: finado a los 90 años, padecía deformidad en manos a causa de artritis
reumatoide (bajo tratamiento); padecía además glaucoma en los últimos años y presentaba
“carnosidad” en los ojos.
ABUELA MATERNA: finada a los 25 años a causa de un aborto y a consecuencia de
hemorragia intensa (desangrado). Portadora aparente por predisposición a Síndrome de
Melkersson-Rosenthal.

ABUELO PATERNO: finado a los 40 años a causa de un derrame cerebral a expensas de

intensos dolores recurrentes de cabeza, posiblemente a causa de rotura de un aneurisma.

ABUELA PATERNA: finada aproximadamente a los 70 – 75 años a causa de embolismo

con complicaciones.

PADRE: finado a los 85 años aproximadamente; a causa de hidrocefalia, misma a causa

de un traumatismo en su labor como minero. Combatió la Tuberculosis Pulmonar en
tratamiento con Estreptomicina; padecía de carnosidad en los ojos.

MADRE: finada a los 84 años a causa de parálisis corporal con exacerbación de problema
reumático, polimiositis en tratamiento con dosis altas de Corticosteroides mismo que
acarreo instauración de Diabetes Mellitus tipo 2 a expensas de parálisis de páncreas e
Hipertensión Arterial.

TÍA MATERNA: viva con problemas de reumatismo.

HERMANOS: seis hermanos. Masculino de 64 años con problemas articulares de la rodilla

sin enfermedades crónico-degenerativas anexas; Femenina de 62 años aparentemente
sana; Femenina de 60 años con hipotiroidismo, desgaste de rodillas, hipertensión arterial
en control; Masculino de 58 años aparentemente sano con antecedentes de carnosidad
ocular a expensas de labor como laminero, pacedió ciatalgia y presenta ligeros problemas
en rodillas; Masculino de 56 años aparentemente sano, se queja de rodillas; Femenina de
51 años con Síndrome de Melkersson-Rosenthal (parálisis facial bilateral) e hipotiroidea.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

ALIMENTACIÓN: buen en calidad y cantidad con proporciones adecuadas y equilibradas;
refiere de 3 a 4 comidas al día balanceadas. Refiere ser intolerante a la lactosa y a la carne
de res, misma que le provoca hinchazón y parálisis muscular que se resuelve con inyección
de cortisona. Frecuencia de consumo de alimentos: leche 0/7, refiere no tomar
(anteriormente consumía solamente leche de soya con bajo aporte de Calcio); carne (niega
de res), de pollo 7/7, pescado 1 – 2/7, huevo 7/7 (por las mañanas en el desayuno), verduras
7/7 (solamente durante el desayuno), frutas 7/7, cereales 6/7, refiere uso de suplemento
alimenticio para ganancia de peso; leguminosas 2/7; jugos 7/7, agua en poco cantidad,
refiere tomar 1 y a lo mucho 2 vasos de agua al día.

VIVIENDA: Habita casa tipo urbanizada que pertenecía anteriormente a sus padres, en la
que vive junto a su hermana; construida de ladrillo, techo de cemento, con piso tipo firme
vitropisado. Distribución de la vivienda: cuenta con 3 habitaciones, sin sala, un baño
intradomiciliario; una cocina integral con estufa de gas; pequeño cuarto de servicio y un
patio común, así como cochera; cuenta con todos los servicios de vivienda (agua potable,
drenaje, luz eléctrica, alumbrado y recolecta de basura diaria). Casa bien iluminada, aseada
(por personal extradomiciliario) y ventilada.

HÁBITOS HIGIÉNICOS INDIVIDUALES: baño alternado (un día sí y al otro no) con cambio
de ropa bajo la misma frecuencia, no realiza cepillado dental a causa de perdida de la
dentición hace 4 años, a expensas de su condición patológica (enfermedad mixta del tejido
conectivo [EMTC]); lavado de manos antes y después de comer, y después de ir al baño.

FAUNA DOMÉSTICA: un perro y un gato.

FAUNA NOCIVA: zancudos.

ACTIVIDAD FÍSICA: anteriormente (antes de su afección por condición patológica)

realizaba ejercicio como correr dando vueltas a un campo, jugar futbol, nadar.

OCUPACIÓN PREVIA Y ACTUAL: anteriormente ayudaba en una tienda de ropa propiedad

de su padre en la que servía a los clientes; contemporáneamente (antes de su condición)
trabajó en estados unidos como obrera en una fábrica de arreglado y decorado de máscaras
sin riesgo alguno a exposición de lesión o afección de su salud.

USO DE TIEMPO LIBRE: actualmente por su estado deplorable, se dedica solamente a

estar en casa acostada, ver televisión, entretenimiento con el ordenador, salidas a comer o
algunos otros lugares, además de que acude a un grupo de oración semanalmente.

INMUNIZACIONES: esquema de vacunación completo durante toda su infancia y etapas

posteriores, anteriores a su padecimiento de EMTC misma que le limita a la administración
de vacunas como influenza y tetanos, por interacción de inoculados con su sistema
inmunológico (requiere consulta para verificar cero riesgo a su administración).
CONCIENCIA DE ENFERMEDAD: conoce adecuadamente su situación y evolución de la
misma, refiere tener fe ante todo y ver a consciencia su estado patológico y grado de ataque
general a su conformación corporal; hace frente al aspecto de la deformidad del tejido
conectivo y su fragilidad presentada a nivel de riesgos a sufrir fracturas y hemorragias
severas. Es optimista, en ocasiones tiene lapsos de depresión y tristeza por su orientación
y poca mejora al transcurso del tiempo. Refiere realizar toda clase de actividad (dentro de
sus posibilidades) para mantenerse distraída y no dentro de la angustia; refiere trauma hace
20 años con un servicio referido a psiquiatría por tratar su estado psicológico al pensar que
inventaba todos sus síntomas.

ALCOHOLISMO: afirmado, ocasionalmente en juntas y fiestas escolares; en pocas

ocasiones con arribo a la embriaguez.

TABAQUISMO: negado.

TOXICOMANÍAS: afirmada, en una sola ocasión. Consumo de marihuana.

COMBE: negado.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:

MENARCA: 13 años PUBARCA: 11 años TELARCA: 11 años

CICLO MENSTRUAL: regular con ciclos de 3X30; flujo moderado.

INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA: 25 años, al matrimonio.

NÚMERO DE PAREJAS: 1 pareja.

GESTA: negadas.

MÉTODO ANTICONCEPTIVO: condón masculino.

INFECCIONES VAGINALES: candidiasis a causa de mala técnica de aseo.

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL: negadas

MENOPAUSIA: presentada primeramente como fase de latencia (climaterio) a los 48 años;

duró un año sin reglar, y posteriormente a los 49 años volvió a menstruar. Finalmente a los
50 años ceso la regla.
FECHA ÚLTIMA DE MENSTRUACIÓN: Septiembre del 2013.

PAPANICOLAOU: último hace aproximadamente 3 o 4 años, con resultados

normales.

MAMOGRAFÍA: refiere nunca estar disponible cuando la solicita; pero se le llevo a

cabo palpación de ganglios mamarios hace aproximadamente 3 o 4 años en
consulta ginecológica.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: refiere haber presentado una infancia sana, con solo
cuadros ocasionales de anginas y a la edad de 11 años sufrió varicela. Así mismo refiere
en ocasiones haber presentado parasitosis, tales como oxiuriasis y teniasis (solitarias).

ENFERMEDADES CRÓNICAS: Padecimiento inicial de polimiositis y esclerodermia, de 30

años de evolución, mismo padecimiento que posteriormente se diagnosticó de manera
integral con la entidad nosológica de Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (EMTC)
abarcando signos clínicos de Lupus Eritematoso Sistémico, Esclerodermia, Polimiositis y
Artritis Reumatoide. Hipotiroidismo congénito, pero diagnosticado hace 4 años.

QUIRÚRGICOS: cirugía de nariz a causa de sinusitis a la edad de 18 años. A la misma

edad padeció un “ojo de pescado” en la cara plantar del pie izquierdo (heloma molle o callo
blando) mismo que fue extirpado y tratado mediante procedimiento quirúrgico, pero mismo
al que no se le dio tratamiento antimicrobiano como profilaxis para infección, a lo que
posterior presento infección sistémica que agravo su estado general.

TRAUMÁTICOS: negados.

HOSPITALARIOS: afirmados, por cirugías. Además, en una ocasión presento internación

por cuadro de deshidratación severa a la edad de los 8 años.

TRANSFUSIONALES: negados.

INTOXICACIONES: negadas.

ALÉRGICOS: positivo, a penicilinas mismas que exacerbaban su condición a la aparición

de ronchas.
PADECIMIENTO ACTUAL

MOTIVO Y CIRCUNSTANCIA DE LA CONSULTA: Paciente femenina de 54 años de edad

la cual refiere dolor intenso en manos, en ocasiones resequedad de boca, resequedad
ocular, incapacidad en ocasiones de realizar movimientos y dolor mismo que se presenta y
exacerba al intento de movilizar grupos musculares para llevar a cabo actividades. En
muchas ocasiones presenta fatiga, problemas en la alimentación, molestias al caminar y
así mismo refiere casi discapacidad a la bipedestación por estado crítico nutricional por
presentar estado caquéctico y anemia.

SÍNTOMAS O MOLESTIAS: presencia de dolor insoportable, inflamaciones crónicas,

percepción de palpitaciones, deformidad de estructuras en presencia de tejido conectivo
(perdida de dentición, deformidad de manos, rodillas, pies,), adelgazamiento de la piel,
repercusión de la conformación de anexos (faneras), palidez, defectos al ortostatismo,
caída del cabello; presenta signos y síntomas de padecimiento por hipotiroidismo
(intolerancia al frio, metabolismo lento, estreñimiento), debilidad general, estado crítico
general del cuerpo con síntomas de osteoporosis caracterizado por fragilidad ósea.

TERAPÉUTICA EMPLEADA: deflazacort (30 mg), calcitriol, sulfato ferroso más ácido fólico
(tabletas), levotiroxina (100 mg), eritropoyetina (2000 UI), arcoxia (90 mg).

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

 NERVIOSO Y ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:

OÍDOS: niega alteración en la audición, hipoacusia, niega tinnitus, afirma en ocasiones

otalgia, niega otorrea, acufenos, mareo o sensación de líquido en oído.
OJOS: no refiere alteración en la visión, niega miopía, niega astigmatismo, nistagmo,
estrabismo; niega visión borrosa y pérdida de visión; niega fotofobia y fosfenos.
NARIZ: no refiere alteraciones en la olfacción, afirma distinguir bien los olores, niega
rinorrea, presencia de otros olores.
BOCA Y GARGANTA: refiere distinguir bien los sabores (agrio, ácido, dulce, amargo), niega
odinofagia y disgeusia.
TACTO: refiere distinguir lo áspero, liso y rugoso, lo caliente y lo frío.
Niega problemas del equilibrio (aunque en ocasiones se presentan por su condición a la
marcha), niega mareo, nauseas, niega vértigo, problemas en la coordinación, niega
parálisis.

 APARATO RESPIRATORIO: niega rinorrea, rinolalia, niega epistaxis, niega tos; refiere
expectoración matutina de consistencia viscosa a expensas de falta de dentición, refiere
en ocasiones cuadros de disfonía, meiga hemoptisis, vómica, niega cianosis, rara vez
presenta dolor torácico, niega odinofagia, en ocasiones también suele presentar afonía;
niega sibilancias.
 APARATO DIGESTIVO: afirma alimentación de buena calidad y cantidad. Refiere buen
apetito, niega alteraciones de la masticación y salivación (aunque por su condición le
cuesta un poco masticar), niega disfagia; afirma halitosis, niega vómito, refiere
rumiación, niega regurgitación; afirma pirosis ocasionalmente; niega aerofagia, refiere
eructos ocasionalmente así como meteorismo, niega distensión y dolor abdominal,
refiere presentar en ocasiones flatulencias; niega hematemesis, niega ictericia; niega
diarrea y refiere estreñimiento; refiere características de heces normales, olor y tamaño
adecuados (nada fuera de lo normal), consistencia sólida y de coloración negruzca a
causa de toma de fumarato ferroso; niega constipación, acolia, hipocolia, niega melena,
rectorragia, niega parásitos, lienteria, esteatorrea, niega pujo, tenesmo, prurito anal.
 APARATO CARDIOVASCULAR: niega dolor precordial, afirma disnea de esfuerzo,
niega apnea; niega cianosis, afirma acúfenos a expensas de palpitaciones cardiacas y
otros sonidos; niega fosfenos, niega sincope, lipotimias; niega edema.
 APARATO GENITO-URINARIO: refiere micción normal sin tenesmo, sin interrupción
del chorro. Niega dolor reno-ureteral, disuria, anuria, poliuria, polaquiuria, hematuria,
piuria, coluria, urgencia, incontinencia, goteo terminal, edema. Nictémero color y olor sui
géneris.
 SISTEMA ENDOCRINO: refiere intolerancia al frío, refiere hipoactividad, niega
polidipsia, polifagia, poliuria, niega cambios en caracteres sexuales secundarios
femeninos, afirma pérdida de peso y pérdida del cabello.
 SISTEMA HEMATOPOYÉTICO Y LINFÁTICO: afirma palidez, disnea, afirma
fatigabilidad, astenia, niega sangrado, equimosis o petequias, niega adenomegalias.
 PIEL Y ANEXOS: aspecto regular en la coloración mucotegumentaria, ligera
deshidratación e hipopigmentación; niega prurito, eritema, pápulas, vesículas, costras,
 refiere descamación, niega erosiones, cicatrices, afirma xerodermia; pelo y uñas con
deformaciones y lesión, niega hiperhidrosis, refiere onicomicosis en plantas de los pies.
 MUSCULOESQUELÉTICO: afirma mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la
marcha; afirma hipotonía y disminución notable de la fuerza con fatiga de esfuerzo,
afirma disminución del volumen muscular, existe claramente limitación de movimientos
y se afirman deformidades principalmente a nivel de las articulaciones y con presencia
de dolor al tratar de realizar actividades de uso de dichas porciones articulares (manos,
rodillas, codos, etc.).
 SISTEMA NERVIOSO: refiere ocasionalmente cefalea, niega paresia, plejias, afirma
parálisis ocasionalmente con tendencia a las formas raras en que se presenta, niega
parestesias, niega movimientos anormales; niega vértigo, mareos, convulsiones,
tetania, delirio o desorientación.
 ESFERA PSÍQUICA: afirma depresión ocasionalmente de acuerdo a su estado
patológico; afirma en ocasiones tristeza a su vez afirma euforia; niega terrores
nocturnos, ideaciones (alucinación, delirio, obsesión, suicidio), niega miedo exagerado,
afirma irritabilidad con impaciencia llegando a un grado alto de estrés psicológico por
coraje y enojo, niega apatía.
 SÍNTOMAS GENERALES: presenta malestar general, astenia, adinamia, en raras
ocasiones mareos, cefalea ocasionalmente, en ocasiones cursa con cuadros de disnea,
niega nauseas, visión borrosa, niega tos, fiebre, afirma pérdida de peso (pero mismo
que se ha ganado por las últimas visitas a las consultas multidisciplinarias enfatizando
en nutrición), niega perdida de la conciencia, afirma anorexia.

EXPLORACIÓN FÍSICA

SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA

PULSO: 72 pulsaciones por minuto

PRESIÓN ARTERIAL: 90/50 milímetros de mercurio

TEMPERATURA: 36.5°C

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 17 respiraciones por minuto

FRECUENCIA CARDIACA: 95 latidos por minuto

PESO: 43 kilogramos
TALLA: 1.54 metros

ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 18.13 según la Organización Mundial de la Salud se

encuentra en un estado de Infrapeso con Delgadez Aceptable, sin riesgo alguno para la
salud pero con precaución a no adelgazar más.

INSPECCIÓN GENERAL (Habitus exterior): femenina de 54 años, con edad aparente igual
a la cronológica, alerta y orientado en las tres esferas neurológicas, integra, deplorable
estado nutricional, biotipo ectomorfo, facies características de palidez y desnutrición, actitud
parcialmente escogida a expensas de limitación en la movilidad, reposa en silla de ruedas;
lenguaje apropiado sin presencia de movimientos anormales, consciente, afebril, mal
estado de hidratación, deficiente coloración de tegumentos y anexos con lesiones y
deformaciones. Confiable como informante y cooperador a la exploración física, sin olores
desagradables y vestida apropiadamente, facies caquécticas no seniles, marcha anormal y
defectuosa por afección de miembros inferiores.

CABEZA: cráneo normocéfalo de volumen normal, escaso cabello, buena higiene e

implantación adecuada, deficiente en cantidad y distribución; color oscuro, corto, con zonas
de alopecia; sin presencia de endostosis o exostosis, cuero cabelludo deshidratado,
presencia de descamaciones, sin ectoparásitos. Movimientos propios proporcionados por
la movilidad del cuello, sin movimientos de balanceo ni inclinación. Cara de forma ovalada,
tamaño y volumen simétrico acorde a biotipo sin movimientos anormales.

OÍDOS: Pabellones auriculares de implantación y alineación normales, completos, sin

alteraciones ni lesiones. Pruebas complementarias de Reloj, Weber y Rinne simétricas sin
datos de alteración en la percepción de sonidos. Conductos auditivos externos permeables,
sin presencia de cuerpos extraños ni lesiones, escaso cerumen, mucosa hipocrómica,
membrana timpánica integra, tensa color gris perla. Reflejo luminoso de Politzer de buena
posición e intensidad.

OJOS: simétricos, iris café, pupilas isocóricas e isométricas, normorrefléxicas, conjuntivas

oculares superior e inferior con hipocromía y deshidratación; movimientos oculares
presentes sin dificultad, cejas y pestañas simétricas de buena implantación, sin lesiones ni
zonas de alopecia. Globos oculares de buen tono, campimetría normal; cámara anterior
limpia, reflejo pupilar, consensual y de acomodación presentes con buena respuesta pupilar
miótica, fondo de ojo aparentemente sin alteraciones.
NARIZ: central, simétrica, delgada con ligeras deformaciones, integra, de tamaño pequeño
y bulbo pequeño sin lesiones dérmicas visibles; tabique sin desviaciones e indoloro a la
palpación. Fosas nasales simétricas y permeables, vibrisas presentes. Mucosa
deshidratada, sin cuerpos extraños, cornetes eutróficos sin alteración y meatos sin
alteración.

BOCA: labios simétricos, íntegros, delineados y bien delimitados, de grosor y tamaño

pequeños, mal estado de hidratación, comisuras simétricas, mucosas hipocrómicas y
deshidratadas, presencia de adoncia generalizada con presentación únicamente de incisivo
superior derecho y tejido conectivo alveolodental con daño superficial; paladar blando y
duro sin lesiones, lengua central, con aspecto saburral, papilas eutróficas, frenillo unido,
conducto de Wharton y Stennon permeables, amígdalas sin hipertrofia e inactividad de
criptas sin presencia de exudado, úvula sin desviaciones, reflejo de la cortina y nauseoso
presentes de buena respuesta.

CUELLO: cilíndrico con líneas de flexión presentes, simétrico, corto de coloración y volumen
de acuerdo al resto del cuerpo, sin manchas ni cicatrices, no se palpan adenomegalias,
tráquea central con movimientos pasivos presentes, anillos cartilaginosos desplazables,
pulsos carotideos rítmico homocróticos y sincrónicos entre sí, movimientos activos de
rotación, flexión y extensión normales. Músculos esternocleidomastoideos y trapecios de
con hipotonía, fuerza y resistencia disminuida. Tiroides no palpable.

TÓRAX ANTERIOR: normolíneo, simétrico, coloración y temperatura igual a la del resto del
cuerpo, sin aparentes cicatrices, no se logra palpar masas ni tumoraciones, sin presencia
de deformaciones óseas; respiración de tipo torácoabdominal, choque de punta en 5°
espacio intercostal, focos cardiacos con ruidos rítmicos, regulares con buen tono e
intensidad, no se auscultan soplos, thrill u otros ruidos agregados.

TORAX POSTERIOR: Normolíneo, simétrico, de coloración homogénea al resto del

cuerpo, sin lesiones dérmicas, columna aparentemente central, sin aparentes
deformidades óseas; se observa una respiración de tipo torácoabdominal;
movimientos de amplexión y amplexación simétricos; frémito vocal palpable. Claro
pulmonar presente; campos pulmonares limpios, bien ventilados; sin pectoriloquias
áfonas o sonoras.
ABDOMEN: A la inspección se observa abdomen plano, blando, depresible; con
respiración de tipo toracoabdominal; cicatriz umbilical céntrica sin alteraciones; vello
púbico con distribución de tipo ginecoide; coloración homogénea al resto del cuerpo,
sin lesiones dérmicas ni red colateral venosa; no se aprecian masas. A la
auscultación encontramos ruidos peristálticos presentes y disminuidos, aorta
abdominal presente. Temperatura homogénea en los cuatro cuadrantes, sin datos
de hiperestesia, panículo adiposo ausente; reflejos abdominales disminuidos. Dolor
a la palpación profunda, no se palpan masas, hernias o visceromegalias. A la
percusión encontramos ruido timpánico presente.

COLUMNA: aparentemente central, sin deformidades óseas, ni aparentes

desviaciones, no escoliosis, cifosis ni lordosis; segmentos del esqueleto axial con
ligeras asimetrías a nivel principalmente de miembros inferiores, con compromiso
de los movimiento proporcionados por la misma.

EXTREMIDADES: extremidades superiores e inferiores íntegras, asimétricas; con

deformación de las extremidades inferiores a expensas de coxoartrosis severa de
coxofemorales y daño permanente de rodilla izquierda; deficiente desarrollo
muscular, con presencia de hipotonía; no se aprecian tics ni fasciculaciones;
movimientos activos, pasivos y a contrarresistencia con limitaciones y dificultad para
efectuarlos; reflejos osteotendinosos presentes con respuesta retardada; no
presenta edema ni alteraciones de la sensibilidad; pulsos periféricos presentes;
llenado capilar inadecuado y retardado.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

 Artritis Reumatoide

DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO:

 Síndrome de Sharp
 Síndrome de Respuesta Inflamatorio Sistémica

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

 Lupus Eritematoso Sistémico

  Esclerodermia
 Polimiositis
 Sarcoidosis
 Periarteritis Nodosa
 Enfermedad de Still

DIAGNÓSTICO INTEGRAL:

 Femenina de 54 años de edad con cuadro multicausal de conectivopatías a expesas

de Enfermedad Mixta de Tejido Conectivo en remisión, cuadro de 30 años de
evolución.

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO:

 Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo en Remisión

PLAN DE MANEJO

 Interconsulta a Medicina Física y Rehabilitación

 Interconsulta a Psiquiatria
 Radiografía de Coxofemorales
 Laboratorio completo
 Gonartrosis y columna

TRATAMIENTOS SUGERIDOS:

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

 Deflazacort 30 mg; indicación: tomar un cuartito diario en el desayuno sin

suspenderlo
 Calcitriol 0.5 - 3 μg/día
 Sulfato Ferroso más Ácido Fólico (tabletas); indicación: una diaria al mediodía con
jugo fresco de lima, naranja o toronja
 Levotiroxina Sódica 100 mg; indicación: tomar media tableta en ayunas
 Eritropoyetina 2000 UI; indicación: aplicar 1 cada 4 días subsecuentes
 Arcoxia 90 mg; indicación: tomar 1 diaria en el desayuno solo en caso de dolor
 Clonazepam 0.5 mg; indicación: tomar cada 8 horas o de ser requerido antes de
dormir
  Senósidos (solución oral); indicación: dos cucharadas en la noche

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

 Dieta polimérica en polvo (sobres) a base de Caseinato de Calcio; indicación: tomar

una cucharada en leche y licuar diario
 Proteínas en polvo para adicionar a los alimentos
 Vitaminas y Minerales, Antioxidantes (A,C,E), Minerales como Zinc y Selenio
 Ingerir alimentos ricos en carotenos (zanahoria, calabaza, boniato, mango, papaya,
melocotón, albaricoque)
 Ingerir alimentos basificantes (frutas, verdura, hortaliza, legumbres, tubérculos,
frutos secos, miel)
 Disminuir la ingesta de alimentos acidificantes (todos los cereales, carnes,
embutidos, derivados del cacahuate, pescado aunque en menor proporción)

Hipotiroidismo

 Alimentos ricos en fibra pero reduciendo gluten

 Alimentos ricos en Selenio
 Alimentos ricos en Yodo

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

 Mejoría del nivel de la hemoglobina y suplemento de hierro

 Aumento de peso
 Modificaciones de la conducta alimentaria
 Modificar estilos de vida
 Autocuidado de los pies, piel, manos, boca.
 Prevención de factores de riesgo para complicaciones de fracturas o hemorragias

PRONÓSTICO: reservado a la evolución, de manera que es variable pero puede tener un

resultado favorable a largo plazo y curso benigno, con toda posibilidad de respuesta parcial
al tratamiento inmunodepresor.

GUTIÉRREZ LARA JONATHAN FERNANDO

ELABORO LA HISTORIA CLÍNICA

 MÉDICO CIRUJANO

2° INFORME - FARMACOLOGÍA CLÍNICA

SEGUIMIENTO CLÍNICO Y FARMACOTERAPÉUTICO

MAESTRA TITULAR: MARTHA EDITH CANCINO MARENTES

ALUMNO: GUTIÉRREZ LARA JONATHAN FERNANDO

GRUPO: 3°C

TEPIC, NAYARIT 06 DE DICIEMBRE DE 2017

 ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO
¿Qué es? ¿Cuál es la causa? ¿Cuáles son los síntomas? ¿Cómo se diagnostica? Opciones de tratamiento Autocuidado

Es un trastorno Nadie sabe con Aunque en general no Puede ser difícil; ya que Depende de qué órganos Además de los
autoinmune* raro que certeza; empiezan al mismo los síntomas de las 3 están implicados y en la medicamentos las personas
manifiesta la investigaciones tiempo. enfermedades se gravedad de la enfermedad. pueden beneficiar del
sintomatología de 3 sugieren un presentan uno tras otro. empleo de técnicas de auto
enfermedades componente Iniciales: fatiga, fiebre Algunas personas requieren manejo.
distintas: lupus, esclerode genético, leve, adormecimiento y Los doctores sospechan de tratamiento continuo,
rmia y polimiositis. manifestado más sensación de frío en los al indagar sobre el mientras que otras lo Incluye: cambios de estilo de
frecuentemente en dedos con tendencia a historial médico y necesitan solo durante vida (eliminar toxicomanías,
Los padecimientos personas con la hinchazón, dolor en efectuar un examen físico periodos intensificados de buen hábito de alimentación,
autoinmunes atienden a historial familiar de músculos y al paciente. actividad de la enfermedad. disminución del estrés y
una defensa por el sistema la enfermedad. articulaciones. protección de las manos del
inmune en que por Posteriormente se Entre las opciones frío.
razones desconocidas se Se atribuye Etapas tardías: puede ordenan pruebas de encontramos:
vuelve contra los tejidos también: exposición verse comprometido el sangre para medir niveles corticosteroides para reducir
propios y los ataca. a ciertos virus; corazón, los pulmones, del anticuerpo anti- la inflamación y fármacos
sustancias químicas los riñones u otros ribonucleoproteína U1 inmunosupresores que
ambientales. órganos. (anti-RNP U1), que se inhiben el sistema
encuentra elevado. inmunológico y su agresión
sobre tejidos sanos.

Se pueden recetar otros

medicamentos para tratar o
disminuir el riesgo de ciertas
complicaciones (anemia,
afecciones cardiacas,
digestivas, osteoporosis).
ANEXO 1
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS: claramente estamos ante un caso de un
paciente con régimen de tratamiento a base de polifarmacia; en la que se observan
eventualmente los problemas gastrointestinales por la interacción que tienen estos
medicamentos de reactar en la mucosa gástrica, y que a su vez incluyen efectos
como nausea, vomito, dolor abdominal, pirosis, estreñimiento, y que ante las
posibles interacciones entre fármacos descartamos un riesgo en ello. Fuera de ello
se descarta alguna interacción entre la dieta polimérica y los fármacos antes
mencionados sobre el Anexo 1. Posiblemente encontremos la relación existente
entre el padecer de la paciente con respecto al estreñimiento, y la toma del Sulfato
Ferroso.

TERAPIA DE REHABILITACIÓN: esta ha sido una parte esencial para la

motivación de la paciente puesto que gracias a la movilidad anima su apego a lo
que antes no creía (creencias naturistas). Esto a favor de ejercicios en tina de
hidromasaje; así como ejercicios en fisioterapia con ligera movilidad de
articulaciones, y terapia a base de parafina.

REPORTE DE EVOLUCIÓN: actualmente la paciente ha subido 8 kilogramos de

peso, y su anemia ha mejorado de un valor inicial patológico de 7% hasta 9%,
cercano a los índices. Además cursa con problemas de estreñimiento, sin ninguna
otra dificultad, atribuido a medicación. Físicamente se haya bien conformada,
cabello más poblado, muco-tegumentos mejorados, mayor volumen y coloración
tegumentaria (atribuido a uso de dieta polimérica).