Educación Médica Continua SAVAL Dra.

Marcela Potin
6º Curso de actualización en pediatría
SOCHIPE 2016

“Puesta  al  día  en  Inmunizaciones  Año  2016”  

 

Impacto    en  las  infecciones    neumocócicas    

de  las  vacunas  conjugadas  en  Chile  
Dra.  Marcela  Po.n  

Temario  

§  Impacto  vacunas  neumocócicas  conjugadas  

(PCV)  en  mundo  
§  Emergencia  sero.pos  no  contenidos    
§  Impacto  PCV    en  Chile    
§  DesaCos    
§  Conclusiones  
 

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Mini  glosario    

§  PCV    :  vacuna  neumocócica  conjugada  

§  ENI    :      Enf  neumocócica  invasora,    cuadro  clínico  mas  
iden.ficación  neumococo    de  si.o  estéril    ej  sepsis  ,  
meningi.s  ,  bacteremias,  neumonias  bacteremicas,  etc    
§  Sero.pos  relacionados  :  (  para  PCV  10)  ST  19  A  ,  6  A  ,  3  
§  Protección  de  rebaño    :    protección  indirecta  de  grupos  no  
vacunados  al  reducir  circulación  y  transmisión  agente    
 

Desarrollo  vacunas  neumocócicas    conjugadas  

Prevenar®   Proteína
Transportadora: 4 6B 9V 14 18C 19F 23F
7  seroDpos     CRM197

Proteínas
Transportadoras:
Synflorix®
Proteína D 4 6B 9V 14 18C^ 19F* 23F 1 5 7F
10 serotipos
Toxoide tetánico^
Toxoide diftérico*

Prevena13® Proteína
Transportadora: 4 6B 9V 14 18C 19F 23F 1 5 7F 3 6A 19A
13 serotipos CRM197

Carriers o antígenos presentadores

CRM197 : proteina diftérica mutante no tóxica
Proteína D: proteína membrana externa de H. influenzae no tipificable

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Elementos  críDcos  en  prevención  de    

enfermedad  neumocócica  

•  Eficacia  y  efec.vidad    
•  Elevadas  coberturas  vacunación  
•  Sero.pos  adecuados  a  
Epidemiología  local  
•  Reducción  de  la  portación  
nasofaríngea  

Impacto  PCV  en  el  mundo  

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Eficacia  y  efec.vidad  de  vacunas  neumocócicas  

 
 
conjugadas  
Impacto  en    enfermedad  neumocócica  invasora  (ENI)  en    población    
vacunada  por  ST  contenidos  :  

•  EEUU                          99%    PCV13    

•  Europa                    39    a      97%        PCV10  y  PCV13  

Impacto  en  neumonia  PCV7  y  PCV13  

Reducción  de  20  a  37  %  neumonias  confirmadas  Rx  
 
Uruguay:    Reducción  45%  neumonias  consolidantes  que  requieren  hospit  
 
Impacto  en  neumonia    PCV  10  en    3  países  A  laDna      (COMPAS)  
Reducción  16  -­‐  21%  

 
Incidencia  de  ENI  por  seroDpos  vaccinales  en    
niños  <  5  años,con  uso  PCV7    EEUU  1998  –  2005
Casos por 100,000 <5 años
 

ê98%

MMWR, 2008: 57(06);144- 148

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Impacto  del  uso  sistemá.co  PCV-­‐7  en    circulación  

de  ST  vaccinales  y    ST    19A  
PAIS PREVIO POST PREVIO a POST a
PCV7 PCV7

7 serotipos 7 serotipos 19A 19A

vaccinales vaccinales

Francia 68% 25% 8-11% 19-27%

Alemania 60-70% 35% 3% 6%
Noruega 75% 53% <2% <4%
EEUU 83% 2% 3% 47%

Europa    ..inicio  vacunación        año  2006    -­‐  

EEUU…  inicio  vacunación    año  2000  
         Edades  niños    Francia  y  Alemania      <  2  años      y  EEUU  y  Noruega  <  5años  
                           Reinert  RR  .Vaccine  2010  

EEUU  Efecto  rebaño    

Con    PCV7    solo  niños  con  catch  up  
- 41%
-20%

-31%

MMWR 2005;56:893-7

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Reino  Unido  PCV  13    2+1  
 Efecto  rebaño  ENI  en  ≥65  años  
 

p<0.0001*

Cobertura vacunal: 94% in 2012–2013, al año de vida²

•  2013–2014  vs  2008–2010  

–  64%  reducción  en  incidencia  de  ENI  por  los  6  ST  adicionales  en  PCV13*  
–  25%  reducción  en  incidencia  en  todos  los  casos  de  ENI    

1.  Waight  et  al.  Lancet  Infect  Dis.  Published  online  20  March  2015.  2.
hdp://www.hpa.org.uk/Topics/Infec.ousDiseases/Infec.onsAZ/Pneumococcal/EpidemiologicalDataPneumococcal/CurrentEpidemiologyPneumococcal/
InPrevenar13NotInPrevenarPCV7/pneumo07Cummula.veweeklyunder2IN13NOTIN7vacc/    Accessed  Feb  2015.  3.  NHS  Immunisa.on  Sta.s.cs  England  2012–13.    

Emergencia  sero.pos  de  neumococo  no  

contenidos  

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Cambios  en  ST  faríngeos  inducidos  por  PCV    

•  La  portación  de  neumococo  en  la  faringe      es  necesaria  para  que  se  
produzca  la  enfermedad  (hematógena  o  canalicular)    
•  Las  PCV    han  modificado  la  portación,      reduciendo  ST    contenidos  
en  vacunas      pero  aumentando  otros    no  contenidos…    
•  PCV7    y  PCV10      :    induce  ST  19  A        y  6  A      agresivos  y  con  alta  
resistencia  a  ATB  ,  también  3  
•  PCV13    :  induce    ST    pero  menos  agresivos      

PCV10    no    reduce  portación  de  seroDpos  relacionados  (19  A  ,  6  A  y  3)    

 
                                                                                                                                 *Reynolds  Reino  Unido  e  Irlanda    

PCV10  sin  impacto  en  portación  nasofaringea  de  

ST  relacionados  (COMPAS)  
7  M   12–15  M   15–18  M   16–19  M   18–21  M   24–27  M  
Grupo  PCV10  (%)   7.7  (6,  9.8)   10.3  (8.2,  12.6)   7.5  (5.7,  9.6)   7.9  (6.1,  10.1)   7.9  (6,  10.2)   6.1  (4.3,  8.2)  

Grupo  Control  (%)   8.2  (6.4,  10.3)   8  (6.2,  10.2)   8.3  (6.4,  10.5)   6.6  (5,  8.7)   8.3  (6.3,  10.6)   7.2  (5.3,  9.5)  

Eficacia  Vacunal  (95%  CI)   6  (-­‐34.7,  34.4)   -­‐27.9  (-­‐80.7,  9.1)   9  (-­‐32.3,  37.6)   -­‐19.2  (-­‐78.4,  20)   4.3  (-­‐41.1,  35.2)   15.8  (-­‐32.3,  46.7)  

No  se  observaron  diferencias  estadísDcamente  significaDvas  

VE  frente    a  Cross-­‐reac/ve  ST  en  todo  el  /empo  

de  estudio:    2.0%  (-­‐20.0,  19.9)   PCV10 Grupo Control

GSK  Study  No.  109563  (10PN-­‐PD-­‐DIT-­‐028)  Clinical  Study  Register  Report.  Accessed  July  13,  2015  from  
hdp://www.gsk-­‐clinicalstudyregister.com/result_detail.jsp?protocolId=109563&studyId=4C067737-­‐
D005-­‐43ED-­‐9C26-­‐909AC9413566&compound=Pneumococcal+Polysaccharide+Conjugate+Vaccine+(Adsorbed).  

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EEUU  -­‐  Efec.vidad    de  PCV13  frente  a  ENI  por  

sero.po  19  A  

250 NIÑOS  MENORES  5  años   PCV13

92%  reducción   Mar 2010
(95%  CI;  -­‐87,-­‐95)  
200

150
Casos

100

50

0
–

–
04

05

06

07

08

09

10

11

12
20

20

20

20

20

20

20

20

20
<5 y 5–17 y 18–49 y 50–64 y 65+ y

Moore  M    Adapted    from  Poster    P243  Impact    of  PCV  13  against  IPD  Presented  at  
ISPPD  9-­‐  13  march  2014  ,  Hyderabad  India  .    

:  

Impacto  PCV  en  Chile  

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Vacunas    Neumocócicas  conjugadas  en  Chile    

 
•  Enero  2011  vacuna  an.  neumocócica  conjugada  de  10  
sero.pos,  Synflorix®  de  GSK  (PCV10)  esquema  3  +  1  (2,  4,  6  y  
12  meses  de  vida)    
•  Año  2012  cambio  esquema  a  2  +  1  (  salvo  prematuros  3+1)  
•  No  se  usó  catch  up.    
•  Coberturas  de  vacunación  PCV10  :  
Año  2013   Año  2014  
Dosis  1   92%   96%  
Dosis  2   90%   94%  
Refuerzo  12  meses   79%   88.4%  

Impacto    PCV  10  en  neumonias  en  niños  

menores  24  meses  Chile        

   
•  Estudio  caso  control  
•  Todos  nacidos  2010  y  2011  seguidos  por  2  años    
•  Efec.vidad  de    20  .  7  %  en  neumonia      
•  Efec.vidad  de    71.5  %  en  muertes  por  neumonia  

                                                                                   Diaz  J  et  al  .  PLoS  ONE  2016;  11:  e0153141.    

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Vigilancia  ENI  Chile      

   
•  Vigilancia  es  solo  de    laboratorio    Ins.tuto  de  Salud  Pública  
(ISP)  derivación  todas  las  cepas  de  neumococo  de  si.o  estéril  
para  sero.pificación  y  suscep.bilidad  an.microbiana.    
•  Muestras  83.1%  sangre,  10.7%  LCR  ,  6.3  %  otros  líquidos  
estériles  

•  Análisis    datos  del  ISP:  se  definieron  dos  períodos:        

–  pre  vacuna      (Pre  V)    :    años  2007  -­‐  2010      
–  post  vacuna  (Post  V)  :    años  2012  -­‐2015  
     No  se  incluye    año  de  introducción  PCV10    (2011  )  en  el  
análisis    
 

Cambios  en    ST  pre  y  post  vacuna  PCV  10    

Población  general    Chile  
   
 

Reducción    
•  Sero.po  1            74.8  %  
•  Sero.po  14              68%  
•  Sero.po  5                  80%    

Incremento    
•  19  A    de    270  -­‐  350%  ..de    3.3  a  4.3  %  a  13%  año  2015  
   
En  10  de  las  15  regiones  del  país  se  han  observado    
incrementos  de    aislados  de    sero.po  19A.    
•  Bole.n  de  Vigilancia  de  Laboratorio  Ins.tuto  de  Salud  Pública  de  Chile.  
 2016,    vol          6,  No  2,  febrero  2016.    

 
 
 
 
Bole.n  de  Vigilancia  de  Laboratorio  Ins.tuto  de  Salud  Pública  de  Chile.  2016,    vol          6,  No  2,  febrero  2016.    

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Cambios  en    ST  pre  y  post  vacuna  PCV  10    

   
Menores    2  años  -­‐    Chile  
 
Reducción     de   61.9%     en   numero  
cepas  derivadas  de  niños  con  ENI  

Incremento    
•  19  A    de    5,75  %  (rango  4  a  8%)  en  la  
era   pre   vacuna,     a   25%   el   2014   y     a  
19%  el  2015.  
   
Bole.n  de  Vigilancia  de  Laboratorio  Ins.tuto  de  Salud  
Pública  de  Chile.  2016,    vol          6,  No  2,  febrero  2016.    

Distribucion  por  ST    en  toda  la    población  según  año  .    

PCV  10  desde  2010-­‐    Chile  

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 ST  19  A  carácter  pandémico    y  resistente  a  

ATM-­‐    Chile  
   
   
•  Estudio   molecular   en     ISP     2015   :   48%   de   las   cepas   del  
sero.po   19A   circulante   corresponde     al   clon   320,     de  
carácter  pandémico,  y  que  se  asocia  a  mul.-­‐resistencia.    
•  En  pacientes  bajo  5  años  de  edad,    el  sero.po  19A  muestra  
un   25%   de   resistencia   a   penicilina   para     neumococos  
extrameníngeos  y    casi  100%  para  los    de  meningi.s.    
 
 
 
 Alarcon  P  y  cols.    Libro  de  resumenes  del  XXXII  Congreso  Chileno  de          
Infectologia  2015,  Viña  del  Mar  ;  Chile  Com  oral  6.    

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Distribución  de  sero.pos  neumococo  en  niños  

menores    de    5  años  enero  –junio  2015  

•  SeroDpo    19A:    23*  casos  (30.6%)  

•  SeroDpo    Grupo  6ABC  :  8  (10%)   SeroDpos  
•  SeroDpo      3      :  5  (6.6%)     NO  CONTENIDOS  en  
vacuna  10  seroDpos  
•  Otros  sero.pos  no  contenidos  :  32  (44%)  

•  SeroDpo      1      :  5  (6.6%)  
•  SeroDpo  14      :  1  (1.3%)  
•  No  .pificable:  1    

*Edades  :  Rango  8  meses  a  4  años  (11  en  niños  menores  de  2  años)  
 
 Po.n  M  y  cols  Libro  de  resumenes  del  XXXII  Congreso  Chileno  de  Infectologia  2015,  
Viña  del  Mar  ;  Chile,    

Nº  dosis  de  vacuna  PCV10  en  pacientes  con  

aislamiento    de  sero.po    19  A  
RNI  :  22/23  niños  con  dato  disponible:  
•  19/22  con  esquema  al  día  para  su  edad  al  momento  de  
enfermar  
•  3  con  esquema  incompleto  (todos  al  menos  2  dosis  de  
vacuna)    
•  Intervalo  entre  úl.ma  dosis  de  vacuna  y  el  aislamiento  de  ST  
19A  osciló  entre  1.5    a    49  meses.    
•  La  ENI    en  menores  2  años  corresponden  a  infecciones  por  ST  
19A  que  se  presentaron  precozmente  después  de  la  úl.ma  
dosis  (promedio  5  meses)  y  5  enfermaron  antes  de  recibir  el  
refuerzo.    
Po.n  M  y  cols  Libro  de  resumenes  del  XXXII  Congreso  Chileno  de  Infectologia  2015,  
Viña  del  Mar  ;  Chile,    

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ST  19  A    en    niños  Chile  

•  La  gran  mayoría  de  los  niños  <  5  años  (86,3%)  con  

aislamiento  de  ST  19A  .enen  esquema  completo  de  
PCV10,  lo  que  sugiere  que  no  hay  protección  cruzada  
contra  este  sero.po  no  incluido  en  la  vacuna.    

•  Esto  resulta  preocupante  considerando  que  ST  19A  es  

agresivo,  y    que  en    <  5  años  apx  un  25%    de  los  extra  
meníngeos  y  casi  la  totalidad  de  los  meníngeos  son  
resistentes  a  penicilina.  

Impacto  PCV  10  en  adultos    mayores  65  años  

aparicion  ST  no  contenidos  anula  efecto  rebaño  

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DesaCos  para  una  mejor  protección  

DesaCos  

•  Vacunas  conjugadas    con  mas  sero.pos..  ?...  Mejor  

efecto  rebaño  
•  Vacunas  proteicas  hechas  en  base  a  proteína  común  de    
neumococo  
•  Realizar    una  vigilancia  integrando  datos  clínicos  y  el  
laboratorio  y  op.mizar    la  detección    y  no.ficación  de  
casos  de  ENI      e  incluir  adultos  
•  Vigilar    en  centro  definido(cen.nela)  situación  actual  de  
neumonías  y    empiemas      en  niños  y  adultos  
•  Mantener  coberturas  elevadas  de  vacunación  

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Conclusiones  

•  Vacunas  neumococicas  conjugadas  en  niños:      impacto  

notable    en    ENI    ,  neumonias  y  mortalidad  en  niños    en  el  
mundo  y  en  Chile    
•  La  emergencia  de  ST  no  contenidos  observado    ha  mermado    
el  efecto  rebaño    en  otros  grupos  etarios(  PCV7  y  PCV  10)  
•  Chile    incremento  proporción    casos  de  ENI  por  sero.pos    
relacionados  (  ST  19A    ,  ST  grupo  ABC,  ST  3  )  en  niños  
vacunados  .    
•  El  aumento  de  ST  19A  se  ha  visto  en    países  con  vacuna  
neumocócica  conjugada  7  y  10  valente.    
•  Es  necesario  reemplazar  PCV  10  por  PCV13  en  niños  en    Chile    

Gracias  

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