MANIPULACIÓN: TEORÍA, PRÁCTICA Y EDUCACIÓN

DESCRIPCIÓN DEL CAPÍTULO

El objetivo de este capítulo es presentar los principios relacionados con la práctica de la

movilización / manipulación. Se describen las teorías que intentan explicar los efectos de la
manipulación. Se presenta una breve descripción de la evidencia que respalda el uso de la
manipulación, pero se proporcionan más detalles sobre la evidencia en los capítulos regionales
anatómicos. Además, se discuten posibles efectos adversos y contraindicaciones para la
manipulación. Conceptos de aprendizaje y manipulación de la enseñanza también se
presentan.

OBJETIVOS
Describa las teorías que explican los efectos de la manipulación.

• Presente una descripción general de la evidencia de la efectividad de la manipulación.

• Explicar el marco de razonamiento clínico utilizado por los fisioterapeutas manuales.

• Explicar la probabilidad de efectos adversos, contraindicaciones y precauciones de

manipulación.

• Describa los principios rectores de la colocación de mano / cuerpo y las habilidades de

manejo para la realización de la técnica de manipulación.

• Describir los componentes de los principios de aprendizaje motor efectivo que facilitan el
aprendizaje del rendimiento de la manipulación

INTRODUCCIÓN DE LA MANIPULACIÓN

La Guía de la práctica del fisioterapeuta considera la manipulación como un término

intercambiable con movilización y define la movilización / manipulación como una técnica de
terapia manual que comprende "un continuo de movimientos pasivos hábiles para
articulaciones y / o tejidos blandos relacionados que se aplican a diferentes velocidades y
amplitudes , incluyendo un movimiento terapéutico de pequeña amplitud / alta velocidad ". El
Comité de Educación de Manipulación de la Asociación Estadounidense de Terapia Física
(APTA) refinó aún más la definición de manipulación de empuje a alta velocidad como"
movimientos terapéuticos de alta velocidad y baja amplitud dentro de o al final del rango de
movimiento ". Estas definiciones se usan a lo largo de este libro de texto.

La Federación Internacional de Fisioterapeutas Manipuladores Ortopédicos (IFOMPT) define la

manipulación como "un empuje pasivo, de alta velocidad y baja amplitud aplicado a un
complejo de articulaciones dentro de su límite anatómico con la intención de restablecer el
movimiento, la función y / o la reducción óptimos". dolor. " IFOMPT define además la
movilización como" una técnica de terapia manual que comprende un continuo de
movimientos pasivos habilidosos al complejo de articulaciones que se aplican a velocidades
variables " y amplitudes, que pueden incluir un movimiento terapéutico de pequeña amplitud /
alta velocidad (manipulación) con la intención de restablecer el movimiento, la función y / o
reducir el dolor óptimo. "3 Algunos médicos e investigadores de terapia física manual prefieren
usar la manipulación a largo plazo para las técnicas de empuje de alta velocidad y baja
amplitud y el término movilización para las técnicas no de empuje. Tanto las definiciones
IFOMPT como APTA implican que existe una superposición entre las definiciones de
movilización y manipulación. Por lo tanto, el término empuje y no empuje precederán a los
términos manipulación y movilización cuando este nivel de claridad sea requerido para la
descripción de una técnica de terapia manual específica. Mintken han propuesto que se
incluyan seis categorías de información en una descripción detallada de una técnica de
manipulación: (1) aplicación de la tasa de fuerza, (2) ubicación en el rango de movimiento
disponible, (3) dirección de la fuerza , (4) objetivo de fuerza, (5) movimiento estructural
relativo, y (6) posición del paciente.

Una variedad infinita de procedimientos de manipulación es posible a lo largo de la columna

vertebral. Se pueden realizar pequeñas variaciones en la colocación de las manos y el
posicionamiento del paciente combinadas con variaciones en la velocidad, el ritmo y la
aplicación de la profundidad de la fuerza para cumplir los objetivos terapéuticos del
procedimiento de terapia manual. Las técnicas incluidas en este texto se han elegido en
función de la aplicación de principios biomecánicos, su capacidad de modificarse para
satisfacer las necesidades específicas del paciente, las pruebas para respaldar el uso de las
técnicas y la utilidad clínica y la seguridad de las técnicas. Maitland6 ha proporcionado un
marco para la descripción de varios grados de movilización / manipulación en función de la
profundidad dentro del rango de movimiento que se aplica la fuerza y la tasa de aplicación de
oscilación

La Tabla 3-1 proporciona una descripción más detallada de los grados de movilización /
manipulación. La Figura 3-1 tiene diagramas útiles para ayudar a comprender la aplicación de
varias profundidades de fuerza con cada grado de manipulación. Los grados I y II están dentro
del rango libre de resistencia, y los grados III y IV son movimientos pasivos que se mueven
hasta el punto de resistencia. Los grados III + y IV + son movimientos pasivos que se extienden
hasta la resistencia de una articulación con un déficit de movilidad.

Paris ha descrito una aplicación de fuerza de manipulación de oscilación progresiva que

proporciona una forma útil de aumentar secuencial y gradualmente la fuerza más
profundamente en el rango de movilidad pasiva permisible. Una vez que se alcanza el final del
rango disponible, se pueden aplicar más oscilaciones de rango final (es decir, grado III + o IV +),
estiramiento sostenido, o empuje de alta velocidad de corta amplitud. El efecto del tratamiento
de reducir el dolor y restablecer la movilidad se puede lograr con técnicas de oscilación de
rango final, oscilación progresiva o empuje de alta velocidad y baja amplitud. Las técnicas de
movilización de Grado I y II tienden a ser usadas para efectos neurofisiológicos de la
manipulación. La ventaja de la manipulación de empuje es que el paciente es menos capaz de
proteger activamente contra un empuje y los efectos mecánicos y neurofisiológicos de la
manipulación pueden maximizarse.
Posición de Inicio Fin del rango normal promedio

A, Representación del rango de

movimiento. B, Grados en el rango
normal con sensación de extremo duro.
C, Grados en articulación hipermóvil. D,
Grados en relación con el rango
asintomático hipermóvil. E, Grados en el
rango hipermóvil con ligera limitación y
sensación de extremo duro. F,
Representación de la sensación de final
suave. G, Grados III y IV bajo sensibilidad
suave. H, Representación de técnicas
tomadas en resistencia en grados III y IV
bajo sensibilidad suave. I, los
movimientos de Grado II son siempre
movimientos libres de resistencia. A,
posición inicial; B, rango de movimiento
más allá del rango promedio normal; H,
fin del rango hipermóvil; L, límite de
rango patológico (sensación en el
extremo duro); N, rango hipermóvil
normal; R, comienzo de la resistencia.
(Reeligado de Maitland G, Hengeveld E,
Banks K, et al .: manipulación vertebral de
Maitland, , Edimburgo, 2005, Elsevier).

La manipulación isométrica, o técnica de energía muscular (MET), es una forma de tratamiento

manipulador en el que el paciente utiliza activamente los músculos a petición del terapeuta
mientras el terapeuta sostiene la articulación del paciente en una posición controlada con
precisión, en una dirección específica y contra un Fuerza contrarrevolucionaria específica. La
técnica se lleva a cabo con una tensión que aumenta gradualmente y la aplicación de la técnica
es similar a la técnica de estiramiento de la relajación de mantener, tal como lo describen Knot
y Voss, el énfasis creciente en el posicionamiento enfoca las fuerzas en una articulación
objetivo. La unión se coloca en el punto de una barrera para un mayor movimiento. Esta
posición se mantiene mientras se le pide al paciente que se mueva activamente del puesto,
pero el terapeuta lo mantiene en su posición. Después de la contracción isométrica, la
articulación se mueve de forma activa o pasiva al rango de movimiento deseado. Las
manipulaciones isométricas usan los músculos locales unidos al segmento de movimiento para
estirar la articulación e inhibir reflexivamente el tono muscular local en el segmento espinal
para permitir una aplicación más fácil de una manipulación de rango final.

Las movilizaciones con movimiento (MWM) son técnicas de terapia manual desarrolladas y
popularizadas por el fisioterapeuta Brian Mulligan en el que se combina una movilización
pasiva de articulaciones accesorias sostenidas con un movimiento activo o funcional. Mulligan
se refiere a la MWM de la columna vertebral como "SNAGS" que significa deslizamientos
apophyseal naturales sostenidos. Los SNAGS son MWM realizados en una posición de soporte
de peso en la que la dirección de las fuerzas de movilización se aplica a lo largo del plano de la
articulación facetaria objetivo. Los SNAGS se suelen repetir hasta tres series de repeticiones,
siempre que el rango de el movimiento sin dolor continúa mejorando a lo largo de la sesión de
tratamiento. Los SNAGS son un complemento útil para otros procedimientos de movilización /
manipulación y ejercicio terapéutico.

EVIDENCIA DE MANIPULACIÓN

El nivel más alto de evidencia para respaldar las intervenciones se basa en las
recomendaciones de guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas y metaanálisis.
Numerosas guías de práctica clínica han recomendado la manipulación para el tratamiento de
trastornos espinales. El más fuerte El apoyo en la literatura para la manipulación del empuje es
para el tratamiento del dolor lumbar agudo (dolor lumbar agudo) (LBP). Numerosas guías de
práctica clínica recomiendan la inclusión de la manipulación dentro de las primeras 4 a 6
semanas de dolor lumbar agudo sin radiculopatía.

La primera directriz de este tipo para recomendar la manipulación del dolor lumbar agudo fue
la Agencia de Estados Unidos para la política e investigación de atención médica, que
proporcionó la clasificación más alta de evidencia para la manipulación de cualquier
intervención incluida en la revisión. Desde entonces, múltiples guías de práctica clínica han
llegado a la misma conclusión. En una revisión sistemática de las directrices nacionales para el
tratamiento del dolor lumbar, la gran mayoría, pero no todas, de las directrices recomiendan la
manipulación espinal para el tratamiento agudo y agudo. El dolor lumbar crónico. La guía de
práctica clínica para el dolor lumbar de la sección de Ortopedia de la APTA brindó un fuerte
respaldo al uso de procedimientos de manipulación de empuje para reducir el dolor y la
discapacidad en pacientes con déficit de movilidad y espalda baja y espalda agudas. dolor
relacionado en glúteos o muslos y recomienda además que la manipulación de empuje y los
procedimientos de movilización no torácica se puedan utilizar para mejorar la movilidad de la
columna vertebral y la cadera y reducir el dolor y la discapacidad en pacientes con dolor
subagudo y crónico relacionado con la parte baja de la espalda baja.

En lo que respecta al tratamiento del dolor de cuello, la práctica clínica

las guías tienden a apoyar un abordaje multimodular que combina la movilización no de
impulso o la manipulación de empuje con programas de ejercicio terapéutico específicos. Una
revisión sistemática Cochrane de 2010 intentó delinear si la manipulación de empuje o la
movilización de no detrusión usadas solos tienen un efecto terapéutico en los adultos que
experimentan dolor de cuello. Los autores concluyeron que la evidencia de calidad moderada
mostró que la manipulación del empuje cervical y la movilización no de esfuerzo produjeron
efectos similares sobre el dolor, la función y la satisfacción del paciente en el seguimiento
intermedio.18 Se encontró mayor evidencia en la literatura para apoyar el uso de
movilización / manipulación y ejercicio terapéutico que cualquier otra intervención
proporcionada por fisioterapeutas. La evidencia de movilización / manipulación se revisa con
mayor detalle en los Capítulos 4 a 7, que abordan cada región de la columna vertebral y la
articulación temporomandibular (TMJ).

EFECTOS DE LA MANIPULACIÓN

Durante los últimos 200 años, se han desarrollado y perpetuado muchas teorías que intentan
explicar los efectos de la manipulación. A partir de la explicación de que el sonido de crack
asociado con una manipulación es un "hueso que se vuelve a poner en su lugar" a la
exploración moderna de los efectos hipoalgésicos de la manipulación, los profesionales han
intentado establecer teorías para explicar el mecanismo de los beneficios efectos de los
movimientos pasivos hábiles en las articulaciones y los tejidos blandos circundantes. Algunas
teorías, como la teoría de subluxación quiropráctica, han sido ampliamente criticadas por
carecer de viabilidad biológica; otras teorías, como el mecanismo del sistema nervioso central
para la modulación del dolor, continúan obteniendo evidencia de apoyo. Este modelo sugiere
que una fuerza mecánica de movilización / manipulación inicia una cascada de respuestas
neurofisiológicas desde el nervio periférico y central. sistema que luego son responsables de
los resultados clínicos favorables.

Desde la perspectiva de un fisioterapeuta, las dos indicaciones principales para la

movilización / manipulación espinal son el dolor y la hipomovilidad. Por lo tanto, los dos
efectos principales de la movilización / manipulación espinal son la mejora en la movilidad y la
reducción del dolor. Paris ha delineado los efectos de la movilización / manipulación en tres
categorías principales: mecánica, neurofisiológica y psicológica. Este bosquejo establece un
marco útil para la exploración de la evidencia para apoyar los efectos teóricos de la
manipulación (Recuadro 3-1). También se debe observar que existe una superposición entre
estas tres categorías, y es imposible separar por completo los efectos de la movilización /
manipulación sin considerar los efectos clínicos en cada paciente individual.

Efectos mecánicos

Los efectos mecánicos de la movilización / manipulación incluyen la restauración de la

extensibilidad del tejido y el rango de movimiento de las articulaciones hipomóviles. La
evidencia para apoyar los efectos mecánicos de la movilización / manipulación puede dividirse
en estudios que muestran que la movilización / manipulación puede aumentar el rango de
movimiento y los estudios en animales que examinan cómo las articulaciones y los tejidos
conectivos responden a la inmovilización, lesión / reparación y movilización / manipulación.

BOX 3-1 Efectos teóricos de la movilización / manipulación de la articulación

espinal
Efectos mecánicos
• Restauración de la movilidad y el rango de movimiento
• Elongación de los tejidos conectivos bajo una carga (curva de tensión / deformación)
• Interrumpir los enlaces cruzados entre las fibras de colágeno
• Estiramiento de las adherencias capsulares
• Liberación de atrapamiento de un menisco conjunto
• Corrección de una falla de posición

Efectos neurofisiológicos
• Reducción de la percepción del dolor; inhibición del dolor local y regional (hipoalgesia)
• Activación de mecanoreceptores tipo I y tipo II
• Activación del área gris periacueductal (PAG) del mesencéfalo
• Dispara las vías inhibitorias del dolor descendente del sistema nervioso central
• Respuesta analgésica al sistema nervioso simpático
• Mecanismo de la médula espinal / periférica en el asta dorsal
• Influencia en la Activación Muscular (Respuestas Neuromusculares)
• Activación de mecanorreceptores tipo III
• Inhibición del tono muscular global / superficial
• Facilitación de la activación muscular local / profunda
• Facilitación de la activación muscular regional / de las extremidades

Efectos psicológicos
• Efectos Placebo
• Influencia de las instrucciones / interacciones del terapeuta
• Influencia de las expectativas del paciente
Restauración de movilidad y rango de movimiento Muchos estudios han demostrado un rango
de movimiento mejorado después de la movilización / manipulación espinal; los siguientes son
una muestra de estos estudios. Nansel , que informaron sobre un estudio de 24 sujetos
asintomáticos con movimientos asimétricos de flexión lateral del cuello, mostraron un
aumento significativo del rango de movimiento cervical después de la manipulación de la
articulación axial hacia la columna cervical inferior en comparación con los sujetos que
recibieron placebo manipulacion. En otro estudio de 16 sujetos con dolor crónico de cuello, los
sujetos mostraron una mejoría en el rango de movimiento cervical después de una
manipulación de la articulación de empuje para restringir los segmentos C5-C6 y C6-C7. En un
ensayo aleatorizado de 100 sujetos con dolor de cuello, un grupo recibió manipulación de
empuje y otras técnicas no agresivas para la columna cervical; ambos grupos tuvieron mejoras
similares en el rango de movimiento.

El efecto de una sola manipulación de la espina dorsal torácica se estudió en 78 sujetos

asintomáticos que fueron asignados aleatoriamente para recibir manipulación de empuje a un
segmento restringido, prueba de movilidad solamente o ninguna intervención. La manipulación
del empuje torácico se asoció con un aumento en el rango de movimiento, pero no se
observaron mejoras en los otros dos grupos. Campbell y Snodgrass28 utilizaron un dispositivo
biomecánico para medir la rigidez torácica segmentaria antes y después de la aplicación de una
técnica de manipulación del empuje de la columna torácica - nique se realizó en 24 adultos
asintomáticos. Se observó una reducción de la rigidez espinal en el nivel espinal objetivo en la
mayoría de los sujetos, pero no en los niveles espinales adyacentes. Sims-Williams et al.
informaron sobre 94 sujetos asignados aleatoriamente para recibir una manipulación de
empuje lumbar o un placebo. Se observaron mejoras en el rango de movimiento después del
tratamiento, pero no se observaron diferencias en el rango de movimiento en comparación con
el grupo placebo en un examen de seguimiento de 1 año.

El uso de la manipulación isométrica, también conocida como técnica de energía muscular

(MET), se ha recomendado para el tratamiento de las condiciones de hipomovilidad conjunta.
Schenk, MacDiarmid y Roussele mostraron mejoras en el rango de movimiento lumbar de
flexión hacia atrás en un grupo de 13 sujetos asintomáticos después de las técnicas de
manipulación isométrica lumbar realizadas dos veces por semana durante 4 semanas en
comparación con un grupo de control. Los mismos investigadores109 mostraron una mejoría
en el rango de movimiento cervical en un grupo de sujetos asintomáticos que recibieron
manipulación isométrica en la columna cervical dos veces por semana durante 4 semanas en
comparación con un grupo control. Colectivamente, estos hallazgos indican que la
manipulación isométrica, la manipulación del empuje y las técnicas de movilización sin tensión
se pueden utilizar para mejorar la movilidad de la columna vertebral.

Respuesta del tejido conjuntivo y conectivo a la inmovilización, lesión / reparación y

movilización / manipulación

En teoría, los efectos mecánicos de la movilización / manipulación ocurren cuando se usan

técnicas que aplican la fuerza adecuada para aplicar cargas de tracción a los tejidos conectivos
que comprenden y rodean la cápsula articular y para estirar las adherencias capsulares que
pueden haberse formado en respuesta a el proceso de lesión y reparación.
Los tejidos conectivos se componen de un marco de fibras de colágeno y elastina, y la
proporción de fibras de colágeno y elastina varía de un tejido a otro según la función del tejido.
Si la función principal del tejido es transmitir cargas (como tendones) o para restringir el
desplazamiento articular (como un ligamento o una cápsula articular), el marco tisular es casi
exclusivamente colágeno; pero si se necesita un alto grado de elasticidad (como en el
ligamento amarillo), un mayor porcentaje del tejido está formado por elastina. Estas
estructuras de tejido conjuntivo responden a una carga de tracción con diversos grados de
propiedades viscoelásticas dependiendo en el marco estructural.

Woo et al. describieron los efectos de la inmovilización prolongada (9 semanas) como la

creación de una pérdida de moléculas extracelulares y agua en la sustancia base que conduce a
un aumento en el número de enlaces cruzados de colágeno, lo que crea inhibición de fibras de
colágeno de vuelo libre y la pérdida resultante de rango de movimiento. El movimiento pasivo
forzado restaura el rango de movimiento de la articulación inmovilizada de un modelo animal
con la mayor cantidad de fuerza necesaria con el primer ciclo de rango de movimiento pasivo.
Woo et al. explican que el primer ciclo de movimiento pasivo altera los enlaces cruzados entre
las fibras de colágeno, lo que permite que las fibras se deslicen más libremente con
subsecuentes ciclos de movimiento pasivo.

Las propiedades viscoelásticas se

ilustran con una curva de tensión /
deformación o carga / elongación
(Figura 3-2) que ilustra el efecto
sobre la elongación o tensión del
tejido que se crea con una carga o
tensión que aumenta
gradualmente. La primera fase de la
curva de tensión / deformación es
la región del dedo del pie; este
alargamiento inicial en el tejido se
produce con la aplicación de una
carga baja y se crea al enderezar el
rizado de colágeno o la ondulación
de las fibras. Una vez que las fibras
se enderezan y orientan en la
dirección del estrés, se necesita un
aumento en la carga para crear un
alargamiento proporcional del
tejido. Esta segunda fase lineal
representa el componente elástico
del tejido; si la carga se libera
durante esta fase, el tejido vuelve a su longitud original. Por lo tanto, si se aplica un
estiramiento a un tejido con la fuerza suficiente para alargar el tejido en la fase elástica, el
tejido vuelve a su longitud original una vez que se libera el estiramiento sin producir un
aumento a largo plazo en la longitud del tejido.

Si la intensidad de la carga aumenta gradualmente con el tiempo, comienza a producirse

microfiltración del colágeno; y cuando se elimina la carga, permanece un aumento
proporcional en la longitud de reposo del tejido. Esta tercera fase de la curva de esfuerzo /
deformación se denomina fase plástica. La fase plástica se debe alcanzar con estiramiento /
movilización para crear un aumento duradero en la longitud del tejido conectivo. La propiedad
viscoelástica de la histéresis ocurre cuando el tejido se estresa en la fase plástica. La histéresis
se caracteriza por una mayor cantidad de energía que absorbe el tejido durante la carga que la
que se disipa durante la descarga. Esta energía es probablemente absorbida por los tejidos
conectivos en forma de calor. Warren, Lehmann y Koblanski han demostrado que el calor
puede usarse para disminuir la cantidad de fuerza necesaria para alargar el tejido de colágeno.
La producción de calor asociada con la histéresis se puede usar para ayudar en el alargamiento
del tejido.

Con el aumento adicional de la tensión a lo largo del tiempo, se produce una falla progresiva de
los haces de colágeno. Eventualmente, el tejido continúa alargándose sin necesitar una carga
incrementada, que se denomina fase de fluencia. Si la carga se mantiene más allá de la fase de
fluencia, ocurre una falla mecánica por tracción o ruptura del tejido. Por lo tanto, cuando se
aplica un estiramiento / movilización a un tejido con el propósito de crear un alargamiento
permanente de ese tejido, la carga debe ser suficiente intensidad y duración para alcanzar la
fase plástica en la curva de tensión / deformación; pero se debe evitar el punto de falla si se
quiere prevenir un daño o ruptura excesiva del tejido.

La curva de tensión / deformación varía entre los tejidos dependiendo de la proporción de

colágeno y elastina en el tejido. Un tejido más elástico tiende a alargarse en mayor medida
antes de que ocurra una falla microscópica, pero la falla completa ocurre abruptamente con
una fase plástica más corta. Si un tejido se estira solo dentro de la fase elástica y nunca se
alcanza la fase plástica, la elongación permanente de el tejido no ocurre Con la repetición del
estiramiento en el rango elástico del tejido, el tejido conectivo se vuelve progresivamente más
fuerte y más resistente a la falla micro. Este fenómeno fue demostrado por Tipton , quienes
encontraron que los perros que recibieron ejercicio regularmente necesitaron un mayor grado
de fuerza para crear falla y ruptura de las unidades de tendón muscular del grupo experimental
en comparación con un grupo de control. Sin embargo, Tipton también encontraron que los
perros que habían sido inmovilizados durante 6 semanas tenían una zona de transición
significativamente más débil en las preparaciones de hueso-tendón-hueso y hueso-ligamento-
hueso. Los resultados de este estudio deben considerarse en el estiramiento de los tejidos
conectivos. Sobre la base de esta investigación en animales, se debe tener precaución para
evitar la ruptura de tejidos previamente inmovilizados.

Se deben tomar precauciones para intentar estirar los tejidos conectivos traumatizados
dependiendo de la etapa de inflamación y reparación. Las etapas de reparación del tejido
conectivo denso incluyen inflamación aguda, fibroplástico y fases de remodelación. La
inflamación aguda dura de 2 a 14 días y se caracteriza por dolor, enrojecimiento, calor,
hinchazón y pérdida de la función. Se produce una respuesta vascular / química con
vasodilatación, formación de exudado y coagulación y una respuesta celular con fagocitosis
para limpiar la herida. Cummings, Crutchfield y Barnes recomiendan reposar los tejidos
dañados durante las primeras 24 a 48 horas posteriores al traumatismo para permitir que
comience el proceso de reparación y evitar la inflamación y el sangrado excesivos. A medida
que el proceso de reparación continúa, la herida es invadida por fibroblastos, que depositan las
fibras de colágeno en una disposición aleatoria37. Las nuevas fibras de colágeno se mantienen
unidas por enlaces de hidrógeno débiles durante los primeros 8 a 10 días, y el colágeno puede
estirarse fácilmente. y moldeado durante los primeros 8 a 10 días.

La fase fibroplástica comienza el día 4 y dura hasta 21 días. A medida que la herida madura, los
enlaces de hidrógeno se reemplazan por enlaces covalentes que fortalecen la cicatriz. La
reepitelialización y la fibroplasia con neovascularización ocurren durante esta fase con hebras
aleatorias de fibrina que se depositan. Los miofibroblastos también ingresan al sitio de la
herida tan pronto como 3 a 5 días después del trauma y se une a las fibras de colágeno para
crear una contracción de la herida.

La fase final de curación es la fase de

remodelación e incluye la consolidación (día 21
al día 60), con un cambio de tejido celular a más
fibroso, y finalmente maduración (día 60 a día
360), en el que las fibras de colágeno se alinean y
fortalecen lentamente y los enlaces de hidrógeno
débiles cambian a enlaces covalentes más
fuertes. La carga y el estrés del tejido conectivo
durante la fase de maduración afecta la forma, la
resistencia y la flexibilidad del tejido. Los haces
de colágeno se organizan a lo largo de líneas de
estrés y los fibroblastos también se orientan al
estrés. El estrés en el tejido conectivo estimula la
producción de glucosaminoglucano y pro-
teglucano. Sin embargo, un exceso de estrés
separa los haces de colágeno recién formados y
causa una inflamación aguda.

Sobre la base de este conocimiento del proceso de curación de los tejidos conectivos densos
lesionados, el cuadro 3-2 describe recomendaciones clínicas generales para facilitar la
cicatrización de los tejidos conectivos. La excesiva formación de tejido cicatricial y la actividad
miofibroblasica se crean por una inflamación excesiva en el área que rodea el sitio de la herida;
por lo tanto, sobreestirar un sitio de curación de la herida con una cantidad excesiva de
estiramiento o ejercicio podría crear inflamación excesiva y formación de adherencias de los
tejidos conectivos adyacentes. Las adherencias podrían causar una pérdida progresiva de
movimiento de hasta 6 meses a 1 año a medida que la cicatriz madurez tisular. Se pueden
aplicar principios mecánicos, como la comprensión de la curva de tensión / deformación.
clínicamente para estirar las adherencias capsulares articulares.tar la cicatrización de los tejidos
conectivos. La excesiva formación de tejido cicatricial y la actividad miofibroblasica se crean
por una inflamación excesiva en el área que rodea el sitio de la herida; por lo tanto,
sobreestirar un sitio de curación de la herida con una cantidad excesiva de estiramiento o
ejercicio podría crear inflamación excesiva y formación de adherencias de los tejidos conectivos
adyacentes. Las adherencias podrían causar una pérdida progresiva de movimiento de hasta 6
meses a 1 año a medida que la cicatriz madurez tisular. Se pueden aplicar principios mecánicos,
como la comprensión de la curva de tensión / deformación clínicamente para estirar las
adherencias capsulares articulares.

Atrapamiento Meniscoide Articular Faceta y Fallas Posicionales

Otras teorías para explicar los efectos mecánicos de la movilización / manipulación que tienen
menos evidencia de apoyo incluyen la corrección de un atrapamiento de meniscoide común
facetario y fallas posicionales. El bloqueo agudo de las articulaciones facetarias es una afección
con una pérdida repentina de movilidad articular que a menudo es causada por un evento no
traumático. Las articulaciones que tienden a cerrarse tienen meniscoides. El mecanismo del
bloqueo parece involucrar el atrapamiento de un meniscoide en un surco formado en el
cartílago articular o una pieza de menisco que puede desprenderse y formar un cuerpo flácido,
con el cuerpo flojo creando el atrapamiento. Intracapsular estructuras meniscoides están
presentes en las articulaciones facetarias espinales. Se cree que los meniscos de la faceta
pueden atraparse o chocar entre las dos superficies facetarias, haciendo que se bloqueen las
superficies de la articulación, lo que se asocia con dolor con los movimientos que bajan y
cargan la articulación facetaria. Técnicas de manipulación que separan las técnicas de
manipulación conjunta o isométrica que teóricamente tiran de la cápsula de la articulación
facetaria lateralmente se cree que desalojan el pinzamiento, y los pacientes muestran mejoría
inmediata en el movimiento articular y reducción del dolor con el movimiento.Ningún estudio
ha abordado específicamente el efecto de la movilización / manipulación espinal en el
atrapamiento meniscal. Sin embargo, la plausibilidad anatómica de la meniscos la teoría del
atrapamiento o del coid coid ha sido refutada por los anatomistas después de una revisión de
la literatura sobre el tema.

Aunque la filosofía quiropráctica tradicional se basa en la detección y corrección de

subluxaciones espinales y la realineación de estas subluxaciones espinales, ninguna
investigación válida ha demostrado que las subluxaciones / fallas posicionales se correlacionen
con el dolor o sean una causa de hipomovilidad en la columna vertebral. Subluxaciones de la
cara vertebral menos de 4.5 mm no son detectables con radiografía. Al comparar los resultados
radiográficos en los puntos de tiempo pre y posmanipulación, los médicos no fueron capaces
de detectar un cambio en la posición vertebral después de una manipulación de la articulación
de empuje espinal quiropráctica. En un estudio de Tullberg et al. 45, la manipulación conjunta
no causó un cambio detectable en la posición relativa del ilion en el sacro cuando se midió con
un análisis estereogrogramétrico de roentgen.
Por lo tanto, aunque la falla posicional y las meniscoides son plausibles, la capacidad de
detectar estas alteraciones en la práctica clínica no es factible y ninguna herramienta de
medición válida confiable es lo suficientemente sensible como para detectar y medir la
presencia de estas alteraciones en la práctica clínica. . Por lo tanto, estas condiciones se
consideran teóricas.

Efectos neurofisiológicos de la manipulación

El rango de movimiento espinal activo está influenciado no solo por el tejido conectivo y la
movilidad miofascial sino también por la variabilidad de la percepción del dolor, el miedo al
dolor, y el control neuromotor. Los efectos neurofisiológicos de la movilización / manipulación
se han asociado con una reducción en la intensidad del dolor (hipoalgesia) y la influencia en el
tono muscular y el control motor. Se ha informado que la movilización / manipulación ejerce
efectos neurofisiológicos tanto locales como distal en la región anatómica de aplicación. Los
efectos neurofisiológicos de la movilización / manipulación probablemente proporcionen la
explicación más factible para los efectos beneficiosos de la manipulación. Antes de
proporcionar una muestra de la investigación sobre los efectos neurofisiológicos de la
manipulación sobre el sistema nervioso simpático y el sistema motor, es necesaria una
explicación de la neuroanatomía y la fisiología involucradas.

Los tejidos de la columna vertebral, incluyendo la piel, la fascia, el músculo, el tendón, las
articulaciones, los ligamentos y el disco intervertebral (anillo externo), están bien inervados y
proporcionan una entrada aferente al sistema nervioso central. Numerosos números de tipo I y
Se han observado mecanoreceptores y terminaciones nerviosas libres (receptores tipo IV) en
las articulaciones facetarias cervicales y en los husos musculares de la columna cervical. Se
encuentran receptores similares en la columna torácica y lumbar, pero en menor número y con
una distribución más inconsistente que en la columna cervical. Los mecanorreceptores de tipo I
proporcionan una entrada aferente al sistema nervioso central con respecto a la posición
estática de la articulación y aumentan su velocidad de disparo en respuesta al movimiento. Los
mecanoanceptores tipo II permanecen inactivos siempre que las articulaciones estén
inmóviles.

FIGURE 3-3 Modelo integral de los mecanismos de terapia manual. El modelo sugiere que un estímulo mecánico
transitorio para el tejido produce una cadena de efectos neurofisiológicos. Las flechas sólidas denotan un efecto de
mediación directa. Las flechas rotas denotan una relación asociativa, que puede incluir una asociación entre una
construcción y su medida. Los cuadros azules indican la medida de una construcción. ACC, corteza cingulada
anterior; PAG, gris periacueductal; RVM, médula rostral ventromedial. (Reformulado de Bialosky JE, Bishop MD,
Price DD, et al .: Los mecanismos de la terapia manual en el tratamiento del dolor musculoesquelético: un modelo
integral, Man Ther 14 [5]: 531-538, 2009.)

Cuando las articulaciones se mueven activa o pasivamente, emiten breves ráfagas de impulsos.
Por lo tanto, con el movimiento articular causado por la movilización / manipulación espinal,
estos receptores disparan y proporcionan una entrada aferente al sistema nervioso central.

Los nervios aferentes de los receptores terminan en la médula espinal, haciendo sinapsis en el
cuerno ventral y dorsal para señalar tanto información propioceptiva como nociceptiva. Como
la movilización / manipulación espinal produce el movimiento de la columna vertebral y sus
estructuras asociadas, múltiples receptores están influenciados para generar entrada aferente
a la médula espinal. En la columna cervical, se producen interacciones complejas adicionales
con otros sistemas, como los sistemas vestibular y óptico, que también pueden activarse en
respuesta a técnicas de manipulación. Como resultado, se observa una base neuroanatómica a
través de la cual puede ocurrir una respuesta neurofisiológica multifacética con la
manipulación . Bialosky ha establecido un modelo para los mecanismos neurofisiológicos que
ocurre a nivel supraespinal o de la médula espinal. Los mecanismos de la médula supraespinal
implican la activación de circuitos moduladores del dolor desencadenados dentro del cerebro
en respuesta a la intervención o las expectativas psicológicas y las experiencias asociadas con la
intervención. El mecanismo del nivel de la médula espinal está relacionado con las conexiones
sinápticas a nivel de la médula espinal en respuesta a la respuesta del nervio periférico a la
manipulación (Figura 3-3).

Respuesta analgésica a la manipulación

Tanto los estudios en animales como en humanos han demostrado que un lugar de control
clave para la mediación de la analgesia endógena es el área del gris periaguino (PAG) del
mesencéfalo. El área PAG desempeña un importante papel integrador para las respuestas
conductuales al dolor y al estrés. y otros estímulos mediante la coordinación de respuestas de
varios sistemas, incluidos el sistema nociceptivo, el sistema nervioso autónomo y el sistema
motor. Los estudios en animales han demostrado que cuando se estimulan regiones clave del
área PAG, un sistema nervioso simpático (lucha o vuelo) se evoca una respuesta combinada
con una forma de analgesia no opioide. Los mecanorreceptores tipo I y II de las articulaciones y
los músculos se proyectan al área PAG.65 Se presenta una serie de estudios para muestran una
respuesta simpática posmanipulación (conducción de la piel) combinada con analgesia (umbral
de dolor de presión) en sujetos sintomáticos y asintomáticos, lo que proporciona evidencia
preliminar de que la respuesta analgésica a la manipulación espinal es probablemente el
resultado de la estimulación de los mecanorreceptores que proporcionar impulsos aferentes al
sistema nervioso central para desencadenar vías inhibidoras del dolor descendente que se
originan en el área PAG del mesencéfalo.

Se han usado varias modalidades sensoriales diferentes para evaluar la sensibilidad al dolor
(por ejemplo, térmica, eléctrica y mecánica) asociada con la aplicación de procedimientos de
terapia manual, pero la prueba de umbral de dolor de presión mecánica ofrece varias ventajas
distintivas. Por ejemplo, se ha encontrado que el umbral de dolor a la presión elevada es una
medida válida de hipoalgesia, y la administración de pruebas de umbral del dolor de presión en
el entorno clínico es factible para los médicos. La conductancia de la piel se monitorea como
una medida de la respuesta del sistema nervioso simpático a la manipulación; cuando esta
respuesta aumenta, es una medida de la respuesta excitatoria del sistema nervioso simpático
de la manipulación. Los umbrales de dolor térmico también se han utilizado para estudiar las
respuestas hipoalgésicas e hiperalgésicas a la manipulación en sujetos normales y poblaciones
clínicas.

Sterling, Jull y Wright estudiaron 30 sujetos con dolor cervical de inicio insidioso. Estos sujetos
recibieron una movilización anterior de grado de planeo III a la faceta C5 en el lado doloroso,
una condición plaqueal que consistía en contactos manuales, o una condición de control que
consistía en ningún contacto físico entre el sujeto y el médico. Después de la técnica de
movilización, los sujetos tuvieron un aumento significativo en los umbrales de dolor de presión
y una disminución en los puntajes analógicos visuales en comparación con las otras dos
condiciones. Terret y Vernon estudiaron a 50 sujetos asintomáticos que fueron asignados
aleatoriamente para recibir manipulación ya sea de no empuje o de empuje. Se encontró una
elevación significativa en la tolerancia al dolor a un estímulo de dolor eléctrico inducido
experimentalmente después de la manipulación del empuje en comparación con la
manipulación sin empuje. Dhouldt asignaron aleatoriamente a 30 sujetos con artritis
reumatoide para recibir 12 minutos de movilización no de esfuerzo o reposo. La movilización
consistió en oscilaciones de grado I y II a T12 y L4. Los sujetos que recibieron las movilizaciones
no de impulso tuvieron un aumento en el umbral de dolor en la columna vertebral, las rodillas
y los tobillos en comparación con el grupo que recibió descanso.

Peterson, Vicenzino y Wright evaluaron el efecto de la movilización posteroanterior (AP) grado

III al segmento espinal C5-C6 y mostraron un aumento de la conductancia de la piel del 60%
desde el inicio durante la intervención de tratamiento versus un aumento del 20% para el
placebo grupo, con una diferencia significativa entre los grupos. Este estudio mostró que la
movilización de AP produce un efecto simpatoexcitador inmediato inicial que comienza 15
segundos después del inicio del tratamiento.

Estudios adicionales han considerado la influencia de una técnica de movilización no de

empuje de deslizamiento lateral de cuello uterino y una movilización de PA no torácica de PA17
en umbrales de dolor mecánico en sujetos sanos sin dolor. Los umbrales de dolor mecánico se
midieron con un algómetro de presión digital. En ambos estudios, se demostró que la
manipulación produce un aumento significativo en el umbral del dolor mecánico, lo que indica
un efecto hipoalgésico relativo. El procedimiento de deslizamiento lateral produjo un aumento
medio en el umbral de dolor mecánico medido en la cabeza del radio del 25% y medido sobre
el pilar articular lateral del nivel de C5 después de la movilización de AP del 15%. En ambos
casos, el efecto del tratamiento fue mayor que en los grupos control y placebo, tanto a nivel
local como regional.

Vicenzino et al. probaron la interacción entre los cambios en umbral de dolor mecánico y
conductancia de la piel durante el procedimiento de deslizamiento lateral cervical y encontró
una correlación significativa entre el tiempo necesario para lograr el aumento máximo en la
conductancia de la piel periférica y el aumento en los umbrales de dolor mecánico. Aquellos
sujetos que tuvieron la respuesta simpágo-expresiva más rápida también mostraron el mayor
aumento en el umbral del dolor (hipoalgesia relativa), lo que puede explicar por qué algunos
individuos responden más dramáticamente a la manipulación que otros. Los autores plantean
la hipótesis de que aquellos individuos con conexiones neurales más directas desde el área
periférica al área de PAG tienen la respuesta simpatoexcitadora más rápida y el mayor efecto
de hipoalgesia con la manipulación.

McGuiness, Vicenzino y Wright86 mostraron un aumento altamente significativo tanto en la

frecuencia respiratoria como en la presión sanguínea después de una movilización de PA de
grado III aplicada al segmento de movimiento C5-C6; el grupo placebo mostró una ligera
disminución en estas medidas. Vicenzino et al. midieron factores relacionados con la función
del sistema nervioso simpático, incluida la frecuencia cardíaca y la presión arterial, durante la
aplicación de una movilización lateral C5-C6 no deslizante sobre 24 sujetos asintomáticos y
encontraron un aumento significativo en la frecuencia cardíaca y la presión arterial de 14 %
comparado con 1% a 2% en las condiciones de placebo y control. La frecuencia respiratoria
aumentó 36%. Estos estudios confirman una respuesta simpatoexcitadora a los procedimientos
de movilización / manipulación.

También se ha evaluado el efecto de la movilización lateral no deslizante cervical en pacientes

con epicondilitis lateral. Medidas del umbral del dolor mecánico, presión de agarre sin dolor,
rango de abducción del hombro en la prueba neurodinámica de la extremidad superior (ULND)
2b y análogo visual Se obtuvieron medidas de dolor y función de escala (EVA) antes y después
del tratamiento y las intervenciones de placebo y de control. El tratamiento dio lugar a mejoras
significativas en la mayoría de las medidas obtenidas, lo que indica que los procedimientos de
movilización lateral no deslizante cervical produjeron un efecto hipoalgésico relativo de la
región lateral del codo unos minutos después del tratamiento. El aumento medio en el umbral
del dolor mecánico fue de aproximadamente el 26%, el aumento medio de la presión de agarre
sin dolor fue del 29% y el aumento medio en la abducción del hombro con la prueba ULb 2b
fue del 44%

Se observaron umbrales aumentados de dolor de presión en ambos epicóndilos laterales

inmediatamente después de una técnica de manipulación de empuje midcervical única en 15
pacientes asintomáticos. Este cambio fue significativo en comparación con otras dos sesiones
de tratamiento en los mismos participantes que incluyeron una manipulación simulada
(sosteniendo una posición de premanipulación) o una situación de control sin contacto manual
con el paciente colocando activamente el cuello en una posición doblada hacia un lado /
rotada. En un análisis retrospectivo de 112 pacientes que se sometieron a tratamiento para la
epicondilalgia lateral, Cleland, Whitman y Fritz encontraron que los pacientes que recibieron
movilización / manipulación a la columna cervical combinados con tratamiento local para la
epicondilalgia lateral se vieron significativamente menos visitas con resultados positivos en
comparación con los pacientes que solo recibieron terapia local para la epicondilalgia lateral.
Una técnica de movilización rotatoria de PA grado III aplicada a la vértebra T4 a una frecuencia
de 0,5 Hz produjo un aumento simpático-excitador específico de lado en la conductancia de la
piel en la mano, que fue significativamente mayor que la respuesta después de una técnica de
movilización con placebo, y la mano opuesta demostró un efecto simpatoexcitador similar pero
en un grado ligeramente menor.76 También se demostró un cambio significativo en la
conductancia de la piel después de una movilización de AP no aplicada de AP aplicada
unilateralmente a la articulación zigapofisial L4-L5 izquierda que era específica del lado tratado
para el tratamiento grupo durante el período de intervención en comparación con el placebo y
las condiciones de control en 45 participantes normales. Este estudio demostró cambios
periféricos específicos del sistema nervioso periférico lateral en las extremidades inferiores con
la técnica de movilización lumbar no de esfuerzo.

La suma temporal es una medida clínica de la sensibilización central en la que "una alta
frecuencia de potenciales de acción en la neurona presináptica provoca potenciales
postsinápticos que se superponen y se suman entre sí" . La suma temporal resulta de múltiples
aplicaciones de estímulos dolorosos (p. Ej. , dolor térmico) que se aplican con la misma
intensidad a baja frecuencia (p. ej., menos de 3 segundos) y se han utilizado como medida
indirecta de la sensibilización central para estudios que investigan los mecanismos de
manipulación espinal en sujetos sanos y en aquellos experimentando dolor crónico. Por
ejemplo, Bialosky et al. midieron la sensibilidad térmica al dolor en 36 pacientes con dolor
lumbar inmediatamente después de una manipulación de empuje lumbopélvico y encontraron
inhibición de la suma temporal en los participantes que recibieron la manipulación. Esto no se
observó en pacientes después del ejercicio en una bicicleta estacionaria o después de los
ejercicios del extensor de la espalda.

Debido a que la activación del asta dorsal de la médula espinal se ha observado directamente
con la suma temporal en estudios en animales, la inhibición de la suma temporal sugiere una
modulación de la excitabilidad del asta dorsal porque se observó principalmente en el área
lumbar inervada de la extremidad inferior. en un estudio de pacientes con dolor lumbar se han
observado hallazgos de reducción de la sensibilidad al dolor después de una manipulación del
empuje lumbar en comparación con un procedimiento de manipulación lumbar con placebo.
Willet et al. estudiaron tres frecuencias de frecuencia diferentes de aplicación de
movilizaciones de PA no torácicas sobre el grado de umbral de dolor de presión en la columna
lumbar y en múltiples sitios en todo el cuerpo y encontró un efecto hipoalgésico ampliamente
extendido, independientemente de las tasas de movilización en sujetos asintomáticos. Sparks
et al. utilizaron imágenes de resonancia magnética funcional (fMRI) del cerebro y encontraron
una reducción significativa en la percepción del dolor de los participantes así como una
reducción en el flujo sanguíneo cerebral a áreas asociadas con la matriz del dolor después de
una manipulación del empuje de la columna torácica.

Estos estudios respaldan el concepto de que los procedimientos de movilización /

manipulación pueden producir un efecto hipoalgésico tanto en participantes sanos como en
pacientes. Debido a que esta respuesta se combina con una respuesta simpatoexcitadora y el
efecto hipoalgésico es tanto local como regional, existe un apoyo convincente de que el
mecanismo de los efectos neurofisiológicos de la manipulación radica en la estimulación de los
sistemas inhibidores del dolor descendente del sistema nervioso central que se proyectan
desde el mesencéfalo a la médula espinal (vía central). También hay evidencia preliminar de
que la manipulación espinal causa un mecanismo hipoalgésico regional por la inhibición de un
efecto de suma temporal en el asta dorsal de la médula espinal (vía periférica). Por lo tanto,
existe evidencia de que la manipulación espinal tiene un efecto inmediato sobre la modulación
del dolor a través de las vías central y periférica. Se necesitan más investigaciones para
determinar cómo se relacionan los efectos hipoalgésicos inmediatos de la manipulación con las
mejorías clínicas a largo plazo y para intentar vincular cómo el cambio en la sensibilidad al
dolor causado por la movilización / manipulación se relaciona con resultados clínicos
significativos

Efecto analgésico de la liberación de péptidos opioides endógenos

Otra explicación propuesta del efecto analgésico de la movilización / manipulación conjunta es

la estimulación de la liberación de péptidos opioides endógenos que se unen a sitios
receptores en el sistema nervioso y producen analgesia. Uno de esos opiáceos es beta-
endorfina. Vernon et al. midieron los niveles plasmáticos de beta-endorfina a intervalos de 5
minutos después de la manipulación de empuje de la columna cervical de participantes
asintomáticos. Los hallazgos mostraron un aumento en los niveles plasmáticos de beta-
endorfina en el grupo experimental 5 minutos después del empuje en comparación con un
grupo control que recibió una técnica de movilización similar pero menos agresiva. A los 15
minutos de la manipulación del empuje, la beta- el nivel de endorfinas volvió a un nivel basal.
Sin embargo, otros investigadores han realizado estudios similares y no han podido medir las
diferencias en los niveles de beta-endorfina después de una manipulación espinal en
comparación con los grupos control y de tratamiento simulado tanto en sintomáticos como
asintomáticos. grupos.

Para una mayor investigación de la premisa de que los opioides endógenos están involucrados
en la analgesia después de la manipulación espinal, Zusman, Edwards y Donaghy compararon
los efectos de una manipulación espinal en las puntuaciones de dolor VAS para los
participantes que recibieron naloxona o un control de solución salina. La naloxona es un
antagonista opioide y revierte el efecto de los opioides endógenos. Se observaron iguales
mejoras en las puntuaciones de dolor VAS para ambos grupos, lo que sugiere que los opioides
endógenos no son el mecanismo fisiológico de la analgesia postmanipulación. Vicenzino et al.
observaron resultados similares en un diseño de estudio similar que utilizó naloxona con el
grupo experimental y descubrieron que después de las técnicas de movilización cervical de
deslizamiento lateral, la respuesta de hipoalgesia era la misma entre los grupos experimental,
simulado y de control.

Estudios en animales con ratas e inyecciones de diversos medicamentos para bloquear o

aumentar los efectos de los neurotransmisores encontraron que los efectos hipoalgésicos de la
manipulación probablemente implican los mecanismos inhibidores del dolor descendente que
usan serotonina y noradrenalina en lugar del ácido opioide o gamma-aminobutírico ( GABA)
receptores. Estos estudios en conjunto sugieren muy poca evidencia para apoyar la
participación del sistema opioide en la analgesia inducida por la manipulación.

Influencia en la Activación Muscular

Existe la especulación de que la manipulación isométrica hace que el órgano del tendón de
Golgi dispare, lo que inhibe el patrón de movimiento antagonista para permitir un mayor grado
de movimiento en el patrón de movimiento agonista. El efecto de las técnicas de manipulación
isométrica también se explica por el principio de inervación recíproca de Sherrington. que
afirma que con una contracción isométrica de los músculos agonísticos, los músculos
antagonistas se inhiben para permitir una mayor libertad de movimiento en el patrón de
movimiento agonístico. Además de estas posibles explicaciones de los efectos de una
manipulación isométrica, existe la especulación de que una isometría la contracción de los
músculos locales unidos a la articulación facetaria vertebral objetivo (p. ej., músculo multifidus)
aplica un estiramiento a la cápsula articular4 o corrige las ligeras fallas posicionales tirando
directamente de la cápsula articular o moviendo el hueso adyacente. Se continúa investigando
necesario para comprender completamente el mecánico y neurofisiológico efectos físicos de
las técnicas de manipulación isométrica.

Varios estudios han investigado el efecto de la manipulación (generalmente empuje) en el

sistema motor para determinar si la manipulación espinal puede inhibir el tono muscular,
aumentar el tono muscular o mejorar el rendimiento muscular. Los hallazgos han sido
variables. Teóricamente, la inhibición del tono muscular se produce con un fuerte estiramiento
de rango final de una articulación de mecanoreceptores articulares de disparo tipo III, que
crean una inhibición reflexiva del tono muscular local de los músculos que cubren la
articulación.

El efecto de la manipulación de empuje de la columna torácica y lumbar se estudió en 34

pacientes con hipomovilidad articular con y sin dolor musculoesquelético. Los participantes
fueron asignados aleatoriamente para recibir la manipulación de empuje o ninguna
intervención. Los participantes que recibieron la manipulación de empuje tuvieron en
promedio una reducción del 20% en la actividad muscular paraespinal medida con actividad
electromiográfica en comparación con los participantes de control. Se han publicado resultados
similares en la reducción de la actividad muscular del isquiotibial en pacientes con dolor
lumbar unilateral, con comparación antes y después de una manipulación lumbar de empuje.

Dishman, Cunningham y Burke utilizaron pruebas electrodiagnéticas para comparar los efectos
de la manipulación espinal en las espinas cervical y lumbar en el reflejo H del nervio tibial para
investigar la relación entre la respuesta cortical potencial y las controladas segmentadamente a
la manipulación espinal. Un médico realizó una manipulación unilateral en L5-S1, C5-C6, o en
ambos niveles. Mostraron una disminución pequeña pero significativa en el tamaño del reflejo
H después de la manipulación lumbar, pero este efecto solo duró 60 segundos después de la
manipulación y no se observó ningún efecto de la manipulación cervical. Los autores sugieren
una segmentación en lugar de un global efecto producido por la manipulación espinal en el
grupo de neuronas motoras.

También existe la especulación de que la manipulación espinal puede aumentar la activación

muscular y la producción de fuerza. En un estudio realizado en 16 pacientes con dolor crónico
de cuello, la fuerza del músculo bíceps mejoró después de una manipulación de la articulación
de empuje en segmentos espinales C5-C6 y C6-C7 restringidos. Un estudio similar demostró
una mayor electromiografía de descanso del músculo bíceps bilateral ( EMG) después de una
manipulación de empuje C5-C6 en 54 participantes asintomáticos. Se produjo un aumento en
la fuerza del trapecio inferior después de una movilización de la columna torácica no torcida en
un estudio de 40 participantes asintomáticos. Estos participantes fueron asignados
aleatoriamente para recibir cualquiera movilizaciones de deslizamiento anterior grado IV o
grado I a T6-T12. Los participantes que recibieron movilización de grado IV tuvieron un
aumento significativo en la fuerza del músculo trapecio inferior en comparación con aquellos
que recibieron movilizaciones de grado . Cleland et al. pudieron demostrar un aumento
significativo en la producción de fuerza (14%) del músculo trapecio inferior inmediatamente
después de una manipulación de empuje de la columna torácica en comparación con un grupo
de control. Suter et al. estudiaron 18 pacientes con dolor de rodilla y disfunciones de la
articulación sacroilíaca. Después de la corrección de la disfunción de la articulación sacroilíaca
con una manipulación, se produjo un aumento significativo en el par de extensión de la rodilla
en el lado sintomático.

Keller et al. pudieron demostrar un aumento significativo en contracción voluntaria máxima y

actividad EMG en superficie de los músculos erectores de la columna con extensión prono del
tronco inmediatamente después de una técnica de manipulación lumbar en comparación con
un grupo de control y manipulación placebo en 40 pacientes con dolor lumbar. La ecografía de
rehabilitación también se ha utilizado para demostrar activación del músculo lumbar idiopático
durante una tarea de elevación de extremidades superiores inmediatamente después y 24
horas después de una técnica de manipulación de empuje lumbar en un paciente masculino
con LBP crónico. Bicalho et al. evaluaron la actividad EMG de superficie en 40 pacientes con
LBP crónico no específico que fueron asignados aleatoriamente a dos grupos, manipulación (n
= 20) y control (n = 20). El grupo de manipulación recibió una manipulación de empuje de
rotación lumbar lateral en el nivel L4-L5. El grupo de control permaneció acostado de lado sin
recibir una manipulación. Las señales superficiales EMG de los músculos paraespinales derecho
e izquierdo (nivel L5-S1) se adquirieron durante los ciclos de flexión / extensión del tronco
antes y después de la manipulación de empuje, y el grupo de manipulación tuvo un patrón de
activación muscular más normalizado con flexión / extensión del tronco después la
manipulación de empuje.

Sterling, Jull y Wright utilizaron la movilización de la columna cervical sin esfuerzo en pacientes
con dolor de cuello para evaluar los efectos sobre las respuestas motoras, la función del
sistema nervioso simpático y la analgesia. Se evaluó el efecto de la técnica cervical de PA en la
prueba de flexión craneoencefálica (ver Capítulo 6). La disminución de la activación de los
músculos superficiales de la columna cervical se informó con la prueba de flexión
craneocervical y se interpretó como la facilitación de los músculos flexores profundos del
cuello. Estos resultados proporcionan evidencia preliminar de que la manipulación espinal
puede alterar las respuestas motoras y facilitar la función muscular que previamente se inhibió
debido a dolor o deterioro.

El efecto de la movilización / manipulación espinal en el sistema motor no es concluyente.

Algunos estudios apoyan tanto la facilitación como la inhibición del sistema motor después de
la movilización / manipulación. La respuesta puede variar según la técnica, la ubicación y la
naturaleza del dolor y los músculos que se evalúan. En general, la movilización / manipulación
espinal tiende a facilitar los músculos espinales locales profundos que ayudan en la
coordinación de la espina neuromuscular control y tiende a inhibir los músculos espinales más
globales y superficiales que tienden a tensarse y proteger con impedimentos espinales. Los
efectos neurofisiológicos de la movilización / manipulación espinales tienden a ocurrir
localmente en la región espinal específica y distalmente en la extremidad correspondiente con
la inervación compartida de los segmentos espinales dirigidos. Existe un cuerpo creciente de
conocimiento sobre los efectos sobre el sistema nervioso simpático en respuesta a la
movilización / manipulación espinal y los efectos hipoalgésicos que acompañan a las
respuestas simpáticas. Sin embargo, ninguna validación científica respalda el principio de la
profesión quiropráctica de que la manipulación espinal altera la salida del sistema nervioso
autónomo a los órganos y vísceras y que esto rectifica la disfunción de los órganos terminales.

Efectos psicológicos

Pocos estudios han abordado y medido específicamente los efectos psicológicos de la

manipulación. En una revisión sistemática, se identificaron 129 ensayos controlados aleatorios
(ECA) de manipulación espinal, pero solo 12 resultados psicológicos informados
adecuadamente. Las medidas de resultado psicológico pueden incluir la evaluación del miedo,
la ansiedad, la catastrofización y la cinesofobia. En base a seis de estos estudios, se concluyó
que hay evidencia de que la manipulación espinal mejora los resultados psicológicos en
comparación con las intervenciones verbales.

Un aspecto del contexto psicosocial de los pacientes que los terapeutas físicos deben
considerar son las expectativas del paciente sobre el tratamiento. Bishop et al. pudieron
demostrar, mediante un análisis secundario de un ensayo clínico para el tratamiento del dolor
de cuello con manipulación de empuje y ejercicio, que las expectativas de éxito de las
intervenciones de terapia física de los pacientes tienen una gran influencia en los resultados.
Más del 80% de los 140 pacientes en el estudio esperaban un alivio moderado del dolor de los
síntomas, la prevención de la discapacidad, la capacidad de hacer más actividad y dormir
mejor. Las intervenciones de terapia manual de masaje (87%) y la manipulación ( 75%) tuvieron
la mayor proporción de pacientes que esperaban mejoría significativa. Al mes, los pacientes
que no estaban seguros de experimentar un alivio completo del dolor tenían menores
probabilidades de informar un resultado exitoso que los pacientes que esperaban un alivio
completo. Creer que la manipulación ayudaría y no recibir manipulación redujo las
probabilidades de éxito en comparación con creer que la manipulación ayudaría y recibiría
manipulación. Los autores concluyen que tener expectativas de beneficio tiene una fuerte
influencia en los resultados clínicos para pacientes con dolor de cuello. Una predicción clínica
reciente el estudio de desarrollo de la regla (RCP) para pacientes que responden
favorablemente a la manipulación del empuje cervical encontró que uno de los factores clave
en la RCP era una pos expectativa de que la manipulación ayudará.

Además, el efecto de expectativa puede verse afectado por ella forma en que se administra la
intervención y las palabras utilizadas para describir el resultado esperado de la intervención.
De hecho, se puede producir un efecto negativo en algunos pacientes al sugerir que la
intervención tiende a tener un efecto negativo sobre el dolor. Esto se conoce como "nocebo".
Bialosky estudiaron los efectos de conjuntos de instrucciones de expectativas positivas,
negativas o neutras en 60 participantes sanos con respecto a los efectos de una técnica de
manipulación de empuje lumbopélvico sobre la percepción del dolor asociada con el dolor
térmico. prueba de umbral en la parte baja de la espalda y la pierna. Sujetos que recibieron un
conjunto de instrucciones de expectativa negativa (es decir, se les dijo a los sujetos antes de la
manipulación que el procedimiento "es una forma ineficaz de manipulación utilizada para
tratar el dolor lumbar y esperamos que temporalmente empeore su percepción de dolor por
calor") hiperalgesia significativa (aumento del dolor) en la parte baja de la espalda, pero no se
observaron cambios en la percepción del dolor en los conjuntos de instrucción de expectativas
neutrales o positivas. Se observó hipoalgesia en la pierna con los tres grupos de tratamiento,
que replica los hallazgos previos de hipoalgesia en la extremidad inferior después de la
manipulación del empuje de la columna lumbar, y esto ocurrió independientemente de las
expectativas.105 Este estudio proporciona evidencia preliminar de que las expectativas de
manipulación pueden verse fisioterapeuta y que estas expectativas pueden influir en la
percepción del dolor en el área corporal a la que se dirige la expectativa.

Las nuevas teorías sobre los mecanismos de placebo han demostrado que el placebo
representa el aspecto psicosocial de cada tratamiento, y el estudio del placebo es
esencialmente el estudio del contexto psicosocial que rodea al paciente.106 Por lo tanto,
comprender el placebo es esencial para los investigadores y todas las prácticas médicas.
titioners, particularmente aquellos que tratan con pacientes con dolor, depresión y trastornos
motores.

Muchos estudios controlados sobre los efectos de la movilización / manipulación han utilizado
un tratamiento simulado o placebo que podría incluir un toque manual o un posicionamiento
para una manipulación sin impartir realmente una fuerza manipuladora. En estos estudios, a
menudo se pueden medir mejoras leves en los niveles de dolor y discapacidad para los
participantes en los grupos de tratamiento simulado. El efecto del tacto y la seguridad de un
profesional médico puede tener efectos poderosos sobre la relajación del miedo y la ansiedad
del paciente, lo que puede traducirse en una reducción del dolor y la discapacidad. El tamaño
del efecto placebo se puede medir para una intervención particular si los participantes se
dividen en tres grupos: grupo de tratamiento, grupo de tratamiento con placebo y grupo de
control. La diferencia entre los grupos control y placebo proporcionará datos sobre el efecto
placebo. El efecto placebo es variable tanto en el número de pacientes que responden como en
la magnitud del efecto. Se ha estimado que el porcentaje de respondedores al placebo es tan
alto como 35%, pero se han reportado rangos de respuesta menores.

El resumen de George y Robinson de la literatura sobre el efecto placebo de las intervenciones

de fisioterapia puso de relieve que el efecto placebo desencadena un mecanismo
neurofisiológico registrado con resonancia magnética funcional del cerebro que demuestra
actividad en las áreas corticales directamente asociadas con la inhibición del dolor. Los estudios
también confirmaron la participación del sistema opioide endógeno al demostrar que la
respuesta placebo es naloxona (antagonista del receptor opioide) reversible, lo que significa
que la reducción del dolor de una respuesta placebo puede revertirse con el antagonista del
receptor opioide. Estos estudios proporcionan información preliminar datos para apoyar que
los factores psicológicos de las intervenciones de terapia manual pueden desencadenar
mecanismos moduladores del dolor en la médula supraespinal similares a los efectos
neurofisiológicos de la manipulación espinal.

En resumen, los efectos psicológicos de la manipulación dependen del contexto psicosocial del
paciente, incluidos los valores del paciente y las expectativas del tratamiento. En general, si los
pacientes tienen una actitud positiva y la expectativa de una intervención y reciben esa
intervención, los efectos positivos del tratamiento tienden a ser los más importantes. La
interacción del terapeuta / paciente puede influir en las expectativas del paciente sobre el
tratamiento y, por lo tanto, puede afectar la magnitud del placebo y los efectos psicológicos de
la intervención. El efecto que la manipulación conjunta tiene en los resultados psicológicos
requiere una mayor investigación

LA JUNTA AUDIBLE "POP"

La fisiología de un fenómeno auditivo de estallido o estallido asociado con una manipulación
conjunta se ha investigado en dos estudios principales: Roston y Haines e Unsworth, Dowson y
Wright. Con la aplicación de tensión creciente en la articulación metacarpiano-falángica del
tercer dedo y el control de la cantidad de separación de la articulación con radiografías
intermitentes, Roston y Haines pudieron demostrar que la cantidad de separación de las
articulaciones aumenta muy gradualmente de forma lineal a medida que aumenta la tensión
sobre la articulación. Sin embargo, cuando se alcanza una cantidad crítica de tensión para
producir un "pop" conjunto, se observa un aumento repentino en la cantidad de separación de
la junta. Roston y Haines interpretaron el espacio observado después de la fisuración como una
"depresión parcial ocupada por vapor de agua y gases sanguíneos a presión reducida". Una
articulación que se ha "agrietado" no puede reajustarse durante aproximadamente 20 minutos,
que se refiere a como el período refractario; la creencia es que el gas debe ser reabsorbido
antes de que la unión se pueda romper de nuevo.

Unsworth, Dowson y Wright realizaron un estudio similar y describieron la formación de

burbujas llenas de vapor en la articulación como resultado de la cavitación, que es el proceso
del fluido convertido en gas a partir de una reducción crítica de la presión. En el caso de la
articulación, el líquido sinovial se vaporiza una vez que es negativo 2.5 presión atmosférica se
alcanza como resultado de la tensión colocada en la articulación. Unsworth, Dowson y Wright
explican además el fenómeno de fisuración como el resultado no solo de la formación de
burbujas de gas en la cavidad articular por presión negativa sino también por la explosión de
estas burbujas de gas para causar el ruido. Las burbujas de gas parecen colapsar
instantáneamente una vez que se forman cuando las burbujas entran en contacto con el
líquido sinovial restante, que es de una presión más alta. Unsworth, Dowson y Wright también
identificaron un salto repentino en la separación de las articulaciones justo después de la fisura
y señalaron que las articulaciones de recarga y no fisuración tienen una separación más gradual
pero separadas a la misma distancia.

Las superficies de la junta deben estar cerca para dar las condiciones de precarga adecuadas
para que ocurra la cavitación, y Unsworth, Dowson y Wright encontraron que la separación de
la junta tarda 15 minutos en volver a su valor de precraqueo. Calcularon que la reabsorción del
gas, que se cree que es principalmente dióxido de carbono, puede tomar 30 minutos. Estos
factores pueden ayudar a explicar el período refractario. Unsworth, Dowson y Wright señalaron
que las articulaciones que no se agrietaron en el estudio tenían una separación de las
articulaciones en reposo un 25% mayor que las de las grietas. Las articulaciones que no se
agrietaron se separaron cuando estaban bajo tensión de forma similar a las grietas en su
período de refracción, y el denominador común parece ser la cantidad de separación de la
articulación antes de la aplicación de la carga.

Flynn et al. compararon los efectos inmediatos de una manipulación lumbo-pélvica para los
pacientes que se observó que tenían un sonido auditivo conjunto (es decir, "pop") con la
manipulación y para los que no lo hicieron. En comparación con la respuesta entre los dos
grupos, Flynn et al. no informaron diferencias en los resultados (discapacidad, dolor, rango de
movimiento activo de la flexión lumbar) entre el grupo de pacientes que tenían un pop audible
con la manipulación y el grupo de aquellos que no lo hizo. En un análisis secundario de 40
participantes que se sometieron a pruebas de sensibilidad al dolor térmico en la pierna y la
región lumbar, Bialosky et al. encontraron el mismo grado de hipoalgesia en la región lumbar y
la extremidad inferior inmediatamente después de una manipulación de empuje lumbopélvico
independiente de la percepción de un pop audible. Sin embargo, la inhibición de la suma
temporal de las extremidades inferiores fue mayor en los individuos en los que se percibía un
estallido auditivo.

Silevis y Cleland encontraron que los efectos inmediatos de una manipulación de empuje T3-T4
sobre la reducción del dolor y la actividad del sistema nervioso autónomo eran los mismos ya
sea que la manipulación de empuje resultara o no en un sonido audible, múltiples estallidos
audibles o ningún sonido audible durante 50 minutos. pacientes con dolor crónico de cuello
que recibieron la intervención. Del mismo modo, un estudio que demostró un aumento de la
actividad EMG en reposo del músculo bíceps bilateral después de una manipulación de empuje
C5-C6 en 54 participantes asintomáticos descubrió que esto ocurría tanto si se producía o no
un estallido audible con la manipulación.

Sobre la base de estos estudios, los efectos beneficiosos de la manipulación no parecen

depender de la producción de un sonido conjunto. Por lo tanto, la creación de un sonido
conjunto no debe ser el objetivo principal de una técnica de manipulación. Puede haber algún
efecto del tratamiento relacionado con el placebo para lograr un sonido articular,
especialmente si esto es un componente de las expectativas de un paciente para una
experiencia de tratamiento positiva, pero se necesitan más estudios para comprender mejor el
impacto psicológico de los sonidos articulares. Las medidas de resultado distintas de los
sonidos articulares parecen ser más importantes, incluida la reducción del dolor, la reducción
de la discapacidad percibida y la mejora de la movilidad y la función.

TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS EN USO DE MANIPULACIÓN ESPINAL

La toma de decisiones clínicas en la terapia física manual ortopédico requiere el desarrollo de

un modelo en el que se obtenga un historial detallado del paciente mediante el uso de
formularios de admisión, formularios de evaluación médica y una entrevista con el paciente. El
terapeuta interpretará estos datos para desarrollar múltiples hipótesis de diagnóstico y para
detectar factores de riesgo y banderas rojas y amarillas. La consideración para el cribado
médico, neurológico y vascular se desarrolla e implementa en base a los datos presentados. Los
fisioterapeutas expertos usarán tanto el razonamiento hipotético-deductivo como el
reconocimiento de patrones en el proceso de razonamiento clínico para llegar a un diagnóstico
de trabajo inicial. El examen físico debe planificarse sobre la base de la información obtenida
en la historia y la entrevista para apoyar o refutar las hipótesis.
El examen físico debe incluir pruebas y medidas con confiabilidad y validez sólidas, y el
terapeuta considerará patrones y grupos de hallazgos positivos y negativos para probar las
hipótesis. Estos datos se evalúan adicionalmente para llegar a una clasificación / diagnóstico
basado en la discapacidad y para desarrollar un plan de tratamiento en colaboración con el
paciente (Figura 3-4).

El terapeuta debe continuar evaluando y reevaluar al paciente a lo largo de cada sesión de

tratamiento con el fin de progresar o modificar el tratamiento en consecuencia con la intención
de lograr los resultados clínicos más óptimos. Los fisioterapeutas manuales tienen la capacidad
de probar más las hipótesis en función de la respuesta del paciente a los procedimientos de
terapia manual. Los cambios entre sesiones en la intensidad del dolor y el rango de
movimiento son más probables en pacientes que demuestran cambios dentro de la sesión en
los mismos parámetros., la evaluación y la reevaluación de los hallazgos clave a lo largo de cada
sesión de tratamiento deben usarse para guiar las decisiones clínicas sobre qué tratamientos
son más efectivos y darán como resultado los resultados más positivos.

Un enfoque biomecánico basado en el deterioro para la toma de decisiones clínicas

Enfoque biomecánico es un término para un enfoque basado en el deterioro del tratamiento
de los trastornos espinales en el que las decisiones clínicas se basan en los resultados de las
pruebas clínicas y las medidas que analizan el movimiento activo y pasivo. Las decisiones
clínicas sobre la profundidad, ubicación y dirección de los procedimientos de manipulación se
basan en el conocimiento de la mecánica espinal para la interpretación de estos hallazgos
clínicos. La provocación del dolor y la reactividad del tejido se evalúan de manera similar, y esta
información clínica se tiene en cuenta en la decisión de la selección de la técnica de
manipulación. Por ejemplo, si una articulación es a la vez hipomielítica y altamente reactiva, las
técnicas se seleccionan con la profundidad y fuerza adecuadas para estirar la articulación, pero
las técnicas menos vigorosas (grados I y II) pueden preceder al procedimiento de manipulación
de estiramiento para intentar primero inhibir el dolor, especialmente si el paciente
reflexivamente retiene contra las fuerzas de manipulación. Una técnica de empuje a menudo
puede ser exitosa en esta situación porque la velocidad de la técnica puede preceder a la
reacción de protección muscular, y si tiene éxito, la reducción del dolor y la inhibición muscular
resultan en el segmento espinal específico. Si se encuentra que un segmento espinal es
hipermóvil, se trata con ejercicios de estabilización (control motor) y tal vez se utilicen técnicas
de manipulación de grado III o IV en regiones hipomóviles por encima o por debajo del
segmento espinal hipermóvil.

Cleland y Childs han cuestionado la validez del uso de un modelo biomecánico como base para
la toma de decisiones clínicas en fisioterapia manual. Históricamente, un modelo biomecánico
ha sido la base de la mayoría de los enfoques clínicos de terapia física manual, y los
fundamentos de estos enfoques son lo que los médicos han usado para mostrar resultados
positivos de las intervenciones de terapia manual aplicadas en ensayos clínicos. Por lo tanto, se
podría argumentar que el modelo biomecánico funciona bien desde el punto de vista clínico,
pero ahora se cuestiona el fundamento de la eficacia.

Un argumento en contra del uso de un modelo biomecánico se relaciona con evidencia

reciente con el uso de imágenes de resonancia magnética dinámica (IRM) que las fuerzas de
manipulación de AP accesorias dirigidas a la columna vertebral están menos localizadas de lo
que originalmente se pensaba. Kulig, Landel y Powers evaluaron la dinámica espinal con
técnicas de movilización de la AP (fuerza de grado IV) de la columna lumbar y mostraron que el
movimiento del plano sagital ocurre en todos los niveles de la columna lumbar con esta
técnica.

Los resultados del estudio de Kulig, Landel y Powers revelaron un patrón consistente de
movimiento de la columna lumbar durante los procedimientos de movilización de la AP. La
cantidad de movimiento fue mayor en el segmento espinal objetivo donde se aplicó la fuerza
de PA, y la fuerza de PA produjo un movimiento dirigido hacia la extensión. Además, se
observaron dos patrones de movimiento en los segmentos no dirigidos. Con la fuerza aplicada
en L5, L4 o L3, todos los segmentos lumbares generalmente se movieron hacia la extensión
(Figuras 3-5 y 3-6). Con fuerza aplicada en L2 o L1, los tres segmentos lumbares más craneales
(L1-L2, L2-L3, y L3-L4) se movieron hacia la extensión, y los dos segmentos más caudales (L4-L5
y L5-S1) se movieron hacia la flexión (vea las Figuras 3-5 y 3-6). La magnitud del movimiento de
extensión fue mayor en el segmento objetivo.

Aunque el estudio dinámico de IRM ilustra que más de un segmento espinal se mueve con la
aplicación de fuerza PA, el patrón de movimiento pasivo inducido a la columna lumbar fue
único con cada aplicación segmentaria específica. Como herramienta de evaluación, se obtiene
información única con la evaluación de la movilidad de la AP a cada nivel de la columna y las
decisiones clínicas aún pueden basarse en esta información. Además, si un nivel espinal
particular es doloroso con la aplicación de la fuerza PA, las técnicas oscilatorias se pueden
aplicar a niveles espinales adyacentes para inducir algún movimiento en el segmento doloroso.
Del mismo modo, si se desean efectos mecánicos, el mayor movimiento de extensión se puede
aplicar mediante la movilización en el segmento hipomóvil seleccionado. Si el movimiento
pasivo está contraindicado a nivel espinal (como después de una fusión luminal reciente), las
técnicas de movilización de AP no se deben utilizar en los segmentos espinales adyacentes. Por
lo tanto, el fisioterapeuta manual puede usar este conocimiento para mejorar el abordaje
biomecánico pero, al mismo tiempo, debe comprender que la capacidad de ser específica de
un segmento con la evaluación de terapia manual y los procedimientos de tratamiento es
limitada.

Las fuerzas aplicadas a vértebras específicas crean un movimiento en más niveles espinales que
solo el segmento objetivo. Al mismo tiempo, el patrón y la magnitud del movimiento son
exclusivos de la aplicación de la fuerza de localización. Se puede obtener información
clínicamente útil aplicando fuerzas en cada vértebra para evaluar la movilidad y la reactividad.
Estos resultados deben interpretarse como específicos de la región espinal versus específicos
del segmento espinal. Sin embargo, para propósitos de documentación y con el propósito de
encontrar la ubicación para volver a aplicar la técnica en el futuro, la documentación del
segmento donde se aplicó la fuerza aún es aceptable. Al final, la correlación de los hallazgos es
necesaria para determinar la mejor intervención. Los médicos nunca deben confiar en los
resultados de una evaluación para tomar una decisión clínica. En el caso de las pruebas de
movimiento intervertebral accesorio pasivo de PA (PAIVM), este hallazgo debe correlacionarse
con el comportamiento sintomático, el rango de movimiento activo, la palpación de tejido, la
prueba de fuerza / longitud muscular y otras pruebas de movimiento intervertebral pasivo
(PIVM).

Un segundo argumento en contra del uso de un modelo biomecánico es la evidencia reciente

de que la selección aleatoria de técnicas de manipulación puede ser tan efectiva como las
técnicas seleccionadas en base a una evaluación clínica que incorpora un modelo biomecánico.
Chiradejnant completaron un ECA determinar los efectos inmediatos sobre el nivel de dolor y el
rango de movimiento activo de pacientes con dolor lumbar tratados con una técnica de
movilización lumbar de la AP, ya sea en el nivel seleccionado por el terapeuta o en un nivel
seleccionado al azar. El estudio no encontró diferencias en los resultados a corto plazo entre
estos dos grupos, y ambos grupos informaron mejoras en el nivel de dolor y el rango de
movimiento lumbar. El análisis de datos adicionales reveló mejores resultados en pacientes que
recibieron la técnica de movilización a los niveles lumbares inferiores en comparación con los
niveles lumbares superiores. Los resultados de este estudio confirman que el tratamiento de
movilización lumbar tiene un efecto inmediato en el alivio del dolor pero también sugieren que
la técnica específica utilizada puede no ser importante.

Los resultados del estudio de Chiradejnant no son sorprendentes después de una revisión del
estudio de resonancia magnética Kulig, Landel y Powers, pero los resultados no deben
extrapolarse para que sean válidos para todas las técnicas de manipulación de la columna
vertebral. Los resultados solo deben interpretarse para la técnica de movilización de la AP, que
se ha demostrado con estudios de IRM para mover múltiples niveles, y la técnica de
movilización lumbar de la AP debe considerarse una técnica general de movilización /
manipulación lumbar.

Haas encontraron un resultado similar en comparación con los efectos a corto plazo de las
manipulaciones de la columna cervical que se seleccionaron al azar frente a las técnicas que se
seleccionaron debido a los resultados de las pruebas de PIVM cervical. Ambos grupos de
pacientes mostraron reducción en el mismo día del dolor y la rigidez, pero ninguna diferencia
en los resultados podría atribuirse a los resultados de las pruebas PIVM. No se han estudiado
FIGURA 3-Columna izquierda: movimiento segmentario medio en cada segmento lumbar durante una técnica de
movilización de la columna posterior a anterior aplicada a la apófisis espinosa de una sola vértebra. Las barras de
error representan 1 desviación estándar. Columna derecha, Movimiento representado gráficamente. Las flechas
indican la vértebra a la que se aplicó la fuerza. Las flechas curvas, la dirección del movimiento, y el grosor de las
flechas, curvas indica la cantidad relativa de rotación. (Reformulado de Kulig PA: evaluación de la cinemática de la
columna lumbar por resonancia magnética dinámica: un mecanismo propuesto de movimiento plano sagital
inducido por la movilización manual posterior a anterior, J Orthop Sports Phys Ther 34 [2]: 60, 2004).

los efectos a largo plazo de un enfoque aleatorio para la selección de la técnica de

manipulación. Los datos sugieren que la modulación del dolor puede no estar limitada a los
mecanismos asociados con la manipulación de las articulaciones con movimiento restringido.
Además, hay evidencia de hipoalgesia sistémica y regional como resultado de una variedad de
técnicas de manipulación espinal, que se presenta con mayor detalle en los efectos
neurofisiológicos de la sección de manipulación de este capítulo.

Un tercer argumento en contra del uso de un modelo biomecánico es que la evidencia sugiere
que las técnicas de manipulación no son específicas de un segmento. Los estudios han
investigado la exactitud y precisión de las técnicas de manipulación del empuje espinal
determinadas por la ubicación de los sonidos articulares audibles. Ross, Bereznick y
McGillinvestigaron la precisión de la manipulación de empuje dirigida a la columna lumbar y
torácica con sensores de piel para la detección de los sonidos articulares audibles, y se
utilizaron principios de ingeniería para determinar la distancia del sonido auditivo de la
articulación del objetivo segmento. Los resultados mostraron que la manipulación del empuje
de la columna torácica fue precisa (es decir, el sonido auditivo se produjo en el segmento
objetivo) el 53% del tiempo y que la manipulación del empuje de la columna lumbar fue
precisa el 46% de las veces. La mayoría de las manipulaciones de empuje resultaron en
múltiples sonidos articulares audibles, que por lo general incluían el segmento objetivo, pero
los autores incluyeron las técnicas de sonido auditivo múltiple múltiple en sus cálculos como
no específicos del segmento. Este estudio supone que el sonido articulado y auditivo es vital
para la localización de la fuerza y el éxito de manipulación de empuje. Ninguna de las premisas
ha sido probada. De hecho, múltiples Los estudios han demostrado que los efectos
beneficiosos de la manipulación de empuje tienen poco que ver con la producción de un
sonido de articulación audible durante la manipulación. Además, generalmente se usan
múltiples técnicas durante cualquier sesión de tratamiento, lo que aumenta aún más las
posibilidades de manipular el segmento objetivo.

En resumen, la evidencia preliminar muestra que los terapeutas manuales no pueden ser tan
específicos con la evaluación de la terapia manual segmentaria y las técnicas de manipulación,
como se suponía que eran en el pasado. Como los procedimientos de terapia manual se
enseñan y se practican clínicamente, se deben tener en cuenta estas limitaciones. Sin embargo,
el refinamiento de la habilidad de terapia manual y la aplicación de técnicas exitosas para
producir resultados favorables dependen de los esfuerzos para esforzarse por ser lo más
específico posible. Los reclamos indebidos de habilidades de palpación sobrenatural no están
justificados; pero a medida que la evidencia emerge para guiar la práctica clínica, la
identificación de los pacientes que se beneficiarán de la manipulación sigue dependiendo de
los hábiles procedimientos de examen manual y manipulación.

Fritz, Whitman y Childs mostraron una correlación entre los pacientes que tenían
hipomovilidad lumbar pasiva con la prueba central posterior a anterior de PAIVM y los
pacientes que respondieron favorablemente a la manipulación del empuje espinal. En otras
palabras, los pacientes con déficits de movilidad lumbar son más propensos a responder
favorablemente a la manipulación del empuje espinal. Además, una correlación fuerte para
una respuesta positiva a un programa de ejercicios de estabilización espinal se correlacionó con
la hipermovilidad observada con las pruebas PAIVM PA centrales de la columna lumbar. Esta
correlación proporciona evidencia adicional para un enfoque basado en la discapacidad y
valida el uso de la prueba PAIVM de PA como un componente importante de un esquema de
examen de fisioterapeuta para determinar la intervención más efectiva para los trastornos
espinales.
La toma de decisiones clínicas en la terapia física manual ortopédica se basa en un enfoque
basado en la evidencia. La evidencia de la investigación respalda la efectividad del tratamiento
de los trastornos de la columna subgrupando a los pacientes según la identificación de las
deficiencias físicas clave, las características del paciente y los síntomas. En situaciones clínicas
en las que la evidencia de la investigación no es clara, el uso de un enfoque biomecánico
basado en la deficiencia es la base del tratamiento de terapia física de los trastornos
musculoesqueléticos. Un abordaje de deterioro puede guiar la toma de decisiones clínicas
cuando se identifiquen deficiencias físicas específicas (como déficits de movilidad articular,
hipermovilidad articular, debilidad muscular o rigidez) a través del examen clínico y se
administren las intervenciones apropiadas según los hallazgos del examen. Este libro de texto
presenta la evidencia para la toma de decisiones clínicas e incluye un enfoque biomecánico
basado en el deterioro en la evaluación y el tratamiento de los trastornos espinales. Las
clasificaciones basadas en el deterioro se presentan para ayudar a controlar los signos y
síntomas comunes. Asimismo, la Sección Orthopaedic de la APTA ha vinculado sus directrices
de práctica clínica para dolor lumbar y dolor lumbar a la salud mundial.

Clasificación Internacional de Funcionalidad, Discapacidad y Salud de la organización, que

aboga por el uso de clasificaciones basadas en el deterioro para el manejo de los trastornos
musculo esqueléticos.

Efectos adversos, seguridad y contraindicaciones con la manipulación espinal

Espina lumbar Las complicaciones serias o graves de la manipulación espinal lumbar son
extremadamente raras. La complicación potencial más seria de la manipulación lumbar es el
desarrollo del síndrome de la cola de caballo. El síndrome de Cauda equina es una emergencia
médica que debe tratarse quirúrgicamente lo antes posible para la descompresión de la cola de
caballo. Los signos y síntomas del síndrome de la cola de caballo pueden incluir retención
urinaria, incontinencia fecal y signos y síntomas neurológicos generalizados en las
extremidades inferiores que pueden incluir anormalidad en la marcha, entumecimiento del
área de la montura y un esfínter anal laxo.

Haldeman y Rubenstein revisaron la literatura en un período de 77 años y solo pudieron

encontrar 10 informes de síndrome de cola de caballo después de la manipulación lumbar. Se
ha estimado que el riesgo de síndrome de la cola de caballo por la manipulación lumbar es
menos de 1 en 100 millones de manipulaciones. Este nivel de riesgo de daño grave se puede
poner en perspectiva en relación con otras intervenciones comunes para el dolor lumbar. Con
el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la posibilidad de desarrollar
una hemorragia gastrointestinal grave (GI) como consecuencia es del 1% al 3%; 7600 muertes y
76,000 hospitalizaciones anuales en los Estados Unidos son atribuibles a los NSAID. Si los AINE
se usan por más de 4 semanas, la probabilidad de desarrollar una hemorragia GI es de 1 /
1000. En comparación con el ejercicio, la manipulación espinal es más segura también, con un
riesgo de muerte súbita por ejercicio estimado en 1: 1.5 millones episodios de ejercicio físico
vigoroso. El riesgo de una complicación grave de la manipulación espinal lumbar se compara
favorablemente con otras intervenciones comunes usadas para tratar el dolor lumbar.

Los efectos secundarios menores de corta duración de la manipulación lumbar son más
comunes. Senstad, Leboeuf-Yde y Borchgrevink encuestó a 1058 pacientes atendidos por 4712
sesiones de tratamiento por quiroprácticos en Noruega, y el 75% de todos los tratamientos
incluyeron manipulación de empuje a la columna lumbar. No se observaron complicaciones
graves, pero el 55% informó al menos un efecto secundario menor. Los efectos colaterales más
comunes incluyeron incomodidad local (53%), dolor de cabeza (12%), fatiga (11%) y molestias
radiativas (10%). Las reacciones fueron leves o moderadas en el 85% de los casos. Sesenta y
cuatro por ciento de las reacciones aparecieron dentro de las 4 horas de tratamiento, y el 74%
había desaparecido dentro de las 24 horas. Las reacciones poco frecuentes fueron mareos,
náuseas, piel caliente u "otros" síntomas, cada uno explicaba el 5% o menos de las reacciones.
Síntomas que comenzaron más tarde que el día o el día después del tratamiento o síntomas
que causaron actividades reducidas de la vida diaria fueron inusuales

Leboeuf-Yde encuestaron a 625 pacientes tratados con 1856 manipulaciones espinales por
parte de quiroprácticos en Suecia. No se observaron complicaciones o lesiones graves, pero el
44% informó al menos un efecto secundario, como malestar local, fatiga o dolor de cabeza. Los
síntomas se resolvieron en menos de 48 horas en el 81% de los casos. Los dos estudios sobre
los efectos adversos menores de la manipulación encuestaron a los pacientes que fueron
tratados con la manipulación quiropráctica. No se han recopilado datos similares sobre otros
profesionales, como los fisioterapeutas que practican regularmente la manipulación espinal.

Columna cervical

Las técnicas de manipulación de la columna cervical presentan un riesgo de efectos adversos

que van desde dolor leve a lesión neurovascular grave. Las reacciones adversas a la
manipulación de la columna cervical pueden incluir un aumento temporal del dolor de cuello,
dolor irradiado en el brazo, dolor de cabeza, mareos, visión deteriorada o zumbido en los
oídos. Hurwitz encuestó a 280 participantes en un ensayo clínico de manipulación de la
columna cervical quiropráctica 2 semanas después Se inició el ensayo y el 25% de los
participantes informaron un aumento del dolor o la rigidez / dolor en el cuello que con mayor
frecuencia duró menos de 24 horas después de la manipulación. Los pacientes que recibieron
técnicas de movilización no de esfuerzo informaron significativamente menos reacciones
adversas. Participantes con antecedentes de traumatismo de cuello, dolor de menos de 1 año,
empeoramiento del dolor desde el inicio, índices de dolor de 8+ en una escala de 0 a 10, índice
de incapacidad cervical (NDI) puntajes de 16 o más, cefalea moderada o severa, náuseas
durante el último mes y falta de confianza en el tratamiento fueron más propensas que otras a
informar síntomas desagradables o incomodidad con la manipulación quiropráctica. Con base
en estos resultados, Hurwitz. sugieren que las técnicas de movilización no de impulso pueden
ser preferibles en la mayoría de los pacientes con dolor de cuello sobre técnicas de empuje,
especialmente cuando el paciente tiene niveles altos de dolor y discapacidad asociados con un
episodio de dolor agudo en el cuello. Cagnie encuestó a 465 pacientes tratados por 59
fisioterapeutas manipuladores después de la primera visita, y 60% informaron al menos una
reacción postmanipulación. Las reacciones más comunes fueron dolor de cabeza (19%), rigidez
(19.5%), malestar local (15.2%), molestias radiales (12.1%) y fatiga (12.1%). La mayoría de estas
reacciones comenzaron dentro de las 4 horas y generalmente desaparecieron en 24 horas. Las
mujeres tenían más probabilidades de informar efectos adversos que los hombres. El uso de
manipulaciones cervicales superiores y el uso de medicación, sexo y edad fueron predictores
independientes de dolor de cabeza después de la manipulación (cuadro 3-3). La manipulación
de la columna cervical superior fue 3,17 veces más probable que cause dolor de cabeza que la
manipulación de la columna cervical inferior, y por cada aumento de 1 año en la edad, se
observó una disminución del 2,4% en el riesgo de dolor de cabeza después de la manipulación.

Datos de Hurwitz EL, Morgenstern H, Vassilaki M, et al.:

frecuencia y predictores clínicos de reacciones adversas a la
atención quiropráctica en el estudio de dolor de cuello UCLA,
columna vertebral 30 (13): 1477-1484, 2005
Aunque las reacciones adversas temporales menores a la movilización / manipulación de la
columna cervical son bastante comunes, las complicaciones cata- sóficas de la movilización /
manipulación cervical son extremadamente raras. La complicación más catastrófica es la
disección de la arteria vertebral o la insuficiencia vertebrobasilar (VBI), que es una condición
caracterizada por la oclusión o lesión de la arteria vertebral que causa la pérdida de flujo
sanguíneo al rombencéfalo. El sistema vertebrobasilar proporciona del 10 al 20% del
suministro de sangre al cerebro y ramifica a muchas estructuras neurales vitales, incluyendo el
tronco encefálico, el cerebelo, la médula espinal, los nervios craneales III a XII y sus núcleos, y
partes de la corteza cerebral.

VBI puede causar mareos, aturdimiento, náuseas o entumecimiento en la cara. También podría
ocasionar dificultad para hablar, nistagmo o visión borrosa. Los casos más graves de IBV
pueden presentarse como un accidente cerebrovascular e incluso en ocasiones pueden causar
la muerte. Los signos de complicaciones de VBI comúnmente informados incluyen mareos,
diplopía, disfagia, ataques de gota, dificultad para tragar y náuseas. La arteria vertebral es
particularmente susceptible a las lesiones en el atlas debido a su orientación y posición en este
nivel espinal móvil. Se cree que la rotación vigorosa del cuello "retuerce" la arteria vertebral a
lo largo de su recorrido, lo que podría causar una disección de la arteria o un trauma que
puede causar la formación de un coágulo de sangre. Fuerzas de rotación de la espina cervical
cuando se combina con la extensión cervical, han sido implicados como la fuente más probable
de lesión en esta porción de la arteria vertebral. También es importante señalar que un
paciente con una disección de la arteria vertebral puede inicialmente tener solo un síntoma de
dolor en el cuello.

DiFabio completó una extensa revisión de la literatura y encontró informes en la literatura de

177 pacientes (desde 1925-1997) con eventos adversos a la manipulación. El diagnóstico
principal fue disección / espasmo arterial y lesiones del tallo cerebral, y 32 casos (18%)
provocaron la muerte. Los fisioterapeutas participaron en menos del 2% de los casos y no se
atribuyeron muertes a la manipulación de la columna cervical por fisioterapeutas . El tipo de
manipulación no se describió en el 46% de los casos, pero el mayor porcentaje de casos en los
que se informó la técnica incluyó la rotación (23%). Solo el 10% de los casos informaron que la
lesión ocurrió durante la primera manipulación. DiFabio concluyó que debido a que los riesgos
potenciales de VBI por manipulación son catastróficos y porque la falta de evidencia mostró
que las técnicas de manipulación de empuje de la columna cervical son más efectivas que las
técnicas de movilización no de esfuerzo, se recomiendan las técnicas de movilización no
agresiva más suaves para tratar el columna cervical.

Puentedura identificaron 134 informes de efectos adversos graves

eventos posteriores a una manipulación de la espina dorsal cervical documentados en la
literatura entre 1950 y 2010. Después de un análisis más detallado de los informes de casos
para determinar si había indicaciones apropiadas para la manipulación y si el evento adverso
era prevenible debido a la identificación de señales rojas y Los autores concluyeron que el
44.8% de los casos fueron prevenibles, el 10.4% fueron evitables y el 44.8% fueron
desconocidos debido a la falta de información disponible en el reporte del caso. Las
manipulaciones de la columna cervical se realizaron por razones apropiadas en 80.6% de los
casos. La muerte ocurrió en 5.2% de los casos ya sea por disección arterial o accidente
cerebrovascular. Por lo tanto, con el razonamiento clínico adecuado y la detección de alertas, el
44.8% de estos casos de eventos adversos graves podrían haberse evitado, pero el 10.8% de los
casos no pudieron prevenirse, lo que sugiere que existe un riesgo inherente incluso después de
un examen minucioso razonamiento.

Kerry sugieren que tanto la arteria carótida interna como la arteria vertebral deben
considerarse en la evaluación del riesgo de tratar pacientes con dolor de cuello porque la
hemodinámica arterial del cuello como un todo involucra tanto a la arteria vertebral como a la
carótida interna. artería. El flujo sanguíneo de los vasos del cuello generalmente muestra una
reducción en el flujo sanguíneo de la arteria vertebral con rotación cervical de rango final y
reducción del flujo sanguíneo carotídeo interno con extensión cervical de rango final. La
hemodinámica normal ocurre cuando el flujo sanguíneo carotídeo interno puede compensar la
reducción en el flujo sanguíneo de la arteria vertebral con la rotación y viceversa cuando se
reduce el flujo sanguíneo en las carótidas con extensión cervical. El flujo sanguíneo en la arteria
vertebral y los sistemas de la arteria carótida interna está intrincadamente vinculado a través
del círculo de Willis; por lo tanto, tanto el flujo sanguíneo de la arteria vertebral como el flujo
sanguíneo de la arteria carótida interna y las condiciones patológicas deben considerarse en la
evaluación del riesgo previo al tratamiento.

La disfunción arterial cervical (CAD) ocurre cuando hay disección o coagulación de uno o más
de estos vasos y la interrupción de la hemodinámica normal. El trauma en los vasos sanguíneos
cervicales se clasifica generalmente como disección como resultado de un trauma directo en el
vaso o localizado trombogénesis y formación de émbolos en respuesta al daño endotelial.
Cualquier estado patológico puede provocar apoplejía. La disección arterial puede ocurrir
después de un trauma trivial en el vaso o espontáneamente. Esto puede estar relacionado con
una debilidad congénita preexistente de la pared del vaso o condiciones patológicas vasculares
adquiridas, como la aterosclerosis.
Dolor de cabeza y dolor de cuello son síntomas comunes de presentación temprana de
pacientes con CAD (Figuras 3-7 y 3-8). Debido a que los pacientes pueden presentarse en la
clínica de un terapeuta con
signos y síntomas precoces
de CAD que aún no se han
detectado, terapeutas deben
considerar los factores de
riesgo para CAD en la
evaluación de pacientes con
dolor de cuello y con o sin
dolores de cabeza (véanse las
Figuras 3-7 y 3-8). La
consideración del sistema arterial cervical, junto con el rango de condiciones patológicas
vasculares aparentes dentro de este sistema, puede mejorar el proceso de razonamiento del
médico. Los posibles factores de riesgo de afecciones patológicas vasculares incluyen
hipertensión, tabaquismo, diabetes, hipercolesterolemia, hiperhomocisteinemia, alteración de
la coagulación sanguínea, trauma vascular, infección y migraña. Subjetivamente, los pacientes
pueden informar un carácter diferente de dolor de cuello y dolor de cabeza que su dolor típico
y pueden use descriptores, como pulsátil o pulsátil, para describir la naturaleza de los síntomas.
FIGURE 3-7 Distribución del
dolor para la disfunción
arterial cervical (CAD).
Distribución típica del dolor
relacionada con la disección
de la arteria carótida interna;
dolor de cabeza
frontotemporal ipsilateral y
dolor cervical / midcervical
superior. (Reimpreso de Kerry
R, Taylor AJ: Evaluación de la
disfunción de la arteria
cervical y terapia manual, Man
Ther 11 [4]: 243-253, 2006,
con autorización de Elsevier).

FIGURA 3-8 Distribución típica del dolor relacionada con la disección de la

arteria vertebral extracraneal: dolor cervical superior posterior ipsolateral y
cefalea occipital. (Reimpreso de Kerry R, Taylor AJ: evaluación de la disfunción
de la arteria cervical y terapia manual

Los siguientes factores de riesgo se asocian con un mayor riesgo de patología de la arteria
carótida interna o vertebrobasilar y deben evaluarse exhaustivamente durante el historial del
paciente:
• Historial de trauma en la columna cervical / vasos cervicales
• Antecedentes de cefalea tipo migraña
• Hipertensión
• Hipercolesterolemia / hiperlipidemia
• Enfermedad cardíaca, enfermedad vascular, accidente cerebrovascular previo o ataque
isquémico transitorio
• Diabetes mellitus
• Trastornos / alteraciones de la coagulación sanguínea en las propiedades de la sangre (p. Ej.,
Hiperhomocisteinemia)
• Terapia anticoagulante
• Uso a largo plazo de esteroides
• Historial de fumar
• infección reciente
• Inmediatamente después del parto
• Traumatismo trivial de cabeza o cuello
• Ausencia de una explicación mecánica plausible para los síntomas del paciente

Los pacientes con inestabilidad cervical superior causada por un compromiso óseo o
ligamentoso de las estructuras anatómicas cervicales superiores, como una fractura de
densidades de C2 o compromiso del ligamento alar o transverso, presentarán dolor cervical
severo y protección muscular, que también puede ser asociado con compromiso neurovascular
(cuadro 3-4). Por lo tanto, se recomienda el cribado de la inestabilidad cervical superior cuando
existen factores de riesgo de inestabilidad cervical superior. Evaluación de movilidad cervical
superior activa y pasiva y ligamentos cervicales superiores Se pueden realizar pruebas

de estabilidad para detectar signos de inestabilidad. Los signos de inestabilidad con pruebas de
estabilidad de ligamentos cervicales superiores pueden incluir aumento de movimiento o
sensación de vacío, reproducción de síntomas de inestabilidad (como parestesia en la cara o
extremidades) y producción de nistagmo lateral y náuseas. Cuando se sospecha inestabilidad
cervical superior, el paciente debe ser referido para diagnóstico por imágenes y para manejo
ortopédico de medicosurgía.

Los siguientes factores de riesgo están asociados con la posibilidad de compromiso óseo o
ligamentoso de la columna cervical superior148:
• Historial de trauma (por ejemplo, lesión de latigazo cervical y rugby)
• Infección de garganta
• Compromiso colágeno congénito (p. Ej., Síndromes de Down, Ehlers-Danlos, Grisel y
Morquio)
• Artritis inflamatorias (por ejemplo, artritis reumatoide y espondilitis anquilosante)
• Cirugía reciente de cuello / cabeza / dental

Se desconoce el riesgo exacto de complicaciones graves de la manipulación de la columna

cervical. Rivet y Milburn informaron que la tasa de incidencia de compromiso neurovascular
severo se estimó dentro de un amplio rango de 1: 50,000 manipulaciones a 1: 5 millones de
manipulaciones. Se han indicado otras estimaciones del riesgo de VBI por manipulación de la
columna cervical como 6 en 10 millones de manipulaciones o 0,00006%, y el riesgo de muerte
se ha establecido como 3 en 10 millones de manipulaciones. Haldeman, Kohlbeck y
McGregor141 encontraron 367 casos de la disección u oclusión de la arteria vertebral
informada en la literatura entre 1966 y 1993 independientemente del mecanismo de la lesión e
informó que el 43% de estos casos fueron el resultado de eventos espontáneos (como
levantarse de la siesta), 31% fueron manipulación de la columna cervical, el 16% fueron de
trauma trivial (como un movimiento de cabeza repentino), y el 10% fueron de trauma mayor
(como un accidente de vehículo de motor). La predicción de qué pacientes pueden tener IBV
después de la manipulación de la columna cervical es difícil. Haldeman y Rubinstein revisaron
64 casos de VBI (dos muertes) después de la manipulación de la columna cervical y no
pudieron identificar los factores de riesgo en la historia del paciente o el examen físico que
pudieran predecir la probabilidad de un evento VBI. Haldeman, Kohlbeck y McGregor
concluyeron que la disección de la arteria vertebral debe considerarse una complicación rara,
aleatoria e impredecible asociada con actividades como el movimiento del cuello, el trauma y
la manipulación.

El nivel de riesgo de lesiones graves por la manipulación de la columna cervical en comparación

con las complicaciones graves de otras intervenciones comúnmente utilizadas para tratar el
dolor de cuello es muy bajo. Por ejemplo, la probabilidad de una hemorragia GI grave por los
AINE es de 1 por cada 1000 frente a 6 por cada 10 millones de manipulaciones cervicales. La
tasa de mortalidad por problemas gastrointestinales asociados a AINE se estima en 0,04% por
año entre los pacientes con osteoartritis que reciben AINE, con 3200 muertes por año. Del
mismo modo, el riesgo de complicaciones después de la cirugía cervical es de 16 por 1000. Por
lo tanto, si se pone el nivel de riesgo en este contexto, el riesgo asociado con la manipulación
cervical es extremadamente bajo y el potencial de resultados exitosos es bastante alto.

Con los procedimientos de examen de detección diseñados para ocluir la prueba de la arteria
vertebral para el riesgo potencial de VBI, los médicos deben reconocer la gran posibilidad de un
resultado falso negativo de la prueba. Cote demostraron que la prueba de extensión-rotación
tiene una sensibilidad de aproximadamente cero, lo que indica una alta probabilidad de
resultados falsos negativos de este procedimiento de exploración de detección comúnmente
realizado (véase el Capítulo 6). Los informes se encuentran en la literatura de médicos que
realizaron estos procedimientos de examen de detección y obtuvieron un resultado negativo y
aún así el paciente tuvo una lesión causada por la manipulación. La sugerencia es que ninguna
evidencia convincente muestra que sea un examen clínico o diagnóstico por imágenes ( como
la ecografía) puede identificar pacientes en riesgo de VBI.

Mitchell utilizaron la ecografía Doppler transcraneal para mostrar la oclusión de la arteria

vertebral contralateral en 30 mujeres jóvenes sanas participantes con una prueba de VBI que
utilizó rotación cervical sostenida de rango final sin síntomas informados por los participantes.
Por lo tanto, este estudio apoyó el uso de la rotación cervical para evaluar el flujo sanguíneo
colateral en el sistema vertebrobasilar para detectar patologías vasculares subyacentes. Sin
embargo, los estudios de flujo sanguíneo como este no respaldan la validez, sensibilidad o
especificidad de la prueba de VBI para predecir pacientes que pueden estar en riesgo de lesión
de la arteria vertebral causada por una manipulación de la columna cervical. Este tipo de
estudio de flujo sanguíneo sugiere que el VBI se manifiesta solo con la anomalía vascular
concomitante o la condición patológica vascular predisponente de la arteria vertebral
ipsilateral. Algunos argumentan que las pruebas premanipuladoras deben abandonarse debido
a su dudosa validez predictiva y porque el riesgo causado por la la prueba es potencialmente
mayor que el nivel de fuerza que se usa en muchas técnicas de manipulación de la columna
cervical. Otros autores sostienen que, si las pruebas ocasionalmente previenen un accidente
cerebrovascular, entonces se justifica su uso.

A la luz de la falta de certeza en la predicción del riesgo asociado con el tratamiento de terapia
manual de la columna cervical, el IFOMPT desarrolló un marco para el examen de la región
cervical para CAD potencial antes de las intervenciones de terapia física ortopédica manual. La
premisa de este marco- El trabajo consiste en que, debido a que la determinación del riesgo
exacto es imposible de predecir para cada paciente en particular, se debe utilizar un análisis de
riesgo / beneficio y un marco sólido de toma de decisiones clínicas para minimizar el riesgo y
maximizar el beneficio. Los eventos adversos son muy raros y los médicos no pueden confiar en
los resultados de una sola prueba o medida, sino que deben considerar el historial médico del
paciente y los factores de riesgo cardiovascular y neurológico para la EAC y la inestabilidad
cervical superior; y deben considerar la presentación temprana y tardía de la enfermedad
carotídea interna, la enfermedad de la arteria vertebrobasilar y la inestabilidad cervical
superior antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento del cuello que pueda involucrar
movimientos activos o pasivos de rango final (tabla 3-2). El examen físico debe individualizarse
según la presentación de cada paciente y debe incluir la evaluación de la presión arterial, ya
que la hipertensión se considera un factor de riesgo para la enfermedad de la arteria carótida y
vertebral (figura 3-9). También se debe incluir la consideración de los factores de riesgo
vascular preexistentes con el uso de un enfoque sistémico para detectar problemas vasculares
y la consideración de los factores de riesgo vascular observados en la historia clínica junto con
un examen del nervio craneal (tabla 3-3).
 FIGURA 3-9 La evaluación de la presión arterial es un componente
importante del examen de detección vascular recomendado antes de la
terapia manual o los procedimientos de tratamiento de ejercicio de la
columna cervical. La hipertensión y el dolor de cuello son solo dos de los
muchos factores que influyen en la decisión sobre la probabilidad de
patología vascular. Existe una correlación positiva entre el aumento de la
presión sistólica y diastólica y el riesgo de accidente cerebrovascular; así que
cuanto mayor es la presión, mayor es el riesgo. Esto significaría que un
paciente con 190 mm Hg / 100 mm Hg tiene mayor riesgo que un paciente
con 160 mm Hg / 95 mm Hg. Por lo tanto, el riesgo es diferente a pesar de
que ambos son hipertensos y el riesgo relativo de este hallazgo debe ser
considerado junto con otros factores de riesgo del paciente.

contra el potencial de beneficio del procedimiento antes de considerar proceder con la

intervención. Si el riesgo es bajo y el potencial de beneficio es alto en función de los signos y
síntomas del paciente y teniendo en cuenta la evidencia de los resultados positivos del
procedimiento, el médico debe avanzar con la intervención. Sin embargo, si el riesgo es alto y
el potencial de beneficio es bajo, no se debe proporcionar tratamiento de terapia manual y se
debe derivar al paciente a más pruebas y manejo de diagnóstico médico. Cuando existe un
riesgo moderado y un beneficio potencial moderado, el tratamiento puede continuar siempre
que los factores de riesgo se estén administrando y controlando adecuadamente.
Si el síntoma principal del paciente con rotación cervical es mareo, la causa del mareo podría
ser una alteración vestibular, una alteración sensitivomotora relacionada con la disfunción del
mecanorreceptor de la articulación cervical o CAD. La validez, sensibilidad o especificidad de
las pruebas clínicas para diferenciar estas condiciones no ha sido bien probada. Una de estas
pruebas es mantener la cabeza quieta mientras el paciente gira el cuerpo para inducir la
rotación cervical sin mover la cabeza (consulte el Capítulo 6). En teoría, esta prueba evita la
estimulación del sistema vestibular, pero aún hace hincapié en las articulaciones vasculares y
cervicales. Esta prueba podría seguirse estabilizando manualmente el cuello a medida que se
gira todo el cuerpo para rotar esencialmente la cabeza sin mover el cuello. Si este tipo de
maniobra causa mareos, es poco probable que el mareo sea causado por un impedimento
cervical, sino que es más probable debido a un deterioro de la cabeza (es decir, problema del
sistema nervioso central o vestibular).

Se necesita una evaluación continua del paciente a lo largo de la aplicación de la técnica de

manipulación de la columna cervical. Esta evaluación debe incluir mantener la posición de
manipulación (10 segundos) antes de la aplicación del empuje mientras se monitorea el
nistagmo, el habla arrastrada, las náuseas o los mareos. Si el paciente tolera bien la posición
del cuello, se puede usar la técnica. Si el paciente no lo tolera bien, se deben usar otros
procedimientos. Además, la seguridad debe integrarse en la selección de la técnica y la
aplicación para todos los pacientes. Haldeman, Kohlbeck y McGregor informaron que el 84% de
los 115 casos de lesión de la arteria vertebral por manipulación involucraron la rotación
cervical de rango final como un componente de la técnica. El uso de múltiples planos de
movimiento puede ayudar a encontrar una barrera de manipulación para una técnica eficaz,
evitando al mismo tiempo la rotación de rango final con el procedimiento de manipulación.
Además, el mantenimiento de una ligera flexión hacia adelante de la columna cervical con la
aplicación de manipulación cervical puede facilitar la seguridad. Las técnicas de manipulación
de la columna torácica también se pueden usar para aliviar el dolor de la columna cervical 161
y la manipulación torácica generalmente es segura. Es sabio una prueba de técnicas de
manipulación cervical no agresiva, especialmente en pacientes con factores de riesgo de
reacciones adversas a la manipulación de empuje, que incluyen puntajes de dolor más altos
(8+), puntajes NDI más altos (16+), sexo femenino y tratamiento de la columna cervical
superior. El uso de las fuerzas más suaves en la columna cervical para lograr los objetivos de la
terapia puede ayudar a la comodidad y la seguridad del paciente.

No existe reemplazo para la evaluación continua del paciente ya que se utilizan técnicas
manuales de fisioterapia para garantizar una respuesta segura del paciente. Si se observan
signos menores de CAD durante el examen de terapia manual o los procedimientos de
tratamiento, la terapia física manual debe suspenderse inmediatamente; la cabeza del paciente
debe apoyarse sobre una almohada, con el paciente en decúbito supino y las piernas elevadas
para mejorar el flujo sanguíneo al cerebro. El paciente debe ser monitoreado de cerca hasta la
recuperación completa.

En resumen, las respuestas adversas graves a la manipulación de empuje de la columna

cervical son extremadamente raras. Es necesario realizar una evaluación exhaustiva del
paciente para identificar signos de CAD o inestabilidad cervical superior durante el examen y
las sesiones de tratamiento, y las técnicas de manipulación de empuje de la columna cervical
no deben utilizarse cuando se observen signos positivos de CAD o inestabilidad cervical
superior durante el examen examen o sesión de tratamiento. Las técnicas manuales de
fisioterapia que utilizan fuerzas no de impulso son menos propensas a causar reacciones
adversas en comparación con las técnicas de manipulación de empuje para la columna cervical.
En caso de duda, la terapia debe comenzar con las técnicas más suaves de la espina cervical, y
se debe considerar el uso de técnicas de manipulación de la punción torácica para ayudar en el
tratamiento del dolor de cuello.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones para la manipulación espinal pueden separarse en dos categorías:
relativa y absoluta. La primera contraindicación a considerar es la falta de indicaciones. Si otras
intervenciones tienen evidencia de una mayor efectividad para un trastorno en particular, no se
debe usar la manipulación. Además, el paciente debe ser examinado en busca de banderas
rojas, y se deben realizar derivaciones apropiadas si el paciente tiene alguna de las señales de
advertencia enumeradas en el cuadro 3-5. Las contraindicaciones absolutas implican una
situación en la que las fuerzas que se utilizarán para la manipulación pueden causar daños
independientemente de la modificación de la técnica (cuadro 3-6). Las contraindicaciones (o
precauciones) relativas son situaciones en las que existe la posibilidad de daño con la
manipulación, pero con la modificación adecuada de la técnica, la habilidad y el cuidado
especial, la técnica aún puede ser efectiva y no causar daño (cuadro 3-7).
PRINCIPIOS RECTORES DEL RENDIMIENTO DE LA MANIPULACIÓN

El paciente debe colocarse en una posición apoyada y relajada. El terapeuta debe aprender a
usar eficazmente todo su cuerpo para manipular de manera más efectiva la columna vertebral.
Una postura de posición diagonal suele ser más beneficiosa para crear una base de apoyo
estable, y el terapeuta debe usar una postura atlética (como un jugador de béisbol usa para
golpear una pelota de béisbol o un jugador de fútbol para reaccionar a la dirección de la
pelota) con el rodillas y caderas ligeramente flexionadas, la columna vertebral en neutral, y el
peso hacia adelante en las bolas de los pies. El contacto debe ser un contacto profesional firme
que muestre la competencia y el cuidado del paciente. Los antebrazos, cuando corresponda,
deben colocarse en línea con la dirección de la fuerza de manipulación que se aplicará. Con la
aplicación de las fuerzas de manipulación, se debe crear un tronco firme y estable mediante el
uso de autocontracción / estabilización de los músculos espinal y escapular. Los dedos / manos
deben estar lo más relajados y flexibles posible para la comodidad del paciente.
Para una manipulación de empuje, la holgura tisular de la articulación y los tejidos blandos
circundantes se absorbe con las palancas primarias y secundarias. Se usa una palanca primaria
para comenzar primero la aplicación de la fuerza, seguida de una mayor holgura con el uso de
palancas secundarias; la fuerza de manipulación final es a través de la palanca primaria. La
aplicación de múltiples vectores o palancas de fuerza utilizada en una manipulación espinal
sigue los mismos principios básicos independientemente de la técnica utilizada. Una vez que se
alcanzan las posiciones del terapeuta y del paciente, el terapeuta debe comenzar con la
aplicación del vector primario (fuerza más dirección) para absorber parte de la holgura del
tejido. Los vectores secundarios se utilizan luego para aumentar la holgura del tejido para crear
una barrera firme conjunta. A medida que se aplica cada vector de fuerza secundaria, se vuelve
a analizar el vector primario para determinar si se ha alcanzado una barrera firme conjunta
(sensación final). Una vez que se ha logrado una barrera de unión firme, el vector de fuerza
primario (o palanca) se aplica con una fuerza manipuladora para crear un efecto de
tratamiento.

La ventaja del uso de múltiples vectores o palancas de fuerza con una manipulación de empuje
es que se puede lograr una barrera contra la cual estirar una articulación sin una posición de
rango de movimiento de extremo fuerte de la articulación objetivo. Se cree que esto
proporciona una técnica más segura, especialmente para evitar la rotación de rango final de la
columna cervical, que se ha implicado como un factor de riesgo de lesión de la arteria vertebral
con manipulaciones de la espina dorsal cervical. El uso de múltiples brazos de palanca /
direcciones de fuerza crea una sensación firme final o barrera en cuyo punto se usa la palanca
de técnica primaria para inducir el empuje de manipulación final. Muchas de las técnicas de
oscilación no utilizan una gran cantidad de bloqueo con múltiples palancas de movimiento,
sino que usan una sola dirección de fuerza para inducir el movimiento. Con las técnicas de
empuje, la creación de una barrera final firme es necesaria para la manipulación efectiva del
segmento espinal específico.

Los pacientes deben ser alentados a relajarse durante todo el procedimiento de manipulación.
Si un paciente está resistiendo activamente el posicionamiento premanipulación, una técnica
menos vigorosa es la mejor para tratar de ganar una mayor confianza del paciente, o se puede
utilizar una técnica de manipulación isoeléctrica. Para una técnica de manipulación isométrica
o MET, el paciente se coloca en una barrera articular, y luego se aplica una ligera presión
manual a medida que el paciente resiste activamente el movimiento para crear una
contracción isométrica de los músculos agonísticos para el movimiento deseado. Después de
una retención de 10 segundos, la holgura del tejido se absorbe con un movimiento pasivo o
activo de la columna vertebral más allá del rango de movimiento deseado. La barrera podría
ser una sensación de resistencia tisular o dolor. En esta nueva barrera o justo por debajo de la
barrera dolorosa, se completa otra contracción isométrica del agonista de 10 segundos. La
secuencia se repite de tres a cuatro veces, después de lo cual se vuelve a evaluar el
movimiento. Si se logran ganancias, este tratamiento puede ser suficiente en ese segmento
para la sesión de tratamiento; o si la rigidez de la unión aún es evidente, el segmento puede ser
manipulado aún más.

Antes de la movilización / manipulación, es aconsejable calentar los tejidos y el cuerpo

mediante el ejercicio. A menudo se usa un calentamiento general, como un ergómetro de la
parte superior del cuerpo, NuStep (NuStep Inc., Ann Arbor, MI), máquina elíptica o cinta de
correr. El calentamiento es seguido por ejercicios específicos dirigidos a la región dañada, como
ejercicios de estabilización cervical o lumbar o ejercicios de banda de hombro para la cintura.
Comenzar con el ejercicio también enfatiza la importancia del programa de ejercicios en casa
para el paciente y le permite al terapeuta volver a evaluar al paciente observando los patrones
de movimiento y el rango de movimiento con los ejercicios. Los hallazgos clave de la
discapacidad se deben reexaminar antes de la aplicación de las técnicas de terapia manual. En
este punto, las técnicas de terapia manual se pueden aplicar a las regiones dañadas y pueden
incluir, en el caso de un paciente con síntomas primarios de LBP, manipulación de las
articulaciones de la cadera, región lumbopélvica, columna lumbar o columna torácica.
Inmediatamente después de los procedimientos de manipulación, los hallazgos clave deben
reevaluarse, como el tono del tejido muscular y las pruebas de movimiento activo o pasivo,
para determinar si el paciente tuvo un efecto positivo de la manipulación. Se deben completar
ejercicios o actividades funcionales adicionales después de la manipulación para evaluar más a
fondo el progreso del paciente, proporcionar educación adicional sobre levantamiento o
programas de ejercicios en el hogar, y moverse dentro de los rangos de movimiento mayores y
más cómodos creados con la terapia manual procedimientos.

ESTRATEGIAS DOCENTES PARA LOS COMPONENTES PSICOMOTORES DE LA MANIPULACIÓN

En el pasado, los educadores de fisioterapeutas han argumentado que solo los fisioterapeutas
experimentados están capacitados para aprender la manipulación de empuje de alta velocidad.
Sin embargo, Cohen et al. demostraron que la técnica de manipulación de la columna vertebral
calificada, cuantificada con un dispositivo de placa de fuerza, no fue diferente para un grupo de
quiroprácticos experimentados en comparación con un grupo de estudiantes de quiropráctica
recién capacitados. Sin embargo, 12 de los 15 quiroprácticos experimentados admitieron no
usar la técnica de manipulación que se probó de forma regular a pesar de que previamente
habían recibido capacitación en la técnica. Este estudio sugiere que con el entrenamiento y la
práctica, un practicante novato puede tener el mismo nivel de habilidad en la realización de un
procedimiento de manipulación espinal como un manipulador experimentado. La clave para
una mayor mejora de las habilidades tanto para los principiantes como para los practicantes
experimentados es la práctica y la retroalimentación. Flynn, Fritz y Wainner ilustraron qué tan
bien podrían los estudiantes de terapia física capacitarse en la manipulación informando sobre
los resultados clínicos exitosos de los estudiantes de terapia física del último año que utilizaron
un enfoque basado en la evidencia para mostrar los resultados exitosos del paciente con el uso
de manipulación y ejercicio terapéutico para pacientes con síntomas de dolor lumbar. Los
estudiantes de terapia física mostraron comportamientos de práctica más acordes con las guías
de práctica clínica que las encuestas anteriores de terapeutas físicos en ejercicio.

Hay tres etapas de aprendizaje de habilidades motoras como la manipulación. Primero está la
etapa cognitiva, en la cual el alumno es nuevo en una tarea y la principal preocupación es
entender qué se debe hacer, cómo se debe puntuar el rendimiento y cuál es la mejor manera
de intentar los primeros ensayos. Mucha actividad cognitiva es necesario para determinar
estrategias apropiadas, pero con la práctica el desempeño mejora rápidamente. La segunda
fase es la fase asociativa, en la cual el individuo ha determinado la forma más efectiva de hacer
la tarea y comienza a hacer ajustes más sutiles en cómo se realiza la habilidad. Las mejoras en
el rendimiento son más sutiles, pero los cambios graduales en el desempeño hacen la tarea
más efectiva. La última etapa es la fase autónoma, en la que la habilidad se ha vuelto
automática. En esta fase, el alumno puede realizar la tarea en un nivel alto sin pensarlo mucho
y puede realizar simultáneamente otras tareas si es necesario. Para que los alumnos
desarrollen suficiente confianza en el rendimiento de la técnica de manipulación para usarlos
de manera regular en una situación clínica después de la graduación, es probable que
necesiten desarrollar la habilidad al menos en la fase asociativa.

Mann, Patriquin y Johnson informaron sobre el uso de la técnica de aprendizaje de dominio

para instruir a los estudiantes de osteopática en la realización de un procedimiento de
manipulación del hombro. Los cuatro componentes clave del aprendizaje de dominio son los
siguientes: primero, la especificación clara de los resultados de aprendizaje deseados; en
segundo lugar, el desarrollo cuidadoso de materiales de aprendizaje detallados que coincidan
estrechamente con los objetivos de aprendizaje; tercero, aprendizaje a su propio ritmo que
puede incluir estudio independiente y métodos grupales para que el alumno estudie y
practique hasta que esté seguro de cumplir los criterios especificados en los objetivos; y cuarto,
múltiples oportunidades para demostrar el logro de los objetivos de aprendizaje con
retroalimentación correctiva individualizada. Noventa estudiantes de osteopatía de segundo
año recibieron un folleto y se les pidió ver una cinta de video de una técnica de manipulación
de hombro. Se les dieron 2 días para practicar el procedimiento de manipulación del hombro y
luego programar una cita con un instructor para demostrar la técnica y recibir comentarios. No
se aplicaron sanciones para los estudiantes que necesitaban comentarios correctivos, pero
después de los comentarios, se les solicitó a los estudiantes que demostraran la técnica
correctamente. Solo se requirió que cuatro estudiantes repitieran la técnica, y sus errores se
corrigieron fácilmente después de la sesión de retroalimentación. Los autores comentaron que
la ansiedad de los estudiantes era menor porque los estudiantes tenían más de una
oportunidad para demostrar la técnica correctamente. Los estudiantes informaron que
practicaron en promedio 67 minutos con un rango de 5 minutos a 4 horas. Se recibieron
comentarios positivos de los estudiantes con respecto a este método de enseñanza; sin
embargo, nunca se realizó una nueva prueba para determinar la retención del procedimiento
manipulador, ni se comparó este método de aprendizaje con otros métodos tradicionales de
manipulación de la enseñanza.

Watson completó un estudio piloto que utilizó un método similar de instrucción de una técnica
de manipulación del empuje de la columna torácica con estudiantes de terapia física. En este
estudio,23 estudiantes fueron divididos en tres grupos. Todos los estudiantes recibieron
entrenamiento en una técnica de manipulación de la columna torácica. El grupo 1 (n = 8) fue
entrenado por un instructor que dio retroalimentación verbal (resumida) retrasada después de
una sesión de práctica. El grupo 2 (n = 8) recibió capacitación por observación en cinta de video
sin retroalimentación del instructor, y el grupo 3 (n = 7) fue entrenado por un instructor que
dio retroalimentación verbal simultánea mientras los estudiantes practicaban. Se les pidió a los
estudiantes que entrenaran. 10 minutos por día durante 1 semana, después de lo cual fueron
calificados en el rendimiento de la técnica. A continuación, se les pidió a los estudiantes que se
abstuvieran de practicar y que regresaran una semana después para la prueba de retención. No
se observó ninguna diferencia en la adquisición de la habilidad motora en la primera sesión de
prueba entre los tres métodos de enseñanza, pero el grupo 3 mostró una retención
significativamente mejor de la habilidad cuando se probó 1 semana más tarde en comparación
con los otros dos grupos. Aunque el estudio de Watson es algo inconcluso debido al pequeño
tamaño de la muestra, proporciona algunos datos iniciales para ilustrar la importancia de la
retroalimentación de desempeño concurrente cualitativa en la retención de habilidades.
También resulta interesante que los resultados del nivel inicial de rendimiento fueron los
mismos independientemente de si la técnica se demostró mediante una cinta de video o en
persona, pero el factor principal que influyó en la retención fue la calidad y la cantidad de la
retroalimentación.

En la literatura de aprendizaje motor, la práctica y la retroalimentación se han reconocido como

los dos factores más importantes en el aprendizaje de las habilidades motoras. Primero, un
estudiante debe estar motivado para aprender una tarea. Para facilitar la motivación, Schmidt
sugiere tomarse el tiempo para hacer que la tarea parezca importante y establecer objetivos. A
continuación, se debe proporcionar al alumno una imagen de la tarea, lo que se puede hacer
con instrucciones, demostraciones, videos y otros medios. La instrucción puede comenzar a
desarrollar el "mecanismo de detección de errores" del estudiante y lo que se debe y no se
debe hacer en la tarea. Se necesita más investigación para investigar la cantidad óptima de
instrucciones a dar al mismo tiempo, pero Schmidt recomienda comenzar con los elementos
más esenciales de la tarea, seguidos de más instrucción y retroalimentación a medida que el
estudiante comienza a practicar y refinar la tarea. Sin embargo, para tareas complejas, las
instrucciones son crudas e inadecuadas. La demostración mejora el rendimiento en
comparación con la instrucción verbal, y una segunda demostración durante la sesión de
práctica mejora aún más el aprendizaje.

Una vez que la tarea se instruye y se demuestra, el estudiante debe practicar. La variabilidad en
la práctica tiende a permitir que los estudiantes aprendan la tarea de manera más efectiva y les
permite realizar una nueva versión de la tarea con menos errores que si la práctica fuera más
constante. Por lo tanto, se debe animar a los estudiantes a practicar técnicas de manipulación
para múltiples regiones de la columna vertebral durante una sesión de práctica para ser
desafiado al discutir y manipular la variación de la mecánica espinal de cada región de la
columna vertebral. Esta práctica debería facilitar una mayor retención y adquisición de
habilidades, pero se necesita más investigación en esta área. Las dos variables más importantes
en la práctica son la cantidad de intentos de práctica y el conocimiento de los resultados (es
decir, retroalimentación)

El conocimiento de los resultados (KR) se refiere a la información sobre el éxito en el

desempeño de la tarea que el artista intérprete o ejecutante recibe después de que se haya
completado el ensayo, y sirve como base para correcciones en el próximo ensayo, lo que lleva a
un rendimiento más efectivo a medida que el ensayo continúa. Aunque tienden a resultar más
ensayos de práctica en el aprendizaje superior, sin conocimiento del éxito en la tarea, a medida
que continúa la práctica, el aprendizaje puede reducirse drásticamente (o no existir) a pesar de
que se proporcionan muchos ensayos de práctica. Los estudiantes deben recibir pautas básicas
de medidas de autoevaluación para ser utilizado en la terapia manual, como la mecánica
corporal adecuada, la alineación del antebrazo y el uso de una postura diagonal. Los
estudiantes también deben buscar retroalimentación de sus compañeros de clase e
instructores con respecto a la profundidad y la comodidad de la aplicación de presión.
KR puede facilitar la motivación para practicar, proporcionar orientación para la sesión de
práctica y ayudar a establecer mejores objetivos, lo que hace que el actor establezca objetivos
de mayor rendimiento, pero estos efectos pueden desaparecer tan pronto como se elimine KR.
Disminución de la frecuencia relativa de KR al aumentar la frecuencia de KR no se permite la
retención a largo plazo de la tarea. La frecuencia relativa de KR debería ser alta en la práctica
inicial, cuando la orientación y la motivación son críticas, pero el instructor debería disminuir
sistemáticamente la frecuencia de KR como ejecutante. se vuelve más competente. Por lo
tanto, inicialmente el instructor y los compañeros de clase deben proporcionar una gran
cantidad de comentarios, pero a medida que la práctica continúa, el estudiante necesita
desarrollar medios intrínsecos para monitorear el desempeño y autocorregirse para
desempeñarse exitosamente en el futuro entorno clínico.

La orientación es útil para la adquisición de habilidades, pero se produce cierta pérdida del
efecto de aprendizaje a largo plazo como resultado de la pérdida de prueba y error y de las
autocorrecciones que facilitan el aprendizaje. Sin embargo, la guía es útil para evitar lesiones
con peligros potenciales. habilidades motoras como ciertas maniobras en gimnasia, pero el
estudiante eventualmente debe practicar la tarea sin guía para desarrollar completamente la
habilidad. Con procedimientos de manipulación más complejos (como la manipulación de la
rotación lumbar), instrucciones verbales paso a paso a la clase a menudo son útiles para hablar
con los estudiantes de manera segura durante el procedimiento durante el primer intento. Para
facilitar el aprendizaje, se debe permitir que los estudiantes progresen a la práctica adicional
sin pautas verbales. Sin embargo, los comentarios sobre los errores de rendimiento son
necesarios para mejorar el rendimiento de las habilidades

El conocimiento del rendimiento (KP) es la retroalimentación que los instructores típicamente

dan a los estudiantes con respecto a la corrección de patrones de movimiento inadecuados en
lugar de solo el resultado del movimiento en el ambiente. KP ha sido estudiado con
repeticiones de cintas de video; y, en general, el beneficio de este tipo de comentarios es mejor
si el instructor puede indicar al alumno que se enfoque en aspectos específicos de la tarea. Una
visualización más general puede proporcionar demasiada información adicional que puede no
mejorar el rendimiento. La retroalimentación de KP puede proporcionarse verbalmente
durante una presentación por parte de un instructor o instructor que conozca el
procedimiento. El análisis detallado de los patrones de movimiento de personas calificadas
también puede facilitar los programas de entrenamiento. Un instructor de terapia manual
experto puede observar el rendimiento del alumno y proporcionar retroalimentación para
mejorar al instante el rendimiento de la técnica por parte del alumno. Por el contrario, a
menudo se proporciona KR en terapia manual por la respuesta del paciente al tratamiento,
como resultados de reevaluación favorables como un mayor rango de movimiento.

A pesar de la evidencia que apoya la importancia de la retroalimentación para el aprendizaje

de habilidades motoras, a menudo falta la calidad y la cantidad de retroalimentación brindada
a los estudiantes de fisioterapia que aprenden nuevas técnicas de terapia manual. En muchas
sesiones de laboratorio académico, el instructor demuestra una técnica y los estudiantes
practican las técnicas entre sí mientras el instructor camina por la sala para proporcionar
comentarios. Sin embargo, dado que las proporciones estudiante / facultad son típicamente
15: 1 (desviación estándar = 4.9) los instructores no pueden proporcionar retroalimentación
para la mayoría de los estudiantes para cada técnica. La mayoría de los instructores tienen la
esperanza de que los estudiantes se brinden mutuamente comentarios de calidad. Sin
embargo, Pety y Cheek encontraron que incluso los estudiantes de posgrado que participan en
un programa de residencia de terapia manual proporcionaban retroalimentación inconsistente
y poco confiable a los compañeros mientras aprendían los procedimientos de terapia manual.
Pety y Cheek señalan que un factor que probablemente contribuye a la baja confiabilidad
comúnmente asociada con los procedimientos de prueba PIVM es el aprendizaje inadecuado
de las habilidades. La causa del aprendizaje inadecuado de los procedimientos de terapia
manual puede ser una enseñanza, práctica y retroalimentación inadecuadas que son
necesarias para la adquisición y retención de habilidades complejas.

Keating y Bach utilizaron una báscula de baño para entrenar a un grupo de seis estudiantes de
postgrado de terapia manual para producir un nivel específico de fuerza PA y compararon la
capacidad de este grupo para reproducir estas fuerzas en la columna lumbar de un sujeto con
un grupo similar de residentes de terapia manual que no participó en el entrenamiento de
báscula de baño. El grupo capacitado pudo ser más específico con la aplicación de fuerza para
la aplicación de fuerza PA en la columna lumbar en comparación con el grupo de control. Este
estudio muestra que si el terapeuta recibe una KR específica (es decir, retroalimentación), el
nivel de habilidad mejora.

Lee y Refshauge utilizaron un dispositivo de mesa de tratamiento de placa de fuerza similar

para proporcionar retroalimentación cuantitativa simultánea a un grupo de 31 estudiantes de
terapia física a quienes se les enseñó una técnica de movilización de grado II en el tercer nivel
vertebral lumbar. Un segundo grupo de 22 estudiantes estaba en el grupo de control y se les
enseñó los mismos procedimientos de la manera tradicional. Después de entrenar con este
dispositivo, las fuerzas de los estudiantes se compararon con las "fuerzas ideales" aplicadas por
el instructor experto. La precisión y la coherencia de la aplicación de fuerza del grupo
experimental fue mayor que la del grupo de control. Si este tipo de dispositivo estuviera más
fácilmente disponible, se podría mejorar la adquisición de habilidades de movilización /
manipulación. Sin embargo, este dispositivo de placa de fuerza no proporciona al alumno
información sobre la tensión del tejido, la resistencia o la sensación final. Por lo tanto, este
dispositivo no puede reemplazar el tipo de retroalimentación cualitativa que un instructor
clínico capacitado puede proporcionar al alumno en un entorno clínico.

Se necesita más investigación en el desarrollo de herramientas de capacitación para ayudar a

los terapeutas a aprender a medir PIVM de manera más efectiva y precisa y la resistencia al
tacto final. La investigación sugiere que las habilidades manuales se pueden aprender y retener
más eficazmente si se proporciona retroalimentación cualitativa y cuantitativa concurrente. Si
un instructor debe proporcionar todos los comentarios, se necesitan pequeñas proporciones
de estudiantes / docentes para proporcionar la retroalimentación necesaria o se necesitan más
sesiones de práctica de laboratorio abiertas con los instructores presentes para proporcionar
retroalimentación de calidad