Facultad de Medicina

Departamento de Odontología Integral

Odontología

APUNTES
FISIOLOGÍA ORAL
DOCENTE ENCARGADO

Prof. Dr. Ramón Fuentes Fernández

Cirujano-Dentista universidad de Concepción
Especialista en Rehabilitación Oral
Doctor en Odontología
Prof. Asociado Universidad de La Frontera

DOCENTES AYUDANTES

Dra. Tania Flores Bravo

Cirujano-Dentista Universidad de La Frontera

Dra. Verónica Iturriaga Wilder

Cirujano-Dentista Universidad de La Frontera
Programa Magíster y Especialidad en Trastornos Temporomandibulares y Dolor
Orofacial. Universidad de La Frontera

Dra. Patricia Pineda Toledo

Cirujano-Dentista Universidad de Concepción
Diplomado en Traumatología Dentaria. Universidad de Valparaíso
Magíster en Epidemiología Clínica
Prof. Asistente Universidad de La Frontera
INDICE

I. INTRODUCCIÓN A LA FISIOLOGÍA ORAL

II. ANATOMÍA APLICADA DE LA ARTICULACIÓN

TEMPOROMANDIBULAR

III. POSICIONES MANDIBULARES BÁSICAS

IV. INTRODUCCIÓN A LA OCLUSIÓN

V. MASTICACIÓN

VI. DEGLUCIÓN

VII. FUERZA Y EFICIENCIA MASTICATORIA

I. INTRODUCCIÓN A LA FISIOLOGÍA ORAL

Nacimiento y evolución:

Durante la década de los 80 se comenzó a dictar en Chile esta asignatura,

separándola de la fisiología general.

La Universidades de Chile y de Concepción fueron las primeras en

crearla, impulsadas por el docentes, entre los que destacan el Dr. Jorge Díaz, Dr.
Homero Flores, Dr. Arturo Manns, Dr. Rodolfo Miralles, entre otros.

¿Por qué comenzó esta nueva asignatura que ya se había constituido en disciplina
en varios países?

1.-La falta de conocimiento del funcionamiento del Sistema Estomatognático que

permitiera sustentar científicamente las grandes rehabilitaciones orales. Se estaba
rehabilitando un sistema en base a supuestos y no en base a un conocimiento científico.

2.-El aumento del interés por los Trastornos Temporomandibulares y el dolor orofacial.
Los profesionales se dieron cuenta de que para abordar estas patologías, el
conocimiento era escaso y se debía investigar más. Se debía conocer más la función
para entender la patología. Incluso vino un renovado interés por el estudio de la
anatomía.

La literatura de oclusión y trastornos temporomandibulares ha crecido

enormemente en las últimas décadas. Diferentes libros y numerosos artículos han sido
publicados y varios Journals han sido dedicados a este tema. Más de 4000 referencias a
TTM fueron publicadas entre 1980 y 1992 y ese número va en aumento. Esta extensa
literatura es frecuentemente caracterizada como dificultosa y controversial (Carlsson &
Magnusson, 1999).

Concluimos que la fisiología oral es la base científica que todo Odontólogo,

Kinesiólogo, fonoaudiologo y otros profesionales deben conocer acerca de la fisiología
del Sistema Estomatognático.

Básicamente es aplicada en el abordaje de:

- Todo diagnóstico y tratamiento Odontológico en lo que a función se refiere.

- Trastornos temporomandibulares y dolor Orofacial
- Rehabilitaciones orales complejas

Funciones del Sistema Estomatognático:

Este sistema es una Unidad Morfofuncional y un Sistema Biológico definido. Su

territorio es el área Cervico – craneofacial. Dos palabras que vienen del griego conforman
este término:

Stoma = Cavidad oral

Gnatus = Mandíbula
Clásicamente sus funciones son:
- Masticación
- Succión
- Deglución
- Fonoarticulación
- Gusto
- Respiración
- Postura
- Estética

Autores como E. Martinez Ross las clasifican de esta forma:

- De supervivencia
- De Afecto
- De expulsión (vómito)
- De expresión anímica
- De comunicación

ComponentesdelSistema Estomatognático:
Es una unidad morfofuncional estructurada por los siguientes componentes:

Huesos: Cara, cráneo, clavícula, Esternón, columna cervical, mandíbula, maxila.

Articulaciones: ATM, dentoalveolar, vertebrales, atlas-occipital, cervical.
Músculos: mandibulares, faciales, infrahioideos, cervicales
Órganos: Lengua, dientes, labios.
Sistema Vascular: arterias, venas, linfáticos
Sistema Nervioso: SNC SNP

Componentes fisiológicos básicos del sistema cráneo-mandibular:

- Neuromusculatura
- ATMs
- Oclusión
- Periodonto

Equilibrio:

El sistema esta en permanente equilibrio, y este permanente equilibrio que se

denomina normofunción u ortofunción, y no es cuando está completamente sano, sino
que puede funcionar pero con algunas alteraciones que son básicamente a nivel
tisular,sin sintomatología clínica evidente. La desarmonía, perdida de este equilibrio, es
la patología propiamente tal. Se produce cuando se pierde la compatibilidad funcional y
cuando la alteración evita que haya una función adecuada.

En el sistema estomatognático el equilibrio es relativamente lábil, y uno de los

factores que más frecuente se altera son los componentes dentarios, la oclusión que es el
sistema más lábil.

Si un paciente está a punto de desequilibrarse, con una mala restauración se

puede desequilibrar totalmente, pero no porque siempre una mala restauración vaya
siempre a provocar una patología, sino que en este tipo de pacientes ya estaba a punto
de desequilibrarse, es decir de perder su adaptación funcional.

En la función normal, existe una zona de respuestas titulares fisiológicas o normales,

significa que no hay dolor, no hay edema, no hay enrojecimiento es el funcionamiento
normal de los tejidos blandos; músculos, articulaciones y encías, y existe una buena
relación entre la anatomía y la función, o sea entre la forma y la función.

Adaptación Morfofuncional

Compensaciones morfológicas en base a mecanismos de adaptación, se trabaja

sin sintomatología clínica.

- Adaptación
Zona de respuestas patológicas subliminales, Armonía morfofuncional inestable,
Los estímulos son bajo el umbral, Habrá signos de alteración funcional.

- Disfunción
Zona de respuestas tisulares patológicas como dolor, edema, enrojecimiento, etc.
Desarmonía morfofuncional
Sintomatología

Factores que varían el equilibrio funcional:

- Oclusión
- Stress
- Dolor/depresión
- Desordenes de sueño
- Alteraciones de la postura

Estos factores generan una hiperfunción o una parafunción, que puede desencadenar
en una alteración funcional, por eso al tratar al paciente hay que ver cómo, de alguna manera,
están estos factores.

La homeostasis permite adaptarse sin caer en patología, comprende diferentes

procesos de regulación o adaptación morfofuncional que sirven para recuperar el estado
normal de un sistema biológico, una vez que este ha sido alterado.
Determinantes anatómicos del S.E.:

Posteriores: I-ATM derecha II- ATM izquierda

Anteriores: III- Oclusión

Determinante fisiológico del S.E.:

IV- Neuromuscular
II. ANATOMÍA APLICADA DE LA ARTICULACIÓN TEMPORO-
MANDIBULAR

El área en la que se produce la conexión craneomandibular se denomina

articulación temporomandibular (ATM). La ATM es por ende la articulación entre el
cóndilo mandibular y, la fosa mandibular y el tubérculo articular del hueso temporal. El
cóndilo tiene forma elíptica; la fosa mandibular es plana y el tubérculo articular es
convexo. Las superficies de la ATM están revestidas por fibrocartílago (principalmente
colágeno y algunos condrocitos) siendo mas gruesas en las vertientes anterior de la
cabeza mandibular y en la posterior del tubérculo articular (áreas de impacto o
funcionales). La ATM es una articulación sinovial bicondilar donde una de las
superficies óseas presenta la forma elíptica. Permite el movimiento de bisagra en un
plano, y puede considerarse, por tanto, una articulación ginglimoide. Sin embargo, al
mismo tiempo también permite movimientos de deslizamientos, lo cual la clasifica
como una articulación artrodial, técnicamente se ha considerado una articulación
ginglimoartrodial. La ATM se considera básicamente una DIARTROSIS
BICONDILEA, porque está constituida por 2 superficies convexas pendientes por un
filtrocartilago con movimientos libres de fricción y un elemento de adaptación entre
ambas que es el disco articular. Hay 3 componentes básicos: eminencia o tubérculo
articular del hueso temporal, el disco articular y cóndilo mandibular. Todos estos
elementos trabajan en forma armónica con un sistema de protección dado por los
ligamentos intrínsecos y extrínsecos, capsula articular, por las sinoviales que aportan
lubricación y nutrición y por el sistema neuromusculovascular.

Esta articulación esta situada a cada lado de la cabeza, a nivel de la base del
cráneo. Esta colocada inmediatamente frente al meato auditivo externo y está limitada
anteriormente por el proceso articular del hueso zigomático.

La superficies articulares son extremadamente lisas y teniendo en cuenta que el

líquido sinovial es la sustancia mas antifriccionante que existe, se deduce con fidelidad
que son aptas para una función fisiológica en condiciones normales se desgastan
mínimamente. Ambas superficies articulares (cóndilo y eminencia articular) están
recubiertas por un tejido que presenta las siguientes capas, desde la parte externa hasta
la interna:

- Zona articular: Fibroblastos

- Zona proliferante: células mesenquimatosas indiferenciadas pluripotenciales
- Zona de cartílago: hialino no calificado
- Zona de cartílago hialino si calificado
- Zona de cartílago tejido óseo compacto
- Zona de cartílago tejido óseo esponjoso

La más importante desde el punto de vista del tratamiento de ciertas patologías

es la zona proliferante, una capa de células capaces de generar su propia actividad en
cualquier momento de la vida hasta cuando después de los 30 años, empiecen a
disminuir y hasta se acaban. Desempeñan un papel de gran importancia en el modelado
y la reparación de las superficies articulares.
Superficies Articulares

- Superficie Articular Craneal

Es aquella parte del hueso temporal justo anterior al hueso timpánico y posterior
a la raíz traversa del proceso cigomático. La misma causante en una depresión de
concavidad posterior y una eminencia anterior que mide aproximadamente entre 5 a 12
mm. Su particularidad es su convexidad en el plano sagital y cóncava en el plano
transversal. La pared ósea posterior de la fosa articular esta formado por el tubérculo
preauricular de la escama del hueso temporal, la fisura petrotimpánica (cisura de
glasser) el tubérculo postauricular de la fosa articular. Este es considera protección
hacia desplazamientos dístales del cóndilo contra el conducto auditivo externo.

El techo de la parte medial de la fosa esta formado por el hueso escamoso

temporal y hace las veces de parte del piso de la fosa cerebral media. Este techo
presenta un adelgazamiento de la estructura ósea, casi traslucido y no es considera como
una zona funcional de la articulación. Debe ser particularmente estudiada su integridad
en caso de traumatismo ya que puede ocurrir una fisura, con perdida de liquido cefalo-
raquídeo hasta un impacto intracraneal del cóndilo mandibular. Solo la porción anterior
de la fosa tiene fibrocartílago, es decir, superficie articular y solo ella esta preparada
para la fricción y presión fisiológica la presencia de hueso compacto y grueso en la zona
subyacente al fibrocartílago confirma lo dicho. Se llama eminencia o tubérculo articular
del hueso temporal a toda la superficie articular, recubierta por fibrocartílago: desde la
raíz transversa hasta la longitudinal, y desde la parte anterior de la eminencia hasta la
parte anterior de la cúspide de la fosa.

- Superficie Articular Mandibular / Cóndilo Mandibular

El cóndilo tiene forma oval, en promedio mide en el adulto 10mm de ancho

desde el polo anterior al posterior, siendo convexo en este sentido y aproximadamente
20mm de ancho en sentido del plano frontal, siendo también ligeramente convexos
mediolateralmente, con la superficie articular ubicada directamente arriba y adelante. En
sentido sagital se describe una vertiente anterior y una posterior. De las cuales las
vertiente anterior y su porción superior o cresta representan la zona articular
propiamente tal y por lo tanto están recubiertas por un grueso fibrocartílago articular.
Disco Interarticular

Al ser las dos superficies articulares contigua convexas, es decir, que no son
reciprocas, lleva forzosamente una relación mutua incongruente; lo que hace necesario
la existencia de un disco interarticular que sirve como compensación funcional de dicha
incongruencia. Este disco esencialmente crea superficies reciprocas y congruentes tanto
en las cavidades articulares superiores como inferiores. Se encuentran perfectamente
diferenciadas a través de cortes seriados del disco las siguientes zonas: Una
prolongación antero, que constituye un verdadero tendón de deslizamiento de la porción
o haz superior del músculo pterigoideo lateral, que se encuentra en los cortes más
profundos; un borde anterior denominado a veces pie del disco; una zona central
adelgazada bicóncava; fibras superiores Temporo-discales; fibras inferiores disco-
condilares que convergen hacia la parte baja del cuello del cóndilo.

En un corte horizontal del disco se observa una zona central, compuesta por
tejido conectivo fibroso a vascular y aneural, rodeada por la parte mas gruesa,
vascularizada e inervada. La superficie bicóncava del disco interarticular es el resultado
de la función. Inicialmente, la constitución del disco es de irrigación e inervación
abundante en toda su extensión. Con el amamantamiento, primero y luego con la
masticación, las superficies articulares, ejercen presión funcional sobre el disco,
haciendo que la inervación y la irrigación migren hacia la periferia, donde las fuerzas
son menores, al mismo tiempo, la zona central se adelgaza y se llena de tejido fibroso,
capaz de resistir esa función que se ejerce sobre ella. Así, poco a poco se da forma a la
anatomía final del disco.

Desde una vista sagital el contorno del disco es elíptico, tiene la forma de una
lente bicóncavo muy delgado en el centro, su borde posterior es mas grueso que el
anterior, lo cual explica que, desde el punto de vista mecánico, sea mas fácil se
desplazamiento posterior, debido a lo liso de las superficies articulares y del disco, por
una parte y, por otra, al liquido sinovial Histológicamente, el disco esta compuesto
principalmente de fibras de colágeno orientadas sagitalmente en la zona central
adelgaza y cruzada perpendicularmente en los 2 bordes. Estas zonas fibrosas no están,
en el adulto, ni vascularizadas, ni inervadas y de hecho, adaptadas en el adulto para
soportar cargas mecánicas de presión y de fricción. Este tejido conectivo fibroso
encierra un gel compuesto de agua y de proteoglicanos. Además algunos autores
insisten en la presencia de células cartilaginosas en la estructura del disco. Existen
diferencias químicas entre el polo anterior y el posterior del disco articular. Las
diferencias en la composición y la distribución de las fibras en las distintas zonas,
demuestran la especificidad de las diferentes áreas, en cuanto a la capacidad de soportar
fuerzas. La zona bilaminar se diferencia netamente por la menor densidad de su tejido
conectivo y por estar ricamente inervada y vascularizada.
Ligamentos Articulares

Al igual que cualquier articulación móvil, la integridad y limitación de la

articulaciones están dadas por los ligamentos. Estos se forman de fibras colágenas con
longitud específica. Así como en todas articulaciones móviles, los ligamentos no
participan de manera activa en el funcionamiento articular. Estos actúan como guías
para restringir ciertos movimientos (movimientos máximos) mientras se permiten otros
(movimientos funcionales). Si los movimientos de la articulación funcionan
constantemente contra los ligamentos, la longitud de estos puede alterarse. Los
ligamentos tienes escasa capacidad de distensión y, por tanto, cuando sucede esto,
suelen elongarse, Este fenómeno da lugar a cambios de la biomecánica articular y puede
llevar a ciertas alteraciones patológicas.

Los Ligamentos están constituidos por tejido conectivo, uno de los tejidos
fundamentales del organismo, y específicamente pro fibras colágenas
(aproximadamente un 80% del peso) distribuidas en distintas formas y con distinta
estructuras moleculares por la función que cumplen, también presentan un segundo
elemento, la Elastina, que como su nombre lo indica les otorga cierto agrado de
elasticidad. Todos estos elementos se encuentran sumergidos en una matriz o sustancia
fundamental constituida por un mucopolisacarido, el glucoaminoglicol, y agua, dicha
matriz es lo que permite la lubricación y la nutrición de las fibras. Histológicamente, el
tejido conectivo puede ser denso o laxo según la concentración de fibras colágenas que
posea, los ligamentos, por la función que cumplen, están compuestas por tejido
conectivo denso. Las fibras de colágeno pueden tener un ordenamiento longitudinal
regular o multidireccional según la función que deban cumplir. En el examen
microscópico se ve que la fibra colágena es ondulada, característica que le da la
capacidad de experimentar un alargamiento elástico de un 20% a 30% de su longitud.
Sin embargo, debemos aclarar muy bien que en realidad los ligamentos no tienen
capacidad elástica sino que su estructura en onda es la que le da esa pseudoelasticidad.

El grupo de ligamentos se divide en:

- Intrínsicos:
• Cápsula articular.
• Ligamento temporomandibular.
• Ligamento colateral-lateral.
• Ligamento colateral medial.
• Ligamento de Tanaka o temporodiscal.
• Ligamento retrocondilar o zona bilaminar o de la ATM.
• Ligamiento disco maleolar o de Pinto.

- Extrínsecos:
• Ligamento esfenomandibular
• Ligamento estilomandibular
• Ligamento pterigomandibular
Ligamentos Intrínsecos

Cápsula articular

Constituida por tejido conectivo fibroso laxo, cuya fibras están ordenadas de
arriba hacia abajo. Se origina arriba, haciendo un circulo: por fuera, en la raíz,
longitudinal del zigomático; por dentro, en la raíz transversa del zigomático; por
delante, de la cúspide de la eminencia, y por detrás delante de la fisura escamo
timpánica, y se inserta alrededor del cuello del cóndilo. La cápsula tiene un foramen por
delante para permitir el ingreso del haz superior del músculo pterigoideo lateral.
Anatómicamente esta asociada a varias estructuras: fisura petrotimpánica; arteria
meníngea media; ligamento esfeno mandibular; y el nervio auriculotemporal, de todos
ellos la de mayor significado clínico es la arteria meníngea media, ya que cuando se
realiza cirugía a nivel de la ATM, se tiende a evitar la cápsula media anterior de la
articulación con el fin de no dañar ese vaso.

La Cápsula internamente esta recubierta por un endotelio capsular cuya función

es de elaborar el líquido sinovial que lubrica la articulación, embebiendo las estructuras
no vascularizadas de la articulación, es decir: el disco y el tejido fibrocartilaginoso de
las zonas funcionales de la ATM.

Ligamento temporomandibular

Esta unido en forma anatómica y fisiológica a la cápsula articular

comportándose como un reforzador de la pared lateral de esta. Se origina en la porción
lateral y posterior del arco zigomático y se inserta en la parte posterior y externa del
cuello del cóndilo. Varios artículos han señalado que este ligamento consta de 2 partes:
una porción oblicua superficial que va desde la eminencia articular al cuello del
cóndilo, y una porción horizontal más profunda que va del polo lateral del cóndilo hasta
el margen posterolateral del disco.

Este ligamento se comporta como una unidad sellada y es responsable de

mantener la unidad articular, es decir la relación eminencia –disco-cóndilo con la
máxima estabilidad, permitiendo y limitando todos los movimientos de la mandíbula sin
que se produzcan modificaciones en las relaciones de estos 3 elementos básicamente
que el disco este ubicado pro encima del cóndilo y que lo acompañe en todos los
movimientos que realice la mandíbula.
Ligamentos colaterales: lateral y medial

También llamados discales, son las prolongaciones laterales del disco sobre los
polos condilares. El ligamento discal lateral une el extremo lateral del disco articular al
polo lateral del cóndilo. El ligamento discal medial une el extremo medial del disco
articular al polo medial del proceso condilar. Permiten una rotación del disco sobre el
proceso condíleo en los movimientos mandibulares, diferencia por la cual se le
denomina disco y no menisco articular. Las inserciones laterales del disco en los polos
laterales del cóndilo presentan terminaciones nerviosas libres y mecanoreceptoras.

Ligamento de TANAKA o Ligamento Temporo Discal.

Es un refuerzo de la zona radial de la cápsula articular. El estudio de la

ubicación, inserción y característica de esta estructura anatómica han sido descritas de
manera diferente por los autores et Testut y Latarjet, indican que en la parte posterior de
la articulación adhiriéndose a los fascículos fibrosos propias de la cápsula se agrega una
cantidad de fascículos elásticos que nacen por cefálico en la cisura petrotimpánica, y
van a insertarse por caudal en la parte dorsal del disco o en la parte posterior del cuello
del cóndilo, según Sappey estas fibras limitarían los movimientos de descenso de la
mandíbula y responderían al disco hacia dorsal cuando la mandíbula vuelve a su
posición de reposo. De acuerdo a los estudios de Rocabado, este es posible de observar
solo en una vista de la cavidad glenoidea en el borde medial y por cefálico del disco
articular. Además favorece que el disco se luxe mediante cualquier impacto.

Ligamento retrodiscal o zona bilaminar

Tiene una inserción posterior en la zona retrodiscal y se divide en: Fibras

superiores temporodiscales. Fibras inferiores discocondilares que convergen hacia la
parte baja del cuello del cóndilo para allí insertarse.

Las dos láminas se confunden por detrás del borde posterior del disco y después
separan para dirigirse a sus lugares de inserción. Las fibras inferiores siguen un trayecto
directo que se confunden con la cápsula articular uniéndose a la vertiente posterior del
cuello del cóndilo, mientras que las fibras superiores se dirigen hacia la pared posterior
de la cavidad glenoidea. Este ligamento posee fundamentalmente su fascículo superior
fibra elástica que permite que el disco sea desplazado junto al cóndilo ante la acción de
pterigoideo lateral y retorna a su posición en el movimiento de cierre. Esto significa que
el disco estaría en equilibrio entre la tracción que ejerce este músculo y el limite que le
pone el ligamento posterior. El fascículo inferior esta constituido de colágeno común y
es el responsable de limitar la rotación anterior del disco en el cóndilo.

Ligamento Disco maleolar de Pinto

Inicialmente se describió como una conexión de tejido fibroso entre la ATM y el

oído medio pasando por la fisura petrotimpánica. En un estudio histológico de 20
muestras de ATM, Pinto (1962) observo un ligamiento pequeño que conectara e cuello
y el proceso anterior del maleolo a la porción medio-posterior-superior de la cápsula,
disco ligamento esfenomandibular. La importancia funcional de esta observación ha
sido muy debatida. Loughner et al en 1989 encontraron una estructura separada y
distinta que correspondía a un ligamento discomaleolar en solo 15 de 52 muestras.
Cesarini et al en 1992 demostró la forma de “Y” de este ligamento, un brazo alcanza la
cápsula de la ATM y otro la espina del Esfenoides.

La observación de Pinto sobre la existencia de este ligamento fue reforzada por

Coleman, sin embargo ha sido refugiado por algunos investigadores al ligamento causé
algún movimientos de las estructuras en el oído medio.

Ligamentos Extrinsecos o Auxiliares

Ligamento Esfenomandibular

Se origina en la espina del esfenoides y se inserta en la língula mandibular.

Ligamento Estilomandiblular

Se origina en el proceso estiloides y se inserta en la parte posterior de la rama

ascendente.

Ligamento Pterigomandibular

Se origina en el gancho del ala externa del proceso pteriogoides del esfenoides y
se inserta en la línea oblicua, posterior de ultima molar.

Estos ligamentos no participan básicamente en el movimiento mandibular; solo

se les atribuye una función limitadora del movimiento que protege e esta unidad sellada
de fuerzas traccionales lesivas, no obstante, hay razones para pensar que el ligamento
esfenomandibular seria el responsable de poner limite al movimientos de traslación, es
decir que actuara en forma activa en el movimiento de apertura.

Por otra parte, esta comprobado que en los pacientes con limitaciones o
desviaciones mandibulares en la apertura la cinemática articular cambia totalmente
después de la aplicación de técnicas de liberación articular, por lo cual pensamos que la
modificación influye indirectamente en los movimientos mandibulares.
Inervación

El cóndilo mandibular, esta curvado en su polo postero-interno y postero-

externo, por fascículos del nervio Aurícula-temporal; la cara anterior, por lo contrario,
estaría inervada por un fascículo del nervio masetero, y el polo antero-interno comparte
dicha innervación; fascículos del temporal Profundo Posterior son los responsables de la
innervación del polo anterior-externo y del polo externo-anterior. Las mismas
terminaciones nerviosas son las responsables de la innervación de la cápsula y los
ligamentos laterales.

Irrigación

La irrigación de la ATM se origina en la carótida externa con las ramas de las

arterias maxilar interna, temporal posterior y maseterina en la porción anterior y la
timpánica anterior la auricular profunda y la temporal superficial en la porción
posterior y lateral. La irrigación de la cabeza del cóndilo es responsabilidad de: la cara
posterior, postero-interna y postero-externa de la arteria temporal superficial; el polo
externa de un ramillete, de la arteria temporal; la cara anterior por la arteria pterigoidea
y por ultimo el polo antero-interno corresponde a la arteria Faríngea Superior.

Músculos de la Región Topográfica de la ATM

Músculo Ptengoideo lateral (externo)

Posee 2 fascículos:
- Superior o esfenoidal
- Superior o Pterigoide

Fascículo Superior:

- Inserción superior: se inserta en la apófisis pterigoidea porción superior, cara externa,

en el ala mayor del esfenoides (carilla zigomática) y en la cresta temporal del
esfenoides.

- Inserción de Acción: En el cóndilo mandibular en el disco articular.

- Antagonismo-Sinergismo: no tiene.

Fascículo Inferior

- Inserción Superior: en l acara externa de la apófisis Pterigoidea y en la apófisis

Piramidal del hueso palatino.

- Inserción de Acción: en la cabeza y en la región superinterna del cuello del cóndilo

mandibular.

- Antagonismo: Pterigoideo interno y temporal sinergismo: vientre anterior del

digástrico.

- Acción: Apertura, lateralidad y protrusión.

- Inervación: es variada pudiendo corresponder al nervio temporal profundo, al nervio
bucal, al nervio lingual, en ocasiones al temporal profundo posterior, y hasta del propio
nervio mandibular.

- Irrigación: Rama Pterigoidea de la arteria maxilar.

Las funciones de la 2 hacen de este músculo no solamente son distintas, sino que
nunca actúan simultáneamente: si uno esta contraído, el otro permanece tónico. Así, en
apertura máxima y en profusión el haz inferior se contrae, mientras que el superior no;
al cerrar sucede lo contrario. En la lateralidad se contrae el haz superior del lado de
trabajo; mientras tanto, en el otro lado (lado de no trabajo), se contrae el haz inferior.
III. POSICIONES MANDIBULARES BÁSICAS

Es un tema que se aplica mucho en las áreas de diagnóstico, examen y

tratamiento de varias patologías de la cavidad oral. Describiremos cinco posiciones
mandibulares.

Se debe tener presente que el sistema cráneo-mandibular está formado por el

cráneo, la maxila, la mandíbula, el hioides, el cinturón del cuarto superior y las
vértebras cervicales. Estas estructuras se relacionan entre sí con la musculatura
masticatoria, musculatura suprahioidea e infrahioidea y musculatura cervical. El
equilibrio que se produce entre las estructuras óseas y las estructuras musculares tienen
directa relación con el tema a tratar, las posiciones mandibulares, y las relaciones
que tiene la mandíbula con el cráneo o con la maxila. Para que dichas
posiciones se produzcan, van a interactuar indistintamente estructuras óseas,
musculares o articulares.

Hay tres posiciones que se denominan posiciones mandibulares básicas:

- Posición de máxima intercuspidación PMI o MIC

- Posición postural mandibular PPM
- Posición retruída ligamentosa PRL

Posicióndemáxima intercuspidación:

Es la posición habitual de un paciente

al cerrar la mandíbula contra el
maxilar. Se denomina ha este acto ocluir.
Por lo tanto cuando la mandíbula ocluye y se
produce la mayor cantidad de contactos
dentarios estables decimos que el paciente
adopta la Posición de máxima
intercuspidación.

Al indicarle a un paciente que cierre,

no lo hace inmediatamente en máxima
intercuspidación, puede cerrar hacia delante
(mesial), lateralmente. O posteriormente
(retral) o combinaciones de estas.

La posición se define entonces como la relación entre el maxilar y la mandíbula

cuando las piezas dentarias ocluyen plenamente interdigitadas, donde los dientes
están en la relación más estrecha posible, con la mayor cantidad de contactos
dentarios oclusales.

Obviamente para que exista una posición de máxima intercuspidación tienen

que haber piezas que contacten entre si, dado que si no hay dientes, no hay
intercuspidación. Por otro lado la posición de máxima intercuspidación es una posición
dentaria y la van definiendo los contactos que existen entre las piezas dentarias por lo
tanto el paciente puede variar su PMI en la medida que pierda piezas dentarias. Es una
posición definida por los dientes, no por las estructuras articulares ni la musculatura,
si bien esta última produce el cierre. Para lograrla no se debe manipular al paciente
(tomar la mandíbula del paciente y llevarla a alguna posición definida).

Todos los movimientos funcionales contactantes comienzan y terminan en

MIC, es la posición fisiológica contactante más normal y más frecuente que existe
en la mayoría de las funciones del sistema.

La posición articular en algún momento estuvo bastante discutida, existiendo

varias maneras de definirla. Cuando un paciente está en MIC no se puede definir la
posición articular que ese paciente tiene. Cuando se trata de ver como está el PMI de
un paciente, no interesa que piezas estén contactando necesariamente, no todas las
piezas deben contactar en las mismas posiciones, lo único que es necesario observar
son los puntos de contacto en esa posición de cierre cuando la mandíbula es más
estable.

Por ejemplo se dice que en pacientes clase I las piezas posteriores deben tener
contacto en posición de máxima intercuspidación y las piezas anteriores no debieran
tener contacto en PMI - es una posición de oclusión estática - , pero si el
paciente llegara a tener contacto en las piezas anteriores, se debe asumir que ese es el
PMI del paciente y no necesariamente hay que buscar un PMI donde no hayan
contacto en las piezas anteriores, diferente sería decir que en ese paciente hay
contactos que no son deseables.

Es muy importante poder definir, examinar y diagnosticar la máxima

intercuspidación, ya que en la mayoría de los tratamientos que se realizan la posición
de referencia para los tratamientos va a ser PMI. Por ejemplo llega un paciente que
necesita un obturación en una pieza 1.6, una caries oclusal, se debe definir previamente
cual es el PMI del paciente, chequear los contactos dentarios que existen en el PMI del
paciente, realizar posteriormente la restauración y del punto de vista funcional al
terminar la restauración se tiene contacto con esta pero los otros contactos dentarios
que existían en las otras piezas deben mantenerse iguales, para poder chequear eso se
debe haber definido previamente el PMI del paciente.

Concepto:

- Paciente sin alteración funcional: A los pacientes se les diagnostica principalmente

por alteraciones infecciosas o alteraciones funcionales, las alteraciones funcionales son
las patologías articulares y musculares que impiden la función, cuando un paciente
tiene dolor articular, dolor muscular, o una hipometría (apertura de la boca
disminuida). Siempre que uno va a tratar a un paciente en PMI parte de la base que
funcionalmente no tiene alteraciones y de ahí se trata la patología infecciosa. Si el
paciente tiene dolor articular o muscular es un paciente que, en primer lugar, no es de
tratamiento simple, por lo cual requiere un examen más minucioso. Siempre se debe
observar la función articular, los músculos y la oclusión, ya que esta también tiene
bastantes patologías funcionales. Por ejemplo, un desgaste oclusal, dolor dentario
ajeno a periodontitis o caries. Pese a seguir un curso mas lento, se debe primero
que nada diagnosticar la patología funcional y tratar al paciente, y solo entonces
proceder con el tratamiento de la patología infecciosa.
 La máxima intercuspidación tiene que ver
también, como casi todas las posiciones
mandibulares, con la postura. . Siempre al
examinar a un paciente, este debe estar en una
posición ortostática, ya que al cerrar se llega de
inmediato al PMI; si se lleva la cabeza hacia
atrás y cierra, contactaran primero algunas piezas
dentarias y después se va a PMI. Si se lleva la cabeza
hacia delante, y se cierra la boca, contactarán primero
las piezas anteriores, para ir al PMI se deben “apretar
los dientes” para que la mandíbula retruya. La
importancia de la postura tiene que ver ,primero, con
el diagnóstico, ya que cuando se diagnostica el PMI se debe tener al paciente en
posición ortóstatica, porque si se tiene al paciente acostado y se chequea el contacto
anterior, no va a haber contacto; segundo, al realizar una restauración anterior, el
paciente suponiendo que tenía contacto solo en las piezas posteriores, al terminar el
tratamiento se chequean los contactos con este acostado y no aparecen contactos en las
piezas anteriores, pero al sentarse el paciente si las siente, y esto porque no se consideró
la postura al medir el PMI. PMI esta definido por las piezas dentarias y sus contactos.
La postura no la define, pero puede influir en un registro u observación errada de ésta.

La máxima intercuspidación también define parte de lo que es la Dimensión

Vertical. Definiremos Dimensión Verical como
“Altura del tercio inferior de la cara”. La altura
del tercio inferior de la cara cuando el paciente
está en PMI se denomina Dimensión Vertical
Oclusal, al examinar el PMI de un paciente
paralelamente se examina la dimensión vertical
oclusal, que va a ayudar a definir la
dimensión vertical del paciente. Los
desdentados totales no tienen dimensión
vertical oclusal pues al no tener dientes no
logran el PMi, salvo que utilicen aparatos
protésicos. Pero tienen dimensión vertical porque
tienen tercio inferior de la cara.

Máxima intercuspidación de distintos pacientes

Si un paciente ocupa un aparato protésico, o si un paciente tiene apiñamiento dentario

severo, eso le va a definir su máxima intercuspidación.
 Si no se varían las relaciones máxilo-mandibulares de un paciente durante
algún tratamiento restaurador o de otro tipo, significa que no se va a variar el PMI ni la
dimensión vertical.
Posición postural mandibular:

Se define como la posición que la mandíbula

asume cuando el paciente está en una posición
ortostática. De pie, mirando al horizonte, relajado, sin
contacto dentario y con los labios levemente cerrados, se
pide al paciente que “uelte o afloje la mandíbula”pero
con los labios juntos. Todos los movimientos
funcionales comienzan y terminan en esta posición, por
ejemplo cuando una persona está hablando, y luego deja
de hacerlo, queda en a posición postural. Cuando está
comiendo, después de deglutir el alimento vuelve a la
posición postural. Es una posición muy estable, no tiene
mucha alteración por la erupción o pérdida de piezas
dentarias o tratamientos restauradores u ortodóncicos. Es una posición en la cual no se
necesitan piezas dentarias, el componente del sistema que la determina es el muscular.

La posición postural mandibular define a la dimensión vertical postural. Ahora

tenemos, por lo tanto, la dimensión vertical oclusal (altura del tercio inferior de la cara
cuando se está en PMI) y la dimensión vertical postural (altura del tercio inferior de
la cara cuando la mandíbula está en su posición postural mandibular).

Hay varias formas de medir la DV, pero la clásica es poner dos puntos
arbitrarios, en el mentón y en la parte inferior de la nariz.

Los tres tercios de la cara que tienen que ser congruentes en los
pacientes son:

- Desde la punta del mentón a la parte inferior de la nariz.

- Desde la parte inferior de la nariz hasta el nasion.
- Desde el nasion hasta donde comienza el cuero cabelludo.

Básicamente mediremos siempre el tercio inferior, pues recordemos que la DV

es la altura del tercio inferior de la cara.

Se mide con una regla cuando el paciente esta con los labios cerrados en la
posición postural, la distancia entre los dos puntos, y esa misma distancia después se
mide pidiéndole al paciente que cierre la mandíbula (PMI), no importa que puntos son
porque la dimensión vertical se mide en base al espacio que queda entre ambas
posiciones mandibulares, debe existir una distancia entre 1 a 3mm. Esta distancia se
denomina espacio de inoclusión fisiológico o espacio libre interoclusal. Eso depende
también de las características cráneo-faciales. Esta distancia se refiere a los pacientes
clase I, disminuye en los paciente clase III y aumenta, puede ser de 4 o hasta 5 mm
en los pacientes clase II, especialmente en los pacientes clase II.1, el cual puede tener
una distancia entre ambas posiciones algo mayor. Ese espacio que se produce
entre la posición postural mandibular y la posición de máxima intercuspidación se
denomina Espacio en oclusión Fisiológico o espacio libre interoclusal, por lo tanto
la magnitud que existe de la medida de los dos puntos arbitrarios no es comparable
entre un paciente y otro. Entonces la dimensión vertical se define por el espacio libre
interoclusal. La distancia que se mide en dimensión postural oclusal, es menor que la
que se mide en dimensión vertical postural. Ej. Un paciente tiene la dimensión vertical
normal porque tiene 2mm. Cuando el paciente a perdido piezas dentarias y muerde
con los rodetes, le queda el tercio inferior de la cara disminuido, por lo tanto ese
paciente tiene pérdida de la dimensión vertical. Si a un paciente que se le hacen
prótesis le quedan los dientes demasiado “largos” y se invade el espacio en oclusión,
y queda la dimensión vertical más larga de lo que era la dimensión vertical postural el
paciente va a quedar con una dimensión vertical aumentada, lo cual no es armónico.
Entonces cuando el espacio en oclusión aumenta, la dimensión vertical disminuye, y
viceversa. Siempre que se vea un paciente y se observe que el espacio de oclusión ha
aumentado es porque la dimensión vertical está disminuida, en base a la dimensión
vertical oclusal. Un paciente que tiene disminuida la dimensión vertical oclusal de
todas formas mantiene la dimensión vertical postural. Por lo tanto para un paciente
que no tiene piezas dentarias se debe definir su dimensión vertical oclusal, medir la
dimensión vertical postural y restarle 3mm. Así se definen en las prótesis dentales
totales donde los dientes chocan, uno mide la DVP del paciente se le restan 3mm y
ahí muerden los dientes. Cuando se invade la DVP la situación se complica, porque
al dejar una prótesis alta, e invadir el espacio en oclusión, el paciente buscará una
posición postural nueva, pero cuando se le saquen las prótesis volverá a su posición
postural normal, por eso al evaluar a un paciente que esté con problemas de prótesis, se
debe evaluar con y sin estas. La mayoría de los problemas de los pacientes que
utilizan prótesis removibles y principalmente totales no es el ajuste de las prótesis, sino
las relaciones máxilo-mandibulares. El otro problema con las prótesis es el esquema
oclusal que se le da, cuales son los contactos que se le definió al paciente en el PMI y
en los movimientos bordeantes en el plano horizontal. En este caso la retención de la
prótesis no tiene mayor relevancia.

Posición retruida ligamentosa

La banda externa del ligamento
temporomandibular limita el movimiento de apertura
máxima, y la banda horizontal o interna limita el
movimiento de retrusión. La banda horizontal
tiene dos partes, una superior y una inferior, esta
última se inserta en el polo lateral y va desde el
borde medial del arco cigomático, no va directamente
hacia abajo, sino horizontalmente y una parte se
inserta en el polo lateral y en el borde lateral del
disco. Esta banda limita el movimiento posterior del
cóndilo en la fosa mandibular, entonces se puede
llevar el cóndilo hacia distal hasta que el ligamento
en su banda horizontal se tense completamente. Dicho ligamento protege la zona
retrodiscal o bilaminar.

La posición retruída ligamentosa es la posición más posterior del cóndilo en la

fosa mandibular. Es una relación solo articular independiente del contacto dentario y
esta determinada por el ligamento témporomandibular; debido a que es una
posición extrema articular, no es una posición fisiológica. Dado que las articulaciones
no funcionan en sus extremos bordeantes, se define lo que se llama eje de bisagra
terminal, significa que es el eje más posterior en el que rotan ambos cóndilos, el
primer movimiento de la articulación es un movimiento de rotación principalmente,
que se produce siempre en torno a un eje, y en esta posición más posterior de la
mandíbula, teóricamente se supone que la mandíbula rota en dicho eje.

El eje de bisagra terminal teóricamente debiera ser reproducible al llevar la

mandíbula lo más atrás que se puede, y siempre va a estar limitada por el
ligamento, la posición debería ser la misma.

En la mayoría de los movimientos de apertura y cierre el paciente traslada

casi inmediatamente el cóndilo no hay una rotación “pura” al principio, el
paciente siempre traslada y rota.

La dirección de los cóndilos en los

movimientos de mesial a distal es como se ve en la
fotografía.

Hoy en día se dice que no existe un eje único de

rotación condilar, sino que cada cóndilo rota en su propio
eje de manera diferente al otro cóndilo por lo tanto los
cóndilos sí pueden tener un eje de rotación terminal, no
hay un eje imaginario en que roten los dos cóndilos
juntos.

La posición retruída ligamentosa es una posición

planteada desde hace mucho tiempo, a partir de los años
60’, por muchos autores cuando comenzó el desarrollo de
grandes restauraciones orales en los años ´40 al ´60. Aquí
se necesitaba de una posición mandibular para poder
realizar sus restauraciones, la única posición que era fácil de registrar en los
pacientes era la retruída ligamentosa, usada por mucho tiempo como una posición de
aplicación clínica, por eso los profesionales de dicha época o posterior, al hablar de la
posición de relación céntrica, que es la posición ideal que el cóndilo debería tener
en la fosa, mezclan las definiciones con algunos elementos de la posición retruída
ligamentosa.

Relación Céntrica fisiológica

Es la posición ideal que el cóndilo

debería tener en la fosa mandibular en el cual
exista normalidad por un lado, no exista
anormalidad a nivel tisular de las estructuras
de la articulación y donde esta pueda
funcionar de una manera adecuada, es la
posición producida por el cóndilo en la fosa
mandibular.
 Se deben tener en cuenta algunas consideraciones anatómicas que nos dan un
cierto alineamiento de la posición del cóndilo en la fosa.

• No debe estar en la parte posterior de la fosa mandibular.

• La parte articular de la fosa parte por delante de la cisura tímpano-escamosa.
• No debe estar en el vértice del tubérculo en una posición de cierre.
• El cóndilo en la fosa no tiene que estar hacia superior porque es una
estructura demasiado delgada.
• Las superficies que están recubiertas por tejido fibroso denso o fibrocartílago
son las superficies anterior y superior y parte de la superficie medial.
• La superficie lateral no tiene fibrocartílago porque no hay pared en la fosa.
• La parte de la fosa que está recubierta con fibrocartílago es la vertiente
posterior, vértice, y parte de la vertiente anterior.
• Cuando se define la relación céntrica no se debe tan solo preocupar del
cóndilo en la fosa, sino también del disco; la relación céntrica fisiológica es la
relación del cóndilo en la fosa, pero también con un disco adecuadamente
interpuesto, entonces hay que ver que la parte media del disco que relaciona la
vertiente posterior con la parte anterior del cóndilo estén bien posicionadas.

Entonces relación céntrica fisiológica es la posición de relación del cóndilo en

la fosa mandibular en la cual sus estructuras están libres de roces y presiones y pueden
funcionar normalmente, es una posición articular al igual que la posición
retruída ligamentosa, son posiciones articulares.

La consideración que se debe tener en el registro de una posición articular a

diferencia de las posiciones dentarias y musculares, es que son registros que se
toman con manipulación manual por parte del operador, se toma la mandíbula y se
lleva a la posición más conveniente.

En las posiciones articulares no debe haber actividad muscular ni contactos

dentarios, por eso que para su registro se toman con un dispositivo de cera interpuesto
entre los dientes, las posiciones dentarias no se toman con registro de cera porque debe
haber contacto dentario, no se debe confundir con algunos rodetes de altura que se
utilizan cuando el paciente no tiene muchas piezas dentarias que es para estabilizar el
modelo.

Idealmente la relación céntrica es cuando los dientes está en PMI pero en la

mayoría de los pacientes no es así, el ideal se utiliza cuando se va rehacer
completamente los esquemas oclusales, en prótesis totales, en una rehabilitación
total fija o en un tratamiento de ortodoncia. En estos casos, cuando el dentista va a
variar completamente la oclusión, ya sea porque va a poner dientes que no habían,
porque va a rehacer dientes que estaban dañados o porque va a mover dientes con un
tratamiento de ortodoncia, se debe dar el PMI en la relación céntrica, es decir ese ideal
que se produce en muy pocas personas se utiliza terapéuticamente cuando va a
rehabilitar completamente la oclusión de un paciente.

No se va a variar el PMI:
- Cuando no se va a hacer que el PMI esté en relación céntrica.
- Cuando el paciente funcionalmente no tenga alteraciones.
 - Cuando se le va a realizar una restauración pequeña o algún puente o alguna
prótesis donde no vaya a varia el PMI del paciente.

En esos casos se van a tomar registros simplemente en PMI.

La relación céntrica desde un punto de vista sagital está más anterior que la
posición retruída ligamentosa y es aproximadamente 0,5 a 1 mm más anterior que la
posición retruída ligamentosa, es un dato que hay que tener presente porque tiene
varias aplicaciones clínicas:

- Cuando se tiene un paciente, se manipula y se centra, al hacerlo significa que

estoy tomando un registro en posición céntrica, esa relación céntrica debiera
poder ir 1 a 0,5 mm hacia posterior y llegar a la posición retruída
ligamentosa que en boca es una distancia muy pequeña.
La distancia entre PMI y los contactos dentarios en céntrica o los contactos
dentarios en retruída ligamentosa no debe ser más de 1,5 mm clínicamente
hablando. O sea si se tiene un paciente en PMI, se toma y se centra y al
centrarlo se desplaza 8 o 6mm hacia distal es un paciente que probablemente
tiene alguna alteración porque está mordiendo demasiado hacia anterior.
Cuando se hace una prótesis total, se va a tomar un registro en relación
céntrica, Se puede chequear que se llegó a una adecuada relación céntrica, se
toma al paciente y se lleva a posición retruída ligamentosa y se ve la
discrepancia si es poca (de 1 mm hasta 2), si es mucho mayor, la céntrica está
mal tomada. Otra forma es tomarla en retruída ligamentosa, se corre
mecánicamente 1 mm hacia adelante y ahí se monta en el articulador.

Cuando se centra a los pacientes hay que tener en cuenta las clases esqueletales,
aunque esa discrepancia no debería suceder. Por ejemplo, si se debe trabajar en
un paciente clase II-1 y se le va a rehacer una prótesis total, y tiene un registro y utiliza
su prótesis protruidamente a anterior 4 o 5mm, al tratar de centrarlo y hacerle la
prótesis en su céntrica, se va a equivocar, en estos casos hay que dejar a los pacientes
en anterior, porque si no, no va a tener siquiera contacto dentario, entonces esta sería la
excepción.

Posición muscular de contacto

Es una posición muscular que está definida por los músculos, es aquella posición
que alcanza la mandíbula cuando se eleva por una contracción isotónica de los
músculos elevadores a través del espacio en oclusión y a lo largo de la trayectoria
muscular de cierre hasta encontrar el primer contacto dentario que idealmente debiera
coincidir con el PMI.

El arco de cierre habitual es el arco que se utiliza para cerrar la mandíbula

habitualmente. La mayoría de las personas no es coincidente el PMI con la posición
muscular de contacto, esto se demuestra con el siguiente ejercicio: Ponerse
erguido, dejar la mandíbula en posición postural mandibular, relajar los músculos,
empujar suavemente, así se llega no a PMI, sino a un par de contactos, pero si se
aprieta se llega a PMI. Esos primeros contactos es la posición muscular de contacto.
Pero después si se abre y cierra repetidamente se llega a PMI, esto es porque los
receptores periodontales informan al sistema cuando se está cerrando está
contactando solo en las piezas 2.4 y 3.5 (por poner un ejemplo) y no llega de
inmediato a PMI, entonces emiten un información distinta que modificó el arco de
cierre habitual para saltarse ese contacto de cierre prematuro e ir inmediatamente a
PMI, entonces todos tienen lo que se llama engramas musculares que se evitan los
contactos prematuros que son las posición muscular de contacto para llegar de
inmediato a PMI.

En un 10% de pacientes coincide su PMI con la céntrica, el otro 90%

no coincide, cosa que es diferente a la oclusión de acomodo o habitual que es la que se
produce por los cambios en los engramas por la odontología que tenemos en boca,
idealmente esta posición muscular de contacto debiera coincidir con el PMI. Cuando
se van a realizar prótesis totales y ya se definió su posición céntrica, hay que pedirle al
paciente que abra y cierre, y solo el paciente tiene que estar dando esa misma posición.

El paciente en el arco de cierre habitual debería ocluir inmediatamente con

todos sus dientes, la gran mayoría tiene una posición oclusal de acomodo.

Idealmente debiera coincidir la relación céntrica fisiológica con la posición

muscular de contacto y el PMI, esto a manera de examen sirve mucho para la
información que se va a manejar del funcionamiento del sistema y se va a aplicar
cuando se restauren oclusalmente los pacientes totales, ortodoncia o restauraciones fijas
complejas, sino solo sirve como diagnóstico.

Cuando el paciente cierra en su posición de relación céntrica se produce un

contacto dentario que se llama posición retruída de contacto, en la cual hay una mayor
dimensión vertical oclusal.

En PMI no se sabe cual es la posición articular, cuando se tiene la posición

retruída ligamentosa se tiene una posición retruída de contacto, cuando se está en una
posición céntrica fisiológica el 90% de los pacientes también tiene una posición
retruída de contacto, idealmente se debiera estar en una posición muscular de contacto,
y en relación céntrica fisiológica idealmente se debiera estar en PMI y en posición
muscular de contacto.

OCLUSAL ARTICULAR
PMI ¿?
PRC PRL
PMC ¿?/ RCF
PMI / PMC ¿? / RCF
IV. INTRODUCCIÓN A LA OCLUSIÓN

Existen variadas definiciones del término oclusión, donde podemos encontrar:

1. DORLAND, 1985: Acto de cierre o estar cerrado. Se puede definir la oclusión como
un conjunto de relaciones dinámicas y funcionales entre las superficies oclusales de los
dientes y las demás estructuras del SE.

2. JABLONSKI, 1982: Relación entre los componentes del SE, en función normal,
parafunción y disfunción incluyendo las características morfológicas y funcionales de
las superficies contactantes de los dientes antagonistas, trauma de la oclusión, fisiología
neuromuscular, ATM, deglución, masticación, estado psicológico, prevención y
tratamiento de las DCM.

3. MOHL ET. AL., 1989: La oclusión abarca todos los factores que causan, afectan,
influencian o resultan de la posición mandibular y su función y disfunción y no solo las
relaciones de contacto oclusal.

Oclusión dentaria

POSICIONES OCLUSIÓN
FISIOLOGÍA
MANDIBULAR
ES MANDIBULAR
BÁSICAS

La oclusión dentaria siempre estará influenciada por las posiciones mandibulares

básicas y por la fisiología mandibular.

Los contactos dentarios guardan una estrecha relación con los movimientos
mandibulares en las funciones y parafunciones del SCM.

La oclusión juega un rol en la etiología de las parafunciones y disfunciones del

SCM pero su rol específico se sigue investigando.

Oclusión:

Dentro de la oclusión se pueden determinar la oclusión estática y la oclusión

dinámica. La primera es determinada cuando la mandíbula no se encuentra en
movimiento y la en oclusión dinámica se ven los contactos dentarios en los
movimientos mandibulares.

Clases esqueletales:

La clase esqueletal nos define la relación entre los dientes maxilares y

mandibulares, además de su relación con las demás estructuras óseas y tejidos blandos.
Se encuentran 3 clases esqueletales: clase I, II y III. Siendo la clase I una normorelación
entre la maxila y la mandíbula, generalmente presenta un perfil recto o levemente
desviado. Clase II tiene una relación distal de la mandíbula respecto de la maxila,
generalmente presenta un perfil convexo y puede o no presentar un prognatismo de la
maxila respecto del cráneo. Clase III tiene una relación mesial o prognática de la
mandíbula respecto de la maxila, presenta un perfil cóncavo y puede o no presentar un
retrognatismo de la maxila respecto del cráneo. (Unidad de Ortodoncia UFRO, 2004)

Maloclusión:

En 1899 Edward Angle ideó un esquema para determinar las maloclusiones que
por su simplicidad ha quedado consagrado por el uso y es universalmente aceptado.
Angle definió 3 tipos de maloclusión:

- Maloclusión clase I: relación normal de los primeros molares permanentes. La cúspide

mesiovestibular del primer molar superior está en el mismo plano que el surco
vestibular del primer molar inferior. Siendo las relaciones sagitales normales, la
maloclusión consiste en las malposiciones individuales de los dientes, la anomalía en
relaciones verticales, transversales o la desviación sagital de los incisivos.

- Maloclusión clase II: caracterizadas por la relación sagital anormal de los primeros
molares, el surco vestibular del molar permanente inferior, está por distal de la cúspide
mesiovestibular del primer molar superior. Toda la arcada maxilar está adelantada o la
arcada mandibular está retraída respecto a la superior. Dentro de la clase II se distinguen
dos tipos de divisiones: clase II división 1 donde los incisivos están protruidos con un
resalte aumentado (descrito mas adelante); clase II división 2 donde los incisivos
centrales superiores están retroinclinados y los incisivos laterales protruidos, existe una
disminución del resalte y un aumento de la sobremordida incisiva (descrito mas
adelante).

- Maloclusión clase III: el surco vestibular del primer molar inferior está por mesial de
la cúspide mesiovestibular del primer molar superior. La arcada dentaria mandibular
está adelantada, o la maxilar está retruida, con respecto a la antagonista. La relación
incisiva generalmente está invertida, con los incisivos supeiores ocluyendo por lingual
de los inferiores.
Sandoval, 2004

Trastornos temporomandibulares (TTM):

La articulación temporomandibular (ATM), es una de las articulaciones mas

complejas del organismo. Es una articulación sinovial compuesta ginglimo-artroidal. La
cual ejerce su función asociada a diversos músculos y estructuras.

A lo largo de los años, los trastornos funcionales del sistema masticatorio se han
denominado con diversos términos. Uno de ellos es trastornos temporomandibulares,
término acuñado por Bell, el cúal no solo toma en cuanta la articulación sino que
incluye todos los trastornos del sistema masticatorio.

Los trastornos temporomandibulares se pueden definir como un conjunto de

signos y síntomas que afectan a la articulación temporomandibular y sus estructuras
asociadas.
Morfología oclusal de los dientes posteriores

Los dientes presentan elevaciones y depresiones, dentro de

las elevaciones tenemos las denominadas cúspides y rebordes,
dentro de las depresiones están presentes los surcos y fosas.

• Cúspides:

1. De corte o tijera: Son las responsables del corte de los

alimentos.

2. Estampadoras, de apoyo o de soporte: Mantienen los contactos

que determinan la dimensión vertical en PMI.

- Volúmenes cuspideos: las cúspides de soporte representan un

60% del diámetro total de la corona del diente y las cúspides de corte representan un
40% del diámetro total de la corona dental.

- Superficie oclusal: es la distancia entre el vértice de las dos cúspides, ya sea en sentido
Vestibulo-Lingual o en sentido Mesio-Distal. Corresponde al 55% del diámetro mayor
de la corona en ese sentido.

• Rebordes marginales:

Forman las superficies mesial y distal de molares y premolares. Su altura debe

ser la misma en cada uno de los dientes. Tienen una estrecha relación con la oclusión a
través de contactos interdentarios y si no están a igual altura se produce
empaquetamiento alimentario y el consecuente daño al tejido periodontal.

• Rebordes triangulares:

Forman las cúspides y pueden ser centrales o suplementarias.

• Rebordes centrales:

Forman las caras vestibulares y linguales de las cúspides.

 • Fosas:

Existen fosas funcionales, las que reciben las cúspides de soporte y las fosas
suplementarias.

• Surcos: Dentro de los surcos encontramos

- Surco principal o de desarrollo: Va desde mesial a distal. Permite el escape o la

trayectoria de la cúspide durante el movimiento protrusivo.

- Surcos accesorios: Dan la anatomía suplementaria y aumentan la efectividad

masticatoria. Permite el escape o la trayectoria de la cúspide durante el movimiento de
lateralidad. Aquí encontramos surcos accesorios para movimientos de trabajo y
movimientos de balanza o no trabajo.

En los molares y premolares superiores los surcos de trabajo tienen una

dirección vestibular y los de no trabajo tienen una disposición hacia palatino y mesial.
En los molares y premolares inferiores los surcos de trabajo tienen una dirección hacia
lingual y los surcos de no trabajo hacia vestíbulo- distal.

• Contactos interproximales:

- Punto de contacto: se refiere a la relación (en punta o superficie) entre cada diente
vecino. En la dentición natural son en forma de punta y en la dentición terapéutica son
en superficie. Su función es la de evitar el empaquetamiento dentario del alimento. En
sentido gingivo-oclusal se encuentran ubicados a nivel oclusal, excepto en los molares
superiores donde se encuentra en la unión del tercio medio con el tercio oclusal. En
sentido vestíbulo- lingual el punto se contacto se ubica de la mitad del diente hacia
vestibular, exceptuando en los molares superiores donde se encuentra hacia la mitad del
diente y es mas grueso.

Sentido gingivo-oclusal Sentido vestíbulo-lingual

- Espacios interproximales: son cóncavos en sentido gingivo-oclusal y con pirámide de

base invertida. Su función es permitir el espacio adecuado para la papila interdentaria.
En sentido vestíbulo-lingual vistos desde oclusal son abiertos hacia lingual, puesto que
el contacto interproximal es mas hacia vestibular.

- Caras interproximales: tienen una forma convexa para facilitar el espacio para la
papila interdental. Al realizar una restauración interproximal ésta debe quedar muy lisa
para facilitar la limpieza y evitar la acumulación de placa.
Curvas de compensación

Curva de Spee (vista lateral):

Línea que comienza en el vértice

del canino y se proyecta tocando las
puntas de las cúspides vestibulares de los
dientes posteriores. En general describe
una curva de concavidad superior,
relativamente suave. Permite la guía
anterior en la protrusión mandibular.

Curva de Wilson (plano frontal):

Curva de concavidad superior. La inclinación lingual de los dientes

mandibulares posiciona las cúspides vestibulares en un plano más elevado que las
linguales. La inclinación normal hacia vestibular de las piezas dentarias superiores
dispone las cúspides vestibulares un plano
más alto que las palatinas. Permite
desplazamientos laterales de la mandíbula
sin interferencias oclusales.

Es la curva que pasa por las

cúspides vestibulares y linguales de
molares y premolares superiores e
inferiores. La mayor curva se presenta en
el primer premolar y va disminuyendo
hasta que llega a ser casi recta en el
segundo molar.

Por conclusión a mayor curvatura, menor será la altura cuspídea (A), a medida
que la curvatura se hace más plana, mayor será la altura cuspídea (B).
Sobremordida vertical y horizontal

Es conveniente determinar la distancia entre los incisivos, existe un consenso de

que entre 2-3 mm es lo normal para ambas relaciones. Se debe determinar si esta
relación es normal, aumentada o disminuida, existiendo un registro especial si se
encuentra vis a vis (punta con punta) ya que se consideraría una posición de
inestabilidad.

- Entrecruzamiento o sobremordida vertical:

Es la distancia entre lo bordes incisales de

los incisivos centrales superior e inferior.

- Resalte o sobremordida horizontal:

Distancia entre la pared palatina del

incisivo central superior y la pared vestibular del
incisivo central inferior.

Dirección de las fuerzas oclusales

Los contactos dentarios entre ambas arcadas directamente entre sí, o

interponiéndose el bolo alimenticio, generan un vector de fuerza producto de la
descomposición de ésta. Dependiendo de la orientación de esta fuerza es el
desplazamiento que se produce sobre el diente.

La posición correcta de los dientes en los

arcos dentarios permite que el vector de
descomposición de las fuerzas oclusales siga el
eje longitudinal de cada pieza dentaria. Por lo
tanto se mantendrá cuando los dientes mantengan
su adecuada posición y los contactos
interoclusales sean adecuados.
Contactos interoclusales

- Función: Detener y equilibrar el cierre de la mandíbula para prevenir movimientos

hacia mesial, distal, vestibular o lingual de los dientes posteriores.

- Ubicación: En las elevaciones de los dientes, nunca en su vértice.

- Característica: Contacto en punto y no en superficie. Todos los contactos deben ser

simultáneos idealmente en PMI.

- Descripción:
Sentido mesio- distal: PARADORES Y EQUILIBRADORES
Sentido vestíbulo-palatino: contactos A,B y C.

Paradores y equilibradores

a) Paradores de cierre: Se encuentran en las inclinaciones distales de los dientes

posteriores superiores y en las inclinaciones mesiales de los dientes inferiores.
Generalmente se ubican en rebordes marginales y con menos frecuencia en los rebordes
triangulares y suplementarios. Más cerca del vértice de las elevaciones que al fondo de
las fosas .Su función es evitar interferencias.

Funciones
- Detener la mandíbula cuando ésta se relaciona céntricamente con el maxilar. PMI.
- Neutralizar las fuerzas producidas por los equilibradores.

b) Equilibradores: Se encuentran en las inclinaciones mesiales de los dientes

posteriores superiores y en las inclinaciones distales de dientes inferiores. Se ubican en
los rebordes triangulares centrales y suplementarios, muy rara vez en los rebordes
marginales. Deben estar por debajo o en el declive de las elevaciones, pero también
pueden estar en la cresta.

Funciones
- Equilibrar las fuerzas ejercidas por los paradores de cierre, permitiendo una estabilidad
en sentido mesio-distal.
Contactos A, B y C

Los contactos a, B y C se producen en sentido vestíbulos- lingual. Los contactos A y C

pueden ser paradores de cierre o equilibradores. Mientras que los contactos B siempre
son equilibradores de cierre. Por lo tanto existen 2 alternativas:

a) 2 paradores y 1 equilibrador
b) 1 parador y 2 equilibradores

En resumen los mantenedores o paradores de cierre contribuyen al componente

anterior de la fuerza en los dientes superiores pero se oponen a él en los inferiores y por
el contrario los equilibradores se oponen al componente anterior de la fuerza en el
maxilar pero contribuyen a él en la mandíbula. Las fuerzas ejercidas por los
mantenedores y los equilibradores deben ser iguales y opuestas entre sí. Si se obtiene
ésta armonía entre las fuerzas, se podrá minimizar el componente anterior de la fuerza

Al proyectar las líneas de fuerzas ejercidas por los contactos A y C se formará

el llamado paralelógramo de fuerzas. El contacto B descompone el paralelogramo
dirigiendo las fuerzas en sentido vertical.
Carga axial

Es el proceso de dirigir las fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal del
diente. Encontramos dos métodos para lograr esto:

a) Contacto de las puntas de las cúspides

Estas superficies planas pueden ser:

- La cima de las crestas marginales
- Fondo de las fosas

b) Tripoidización

Cada cúspide que contacte con una fosa opuesta se coloque de forma que realice
tres contactos alrededor de la punta de la cúspide.

Con este tipo de contacto, las fuerzas resultantes tendrán la dirección del eje
longitudinal del diente.
V. MASTICACIÓN

Las Funciones del Sistema Craneomandibular son dos: innatas y adquiridas, las cuales
se subdividen en:

Innatas:
- Respiración Adquiridas:
- Succión - Masticación
- Deglución - Fonoarticulación

Dentro de las funciones adquiridas tenemos la masticación la cual se caracteriza

por ser condicionada, aprendida y automática. Los patrones de movimiento masticatorio
se desarrollan a partir de la erupción de los dientes primarios.

En el desarrollo de los patrones reflejos condicionados la erupción de los dientes

incisivos dan sentido de posición mandibular con lo cual se logran contactos dentarios,
gracias a esto se tienen los primeros movimientos de masticación pero aun no
coordinados. Luego con los propioceptores periodontales de la mucosa articulares y de
la lengua se logra una máxima funcionalidad y eficiencia masticatoria.

La actividad motriz compleja está basada en reflejos condicionados los cuales

están en estrecha relación con la oclusión, el periodonto, los músculos masticadores y
las ATMs.

En la masticación existen patrones de movimiento, estos son:

- Movimiento de apertura y cierre

- Movimiento protrusivo

- Movimiento de lateralidad derecha

- Movimiento de lateralidad izquierda

A mayor apertura los movimientos horizontales son más pequeños. Según el tipo
de alimento que se mastique predomina uno u otro movimiento.

Alimentos blandos: Predominan los movimientos de apertura y cierre

Alimentos duros: Predominan los movimientos laterales

Dentro de los patrones de masticación encontramos tres:

- Masticación bilateral alternada

- Patrones unilaterales protrusivos
- Acomodación de la mandíbula a interferencias oclusales

Los contactos oclusales también varían, según el tamaño de de los

alimentos. En la masticación de grandes partículas de alimento se aprecian pocos
contactos dentarios, lo que cambia aumentando la frecuencia de contactos oclusales a
medida que el alimento va siendo triturado en pedazos más pequeños.

En los patrones de masticación el mas fisiológico es el primero, la masticación

bilateral alternada, la importancia de esta es que las Glándulas parótida y submaxilar
son Estimuladas por la acción de los maseteros.

Las etapas de la masticación se dividen en:

-Incisión
-Corte y trituración de las partículas grandes
-Molimiento final y preparación para la deglución

Incisión

La incisión es mecánicamente un movimiento de cizalla dada por los incisivos

superiores e inferiores, los cuales actúan como hojas cortantes.

Primero existe un movimiento preparatorio donde se produce una

extensión del movimiento según el tamaño del alimento.

En este movimiento preparatorio cuando el alimento es llevado a la boca con las

manos se contraen los siguientes musculos:

- Pterigoideos laterales
- Infrahioideos
- Digástricos

Cuando se coloca el alimento con un tenedor la lengua ayuda a posicionarlo. En

ambos casos son los incisivos los que cortan este alimento.

En la incisión se puede encontrar un componente

protrusivo puro, donde hay contracción simultánea de los
músculos pterigoideos laterales, y un componente
protrusivo lateral, donde los músculos pterigoideos laterales
se contraen en forma desigual. Los caninos ayudan en esta
etapa cuando los alimentos tienen una consistencia fibrosa.

En los movimientos de aprehensión es necesaria la

sobremordida vertical, la que permite la desoclusión de los dientes posteriores con un
leve movimiento de protrusión. Así los incisivos inferiores atraviesan el bocado con
doble profundidad.

Corte y trituración

Esta etapa es la masticación propiamente tal, cuando las partículas de alimentos

han sido incididas se produce el corte y trituración, preparando los alimentos para su
trituración. El bolo alimenticio se desplaza gracias a la acción de labios, carrillos y
lengua hacia los premolares, los que cortan los alimentos en partículas más pequeñas.
En este momento se produce una combinación de movimientos como apertura
con rotación lateral lo que permite una desoclusión, esto consta de varios ciclos y
golpes.

Molimiento final

Esta etapa consta de varios ciclos en la región premolares donde el bolo

alimenticio alcanza la región de los Molares, aquí se produce el molimiento final
a través de ciclos masticatorios y luego la deglución del bolo.
Ciclo masticatorio

El ciclo masticatorio es la unidad fundamental de la masticación, el cual tiene

tres fases:

- Fase de apertura: Descenso mandibular por contracción isotónica de los

músculos depresores
- Fase de cierre: Ascenso de la mandíbula por contracción isotónica de los
músculos elevadores
- Fase oclusal: Existe contacto e intercuspidación de los dientes en MIC.
Fuerzas interoclusales por contracción isométrica de los músculos elevadores. GOLPE
MASTICATORIO

La masticación es una función condicionada, adquirida y automática controlada

y guiada por reflejos básicos incondicionales tales como:

- Reflejo de apertura mandibular.

- Reflejo de cierre mandibular.
- Reflejo mandibular miotático o de estiramiento.

Existen procesos de regulación de alimentos de diferente consistencia estos son:

- Variación de la magnitud de la Fuerza Masticatoria.

- Variaciones de la Presión Masticatoria.
- Número de Golpes Masticatorios.

Definiciones

Rendimiento masticatorio

El rendimiento masticatorio es el grado de trituración al que puede ser sometido un

alimento con un número dado de golpes masticatorios.

Eficiencia masticatoria

La eficiencia masticatoria es el número de golpes masticatorios requeridos para lograr

un nivel de tipo de pulverización de un determinado alimento.
VI. DEGLUCIÓN

Fisiología de la deglución

La deglución es una función muscular compleja, en la que actúan músculos de la

respiración y del aparato gastrointestinal cuyo objetivo es el transporte del bolo
alimenticio y también la limpieza del tracto respiratorio.

La deglución es una actividad de nervios craneanos, que puede ser iniciada

conscientemente, durando de 3 a 8 segundos. Participan de la deglución unos 30
músculos y 6 pares encefálicos. Los pares encefálicos que toman parte en la deglución
son: trigémino-V, facial-VII, glosofaríngeo-IX, accesorio espinal-XI e hipogloso-XII.
La deglución está presente desde la octava semana de la gestación, siendo una función
vital, pues es necesaria para garantizar la supervivencia del individuo.

Los niños degluten menos que los adultos. Su promedio es de 600 a 1.000 veces
por día, cuando los adultos degluten de 2.400 a 2.600 veces. No hay acuerdo sobre estos
valores, variando entre los diferentes autores. Las personas de más edad tienen menos
saliva, deglutiendo menos veces.

Deglutimos menos por la noche y más al hablar y al masticar, por ser funciones
que requieren más producción de saliva. Producimos aproximadamente entre un litro y
un litro y medio de saliva por día. En ella intervienen diversas estructuras anatómicas
como son, la cavidad oral, la faringe, la laringe y el esófago. Consta de cuatro fases
diferentes, las dos primeras fases se encuentran bajo control cortical voluntario,
mientras que las dos últimas son involuntarias y se encuentran bajo control automático
reflejo y son:
• Fase oral preparatoria
• Fase oral propulsiva
• Fase faríngea
• Fase esofágica

Fase oral preparatoria: Se lleva a cabo cuando preparamos el alimento mordiéndolo y

masticándolo, para que el mismo pueda ser transformado en un bolo homogéneo,
facilitando la deglución.

Fase oral propulsiva: Después de preparado, el alimento será posicionado sobre la

lengua, que se acoplará al paladar duro, iniciando un movimiento ondulatorio de
adelante hacia atrás, para llevar el bolo al fondo de la boca. Cuando el alimento sólido o
líquido, junto con el dorso de la lengua, toca los pilares anteriores, se desencadena el
reflejo de deglución propiamente dicho. El cual es accionado por acción del
glosofaríngeo.

Fase Faringea: Es la más importante porque en ella tiene lugar la protección de la vía
aérea y el paso del alimento al esófago. Esta fase está controlada neurológicamente por
la formación reticular junto al centro respiratorio determinando una coordinación entre
el centro de la deglución y de la respiración. En esta fase la respiración cesa durante una
fracción de segundos previo a que el paladar blando se cierre, evitando el pasaje del
bolo para la nasofaringe. La pared posterior de la faringe avanza, comprimiendo el bolo
contra el dorso de la lengua. El alimento no podrá subir, ya que el paladar blando está
cerrado, ni volver a la boca, porque el dorso de la lengua está impidiendo su pasaje para
la cavidad bucal. Por lo tanto, el alimento tendrá que bajar. La epiglotis cierra la glotis y
también se cierran las cuerdas vocales. Todas estas acciones son necesarias para que no
haya pasaje del bolo para las vías respiratorias. En ese instante la faringe se elevará,
facilitando este bloqueo que será concomitante a la abertura del músculo cricofaríngeo,
para que el alimento pueda entrar en el esófago. Durante esta fase de la deglución el
cierre de la laringe se produce gracias a la actuación de tres esfínteres laríngeos:
epiglotis, repliegues aritenoepiglóticos y bandas ventriculares. Con el objetivo que se
produzca el cierre del esfínter laríngeo, la laringe realiza estos movimientos durante la
deglución:

1. Elevación de la laringe hacia el hioides, aproximando el conjunto laringe-

hioides hacia la mandíbula. Con este movimiento la epiglotis se rebate hacia
atrás.

2. Basculación o inclinación de los aritenoides hacia abajo, hacia delante y hacia

dentro, cierre de la glotis y retracción del vestíbulo.

3. Apertura del ángulo anterior crico-tiroideo, lo que permite a los aritenoides

inclinarse aún más hacia delante.

4. Profusión hacia atrás del tubérculo epiglótico, producido por la aproximación

tiro-hioidea y por la compresión del tejido adiposo hio-tiroideo. Aproximación
de los pliegues vestibulares y obliteración de la cavidad vestibular.

5. Basculación hacia abajo del borde libre de la epiglotis por compresión del
bolo alimenticio.

No obstante, hay individuos que excepcionalmente presentan una modalidad de

deglución diferente, que les permite un débito líquido más elevado: la laringe se
mantiene en posición baja, mientras que la epiglotis permanece derecha sin rebatirse
sobre la laringe como lo hace normalmente.

Una vez que ha sido deglutido el bolo alimenticio la vía aérea se abre para que la
respiración continúe.

Fase esofágica: Comienza cuando el bolo pasa a través del esfínter esofágico superior.
El tercio superior del esófago está constituido por musculatura voluntaria e involuntaria,
mientras que el tercio inferior está compuesto sólo por musculatura involuntaria. El
esfínter esofágico inferior actúa como una válvula muscular que se abre para permitir el
paso del bolo alimenticio al estómago.

Deglución atípica y deglución adaptada

Según el diccionario, atípico es lo que se aleja de lo normal, de lo típico. A su

vez, adaptar es ajustar una cosa a otra, amoldar, apropiar, acomodarse o ajustarse.

Los dentistas tratando de contener las recidivas después de los tratamientos

ortodóncicos, iniciaron programas de rehabilitación muscular para entender qué
músculos orales mal posicionados, o funcionalmente desequilibrados interferían con el
posicionamiento de los dientes.

Después de un cierto tiempo se determinaron rutinas de ejercicios a los

pacientes, los dentistas empezaron a enseñar estos programas a otros profesionales,
entre los cuales se incluyeron los fonoaudiólogos, quienes desarrollaron otras técnicas
para reeducar los músculos de la cara.

Los ortodoncistas postulaban que si los músculos faciales tuvieran un buen tono
y si las funciones se realizaran de forma correcta, no surgirían recidivas. Sin embargo,
aún después de la reeducación muscular, ocurrían algunas recidivas. La duda continuaba
¿será que el problema de la recidiva resulta de la aparatología, de los músculos, de las
funciones, de más de un factor o de otras causas desconocidas? Con estas preguntas,
dentistas y fonoaudiólogos, a través de investigaciones y de experiencias clínicas,
intentaron comprender las causas de la recidiva y cuáles pueden ser las acciones más
eficientes para evitarla.

Se entiende que deglutir atípicamente es proyectar la lengua contra o entre los

dientes.

Las características de atipía más descritas en la literatura fonoaudiológica son:

interposición lingual, contracción del mentón, interposición del labio inferior,
movimiento de la cabeza y ruido.
Todas estas características son consideradas atipías cuando ocurren mientras el sujeto
deglute. Encontrar residuos en la cavidad oral, después de deglutir, también ha sido
descrito como una forma de atipía.

Formas atípicas de deglución

1. Con Interposición Lingual

2. Con Presencia de la Musculatura Periorbicular
3. Sin Contracción del Masetero
4. Con Contracción del Mentón e Interposición del Labio Inferior
5. Con Movimiento de Cabeza
6. Con Ruidos
7. Con Residuos

Deglución normal

La mayor preocupación de la medicina con relación a las atipías del acto de

deglutir recae sobre posibles aspiraciones con riesgo de pulmonía y de muerte por
asfixia.

Para la odontología, sin embargo, existe una preocupación específica con la base
oral de la deglución, pues se cree que hay mucha relación entre el posicionamiento de
los dientes y el modo como la lengua se coloca con respecto a los mismos. Es en la
odontología que surge la definición de atipía, específicamente para el movimiento
considerado inadecuado de la lengua durante la fase oral. Y es a partir de esta definición
y de la preocupación de los dentistas que los fonoaudiólogos pueden redefinir las
degluciones consideradas atípicas estableciendo la diferencia entre atípicas y adaptadas.
Deglución atípica

La deglución es un proceso muscular que una vez iniciado se desarrolla

automáticamente, el velo del paladar se oprime contra la parte posterior para que la
comida no entre por el conducto nasal y la epiglotis cierre la tráquea.

El alimento baja por el esófago hasta el estómago. La deglución es un

mecanismo de acciones musculares donde todos los músculos relacionados con la
cavidad oral entran en juego. Cuando esta sinergia es rota pueden ocurrir varias
anomalías en el proceso y así aparece la deglución atípica o deglución infantil, con
interposición lingual o labial, participación de la musculatura perioral y soplo en lugar
de succión. Normalmente hay respiración bucal, en vez de respiración nasal.
El patrón de masticación también está alterado, el niño mastica de modo feo (boca
abierta), la lengua se proyecta hacia adelante expulsando el alimento, en vez de
succionarlo hacia atrás.

Los labios no se posicionan adecuadamente, el movimiento de la lengua también

está alterado, ocasionando muchas veces problemas en el habla y en la posición de los
dientes. Es frecuente la alteración de los fonemas como la s, ch, t, d y l.
El tratamiento debe involucrar la corrección respiratoria con ayuda de un médico
pediatra, otorrino o kinesiólogo, siempre que sea necesario.

El fonoaudiólogo desarrollará el proceso educacional de la respiración nasal,

inhibiendo la respiración bucal; de la masticación; de la deglución; de la postura de
reposo de la lengua y de la articulación de los fonemas cuando hubiere alteraciones.

La automatización de la deglución normal ocurre con el establecimiento de

nuevos caminos neurológicos y la memorización cerebral, a través de la repetición.

Disfagia

Es la dificultad de deglutir, por el debilitamiento de la musculatura oral, laríngea

o faríngea ocasionando una falta de sinergia en los procesos masticatorios y de
deglución, secundarios a las alteraciones neurológicas principales. Como consecuencia
de alteraciones neurológicas: como Accidente Vascular Cerebral, Traumatismo
Cerebral, Parálisis Cerebral, Parkinson y Alzheimer. El cuadro de la disfagia es la
dificultad en el movimiento de la lengua, impulsando el alimento para atrás, elevación
de la laringe cerrando la parte aérea provocando desgarros y aspiraciones.

El tratamiento fonoaudiológico implica una ejercitación de la musculatura

involucrada permitiendo aumentar la duración y fuerza de los movimientos de la faringe
durante la deglución, así es posible desarrollar una mejor coordinación y control de los
movimientos que implica la deglución. Es importante desarrollar hábitos y conductas
que faciliten la alimentación.

Deglución adaptada

En la deglución adaptada, por más que el fonoaudiólogo intente y a veces hasta

consiga que el paciente degluta de forma correcta durante la sesión, este nuevo patrón
de deglutir difícilmente se automatiza. Esto ocurre porque la atipía encontrada es
consecuencia de algún otro problema existente como, por ejemplo, mala oclusión o
respiración bucal. La lengua se adaptó a la forma de la cavidad oral o al tipo facial del
individuo; o se adaptó a las características de las funciones existentes, como en el caso
de la respiración bucal, situación en la cual resulta totalmente imposible deglutir de
manera correcta, ya que la boca está permanentemente abierta para permitir la
respiración.

De la misma manera en que la lengua se adapta para realizar la función de

deglutir, se adapta posicionándose en reposo de acuerdo con el espacio y las estructuras
existentes en la cavidad oral. Para comprender cómo es el reposo de la lengua en la
cavidad oral, es importante aclarar lo que es la punta de la lengua, pues esta parte de la
lengua podrá estar apoyada detrás de los incisivos superiores, o también detrás de los
inferiores, sin que la posición para abajo sea considerada anormal. La lámina de la
lengua puede ser dividida en tres porciones: anterior, media y posterior. La porción
anterior tiene una punta que puede estar colocada hacia adelante o hacia abajo. Cuando
deglutimos, si el apoyo de la punta de la lengua está hacia adelante o para abajo, la
porción anterior de la lengua deberá elevarse contra la porción anterior del paladar duro.
El apoyo de la punta de la lengua dependerá de la abertura de los arcos dentarios, de la
altura de la cara, de la convexidad de la cara, de la oclusión, de la mordida, del tipo
facial, del plano palatino, etc. El posicionamiento de la lengua y la forma de deglutir
son, por lo tanto, resultantes de las estructuras dento-esqueletales y de cómo están
ocurriendo las otras funciones, que se realizan utilizando las mismas estructuras de la
deglución.

Facilitando la evaluación de la deglución recordaremos que la forma de deglutir

depende de factores como:

• Características cráneo-faciales
• Oclusión
• Edad
• Lo que se deglute
• Tonus
• Propiocepción

Por lo tanto al evaluar la deglución no debe hacerse de manera aislada. El

posicionamiento de la lengua y la deglución cambian según la forma y las otras
funciones, habiendo una adaptación del posicionamiento de la lengua. Es bueno dejar
bien claro, sin embargo, que esta adaptación puede intensificar o mantener la mala
oclusión siendo, entonces, necesario trabajar para evitar mayores alteraciones. La
diferencia es que el dentista, utilizando las diversas técnicas de la ortodoncia y de la
ortopedia funcional de los maxilares puede, al cambiar la forma, conseguir mejorar o
hasta normalizar totalmente la función que estaba alterada antes de empezar el
tratamiento ortodóncico. El fonoaudiólogo, cuando trabaja sin el auxilio del dentista y
cuando la deglución está adaptada a la forma, tiene muchas veces dificultad para
modificar y estabilizar nuevos padrones. En la terapia de la deglución será muy
importante, además de todas las observaciones hechas anteriormente, la motivación y la
concientización para el trabajo. Debemos también recordar que casos severos pueden
necesitar de corrección quirúrgica y no apenas de corrección ortodóncica. No todas las
recidivas son consecuencia de anormalidades en la deglución. La deglución puede ser la
consecuencia y no la causa del problema. De cualquier forma, el trabajo, aún cuando la
deglución es la consecuencia y no la causa, puede ser benéfico, pues evita la
continuidad o el agravamiento del cuadro. De modo que los trabajos, de cualquier
naturaleza que sean, aunque sean limitados, siempre serán bienvenidos, pues a pesar de
no llevar a la cura total, siempre mejoran el cuadro general, además de proporcionar al
paciente un mejor conocimiento de sí mismo. Este conocimiento puede ayudar a definir
las próximas acciones relativas al tratamiento, ya que él, conociendo mejor la situación,
comienza también a poder opinar y a decidir lo que quiere.

Frecuentemente se requiere la participación de un equipo para obtener mejores

resultados. Este equipo puede incluir médicos, dentistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas
y psicólogos. Esto no significa que todos deberán trabajar al mismo tiempo con el
paciente. Pero, si éste fuera el caso, cualquiera de estos profesionales, para participar del
tratamiento, deberá conocer profundamente cuál es el papel de los otros elementos del
equipo y, sobre todo, cuáles son las posibilidades y limitaciones de sus colegas de
trabajo.
VII. FUERZA Y EFICIENCIA MASTICATORIA

Fuerza masticatoria

La Fuerza Masticatoria Corresponde a la fuerza generada entre ambas arcadas

dentarias o entre ambos maxilares, fundamentalmente producto de la contracción
isométrica del grupo muscular elevador mandibular (maseteros, temporales y
pterigoídeos internos).

La Fuerza Masticatoria se subdivide en:

- Fuerza masticatoria máxima anatómica:

Correspondería a la potencia contráctil máxima de los músculos elevadores

mandibulares, calculara en base a una relación entre la fuerza desarrollada por un
músculo esquelético/unidad de área transversal muscular.

Gysi y Fick en base a datos fisiológicos de que 1 cm de área transversal

muscular desarrolla entre 5 a 12 kgs. de fuerza, calcularon la fuerza masticatoria
máxima anatómica entre 210 a 400 kgs.

- Fuerza masticatoria máxima funcional:

Corresponde a la fuerza medida entre ambas arcadas dentarias mediante un

transductor de tensión, durante la contracción máxima voluntaria de los músculos
elevadores mandibulares. Valores 60 – 70 kgs.

La fuerza masticatoria máxima funcional representa solamente una fracción de

la fuerza masticatoria máxima anatómica y no depende únicamente de la potencia
muscular elevadora sino que también de los mecanismos neuromusculares que la
regulan (propioceptivos muscular del órgano tendinoso de Goldi y articular, así como
mecanosensitivo periodontal).

La anestesia local de la cápsula articular y/o los receptores periodontales

desencadena un incremento de la fuerza masticatoria máxima funcional en comparación
con los registros preanestésicos.

Fuerza habitual de masticación:

Corresponde a la fuerza interoclusal ejercida durante el proceso masticatorio

normal, cuyo rango de valores fluctúa entre 15 y 25 Kgs. Lo que corresponde a un
25 al 35% de la fuerza masticatoria máxima funcional.
Registros de la fuerza masticatoria

Existen distintos tipos de registros de fuerza masticatoria, los que se

detallan a continuación.

- Registros Intra-orales: mediante transductores de tensión ubicados ya sea en dientes

naturales, en dientes artificiales o en rieles metálicos fijados al maxilar superior e
inferior.

- Registros Intra-extraorales: a través de dispositivos denominados Gnatodinamómetros,

que consisten fundamentalmente en dos platinas de mordida que se ubican entre
ambas arcadas dentarias. La fuerza de mordida desarrollada entre ambas platinas es
transmitida a un dispositivo de medición extraoral ( transductor de tensión).

- Registros extra–orales: método que permite medir la fuerza masticatoria sin

instrumentación intraoral (“ el sistema de transmisión de sonido”).
Factores que condicionan la fuerza masticatoria

En cuanto a los factores que condicionan la fuerza masticatoria, existen varios

condicionantes, que se detalla a continuación.

a) Sexo y edad: Se han demostrado valores más altos de fuerza masticatoria máxima
funcional en el sexo masculino entre 15 y 20 años. No obstante, la diferencia
relacionada con el sexo es probablemente menor que la que se pudiera esperar en vista
de la diferencia en su fuerza muscular general.

b) Tipo de alimentación: los individuos que usualmente mastican alimentos resistentes

y duros y utilizan sus piezas dentarias como herramientas de trabajo presentan valores
más altos.

c) Grupos Dentarios: Se han visto que la fuerza masticatoria máxima funcional es

mayor a nivel del grupo dentario de los molares, disminuyendo gradualmente hacia el
grupo incisivo. Las fuerzas a nivel incisivo son aproximadamente un tercio de las
medidas a nivel de molares. La mayor magnitud de fuerza masticatoria en los molares
es debida a su mayor área de soporte dentario y a su favorable posición en relación al
eje de inserción de los músculos elevadores.

d) Dimensión Vertical o Separación Interoclusal: (posición mandibular en el plano

sagital.) Algunas investigaciones han demostrado que los valores más altos de fuerza
masticatoria se registran a una dimensión vertical considerada como óptima,
coincidente con separaciones interoclusales entre 15 a 20 mm. Diferencias en las
características esqueléticas craneofaciales permiten explicar el rango de dimensión
vertical óptima encontrado.