HISTORIA CLÍNICA TIPOS DE HISTORIA CLINICA HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA DEL

PACIENTE
Documento médico legal, que registra los datos, de a) Según la circunstancia
identificación y de los procesos relacionados con la  De Emergencia Es el conjunto de documentos, elaborados y/o
atención del paciente, en forma ordenada,  De Consultorio externo recopilados por el farmacéutico a lo largo del
integrada, secuencial e inmediata de la atención  De Hospitalización proceso de asistencia al paciente, que contienen
que el médico u otros profesionales brindan al  Otros: visita domiciliaria, en ambulancia, los datos, valoraciones (juicios clínicos) e
paciente. procedimiento intervencionista. informaciones de cualquier índole, destinados a
monitorizar y evaluar los efectos de la
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA b) Según tipo de paciente: farmacoterapia utilizada por el paciente. Se recoge
 Geriátricos, pediátricos, paliativo, etc información sobre:
1. Anamnesis: Información proporcionada del
paciente al médico durante la entrevista. • Motivo de la oferta del servicio de SFT.
• Problemas de salud y efectos o resultados
2. Exploración Física o Clínica: Se basa en la derivados del uso de la farmacoterapia.
• Eventos clínicos y mediciones clínicas
estructura corporal.
• Síntomas y signos.
• Eventos clínicos.
3. Exámenes Complementarios: Laboratorio • Farmacoterapia del paciente.
• Valoraciones del farmacéutico.
4. Diagnóstico: Se establece qué enfermedad • Planificación, evolución y resultado de las
FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
padece una persona. intervenciones farmacéuticas.
Formatos Básicos: • Información clínica.
5. Pronóstico: Datos sobre la probabilidad de que • Consentimiento informado, informes al médico y
ocurran determinadas situaciones en el transcurso a otros profesionales de la salud.
1. Formatos en Consulta Externa
• Datos de contacto del paciente.
del tiempo de una enfermedad. 2. Formatos en Emergencia
3. Formatos en Hospitalización El Método Dáder propone utilizar los siguientes
6. Plan de Tratamiento. Acciones a realizar por el 4. Ficha Familiar
documentos de registro:
profesional, organizadas y sistematizadas. 1) La carpeta de historia farmacoterapéutica.
2) Las hojas de entrevista farmacéutica.
7. Evolución 3) El estado de situación.
4) Las hojas de plan de actuación.
8. Consentimiento Informado: Conformidad del 5) Las hojas de entrevistas sucesivas.
paciente y/o tutor a recibir un procedimiento o 6) Las hojas de intervención.
intervención quirúrgica luego de ser informado.