FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL POSTULANTE

Instrucciones:

 Completa TODOS los datos requeridos. No dejes ningún espacio en blanco. De no contar con cierta información, colocar
 La información que registres en la presente ficha tiene carácter de declaración jurada.
 Para indicar la sede donde rendirás la primera evaluación, consulta la lista de sedes en la página web del Ministerio de
Educación.
 Descarga esta ficha de la página web del Ministerio de Educación, completa con letra de imprenta, firma, pega una foto
tamaño pasaporte actual en fondo blanco y de frente, sin lentes ni retoques y entrégala al director de tu institución
educativa junto con una copia simple de tu DNI o carné de extranjería.
 La asignación de vacantes para los ingresantes está sujeta a la disponibilidad de vacantes de cada COAR.

DATOS DE CONTACTO
Apellidos y nombres del contacto: FLORES PAZ, EMILIANO

Teléfono fijo y/o celular: 951029571 Correo(s) electrónico(s): estudiovidanueva@gmail.com

Los datos del contacto registrados servirán para que el personal del MINEDU establezca una comunicación directa con el
postulante, padre, madre o apoderado, en caso sea necesario durante el proceso de admisión. Es responsabilidad del
postulante, padre, madre o apoderado que los datos de contacto: teléfono y correo electrónico, se encuentren activos durante
todo el proceso de admisión.

DATOS DEL POSTULANTE (ESTUDIANTE)

Apellido paterno: FLORES Tipo de documento de identidad: ( X ) DNI
( ) Carné de extranjería
Apellido materno: VILLANUEVA Número del documento de identidad: 75005422
Código del estudiante brindado por la IE: 75005422
Nombres: ROXANA ABIGAIL Nacionalidad: PERUANA
Género (Masculino/Femenino): ( )M ( X )F
Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA): 31/07/2004
Datos donde reside el postulante
Región: SAN MARTIM Provincia: RIOJA Distrito: NUEVA CAJAMARCA
Localidad (centro poblado): LOS OLIVOS
Dirección: AV. LA FLORIDA CUADRA 5
¿Presentas alguna discapacidad? No ( X ) Sí ( Física ( ) Motora ( ) Sensorial ( )
) Otra ( ) Especificar: ¿De qué tipo?
¿Con qué requisitos cumples? ( X ) Primeros 10 puestos en 1.° grado de secundaria1 de su IE (2016)
( ) Primeros 5 puestos en un concurso nacional convocado por el MINEDU en los dos últimos años
(2016 y 2017)
Idiomas: Si tu lengua materna es distinta al idioma español, indícalo:
Lengua materna: Segunda lengua: Español

DATOS PERSONALES DEL PADRE

Datos disponibles ( X ) Datos disponibles y padre fallecido ( ) o ausente ( ) Datos no disponibles ( )
Apellido paterno: FLORES Tipo de documento de identidad: ( X ) DNI
( ) Carné de extranjería
Número del documento de identidad: 41366712
Nacionalidad: PERUANO
Lengua materna: ESPAÑOL
Apellido materno: PAZ
Nombres: EMILIANO
Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA): 24/08/1981
Grado de instrucción: Primaria ( ) Secundaria ( )
Técnica ( X ) Universitaria
( X) Completa ( ) Incompleta (
Profesión u oficio: RECNICO
X) EN COMPUTACION
DATOS PERSONALES DE LA MADRE
Datos disponibles ( X ) Datos disponibles y madre fallecida ( ) o ausente ( ) Datos no disponibles ( )
Apellido paterno: VILLANUEVA Tipo de documento de identidad: ( X ) DNI
( ) Carné de extranjería
Número del documento de identidad: 43398075
Nacionalidad: PERUASNA

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Solo para el 2018 se tomará en cuenta las notas obtenidas en el primer grado de educación secundaria.
 Lengua materna: ESPAÑOL
Apellido materno: CUBAS
Nombres: BERTILA ROXANA
Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA): 0//05/1980

Grado de instrucción: Primaria ( ) Secundaria ( X)

Técnica ( ) Universitaria ( )
Completa (X ) Incompleta ( )
Profesión u oficio: SU CASA
DATOS PERSONALES DEL TUTOR O APODERADO
Datos disponibles ( ) Datos disponibles y padre fallecido ( ) o ausente ( ) Datos no disponibles ( )
Apellido paterno: Tipo de documento de identidad: ( ) DNI
( ) Carné de extranjería
Número del documento de identidad:
Nacionalidad:
Lengua materna:
Apellido materno:
Nombres:
Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA):
Grado de instrucción: Primaria ( ) Secundaria ( )
Técnica ( ) Universitaria ( )
Completa ( ) Incompleta ( )
Profesión u oficio:
Teléfono fijo y/o celular: Parentesco con el estudiante:( ) Tío (a) ( ) Abuelo (a) ( )
Hermano (a) ( ) Otro:

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA PÚBLICA (IE)

Información de la IE actual (2.° grado de secundaria )
Nombre / Número de la IE: Nombre de la UGEL a la que pertenece la IE:

Código modular de la IE: Región a la que pertenece la IE:

Información de la I.E. (1.° grado de secundaria)

Nombre / Número de la IE de 1.° de secundaria: Código modular de la IE de 1.° de secundaria:

Región a la que pertenece la IE:

DATOS DE COAR AL QUE POSTULA

COAR en el cual el estudiante desea seguir sus estudios:
Alternativa 1 SAN MARTIN
COAR en la región en la que reside.
Alternativa 2 AMAZONAS
COAR de su preferencia, diferente a la región en la
que reside. Se debe indicar otro COAR (fuera de su
región), en el cual está dispuesto a seguir sus
estudios.
Si las dos primeras alternativas se Marca una X el COAR que elijas:
cubrieran y mantienes el interés de  COAR LORETO
estudiar en el COAR, ¿en cuál de estos  COAR ÁNCASH
COAR estarías dispuesto a estudiar?  COAR MADRE DE DIOS
 COAR TUMBES X
 COAR UCAYALI
 COAR AMAZONAS
 COAR AYACUCHO
IMPORTANTE LEER: Si en su región opera un COAR, este será automáticamente su Alternativa 1.
Al momento seleccionar el COAR en el que desea seguir sus estudios, el estudiante y su familia deberán tomar en cuenta factores como:
cercanía de su lugar de origen, clima, conectividad, costos de traslado, entre otros factores que estime conveniente.
Ubique la relación de sedes donde se realizará la primera evaluación del proceso de admisión 2018 y escriba a continuación la sede
donde el estudiante realizará la primera evaluación: MOYOBAMBA – SAN MARTIN
IMPORTANTE: El estudiante debe señalar la sede de la región en la que reside. SAN MARTIN

FIRMA
Con la firma de la presente ficha de inscripción por parte de la madre, padre, tutor legal o apoderado, se da por autorizada
la postulación del estudiante al COAR. Los padres declaran haber leído, comprendido y aceptado la información
de la presente ficha. Además, aceptan sujetarse a las actividades y reglas del proceso único de admisión y dan
el consentimiento para la participación del postulante en la toma y difusión de fotografías durante el
proceso único de admisión. HUELLA DIGITAL

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MADRE:

PADRE:

TUTOR LEGAL O APODERADO: